基于“時(shí)間窗”的腦卒中院內(nèi)急診救治研究.pdf

1、研究目的
　　1、了解腦卒中患者院內(nèi)急診救治現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)急診救治流程的合理性及救治時(shí)間與“時(shí)間窗”標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間之間的差距，分析急診救治延遲和治療效果的影響因素。
　　2、了解急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中的認(rèn)知，并評(píng)價(jià)其腦卒中急診救治能力。
　　3、了解急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中急診救治工作的滿意度，并探討其與急診救治延遲和治療效果的關(guān)系。
　　在此基礎(chǔ)上，總結(jié)腦卒中院內(nèi)急診救治存在的問(wèn)題與不足，提出優(yōu)化腦卒中院內(nèi)急診救治的策略和建議

2、，為今后更有效的開(kāi)展腦卒中院內(nèi)急診救治提供依據(jù)。
　　研究方法
　　采用深入訪談和現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的方式收集資料。在廣州市和深圳市分別選取1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診科為研究現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)跟蹤收集2012年1月至2014年12月期間急診入院且符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者的院內(nèi)急診救治資料，同時(shí)調(diào)查所選醫(yī)院急診科的醫(yī)務(wù)人員。共調(diào)查腦卒中患者1811名，其中廣州市903名，深圳市908名；調(diào)查急診科醫(yī)務(wù)人員189人，其中廣州市98人，

3、深圳市91人；采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)定量調(diào)查資料進(jìn)行雙重錄入，運(yùn)用Excel2003和SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；深入訪談則根據(jù)擬定好的主題，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，共訪談急診科醫(yī)務(wù)人員8人，訪談結(jié)果按主題進(jìn)行歸類(lèi)整理分析。
　　研究結(jié)果
　　1、基于“時(shí)間窗”的腦卒中患者院內(nèi)急診救治現(xiàn)狀
　　（1）腦卒中患者的一般情況
　　腦卒中患者中男性（58.93％）多于女性（41.07%）；患者年

4、齡集中在55歲及以上（76.64%）；患者文化程度偏低，以初中及以下（56.30%）為主；68.55%的患者居住地點(diǎn)為城區(qū)；70.86%的患者通過(guò)非急救車(chē)的方式（私家車(chē)、出租車(chē)、公交車(chē)）急診入院；患者腦卒中類(lèi)型以腦梗死為主（66.81%），其次為腦出血（21.48%）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（11.26%）；患者入院病情評(píng)估分類(lèi)以緊急（26.12%）和疑難（26.39%）為主。
　?。?）腦卒中患者院內(nèi)急診救治時(shí)間及救治延遲的影響因素

5、r>　　71.18%的腦卒中患者出現(xiàn)了院內(nèi)急診救治延遲；患者“急診入院～神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估”的中位時(shí)間（43.00分鐘）高于“急診入院～完成 CT掃描”的中位時(shí)間（35.00分鐘）；患者“急診入院～開(kāi)始治療”的中位時(shí)間（82.00分鐘）明顯高于美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間（60.00分鐘），該結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者

6、在煙臺(tái)地區(qū)和北京地區(qū)進(jìn)行的回顧性調(diào)查研究結(jié)果接近，但顯著低于銀川地區(qū)的研究結(jié)果。
　　Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者的年齡（OR=1.027，95%CI：1.014-1.039）、居住地點(diǎn)（非城區(qū)：OR=1.412，95%CI：1.038-1.922）、急診入院方式（轉(zhuǎn)診：OR=0.809，95%CI：0.697-0.938）、病情評(píng)估分類(lèi)（疑難：OR=1.219，95%CI：1.097-1.356）、付費(fèi)方式（自費(fèi)：OR

7、=0.549，95%CI：0.341-0.881）、腦卒中類(lèi)型（腦梗死：OR=7.137，95%CI：1.109-45.921）、急診救治流程（急診入院～神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：OR=1.125，95%CI：1.082-1.169）、急診救治環(huán)節(jié)（心電監(jiān)護(hù)：OR=2.125，95%CI：1.333-3.389；神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：OR=1.181，95%CI：1.082-1.288；心電圖檢查：OR=0.827，95%CI：0.716-0.955；測(cè)量

8、血糖：OR=0.907，95%CI：0.861-0.956；獲取血樣：OR=0.297，95%CI：0.185-0.477）等因素是腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲的主要影響因素。
　　2、院內(nèi)急救醫(yī)務(wù)人員腦卒中急診救治能力評(píng)價(jià)
　?。?）急救醫(yī)務(wù)人員基本情況
　　急救醫(yī)務(wù)人員以女性為主（64.55%）；年齡介于20～57歲，平均年齡31.31±7.56歲；學(xué)歷以本科及以下為主（86.77%）；醫(yī)務(wù)人員中副高及以上職稱(chēng)比例偏

9、低，僅為8.99%；醫(yī)務(wù)人員中在急診科工作年限超過(guò)5年的比例為34.39%，其中廣州市醫(yī)務(wù)人員中在急診科工作年限超過(guò)5年的比例為25.51%，深圳市醫(yī)務(wù)人員中在急診科工作年限超過(guò)5年的比例為45.96%；急救醫(yī)務(wù)人員中有其他科室工作經(jīng)歷的比例為52.38%，其中廣州市醫(yī)務(wù)人員中有其他科室工作經(jīng)歷的比例為68.37%，深圳市醫(yī)務(wù)人員中有其他科室工作經(jīng)歷的比例為35.16%。
　　（2）急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中的認(rèn)知
　　廣州市和深

10、圳市分別有24.49%和47.25%的急救醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為所有類(lèi)型的腦血管疾病都是急癥；對(duì)已明確的10項(xiàng)腦卒中癥狀，21.69%的急救醫(yī)務(wù)人員（廣州市23.47%，深圳市19.78%）認(rèn)為其全部為腦卒中的癥狀；25.40%的急救醫(yī)務(wù)人員（廣州市20.41%，深圳市30.77%）認(rèn)為17項(xiàng)危險(xiǎn)因素全部為腦卒中的危險(xiǎn)因素；72.49%的急救醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為靜脈溶栓是治療腦梗死的有效方法，58.73%的急救醫(yī)務(wù)人員表示對(duì)可能采取溶栓治療的患者會(huì)優(yōu)先救

11、治；21.69%的急救醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在患者到達(dá)急診科后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始溶栓治療（rt-PA或尿激酶）多數(shù)情況可行；分別有46.56%和61.38%的急救醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在患者到達(dá)急診科25分鐘內(nèi)完成CT檢查和45分鐘內(nèi)獲取CT檢查報(bào)告多數(shù)情況可行。
　?。?）急救醫(yī)務(wù)人員腦卒中急診救治能力
　　廣州市和深圳市醫(yī)務(wù)人員中不常接診腦卒中患者（或疑似患者）的比例分別為51.02%和29.67%；僅19.05%的醫(yī)務(wù)人員（廣州市27.55%，

12、深圳市9.89%）認(rèn)為目前使用溶栓治療的比例與實(shí)際符合的患者比例基本相當(dāng)；35.45%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為腦卒中急診救治過(guò)程中最耗時(shí)的環(huán)節(jié)為患者在急診室-CT室之間轉(zhuǎn)送，其次為 CT檢查和報(bào)告環(huán)節(jié)（21.16%）；急救醫(yī)務(wù)人員中表示所在醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)的腦卒中急診救治小組的比例為43.39%（廣州市43.88%，深圳市42.86%）；另外，41.80%醫(yī)務(wù)人員參加過(guò)專(zhuān)門(mén)的腦卒中急救學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，僅8.47%的醫(yī)務(wù)人員（廣州市6.12%，深圳市10.9

13、9%）參加過(guò)NIHSS使用的學(xué)習(xí)或培訓(xùn)。
　　3、院內(nèi)急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中急診救治工作的滿意度
　　65.61%的急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前的工作制度和程序感到不滿意，82.54%的急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己承擔(dān)的工作量感到不滿意，82.01%的急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己有太多文書(shū)處理的工作感到不滿意，其中廣州市急救醫(yī)務(wù)人員中對(duì)目前的工作制度和程序、自己承擔(dān)的工作量和有太多文書(shū)處理的工作感到不滿意的比例分別為63.27%、79.59%和80.61%

14、，深圳市急救醫(yī)務(wù)人員中對(duì)目前的工作制度和程序、自己承擔(dān)的工作量和有太多文書(shū)處理的工作感到不滿意的比例分別為68.13%、85.71%和83.52%；Logisitic回歸分析結(jié)果顯示急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中急診救治工作的滿意度與腦卒中院內(nèi)救治延遲和治療效果無(wú)關(guān)。
　　研究結(jié)論和建議
　　1、目前珠三角地區(qū)腦卒中院內(nèi)急診救治延遲嚴(yán)重，受到多種因素的影響和制約，并與救治流程和救治環(huán)節(jié)直接相關(guān)；腦卒中院內(nèi)急診救治流程不合理，與NIND

15、S規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)流程相比差距較大，遠(yuǎn)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的程度。建議以腦卒中救治“時(shí)間窗”為核心，通過(guò)資源整合提高緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，并系統(tǒng)設(shè)計(jì)腦卒中急診救治流程，推動(dòng)急診救治流程標(biāo)準(zhǔn)化，提高腦卒中的急診救治效率。
　　2、急救醫(yī)務(wù)人員的人力資源結(jié)構(gòu)不合理，對(duì)腦卒中的認(rèn)知能力較差，腦卒中急診救治的“時(shí)間窗”意識(shí)薄弱，且腦卒中急診救治學(xué)習(xí)或培訓(xùn)狀況不容樂(lè)觀，急救醫(yī)務(wù)人員腦卒中急診救治的能力有待提高。建議以腦卒中救治“時(shí)間窗”為指導(dǎo)，加強(qiáng)

16、院內(nèi)急診救治人力資源建設(shè)，強(qiáng)化急救醫(yī)務(wù)人員有關(guān)腦卒中急診救治的學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，進(jìn)而提高腦卒中的急診救治能力和水平。
　　3、腦卒中院內(nèi)急診救治存在操作程序和分工不合理的問(wèn)題，有關(guān)制度和程序成為制約腦卒中急診救治工作順利開(kāi)展的主要因素。建議建立和完善有關(guān)腦卒中院內(nèi)急診救治的規(guī)章制度和程序，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理的分工。
　　創(chuàng)新點(diǎn)和局限性
　　1、本研究的創(chuàng)新性
　?。?）研究構(gòu)思的創(chuàng)新性：本研究在國(guó)內(nèi)首次以三級(jí)甲等綜合醫(yī)

17、院急診科為研究現(xiàn)場(chǎng)，以腦卒中救治“時(shí)間窗”為研究核心，嚴(yán)格參照美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院（NINDS）規(guī)定的腦卒中救治標(biāo)準(zhǔn)流程和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，對(duì)腦卒中院內(nèi)急診救治現(xiàn)狀及其相關(guān)因素進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的研究。
　?。?）研究方法的創(chuàng)新性：本研究以臨床流行病學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法收集腦卒中患者院內(nèi)急診救治流程和救治環(huán)節(jié)的時(shí)間資料，資料收集全面、可靠，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有相關(guān)報(bào)道。
　?。?）研究?jī)?nèi)容的創(chuàng)新性：本研究緊密?chē)@腦卒中救治“時(shí)間窗

18、”，針對(duì)腦卒中院內(nèi)急診救治流程和救治環(huán)節(jié)從不同地區(qū)、多角度開(kāi)展研究，具有一定的獨(dú)創(chuàng)性。
　　2、本研究的局限性
　　本研究中有關(guān)腦卒中患者的院內(nèi)急診救治效果因部分定量評(píng)定數(shù)據(jù)無(wú)法獲取，因此治療效果的分類(lèi)主要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的記錄進(jìn)行，可能存在一定的主觀判斷偏倚，這對(duì)腦卒中患者的治療效果的影響因素分析的結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。
　　此外，由于研究時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制，本研究的研究對(duì)象僅來(lái)自2所醫(yī)院，因此有可能影響本研究結(jié)果的外推，