脊柱骨盆骨折2019修改版

1、脊柱、骨盆骨折,貴州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院外科學教研室蘇新磊,第一節(jié) 脊柱骨折,,,,,概 述,比較常見，約占全身骨折的5-6%以胸腰段多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位，合并脊髓損傷最高可達70%。,一、 解剖概要：,1．  脊柱組成： ① 脊柱由7個頸椎，12個胸椎,5個腰椎，5個骶椎及4個尾椎組成，共33塊。 ② 頸胸、胸腰段為活動部；骶尾段為不活動部；骶、尾椎各融合為1

2、塊。 ③ 4個生理彎曲。,,,,,頸椎7塊,胸椎12塊,腰椎5塊,骶椎4塊,,尾椎4塊,3. 脊柱的穩(wěn)定,脊柱穩(wěn)定的“三柱”概念（Danis 1984） 前柱：前縱韌帶，椎體前2/3份和纖維環(huán)的前半部分。 中柱：椎體后1/3份，纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶 后柱：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、骨性神經(jīng)弓、棘上韌帶和棘間韌帶。,椎體前2/3,前縱韌帶,椎間盤前2/3,,前柱,椎間盤后1/3,椎體后1/3,后縱韌帶,椎管

3、,,中柱,,脊上韌帶,脊間韌帶,脊突,椎間關(guān)節(jié),黃韌帶,椎板,,后 柱,,二、脊柱的生理特點,1、四個生理彎曲度，呈S形2、頸椎和腰椎活動度大，胸椎活動度小， 骶尾椎基本無活動度。 3、椎間盤組織具有一定的彈性4、構(gòu)成椎管及椎間孔,脊柱的生理功能 Function of the spinal physiologic,1 支持身體2 運動3 保護脊髓和脊神經(jīng),三、 脊柱骨折的病因、分類,病因：暴力是主

4、要原因 1、間接暴力：絕大多數(shù)，如：高空 墜落，重物砸傷，車禍傷。 2、直接暴力：少數(shù)，如：槍彈傷。,脊柱骨折的分類,1、根據(jù)受傷時暴力作用的方向： a) 屈曲型損傷，最常見。 b) 伸直型損傷 c) 屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷 d) 垂直狀態(tài)型損傷2、根據(jù)骨折的穩(wěn)定性： a)  穩(wěn)定型骨折 b) 不穩(wěn)定型骨折,3、根據(jù)骨折的程度和部位,

5、1）胸腰椎骨折和脫位a)單純性楔形壓縮骨折：前柱受損，常是高空墜落所致b)穩(wěn)定性爆裂型骨折：前中柱受損c)不穩(wěn)定性爆破型骨折：三柱受損d)Chance骨折：椎體水平狀撕裂e)屈曲-牽拉型損傷f)脊柱骨折-脫位:損傷嚴重,預后差。,單純壓縮骨折,穩(wěn)定爆裂骨折,不穩(wěn)定爆裂骨折,Chance骨折,屈曲-牽拉骨折,骨折-脫位,1）頸椎骨折和脫位,a)屈曲型損傷 前方半脫位，30-50%； 雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位；單純壓縮性

6、 b)垂直壓縮所致骨折 Jefferson骨 折（C1前后弓）；爆破型骨折C5、6 80%c)過伸損傷 過伸性脫位；損傷性樞椎 椎弓骨折d)其他 齒狀突骨折 3型,四、臨床表現(xiàn),1.有嚴重外傷史2.局部疼痛，

7、腰背部或頸部痙攣，不能站立，翻身困難。3.合并腹膜后血腫癥狀：腹脹、腹疼或腸麻痹。4.合并神經(jīng)損傷表現(xiàn)。,五、檢查和診斷,1.詳細詢間病史，注意其他部位損傷（復合傷的判斷）。2.全面、有目的地進行體格檢查。檢查時要先處理緊急情況，搶救病人生命。3.逐個進行，望、觸、動、量順序。4.檢查是否有脊髓損傷。,影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。X線片是首選的檢查方法，一般拍正側(cè)位片。斜位片可以看到有無椎弓峽部骨

8、折。CT可以更清楚的顯示骨折情況。MRI可以看到椎體骨折出血所致的信號改變及脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。,5.X線檢查：首選CT或MRI檢查。,六、急救搬運,脊柱骨折病人搬運,七、治 療,1、保守治療：①適應癥： a 單純性壓縮骨折不到1/5者。 b 年老體弱不能耐受手術(shù)。 c 無神經(jīng)壓迫癥狀。②方法：a  臥硬板床，墊枕。B 腰背肌功能鍛煉：仰臥、俯臥法c 外固定：石膏背心，支具固定,

9、頸椎骨折,保守治療：1）寰樞椎半脫位2）穩(wěn)定型的頸椎骨折3）單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位不合并神經(jīng)癥狀4）過伸性損傷5）第1型、3型和沒有移位的2型齒狀突骨折,顱骨牽引術(shù),2、手術(shù)治療,① 手術(shù)指征： a)  開放性脊柱損傷并有異物存在者。 b) 椎體爆裂骨折或骨折脫位，影像學檢查明確顯示有骨折片或椎間盤內(nèi)容物侵入椎管者。 c) 脊椎中、后柱損傷有椎板，椎弓根或關(guān)節(jié)突骨折碎片侵入椎管者。,d)關(guān)節(jié)突跳躍經(jīng)顱骨牽引不

10、能復位者。e)脊髓明顯受壓，截癱平面上升，癥狀逐漸加重者。f)齒狀突骨折2型移位超過4mm者，前路螺釘或后路C1、2植骨及鋼絲捆扎。,2、手術(shù)治療,,齒狀突骨折2型移位>4mm,,,,,,,,,,h)爆破型骨折：根據(jù)CT結(jié)果，行保守治療和前路減壓固定或行后路椎弓根固定。i)Chance骨折,屈曲-牽拉型損傷及脊柱移動性骨折-脫位：行前后路復位內(nèi)固定。,手術(shù)治療,第二節(jié) 脊髓損傷,脊髓屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從腦干下延伸至L1的大

11、孔。在L1形成圓錐狀。L1以下脊神經(jīng)匯聚成為馬尾，其中包含終絲。,脊柱骨折引起脊髓損傷的因素,1、椎體骨折后移壓迫脊髓2、椎弓骨折內(nèi)移壓迫脊髓3、椎板骨折前移壓迫脊髓4、椎間盤破裂突入椎管壓迫脊髓5、椎體脫位壓迫脊髓6、椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓7、脊髓營養(yǎng)血管損傷缺血壞死8、脊髓內(nèi)出血,,脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，移位的椎體或突入椎管的碎骨片，可壓迫脊髓或馬尾使之發(fā)生不同程度的損傷，腰段損傷使下肢的感覺與運動障礙，稱為

12、截癱。而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為“四癱”。,一、脊髓損傷分類:,脊髓完全性損傷脊髓不完全性損傷,1、按損傷程度可分為：,2、按脊髓損傷病理分為：,1、脊髓震蕩 2、脊髓損傷 3、馬尾神經(jīng)損傷,,脊髓挫傷,脊髓壓迫,脊髓斷裂,二、臨床

13、表現(xiàn)及診斷,１、脊髓震蕩：最輕微的脊髓損傷，暫時性功能抑制，感覺、運動、反射喪失，遲緩性癱，可恢復（數(shù)分鐘或數(shù)小時）。 2、脊髓損傷： 脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)馳緩性癱瘓，有感覺喪失平面及大小便不能控制。2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進、并出現(xiàn)病理性椎體束征。,,脊髓半切征：又名Brown-Séguard征。損傷平面以下同側(cè)肢體的運動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失

14、。脊髓前綜合癥：頸脊髓前方受壓嚴重，可以引起前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢重于上肢，但下肢、會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時還保留淺感覺。脊髓中央管周圍綜合癥：脊髓受壓使中央管周圍的傳導束受損，表現(xiàn)為損傷平面下的四癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離，預后差。,3、脊髓圓錐損傷（L1下緣）： 會陰部皮膚鞍區(qū)感覺消失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢感覺和運動仍保留正常。4、馬尾神經(jīng)損傷（Ｌ２－Ｓ１）：

15、 表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征。,截癱指數(shù)的評定：（自主運動、感覺、兩便功能）可反映脊髓損傷的程度、發(fā)展情況、還可以比較治療效果。“0”表示完全正?；蚪咏谡！?”表示功能部分喪失“2”表示完全喪失或接近于完全喪失,,5 頸髓損傷:1)、上頸椎(頸1-2)損傷頸椎骨折占脊柱骨折的10%。死亡率很高,占脊髓損傷死亡率的60%。四肢痙攣性癱

16、瘓。膈肌麻痹，呼吸困難、咳嗽無力，延髓受累呼吸、心跳驟停。2)、下頸椎(頸3-7)損傷四肢癱,上肢弛緩性癱瘓；下肢痙攣性癱瘓。,,6 胸髓損傷: 多為完全性，兩下肢呈痙攣性截癱和損傷平面以下感覺消失。 中上胸段因部分助間肌癱瘓 呼吸困難； 下胸段損害腹壁反射有保留或消失； 中胸段水平損害則上腹壁反射(胸7-8)可保留，而中下腹壁反射皆消失。,,三、診 斷,,1 臨床表現(xiàn) 2 影像學診斷：MRI

17、 3 脊髓損傷電生理檢查： 體感誘發(fā)電位檢查（somatosensory evoked potention SEP） 運動誘發(fā)電位檢查 （motor evoked potention MEP）,,,圓錐損傷,并發(fā)癥：,1、呼吸衰竭和呼吸道感染;2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石;3、褥瘡;4、體溫失調(diào)；,治療,治療原則 早期解除脊髓壓迫 早期骨折脫位復位

18、 穩(wěn)定脊柱,手術(shù)指征,①脊椎骨折—脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者。 ②脊柱骨折復位不滿意或仍有不穩(wěn)定因素存在者。 ③影像學示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者 ④截癱平面不斷上升者。,手術(shù)只能解除脊髓壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性，為脊髓功能的恢復創(chuàng)造條件。,藥物應用 脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、 改善微循環(huán)，神經(jīng)生長因子電針、按摩 刺激神經(jīng)恢復、促進 血液和

19、淋巴循環(huán)、防 止肢體萎縮和畸形康復訓練 樹立信心、頑強鍛煉,治療進展,第三節(jié) 骨盆骨折,◆發(fā)生率較低而病死率較高，占全身骨折的3%?！舳喟l(fā)傷患者發(fā)生率25%?！艚煌ㄊ鹿氏嚓P(guān)損傷發(fā)生率42%。,一、解剖概要,骨盆的構(gòu)成:1、髖骨 髖臼、閉孔 髂骨：髂骨體、髂骨翼 恥骨：恥骨體、上支、下支 坐骨：坐骨體、坐骨支2、骶骨3、尾骨,,應用解

20、剖:1. 骨盆環(huán)是由髂、恥、坐骨組成的髖骨連同骶尾骨構(gòu)成的堅固骨環(huán)，后方有骶髂關(guān)節(jié)，前方有恥骨聯(lián)合。2. 在直立位時，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨體至兩側(cè)髖關(guān)節(jié)，為骶股弓；3. 坐位時，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨體、坐骨支至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，為骶坐弓。4. 骨盆骨折往往是先折斷副弓，主弓斷弓時，往往副弓已先折斷。,,骶股弓,聯(lián)結(jié)副弓,,骶坐弓,聯(lián)結(jié)副弓,按骨折位置與數(shù)量分類： 骨盆邊緣孤立性骨折 骶骨及尾骨骨折

21、 骨盆環(huán)單處骨折 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形,二、分 類,骨盆骨折的x光片,骨盆環(huán)單處骨折,二、分 類,按暴力方向分類 Young-Burgess分型（1990年）: 側(cè)方壓縮型（LC-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ） 前后壓縮型( APC-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ) 垂直壓縮型（VS） 混合型（CM）,,,Tile分類（1988年）A型 穩(wěn)定骨折（后環(huán)完整）A1 撕脫骨折

22、 A2 髂骨翼或前環(huán)骨折 A3 橫型骶尾骨骨折B型 部份穩(wěn)定（后環(huán)不全損傷）B1 開書樣損傷（外旋暴力） B2 側(cè)方擠壓傷（內(nèi)旋暴力） B3 雙側(cè)損傷C型 不穩(wěn)定（后環(huán)完全損傷）C1 單側(cè)損傷 C2 雙側(cè)損傷，一側(cè)C型，一側(cè)B型C3 雙側(cè)C型損傷,二、分 類,三、臨床表現(xiàn),1 有外傷史2 可以有休克3 骨盆及髖部疼痛和壓痛4 局部腫脹、皮下淤血 5 外觀畸形、下

23、肢不等長6 骨盆擠壓實驗陽性7 骨盆分離實驗陽性8 疑有骶尾骨折應做肛查9 X線表現(xiàn),四、并發(fā)癥與合并癥,腹膜后血腫（腹腔內(nèi)出血鑒別）出血性休克 骨折端滲血 骨盆壁及鄰近軟組織撕裂 出血 盆腔內(nèi)臟器破裂 骨盆內(nèi)血管損傷出血 盆腔內(nèi)靜脈出血,,腹腔內(nèi)臟的損傷—肝、脾、腎膀胱、尿道損傷直腸、肛管及陰道損傷神經(jīng)損傷,四、并發(fā)癥與合并癥,五、診 斷,外傷史

24、癥狀、體征X線片及CT,,,,【骨盆骨折急救處理】,監(jiān)測血壓、脈搏快速建立靜脈通道根據(jù)病情及早完成相關(guān)檢查，注意合并傷診斷性穿刺超聲檢查,早期救治方案,早期救治—ABCDEF救治方案（McMurtry 1980） A—airway 保持呼吸通暢 B—bleeding 早期死亡原因，控制出血 C—centeral nervous system PaCO2 D—digest 消化系損傷的處理 E

25、—excretion 泌尿生殖系損傷的處理 F—fracture 骨折的處理,【治療措施】,根據(jù)全身情況，多科室協(xié)作。重度骨折外科急救骨盆骨折全身處理,骨折處理 邊緣性骨折—無特殊處理 骨盆環(huán)單處骨折—臥床休息4周 恥骨聯(lián)合分離—手術(shù)固定融合. 尾骨骨折—手法復位 骶髂關(guān)節(jié)脫位—牽引、固定、融合 骨盆環(huán)多處骨折—復位、固定,治療原則,

26、,,,,骶髂關(guān)節(jié)脫位螺釘固定,,,骨盆前后環(huán)骨折,病例1：男性 33歲 車禍傷 右骶骨骨折 雙側(cè)恥骨上下支骨折,,前環(huán)損傷切開復位內(nèi)固定，復合外固定支架外固定,骨盆后環(huán)骨折,病例4：男性 18歲 車禍傷雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定,,,骨盆前后環(huán)復雜損傷病例5：男性 31歲 砸壓傷 1、右側(cè)髖臼前后柱骨折，左側(cè)髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)脫位 2、右側(cè)髖臼、髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)脫位切