脊柱脊髓損傷及骨盆骨折

1、脊柱脊髓損傷及骨盆骨折,第一節(jié) 脊柱骨折第二節(jié) 脊髓損傷第三節(jié) 骨盆骨折,第一節(jié) 脊柱骨折,解剖概要病因與分類(lèi)臨床表現(xiàn)輔助檢查治療,解剖概要,脊柱骨分椎體與附件。 前柱：椎體的前2/3，纖維環(huán)的前半部分和前縱韌帶 中柱：椎體的后1/3、纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶 后柱：后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、脊椎的附件、關(guān)節(jié)突和棘上以及棘間韌帶。 中、后柱損傷可累及神經(jīng)系統(tǒng)。,病因與分類(lèi),暴力方向可通過(guò)：X、Y、Z軸

2、。 脊柱運(yùn)動(dòng)方向： Y軸：壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn) X軸：屈、伸、側(cè)方移位 Z軸：側(cè)屈和前后方向移動(dòng)。,病因與分類(lèi),一、依據(jù)損傷機(jī)制分類(lèi)1、壓縮骨折2、屈曲－分離骨折3、旋轉(zhuǎn)骨折4、伸展－分離骨折,病因與分類(lèi),二、依據(jù)骨折的穩(wěn)定性分類(lèi)1、穩(wěn)定性骨折2、不穩(wěn)定性骨折（1）脊柱三柱中兩柱骨折（2）爆裂骨折（3）骨折－脫位,病因與分類(lèi),三、依據(jù)骨折形態(tài)分類(lèi)1、壓縮骨折2、爆裂骨折3、撕脫骨折4、Cha

3、nce骨折5、骨折－脫位,臨床表現(xiàn),與損傷的部位、損傷程度、有無(wú)并發(fā)癥等有關(guān)； 局部表現(xiàn)可有局部畸形、皮下瘀斑、壓痛、扣擊痛等； 合并肋骨骨折可出現(xiàn)呼吸受限或呼吸音減弱；,臨床表現(xiàn),出現(xiàn)腹膜后血腫可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱等； 合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為四肢 癱、截癱和大小便功能障礙等。,輔助檢查,X線(xiàn)、CT、MRI等有助于診斷,治療,一、上頸椎損傷二、下頸椎損傷三、胸腰椎損傷,上頸椎損傷,1、寰椎前后

4、弓骨折,上頸椎損傷,2、寰樞椎脫位,上頸椎損傷,3、齒狀突骨折可分為三型I型：齒狀突尖部骨折 II型：齒狀突基底部與樞椎體交接處骨折 III型：齒狀突骨折延伸及樞椎體部,上頸椎骨折,4、樞椎椎弓骨折 又稱(chēng)絞刑者骨折、樞椎創(chuàng)傷性滑脫，可牽引復(fù)位，外固定12周。,下頸椎損傷,1、屈曲壓縮骨折,單純壓縮骨折可保守治療如骨折相鄰椎體處于大于110度的成角,下頸椎損傷,2、爆裂骨折,多前路手術(shù)，內(nèi)固定植骨,下頸椎損傷,3、關(guān)節(jié)突關(guān)

5、節(jié)脫位 如無(wú)椎間盤(pán)突出，可行顱骨牽引復(fù)位，頸椎固定； 如合并急性椎間盤(pán)突出，在復(fù)位前應(yīng)行前路椎間盤(pán)切除，并內(nèi)固定植骨。,下頸椎損傷,4、頸椎后結(jié)構(gòu)骨折 外固定8～12周。5、頸椎過(guò)伸性損傷 無(wú)移位者，可行外固定8周； 如有明顯移位，應(yīng)予復(fù)位，植骨融合內(nèi) 固定。,胸腰椎損傷,1、壓縮骨折 視椎體壓縮情況決定治療方案,胸腰椎損傷,2、爆裂骨折,治療方式選

6、擇取決于脊柱后凸成角、椎管受累及神經(jīng)檢查情況。,胸腰椎骨折,3、屈曲分離骨折 損傷常累及椎骨和韌帶組織，可累及單個(gè)或多個(gè)節(jié)段。手術(shù)方案的選擇取決于脊椎的穩(wěn)定性。 4、骨折－脫位 多合并脊髓神經(jīng)損傷，大部分病人需行手術(shù)治療。手術(shù)的目的主要是復(fù)位恢復(fù)脊柱的正常序列及穩(wěn)定性，解除脊髓神經(jīng)受壓。5、附件骨折,第二節(jié) 脊髓損傷,一、病理生理二、脊髓損傷的分類(lèi)三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療,一、病理生理,1、組織學(xué)改變

7、2、病理代謝,二、脊髓損傷的分類(lèi),1、脊髓振蕩2、脊髓休克3、不完全性脊髓損傷4、完全性脊髓損傷5、脊髓圓錐綜合征,三、臨床表現(xiàn),1、頸髓損傷 表現(xiàn)與受傷的部位有關(guān) 上頸椎損傷可累及膈肌和腹肌，呼吸肌全部癱瘓，病情重，多危及生命； 下頸椎損傷可出現(xiàn)肩部以下四肢癱，胸式呼吸消失，膈肌運(yùn)動(dòng)存在，腹式呼吸變淺，大小便功能喪失； 交感神經(jīng)紊亂，可出現(xiàn)中樞性高熱或持續(xù)低溫。,三、臨床表現(xiàn),2、胸髓損傷

8、 表現(xiàn)為截癱，損傷平面以下，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和大小便功能喪失，淺反射不能引出，腱反射活躍或亢進(jìn)，下肢肌張力增高，病理征陽(yáng)性。,三、臨床表現(xiàn),3、腰髓、脊髓圓錐損傷 臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，與損傷平面及受累的神經(jīng)根有關(guān)。 L1以上的橫貫性損傷可出現(xiàn)下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理征；,三、臨床表現(xiàn),3、腰髓、脊髓圓錐損傷 L2椎節(jié)以下?lián)p傷，則表現(xiàn)為下肢肌張力減低，腱反射消失，無(wú)病理征；脊髓圓錐損傷，下肢感覺(jué)、

9、運(yùn)動(dòng)功能正常，會(huì)陰部皮膚呈馬鞍狀感覺(jué)減退或消失，逼尿肌麻痹，大小便失控，肛門(mén)反射及球海面體反射消失。,三、臨床表現(xiàn),4、馬尾綜合征 受損神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，膀胱和直腸功能障礙。,四、診斷,脊髓損傷平面的診斷脊髓損傷性質(zhì)的診斷脊髓損傷嚴(yán)重度分級(jí)脊髓損傷的影像學(xué)診斷脊髓損傷電生理檢查,五、治療,（一）非手術(shù)治療 1、藥物治療 2、高壓氧治療 3、電場(chǎng)治療 4、磁場(chǎng)治療,（二）手術(shù)治療目的

10、是保護(hù)殘存的脊髓組織，防止或減少繼發(fā)性損傷，盡可能促進(jìn)脊髓的恢復(fù)。手術(shù)原則：復(fù)位、減壓、 重建穩(wěn)定性,五、治療,五、治療,（三）脊髓損傷并發(fā)癥的防治 1、褥瘡的防治 2、泌尿系感染防治 3、呼吸系統(tǒng)感染防治 4、下肢深靜脈血栓的防治,1、褥瘡的防治,（1）原因（2）分度 I度：皮膚發(fā)紅，周?chē)[； II度：皮膚出現(xiàn)水泡，色澤紫黑，有淺層壞死； III度：皮膚全層壞死； IV度：

11、壞死范圍深達(dá)韌帶與骨骼。,1、褥瘡的防治,（3）防治方法 ①臥床柔軟，保持床鋪清潔干凈； ②保持病人清潔，定時(shí)翻身，2～3小時(shí)一次，日夜堅(jiān)持。對(duì)骨隆突處用軟墊保護(hù)，局部皮膚用25％～50％酒精擦洗；,1、褥瘡的防治,（3）防治方法 ③若已發(fā)生淺表褥瘡，要盡量避免該處再受壓，清潔換藥或生機(jī)膏外敷，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)狀況； ④褥瘡累及深部肌肉或骨骼者，行徹底情創(chuàng)，用肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。,2、泌尿系感染防治,（1）病因： ①術(shù)前

12、尿路感染未完全控制； ②導(dǎo)尿時(shí)未嚴(yán)格無(wú)菌操作； ③保留導(dǎo)尿管處理不當(dāng)；,2、泌尿系感染防治,(2)防治方法 處理原則：重在預(yù)防，如有感染，應(yīng)用敏感抗生素控制尿路感染，加強(qiáng)日常護(hù)理和膀胱沖洗，避免感染擴(kuò)散。①?lài)?yán)格無(wú)菌操作，每周更換一次。②用生理鹽水加入慶大霉素或呋喃西林等藥物，每日沖洗膀胱1～2次；每日清洗尿道口；,2、泌尿系感染防治,③訓(xùn)練自動(dòng)膀胱，每3～4小時(shí)開(kāi)放一次，防治持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)尿引起膀胱萎縮。④截癱病人應(yīng)注意

13、取坐位或半坐位，使尿液體位引流；多飲水，減少泌尿系感染和結(jié)石的發(fā)生；⑤定期檢查尿液，若有感染應(yīng)用抗生素控制。,三、呼吸系統(tǒng)感染防治,（1）原因 ①術(shù)前準(zhǔn)備不充分； ②長(zhǎng)期臥床，呼吸道分泌物未及時(shí)排除， 導(dǎo)致分泌物在氣道和肺泡內(nèi)積聚并逐漸變 稠，阻塞氣道； ③嘔吐物誤吸入,三、呼吸系統(tǒng)感染防治,（2）防治方法預(yù)防措施：鼓勵(lì)患者深呼吸，幫助患者有效咳痰，協(xié)助排除呼吸道分泌物，可用橡皮管或硅膠管插入氣管或

14、支氣管吸痰。處理原則：根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，給予祛痰藥及霧化吸入，以稀釋痰液利于排痰，必要時(shí)采用支氣管鏡吸痰。進(jìn)行呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺部復(fù)張。,四、下肢深靜脈血栓的防治,（1) 病因 長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)少，肌肉失神經(jīng)支配，肌泵作用喪失，靜脈內(nèi)血流緩慢導(dǎo)致血栓形成。,四、下肢深靜脈血栓的防治,(2) 防治方法預(yù)防措施：重在預(yù)防。多做下肢活動(dòng)，給予被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩。處理原則：使血栓局限，預(yù)防血栓脫落，消除腫脹，恢復(fù)

15、靜脈循環(huán)。處理措施：抬高患肢，局部熱敷，早期使用低分子右旋糖苷和溶栓劑，必要時(shí)切開(kāi)取栓。,五、治療,（四）康復(fù)治療,第三節(jié) 骨盆骨折,一、解剖概要二、損傷機(jī)制三、分類(lèi)四、臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥和合并癥六、診斷七、治療,一、解剖概要,骨盆由恥骨、坐骨和髂骨組成的髖骨連同骶骨、尾骨構(gòu)成的環(huán)狀骨性結(jié)構(gòu)，是脊柱和下肢的橋梁，具有承上啟下的作用。 骨盆分為前環(huán)和后環(huán)。 前環(huán)包括恥骨支和坐骨支，后環(huán)包括骶骨、髂骨和坐骨結(jié)節(jié)。,

16、二、損傷機(jī)制,前后擠壓或外旋暴力損傷側(cè)方擠壓或內(nèi)旋暴力損傷垂直剪切暴力復(fù)合暴力損傷,三、分類(lèi),（一）按骨折部位與數(shù)量分類(lèi)（二）按損傷暴力的方向分類(lèi)（三）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類(lèi),按骨折部位與數(shù)量分類(lèi),1、骨盆邊緣撕脫骨折2、骶尾骨骨折3、骨盆環(huán)單處骨折4、骨盆環(huán)雙處骨折,1、骨盆邊緣撕脫骨折,由于肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折,2、骶尾骨骨折,①骶骨骨折 I區(qū)：骶骨翼部 II區(qū)：骶孔處 III區(qū)：正中骶管區(qū)

17、 ②尾骨骨折,3、骨盆環(huán)單處骨折,①髂骨骨折 ②閉孔處骨折 ③輕度恥骨聯(lián)合骨折 ④輕度骶髂關(guān)節(jié)分離,4、骨盆環(huán)雙處骨折,①雙側(cè)恥骨上、下支骨折②一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離③恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位④恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折⑤髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位⑥恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位,按損傷暴力的方向分類(lèi),1、暴力來(lái)自側(cè)方的骨折（LC骨折） 2、暴力來(lái)自前方（APC骨折） 3、暴力來(lái)自垂直方向的剪力

18、（VS骨折） 4、暴力來(lái)自混合方向（CM骨折）,1、暴力來(lái)自側(cè)方的骨折（LC骨折）,①LC－I型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折②LC－Ⅱ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折及髂骨骨折③ LC－Ⅲ型：恥骨支橫形骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折；髂骨骨折，對(duì)側(cè)恥骨骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,2、暴力來(lái)自前方（APC骨折）,①APC－Ⅰ型：恥骨聯(lián)合分離②APC－Ⅱ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶

19、髂關(guān)節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶保持完整；③APC－Ⅲ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)前、后韌帶都斷裂，骶髂關(guān)節(jié)分離,按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分類(lèi),1、A型：穩(wěn)定型 2、B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定3、C型：不穩(wěn)定性骨折，骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定,A型：穩(wěn)定型,①A1型：骨盆邊緣骨折，不累及骨盆環(huán)②A2型：骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位，但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定③A3型：骶骨和尾骨的橫斷骨折，不波及骨盆環(huán),B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)

20、定但垂直穩(wěn)定,①B1型：骨盆翻書(shū)樣損傷，為外旋損傷②B2型：骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷 B2.1：骨盆側(cè)方擠壓損傷（單側(cè)型） B2.2：骨盆側(cè)方擠壓損傷，對(duì)側(cè)型③B3型：雙側(cè)B型損傷,C型,①C1型：骨盆單側(cè)損傷 C1.1型：髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)無(wú)損傷 C1.2型：骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位或單純脫位 C1.3型：骶骨骨折，單側(cè)骨盆向上移位②C2型：骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定，多為側(cè)方擠壓損傷③C3型：為骨盆

21、兩側(cè)損傷,四、臨床表現(xiàn),癥狀：局部疼痛、腫脹、皮膚擦傷、皮下瘀斑和紅腫。體征：淺表部位骨折區(qū)有局部壓痛，可觸及骨折端；如恥骨聯(lián)合有分離或移位，可觸及分離的間隙或兩側(cè)的恥骨棘不在同一平面上，有上下移位。,四、臨床表現(xiàn),如有骶髂關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可有下列體征：臍棘距及髂后上棘高度不同骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)會(huì)陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征,五、并發(fā)癥和合并癥,腹膜后血腫腹部臟器損傷尿道及膀胱損傷直腸、肛管及陰

22、道損傷神經(jīng)損傷,六、診斷,（一）X線(xiàn)平片骨盆前后位片,六、診斷,（一）X線(xiàn)平片骨盆入口位片,六、診斷,（一）X線(xiàn)平片骨盆出口位片,六、診斷,（一）X線(xiàn)平片骨盆斜位片,六、診斷,（一）X線(xiàn)平片腹股溝側(cè)位片,六、診斷,（二）CT,六、診斷,(三)螺旋CT,七、治療,1、早期救治2、骨盆骨折的處理,1、早期救治,處理原則：首先積極搶救危及生命的合并傷。急診搶救可按ABCDEF救治方案順序進(jìn)行： A（airway氣道） B

23、（bleeding出血） C（centeral nervous system中樞神經(jīng)系統(tǒng)） D（digest消化） E（excretion排泄） F（fracture骨折）,2、骨盆骨折的處理,（1）骨盆邊緣性骨折： 無(wú)移位者不必特殊處理，骨折處放松位休息；少數(shù)骨折片移位明顯者才需手術(shù)療。（2）骨盆環(huán)單處骨折： 臥床休息。,（3）恥骨聯(lián)合分離： 多主張手術(shù)治療，但也有主張骨盆兜懸吊固定。