改善病情抗風濕藥周期聯(lián)合治療類風濕關節(jié)炎療效觀察及其對外周血GITRL表達的影響.pdf

1、目的:
　　1、動態(tài)觀察不同的DMARDs聯(lián)合用藥治療類風濕關節(jié)炎臨床療效，包括疾病活動度指標的評價、疾病療效性指標的評價。
　　2、動態(tài)檢測不同的DMARDs聯(lián)合用藥組患者血清中的GITRL表達水平；從GITRL表達水平探討不同的DMARDs聯(lián)合用藥治療類風濕關節(jié)炎的可能機制。
　　3、探討難治性類風濕關節(jié)炎聯(lián)合用藥的可能最優(yōu)選擇。
　　方法:
　　我科前期已完成了對128名RA患者采用不同DMARDs藥

2、聯(lián)合治療隨訪24周(完成93例)的臨床和實驗室研究。本課題在此基礎上繼續(xù)36周的研究，各治療組仍延用0-24周的用藥情況，重新組合為單用MTX/LEF組、MTX/LEF聯(lián)合CTX組、MTX聯(lián)合LEF組，由于此研究主要針對不同的DMARDs聯(lián)合用藥來治療難治性RA，故我們將MTX/LEF不作為重點繼續(xù)觀察至36周，對其較遠期治療的達標率進行分析。并用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清中GITRL水平，分析單用藥組36周GITRL水平

3、的變化，探討其可能與疾病活動度的關系。
　　將聯(lián)合用藥組作為重點研究對象，各組根據(jù)病情活動性指標的評價(DAS評分)可加用第3種 DMARDs藥(以硫酸羥氯喹 HCQ為代表)，即 MTX/LEF+CTX、MTX/LEF+CTX+HCQ、MTX+LEF、MTX+LEF+HCQ，共4組，隨訪36周，各階段以美國風濕病學會(ACR)提出的主要療效指標ACR20以及次要療效指標ACR50、ACR70，以歐洲抗風濕聯(lián)盟(EULAR)療效標準

4、為評價病情活動性的指標，評價不同聯(lián)合用藥對臨床評價指標和實驗室指標的影響及不同聯(lián)合用藥對臨床指標控制的穩(wěn)定性評價，并根據(jù)加用第3種DMARDs的比例來分析2組聯(lián)合用藥的更為可行性，用Logistic回歸對療效影響因素進行分析。此次治療隨訪完成76例。用ELISA法檢測76例RA患者血清中GITRL水平，分析不同用藥組和不同用藥階段的變化，探討其可能與疾病活動度的關系。
　　結果:
　　1.單用藥組研究結果
　　(1)單

5、用MTX/LEF組在治療12周時緩解的患者，繼續(xù)原方案治療36周共完成病歷31例，療效明顯優(yōu)于24周，二者DAS評分均有統(tǒng)計學意義(p=0.036 p<0.05)。
　　(2)單用藥組患者血清中GITRL濃度隨著疾病的緩解呈下降趨勢；36周時下降最為顯著。
　　2.聯(lián)合用藥組研究結果
　　(1)聯(lián)合用藥組患者36周時 MTX/LEF+CTX組完成病歷13例；MTX/LEF+CTX+HCQ組完成病歷20例；MTX+LEF

6、組完成病歷7例；MTX+LEF+HCQ組完成病歷5例。
　　(2)同一聯(lián)合用藥各組在治療24周與36周時DAS28評分各治療組36周時均低于24周，二者差異均有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；不同治療組在同一時間點(24周、36周)相比較MTX/LEF+CTX組的DAS28評分均低于MTX+LEF組，二者差異具有統(tǒng)計學意義(p<0.05)
　　(3)同一聯(lián)合用藥各組的CDAI評分在24周與36周比較，各治療組CDAI評分36周時

7、均低于24周，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；不同治療組CDAI評分在24周
　　時比較差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，在36周時MTX/LEF+CTX組低于MTX+LEF組，二者差異具有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。
　　(4)同一聯(lián)合用藥組的SDAI評分在治療24周與36周比較，各治療組SDAI評分36周時均低于24周，差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；不同治療組SDAI評分在24周時比較差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05

8、)，在36周時MTX/LEF+CTX低于MTX+LEF組，二者差異具有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。
　　(5)同一聯(lián)合用藥組的ACR20、50、70改善率在治療36周時明顯優(yōu)于24周，不同治療組在24周與36周時比較MTX/LEF+CTX組ACR20、50、70改善率均優(yōu)于MTX+LEF組。
　　(6)對不同聯(lián)合用藥組患者治療36周時各評價指標及改善程度比較發(fā)現(xiàn)：各聯(lián)合用藥組在36周時各評價指標均下降，36周時ESR兩兩比較

9、結果MTX/LEF+CTX組與MTX/LEF+CTX+HCQ組比較(p=0.009)，差異有統(tǒng)計學意義，其余兩兩比較均無意義。pGA兩兩比較為(p=0.013)有統(tǒng)計學意義；EGA的 MTX/LEF+CTX組與MTX/LEF+CTX+HCQ組比較(p=0.02)、MTX/LEF+CTX組與MTX+LEF組比較(p=0.001)、MTX+LEF組與 MTX+LEF+HCQ組(p=0.008)均有統(tǒng)計學意義；HAQ的MTX/LEF+CTX與

10、 MTX+LEF+HCQ組(p=0.002)、 MTX/LEF+CTX+HCQ組與MTX+LEF+HCQ組比較(p=0.002)、MTX+LEF組與MTX+LEF+HCQ組比較(p=0.002)均有統(tǒng)計學意義。ESR兩兩比較結果：MTX/LEF+CTX組與MTX/LEF+CTX+HCQ組的(p=0.037)有統(tǒng)計學意義。
　　(7)36周時MTX/LEF+CTX組DAS28評分改善率與腫脹關節(jié)數(shù)、壓痛關節(jié)數(shù)、疼痛VAS評分、pGA

11、、EGA相關(p<0.05)；MTX/LEF+CTX+HCQ組DAS28評分改善率與腫脹關節(jié)數(shù)、壓痛關節(jié)數(shù)、pGA、CRp相關(p<0.05)；MTX+LEF組DAS28評分改善率與CRp相關(p<0.05)；MTX+LEF+HCQ組DAS28評分改善率和EGA具有相關性。
　　(8)治療36周后，對各聯(lián)合用藥組患者達ACR20的評價指標，來作療效的影響因素分析，并以年齡、性別、壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)、疼痛的VAS評分、pGA、E

12、GA、DAS28、HAQ、ESR、CRp為應變量，采用Logistic回歸做多因素分析，結果發(fā)現(xiàn)：壓痛關節(jié)數(shù)、DAS28評分是ACR20療效的預測因素，壓痛關節(jié)數(shù)越多、DAS28評分越高的患者不易達到ACR20改善。
　　(9)同一聯(lián)合用藥組患者血清中的GITRL水平在0、12、24、36呈下降趨勢；治療36周時MTX/LEF+CTX組的GITRL水平明顯較與MTX+LEF組低，二者比較有統(tǒng)計學意義(p=0.049 p<0.05)

13、，血清中的GITRL水平可能與治療用藥及疾病控制程度相關。
　　(10)以患者壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)、疼痛的VAS評分、患者對總體狀況的VAS評分、醫(yī)生對總體狀況的VAS評分、HAQ、CRp、ESR為應變量與GITRL水平做相關性分析顯示：患者關節(jié)腫脹數(shù)、DAS28評分、ESR、與患者血清中GITRL呈正相關(p<0.05)。
　　結論：
　　1.MTX/LEF聯(lián)合CTX、MTX聯(lián)合LEF以及各加用生物制劑和(或)第3

14、種DMARDs治療RA均可以改善RA患者的疾病活動度。且每組治療36周時療效都優(yōu)于24周。2.MTX/LEF聯(lián)合CTX組與MTX聯(lián)合LEF相比較，更易達到疾病的低活動度，且更不易達到治療的平臺期。
　　3.同一用藥組患者血清中的GITRL水平在0、12、24、36周呈下降趨勢；治療36周時血清中的 GITRL水平比較， MTX/LEF+CTX組低于 MTX+LEF組(p=0.049 p<0.05)，血清中的GITRL水平可能與治療