心內急診

1、我值班曾有一次難忘經歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時血壓不高）突然出現血壓升高，心率加快，（170100mmHg)(100次分）家屬來找，因我當時不是經治醫(yī)，交接班時也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜鉻細胞瘤時應先行使用α－受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230140mmHg.HR140次分。我趕快讓滴硝普鈉?；颊叱霈F大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，當

2、時家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg50滴分，我感到自己快崩潰了，終于患者緩過來。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉院，在上級醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術麻醉時的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。體會：如果病人及家屬

3、叫你去看，一定要認真過去看看幾天前上夜班來一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓6540mmhg，雙肺底滿布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年，近兩年來有多次胸痛發(fā)作，多于勞累后發(fā)生，經休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無改善，急診床邊心超示：主動脈夾層。當下傻眼了，幸

4、好未予抗凝藥。請示主任考慮還是傾向于“主動脈夾層”。結果第2天病人就死了。剛進入臨床時，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個肥厚性心肌病的病人，當時以心衰為主要臨床表現，我做了常規(guī)檢查和處理后，病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時加用西地蘭0.4mg，之后才想起來跟當時值班的主任請示（值班主任在急診看過這個病人，已經在那里進行適當的處理并同意收住院治療）。主任十分負責，首先再次對病人進行檢查，然后問我?guī)讉€問題：1病人心前區(qū)有沒有聽到

5、雜音？2見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內容？3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應用洋地黃類藥物？應注意什么？流后呼吸困難無明顯性改善。仍難以平臥。覺得很納悶，那天恰巧我值班。仔細又查一下體。覺得患者心音較低、遠。頸靜脈怒張。覺得是不是合并有心包積液。急建議患者家屬查下心臟彩超?；颊呒覍勹b于病人移動后加重呼吸困難，開始不同意。后強烈建議行心超檢查，結果回報果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期

6、伴心包轉移預后較差，但能暫時減輕一下患者的痛苦也是值得做的。有一個周五下午三點多了，收了一個心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cmp這時候已經下午四點，醫(yī)生和檢驗科都要下班了，本來是周未想早點回去，患者癥狀不重，又想現在心包穿刺也來不及送檢，就周一再說吧，于是寫完首程，交班就走了，可是周一早上剛一上班發(fā)現自己這張床邊圍滿了人，原來患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出

7、的全是血性液體，穿刺過程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬沒說什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進一步診治方案，感覺在心內科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會班，周未的病人更要處理好再走！好多年前，有一次在急診科值班遇到一個40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測血壓升高（180110mmHg），當時感覺病情很重，就做了一份心電圖，沒有發(fā)現心肌梗死，胸透發(fā)現主動脈

8、彈開。高度懷疑主動脈夾層，當時還沒有MRI和CT，晚上也沒有超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個胸片就收住院了，由于這個病人是外地經商的，沒有家屬，只有幾個嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點都不緊張，我就說了一句“這個病人可能會死的”，并向他的朋友再三強調該病的危險性，他們才答應通知家屬。因為當天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)生值班，沒有意識到這病的危險性，且胸痛有所緩解，就沒有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無效死亡