簡介：全科醫(yī)學(xué)的基本原則和特點(diǎn),第二章,核心以家庭為單位的初級(jí)保健服務(wù)優(yōu)勢連續(xù)性、可及性、人格化、綜合性服務(wù)重視基礎(chǔ)性照顧，協(xié)調(diào)性服務(wù)，預(yù)防性服務(wù),全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)項(xiàng)目,A、診療B、預(yù)防保健C、周期性健康檢查D、心理咨詢，醫(yī)學(xué)咨詢E、健康教育，家庭醫(yī)療護(hù)理,一、基層醫(yī)療保健（PRIMARYCARE）,基層醫(yī)療是指第一線的，以門診為主體的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)療保健的最基本層次和基礎(chǔ)，也是患者進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)的門戶,全科醫(yī)生工作在社區(qū)基層醫(yī)療的守門人將90％的健康問題解決在社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心全科醫(yī)療醫(yī)療保健和醫(yī)療保險(xiǎn)體系基礎(chǔ),首診服務(wù),公眾為其健康問題尋求衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務(wù),二、人格化照顧（PERSONALIZEDCARE）,以人為中心，非以病為中心的照顧重視醫(yī)學(xué)藝術(shù)勝于醫(yī)學(xué)技術(shù),如何做到人格化照顧,建立良好的醫(yī)患關(guān)系重視患者社會(huì)心理狀態(tài)個(gè)性化服務(wù),人格化照顧的例子,高血壓病的個(gè)體化處理A耐心解釋B具體指導(dǎo)C多次提醒,三、綜合性照顧（COMPREHENSIVECARE）,全方位或立體性的表現(xiàn)全科醫(yī)療的一個(gè)重要原則,綜合性照顧的內(nèi)容,服務(wù)對(duì)象不受年齡、性別和疾病類型的限制服務(wù)內(nèi)容醫(yī)防?？到逃?jì)六位一體服務(wù)范圍個(gè)人、家庭、社區(qū),綜合性照顧的內(nèi)容,服務(wù)手段利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和替代醫(yī)學(xué)的一切方式和工具服務(wù)層面生物、心理、社會(huì),,,,,,,,,,,,,,,,,社會(huì),心理,生物,,醫(yī)療,預(yù)防,健康促進(jìn),人個(gè),庭家,社區(qū),綜合性照顧模型,綜合性照顧病例,李小姐，30歲，因感冒就診，并向全科醫(yī)師訴說打算近期懷孕，但自己容易感冒，該如何辦全科醫(yī)師除了治療病人的感冒，還給李小姐進(jìn)行了產(chǎn)前指導(dǎo)和計(jì)劃生育宣教，并詢問了李小姐丈夫情況，李小姐表示自己丈夫愛吸煙，全科醫(yī)師建議李小姐帶丈夫來診所，并準(zhǔn)備了一些資料和方案勸其丈夫戒煙。,四、持續(xù)性照顧C(jī)ONTINUITYOFCARE,連續(xù)性是指時(shí)間和空間上的不間斷性連續(xù)性照顧是全科醫(yī)療區(qū)別于專科醫(yī)療的一個(gè)十分重要而獨(dú)特的特征,持續(xù)性照顧的內(nèi)容,生命周期人生的各個(gè)階段疾病周期健康－疾?。祻?fù)－持續(xù)責(zé)任任何時(shí)間任何地點(diǎn),家庭保健合同預(yù)約就診制度慢性病的隨訪制度24H的電話值班制度完整的居民健康檔案,持續(xù)性照顧實(shí)現(xiàn)途徑,實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照顧存在的問題,患者對(duì)連續(xù)性照顧不了解，亦不重視因?yàn)楣ぷ餍枰蚱渌蛩囟?jīng)常遷移的患者，很難保持長期的連續(xù)性醫(yī)師的診療水平直接影響到照顧的連續(xù)性,實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照顧存在的問題,患者遇到急的問題或自限性問題，無法輕易得到為他們提供連續(xù)性照顧的醫(yī)師的及時(shí)照顧患者終止與保險(xiǎn)公司的關(guān)系,持續(xù)性照顧的例子,張先生，在滬臺(tái)商，因急性胰腺炎入住我院，張先生愛人在臺(tái)北，給其家庭醫(yī)師打電話，其家庭醫(yī)師遂與我們?nèi)〉寐?lián)系，并告知張先生既往曾有一次胰腺炎發(fā)作史。我們?cè)敿?xì)詢問了上次病人的治療方案，并與其家庭醫(yī)師討論了現(xiàn)在的治療方案。不久，張先生病情好轉(zhuǎn)回臺(tái)灣由其家庭醫(yī)師繼續(xù)治療,五、協(xié)調(diào)性服務(wù)（CORRDINATEDCARE）,針對(duì)每一個(gè)患者的需求而進(jìn)行調(diào)整，組合保健服務(wù)的過程。全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐家庭資源社區(qū)資源各種醫(yī)療資源,協(xié)調(diào)性照顧的內(nèi)容,協(xié)調(diào)預(yù)防性服務(wù)和健康促進(jìn)健康照顧方案的協(xié)調(diào)病人照顧計(jì)劃的協(xié)調(diào)包括?？频霓D(zhuǎn)診與會(huì)診各學(xué)科共同照顧小組的協(xié)調(diào)資源利用的協(xié)調(diào),協(xié)調(diào)性照顧病例2,王女士最近血脂控制不理想，想去看心內(nèi)科門診。王女士既往還有骨關(guān)節(jié)炎，曾服用某種NSAID藥物后出現(xiàn)胃部不適。王女士先去心內(nèi)科門診，醫(yī)生建議換用一個(gè)新的降血脂藥即可，但王女士說了自己最近走路不便，醫(yī)生建議其到骨科就診。骨科醫(yī)生沒有問王女士過去情況，給其拍了X片，然后診斷骨關(guān)節(jié)炎，給予另外一種NSAID藥治療。,六、可及性照顧（ACCESSIBLECARE）,衛(wèi)生服務(wù)的可及性是指公眾獲得所需服務(wù)的能力。全科醫(yī)療是可及的、方便的基層醫(yī)療照顧,可及性照顧的重要性,預(yù)防服務(wù)中可及性服務(wù)與患病率與死亡率下降程度關(guān)系顯著NCD中，減少疾病傷害及延長生命降低住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用與患者滿意程度相關(guān),醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性比較,北京、江蘇、江西三地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,全科醫(yī)療的可及性照顧,地理上接近使用上方便關(guān)系上親切結(jié)果上有效價(jià)格上便宜（可接受）,全科醫(yī)療可及性照顧優(yōu)勢,全科醫(yī)療可及性照顧是結(jié)束居民盲目就醫(yī)的最佳途徑全科醫(yī)療能獲得比一般?？漆t(yī)療更好的成本效益建立全科醫(yī)療試點(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮居民的可及性,可及性照顧的障礙,財(cái)政地理文化和社會(huì)教育家庭疾病,七、以家庭為單位（FAMILYASAVITALUNITOFCARE）,個(gè)人和其家庭成員之間存在著相互作用家庭生活周期理論是家庭醫(yī)學(xué)觀念最基本的構(gòu)架以家庭為照顧單位的原則，為全科醫(yī)生提供了有力的武器,誰是真正的病人,王某，6歲，三月來多次因突發(fā)腹痛皆由父母親陪同要求全科醫(yī)生予以急診處理，然而所有檢查均正常，經(jīng)醫(yī)生與父母交談，該兒童腹痛均發(fā)生于父母激烈爭吵之時(shí)，而該兒童的腹痛突發(fā)使其父母的爭吵暫時(shí)停止。,全科醫(yī)師,家庭,病人,,,,,,,全科醫(yī)師，病人，家庭的三角關(guān)系,以家庭為單位的照顧類型,順延性家庭照顧由個(gè)人而引出的家庭性照顧規(guī)劃性家庭照顧從家庭層面上來進(jìn)行個(gè)人健康照顧,全科醫(yī)師家庭診治工作的步驟,,,,,,,,,,,,,,,診斷與干預(yù),感情上支持,提供醫(yī)療信息與咨詢,稍微涉及家庭,家庭治療,家庭對(duì)個(gè)人健康的影響,李某，女，38歲，因胸悶多時(shí)就診，患者頻繁輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院，體格檢查及輔助檢查均正常，全科醫(yī)師仔細(xì)與其交談，訴其丈夫經(jīng)常不回家，可能在外面有了其他女人，全科醫(yī)師親自與其丈夫交談后表示自己因工作性質(zhì)有時(shí)不便透露情況，全科醫(yī)師邀其丈夫一起參與對(duì)李女士的治療，不久痊愈。,八、以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧（COMMUNITY－BASEDCARE）,社區(qū)的定義由人群組成，具有共同地理環(huán)境、共同文化背景與生活方式、共同的利益與需求的區(qū)域共同體。,社區(qū)的要素,有一定數(shù)量的人群有一定的地域有一定的生活服務(wù)設(shè)施有共同的生活方式和文化背景有相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu),全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù),全科醫(yī)療立足于社區(qū)，關(guān)心社區(qū)中的求醫(yī)者，未求醫(yī)者和健康人。全科醫(yī)師只有通過提供以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)，才能全面了解社區(qū)健康問題的性質(zhì)、特點(diǎn)和公眾的就醫(yī)行為,全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù),只有在社區(qū)的背景上觀察健康問題，才能完整、系統(tǒng)理解個(gè)人及其家庭的健康和疾病。全科醫(yī)療提供以特定人群為范圍的服務(wù)，才能合理利用衛(wèi)生資源，滿足社區(qū)全體居民追求健康的需要,九、以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為診療模式（BIOPSYCHOSOCIALMEDICALMODEL,1977年美國醫(yī)生GLENGLE首先提出健康至少應(yīng)包括軀體方面、精神方面和社會(huì)方面的健康全科醫(yī)學(xué)關(guān)注人的整體健康，而不僅僅是疾病本身，必然要求以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式作為自己的診療模式。,案例,某男患高血壓多年，最近半年血壓控制特別不好，專科醫(yī)師已調(diào)整為4種降壓藥物治療，血壓仍舊控制不理想。經(jīng)仔細(xì)詢問，該病人母親半年前死于腦出血，自此患者整日憂心忡忡，并經(jīng)常失眠，經(jīng)加用心理治療后，患者癥狀消失，血壓控制正常。,十、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧PREVENTIONORIENTEDCARE,全科對(duì)個(gè)人－家庭－社會(huì)健康負(fù)有整體和全程責(zé)任兼顧個(gè)體與群體，必然采取預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)模式全科醫(yī)生與社區(qū)居民接觸最頻繁，最有條件提供一、二、三級(jí)預(yù)防服務(wù),預(yù)防服務(wù)類型,社區(qū)預(yù)防以社區(qū)為范圍，以群體為對(duì)象開展的預(yù)防工作，以公共衛(wèi)生人員為主臨床預(yù)防以個(gè)體為對(duì)象實(shí)施個(gè)體的預(yù)防干預(yù)措施，以全科人員為主,三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防健康教育和咨詢二級(jí)預(yù)防疾病在人群中的篩查，疾病的早期診斷與治療三級(jí)預(yù)防防止并發(fā)癥與康復(fù)訓(xùn)練,實(shí)現(xiàn)途徑,疾病預(yù)防計(jì)劃周期性健康檢查表根據(jù)家庭基本情況，生活周期等制定周期性健康維護(hù)計(jì)劃建立針對(duì)人群的預(yù)防醫(yī)學(xué)檔案,2549歲男性健康計(jì)劃檢查表,膽固醇飲食和鍛煉快速BG肥胖篩查飲酒問題性行為吸煙MHR加強(qiáng),案例,某50歲患者因感冒來就診，醫(yī)生在為其測血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓為135/85MMHG，應(yīng)同時(shí)注意其是否患有高血壓，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù),十一、團(tuán)隊(duì)合作形式TEAMWORK,門診工作團(tuán)隊(duì)社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)（出診）醫(yī)療社會(huì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊(duì),社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)家庭護(hù)士、公衛(wèi)護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、社會(huì)工作者、接診員、護(hù)工、志愿者,國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括,團(tuán)隊(duì)合作的具體方式,A全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作B與其他?？坪献鳎〞?huì)診、轉(zhuǎn)診）C與社區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療和非醫(yī)療資源合作,全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的團(tuán)隊(duì)合作,1全科醫(yī)生應(yīng)有?？铺亻L（如普外科、兒科、婦產(chǎn)科、行為治療、營養(yǎng)等）2全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組合全科醫(yī)生1～3名，適當(dāng)配備必要的協(xié)同人員（如婦保、醫(yī)技藥劑、臨床心理、康復(fù)、社工）；3．強(qiáng)化協(xié)作意識(shí)全科醫(yī)療組的醫(yī)生作適當(dāng)分工，遇問題互相會(huì)診咨詢，互相替補(bǔ)，共同協(xié)作,全科醫(yī)療外部團(tuán)隊(duì)的合作,衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的合作會(huì)診、轉(zhuǎn)診是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)最基本的合作方式全科醫(yī)療能解決90％健康問題轉(zhuǎn)診率25％左右，會(huì)診率一般高于轉(zhuǎn)診率,2．衛(wèi)生系統(tǒng)外的合作衛(wèi)生工作是全社會(huì)的工作政府（積極領(lǐng)導(dǎo)）群眾（承擔(dān)自己的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)）各行業(yè)單位（有責(zé)任講衛(wèi)生，提高人民健康）領(lǐng)導(dǎo)支持，群眾參與，共同做好衛(wèi)生保?。ㄖ鲃?dòng)將環(huán)境污染之類的社區(qū)衛(wèi)生情況向政府匯報(bào)）,,,,,,,,,,,,,,,,生物,心理,社會(huì),健康疾病康復(fù),生死,,,,全科醫(yī)療“四維”服務(wù)模式,個(gè)體化綜合性持續(xù)性協(xié)調(diào)性可及性,,,,優(yōu)質(zhì)、高效果/率的基層衛(wèi)生服務(wù),謝謝,

簡介：重癥藥疹的病情觀察及護(hù)理常規(guī)急性血管性水腫的病情觀察及護(hù)理常規(guī)急性蕁麻疹的病情觀察及護(hù)理常規(guī),專科危重病人的病情觀察及護(hù)理常規(guī),1、密切觀察患者病情變化，注意生命體征及皮損的變化，傾聽并重視患者的主訴，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處理，為治療提供依據(jù)21注意監(jiān)測體溫變化22做好病情記錄23遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量24觀察嚴(yán)密觀察糖皮質(zhì)激素用藥效果，注意血糖變化25注意監(jiān)測患者肝腎功能、電解質(zhì)，注意水電解質(zhì)紊亂，肝功腎功損害,重癥藥疹的病情觀察,重癥藥疹的護(hù)理常規(guī),加強(qiáng)消毒隔離工作，防止交叉感染，特別是預(yù)防綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌的感染11患者安置在單人房間，病室保持清潔、整齊、舒適、溫度適宜，并定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。每日用空氣消毒機(jī)消毒再次，每次2小時(shí)，地面及用物用11000含氯消毒劑擦拭1次；12病人采取保護(hù)性隔離措施，告知家屬減少探視，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)，注意洗手，穿隔離衣，戴無菌手套及口罩；,重癥藥疹的護(hù)理常規(guī),一患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵龋⒀杆賵?bào)告醫(yī)生。二立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1MG，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30MIN再皮下注射或靜脈注射05ML，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。三改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。四迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。五發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇的搶救措施。六觀察與記錄，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。七6H內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。,【過敏性休克應(yīng)急預(yù)案】,13床上用品及衣物，均進(jìn)行高壓消毒后使用，床單元布類每日進(jìn)行更換；14換藥時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，用物一律無菌，一次性使用；15測量血壓時(shí)，使用腕式血壓計(jì)，內(nèi)面墊上無菌紗布。,重癥藥疹的護(hù)理常規(guī),重癥藥疹的護(hù)理常規(guī),重癥藥疹的護(hù)理常規(guī),重癥藥疹的護(hù)理常規(guī),蕁麻疹URTICARIA是由于皮膚、黏膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應(yīng)。起病較急，皮膚突然發(fā)癢，很快出現(xiàn)大小不等的紅色風(fēng)團(tuán)，病情重時(shí)可伴有心慌、煩躁、惡心、嘔吐甚至血壓降低等過敏性休克癥狀。1．飲食護(hù)理飲食清淡，在發(fā)病期間不吃海鮮、異性蛋白類食物、酒類、濃茶以及辛辣刺激性食物。2．病情觀察密切觀察生命體征的變化，伴有腹痛、腹瀉者應(yīng)對(duì)癥處理，有呼吸困難、窒息、休克等癥狀時(shí)，立即就地?fù)尵取?．慎用青霉素類藥物及血清制品；有風(fēng)團(tuán)時(shí)不宜做青霉素、鏈霉素、破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)，以防加重過敏。4．積極治療可疑的慢性病灶。如扁桃體炎、腸道寄生蟲病等。5．積極尋找致敏源，避免搔抓皮膚，瘙癢時(shí)給予外用止癢藥。,急性蕁麻疹的病情觀察及護(hù)理常規(guī),血管性水腫ANGIOEDEMA系皮膚、皮下組織血管通透性增高所引起的皮膚黏膜局限性水腫．好發(fā)于組織疏松部位，如口唇、舌、眼瞼、外陰、喉部等。急性起病出現(xiàn)局限性腫脹，持續(xù)1～3天逐漸消退，亦可在同一部位反復(fù)發(fā)作。若發(fā)生于喉頭黏膜，可引起呼吸困難。甚至窒息而導(dǎo)致死亡．1．緊急處理措施密切觀察生命體征的變化，有呼吸困難、窒息、休克等癥狀時(shí)，立即就地?fù)尵?。?duì)呼吸道特別是喉頭水腫，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)以解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢。2．應(yīng)找尋并去除病因。3．飲食護(hù)理避免辛辣及酒等刺激性食物．4．病愈后，過敏體質(zhì)者尤要注意避免接觸可能的誘發(fā)因素，以防再發(fā)。,血管性水腫的護(hù)理常規(guī)及病情觀察,1、由于患者機(jī)體尚未完全恢復(fù)，抵抗力極低，告知患者皮膚瘙癢時(shí)，不可用力搓擦，不宜用熱水燙洗。2、告戒患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止受涼。3、盡量不去公共場所，以免增加感染機(jī)會(huì)。4、告知患者致敏藥物的名稱和與其化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥均不能再次使用。每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)將過敏藥物告訴醫(yī)生。5、應(yīng)穿著棉制品內(nèi)衣褲，且要寬松，以免刺激和摩擦皮膚。6、囑患者出院后嚴(yán)格執(zhí)行激素減量計(jì)劃及復(fù)診時(shí)間,出院指導(dǎo),⒈保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜。⒉嚴(yán)密觀察病情專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、皮膚、粘膜、皮損密切觀察，配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒊急救護(hù)理措施快速建立靜脈通道，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖⒋臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以氧氣吸入3高熱、昏迷、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，防止墜床。（4）備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌遵醫(yī)囑給藥。⒍視病情予以飲食護(hù)理保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的基本需求。⒎基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔（三短頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。8保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，嚴(yán)格無菌。9心理護(hù)理及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。,危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī),大多數(shù)藥物都具有引起藥疹的可能性，引起此型藥疹的藥物有磺胺類藥（甲氧芐啶及磺胺鄰二甲癢嘧啶、甲氧芐啶）、利帕西泮、保泰松、別嘌醇、巴比妥類，四環(huán)素、呋喃妥因、抗結(jié)核藥、乙內(nèi)酰尿類藥、卡馬西平等。,病因,首先是盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。治療原則是1）大量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注用甲潑尼龍2）防止繼發(fā)感染3）注意補(bǔ)液及維持電解質(zhì)平衡，應(yīng)密切注意有無低鉀。4）靜脈注射免疫球蛋白，一般連用3日。5）血漿置換，清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。6）加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)眼部的護(hù)理治療要及早采取措施，以防后遺癥7）藥物的外用療法8）過敏性休克的治療，必須爭取時(shí)間，就地?fù)尵取?治療,嚴(yán)重的藥疹可危及生命，因此須防止和及早發(fā)現(xiàn)藥疹的發(fā)生。1）對(duì)藥物的應(yīng)用要嚴(yán)格控制，必須根據(jù)適應(yīng)證來決定，盡可能減少藥物品種，杜絕濫用藥，以求減少藥物過敏反應(yīng)的機(jī)會(huì)，即使發(fā)生藥物過敏也易于確定是哪種藥物致敏，以便于更換或停用。2）用藥前應(yīng)詢問病人有何種過敏史，避免使用已知過敏或結(jié)構(gòu)相似的藥物。3）注意藥疹的早期癥狀，如突然出現(xiàn)瘙癢、紅斑、發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)立即停止可疑藥物，避免嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生。4）某些藥物，如需用青霉素、抗血清、普魯卡因等藥物時(shí)應(yīng)按規(guī)定方法作皮膚試驗(yàn)或進(jìn)行劃痕試驗(yàn)。,預(yù)防,

簡介：,電解質(zhì)紊亂,基本規(guī)律及病例分享,無錫市第二人民醫(yī)院急診科曹賦韜,,困惑,缺什么，補(bǔ)什么；多什么，減什么,經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)該補(bǔ)多少怎么補(bǔ),單一電解質(zhì)紊亂復(fù)合電解質(zhì)紊亂糾哪個(gè),代償性電解質(zhì)紊亂應(yīng)該干預(yù)么,水電紊亂，水電,腎功能腎小管功能,,病例一,,女,42歲,有冠心病及COPD病史,長期低鈉飲食,逐漸出現(xiàn)乏力、納差,活動(dòng)后呼吸困難,伴輕咳、少量白痰。血液化驗(yàn)血紅蛋白和白細(xì)胞正常,血小板44萬/MM3血白蛋白22G/L。血NA118MMO/L、K26MMOL/L、CL84MO/L、HCO331MMO/L動(dòng)脈血?dú)釶H737、PAO265MMHG、PACO253MMHG、HCO330MMO/L,胸片無明顯異常診斷①COPD緩解期、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂,②冠心病。治療抗生素、氣道擴(kuò)張劑，糖鹽水500ML10氯化鉀10ML10氯化鈉10MLIVGTT,QD5糖水500ML10氯化鉀10ML10氯化鈉10ML,IVGTT,QD白蛋白10G,IVGTT,QD等治療。補(bǔ)液量3000ML/D。3天后神志變模糊伴全身水腫加重復(fù)查血NA114MMOL/L、K28MMU/L、CL75MMO/L、HCO335MMOL/L,血?dú)夥治鯬ACO2120MMHG,PAO262MMHG,PH720、HCO338MMOL/L。應(yīng)給予氣管插管機(jī)械通氣,但家屬拒絕,故加用經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣、呼吸興奮劑、補(bǔ)高滲鹽水和氯化鉀,診斷不恰當(dāng),治療不合理,電解質(zhì)紊亂,慢性缺鈉性低鈉血癥慢性低鉀血癥合并轉(zhuǎn)移性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒低氯血癥慢性低鎂、低磷血癥,隱匿性腎小管損傷,抗生素計(jì)算公式出入量,心肌,治療方案調(diào)整,鉀鈉同補(bǔ)，鉀鈉氯轉(zhuǎn)移,輔以谷氨酸鈉\谷氨酸鉀\門冬氨酸鉀補(bǔ)鉀42285506462MMOL35G7G補(bǔ)鈉14211455022616MMOL36G142114550607646MMOL38G25G適當(dāng)補(bǔ)鎂,補(bǔ)磷補(bǔ)鉀時(shí)避免高糖及高鈉補(bǔ)充補(bǔ)充白蛋白20G/D,補(bǔ)利結(jié)合,,療效觀察,二日后復(fù)查血NA131MMOL/L、K38MMOL/L、CL99MMOL/L、HCO335MMOL/L,白蛋白升至34G/L。同時(shí)無創(chuàng)通氣等措施綜合治療下,患者神志轉(zhuǎn)清,肌力恢復(fù),水腫明顯改善。動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果PH747,PAO285MMHG,PACO256MMHG。三日后患者神志清醒,肌力正常,咳嗽有力,水腫消失,停用無創(chuàng)通氣。復(fù)查血NA138MMOL/L、K44MMOL/L、CL103MMOL/L、HCO332MMOL/L,白蛋白38G/L。動(dòng)脈血?dú)釶H749、PAO282MMHG、PACO247MMHG、HCO330MMOL/L四日后恢復(fù)正常飲食，口服氯化鉀4克/日生理鹽水500ML門冬氨酸鉀鎂20ML,IVGT,QD。維持1周,血電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)庹?尿電解質(zhì)排出基本正常,患者可自由活動(dòng)。,電解質(zhì)紊亂的幾個(gè)基本規(guī)律,電解質(zhì)紊亂的幾個(gè)基本規(guī)律,,急性離子轉(zhuǎn)移紅細(xì)胞，體細(xì)胞（機(jī)體總量不變）,慢性離子轉(zhuǎn)移腎小管上皮細(xì)胞腎功能代償，機(jī)體總量變化,,與電解質(zhì)有關(guān)的基本規(guī)律－鈉泵與氫－鉀競爭,鑲嵌在細(xì)胞膜磷脂雙分子層之間的一種特殊蛋白質(zhì)，具有ATP酶的活性H－NA和K－NA（3個(gè)NA2個(gè)K和1個(gè)H），相互競爭維持細(xì)胞內(nèi)高鉀和細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞興奮性的基礎(chǔ)靜息電位、動(dòng)作電位抑制鈉泵低溫、缺氧、低鎂、CO中毒等激活鈉泵胰島素、兒茶酚胺、合成代謝增強(qiáng),,與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律－氯離子轉(zhuǎn)移,生理情況下發(fā)生在紅細(xì)胞內(nèi)外，伴隨HCO3的反向移動(dòng)，從而保持細(xì)胞內(nèi)外的滲透平衡和細(xì)胞內(nèi)外兩個(gè)區(qū)域的電中性，并最終達(dá)到運(yùn)輸CO2的目的，該過程發(fā)生迅速。類似的反應(yīng)也發(fā)生在腎小管，但進(jìn)入小管腔的離子隨尿液排除體外，從而調(diào)節(jié)HCO3和CL的含量，該過程較緩慢，72H后達(dá)最大調(diào)節(jié)水平，習(xí)慣上稱為腎功能代償,,與電解質(zhì)有關(guān)的規(guī)律－電中性定律,細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度可以不平衡而產(chǎn)生電位差，但兩個(gè)區(qū)域內(nèi)的正負(fù)電荷數(shù)一般是相等的，從而保持電中性。酸堿物質(zhì)實(shí)質(zhì)也是一種電解質(zhì)，即H帶正電荷，HO帶負(fù)電荷，也必須遵守電中性原理。任何一種性質(zhì)離子濃度的上升必須伴隨另一種性質(zhì)離子濃度的上升或同種性質(zhì)其他離子濃度的下降。,01,診療過程關(guān)注內(nèi)環(huán)境（水、電解質(zhì)、酸堿）變化，理解基本規(guī)律,02,電解質(zhì)離子NA、K、CL和HCO3、H等酸堿離子，相互影響，動(dòng)態(tài)平衡。,03,盲目的對(duì)癥治療會(huì)導(dǎo)致復(fù)合性離子紊亂或頑固性離子紊亂,04,急性離子轉(zhuǎn)移機(jī)體總量不變，微調(diào)可能解決問題；慢性離子轉(zhuǎn)移時(shí)，則血濃度和機(jī)體總含量都會(huì)發(fā)生變化，調(diào)整幅度大。,幾點(diǎn)體會(huì),男性,52歲,乙型肝炎后肝硬化多年,因肺炎并腹水、胸腔積液、下肢水腫,收入重癥監(jiān)護(hù)室。入院檢查，血常規(guī)血紅蛋白90G/L,白細(xì)胞和血小板稍降低,尿常規(guī)基本正常,血NA122MMOL/L、K37MMO/L、CL87MMOL/L、HCO322MMOL/L,血肝功結(jié)果為膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高,白蛋白32G/L,腎功能正常,胸片示“肺炎”吸收好轉(zhuǎn),心電圖檢查未見異常。診斷社區(qū)獲得性肺炎乙型肝炎后肝硬化電解質(zhì)紊亂低鈉低氯血癥治療抗感染、保肝治療外,同時(shí)補(bǔ)充氯化鈉65G/日白蛋白125G,IVGTT,2次/日雙氫克尿噻25MG,2次/日螺內(nèi)酯20MG,2次/日,病例二,療效觀察,2天后患者尿量增多,水腫改善。復(fù)查血NA138MMOL/L、K36MMOL/L、CL102MMOL/L、HCO324MMOL/L。3天后患者水腫明顯改善,胸、腹水明顯減少,復(fù)查血NA147MMO/L、K39MMOL/L、CL110MMOL/L、HCO323MMOO/L,肝功有恢復(fù),白蛋白38G/L,球蛋白31G/L,停用氯化鈉和白蛋白,改雙氫克尿噻為呋塞米20MG,2次/日,口服,以促進(jìn)鈉、氯的排出。4天后水腫和胸、腹水進(jìn)一步改善,但患者煩躁不安,復(fù)查血NA155MMOL/L、K39MMOL/L、CL117MMOL/L、HCO323MMO/L。5天后水腫緩解,胸、腹水基本消失,患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài),復(fù)查血肝功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn),血氨正常。血NA162MMOL/L、K37MMOL/L、CL12MMOL/L、HCO323MMO/L。復(fù)查胸片肺炎基本吸收。,,療效整體好轉(zhuǎn)，意識(shí)障礙的原因是什么補(bǔ)鈉量不多,肺炎和肝功能損害也迅速好轉(zhuǎn),同時(shí)應(yīng)用的利尿劑雙氫克尿噻和螺內(nèi)酯都有排鈉、排氯作用,為什么很快出現(xiàn)高鈉、高氯血癥。出現(xiàn)高鈉血癥后,肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn),停用靜脈和口服氯化鈉,增強(qiáng)排鈉利尿劑作用而腎臟調(diào)節(jié)鈉代謝的能力強(qiáng)大,為什么高鈉血癥仍迅速加重,并出現(xiàn)明顯的精神癥狀。高鈉血癥究竟該如何治療,問題,鈉含量經(jīng)驗(yàn)評(píng)估,1、缺鈉急性缺鈉1421226002240MMOL14G慢性缺鈉14212260022480MMOL28G18G2、水中毒鈉含量增多正常細(xì)胞外液含鈉量14260021704MMOL100G重度水腫增加101704MMOL/18L95MMOL額外增加鈉含量（12295）18L39623G1942G,分析低鈉血癥原因和評(píng)估水腫程度很重要,稀釋性低鈉血癥、重度水腫（水中毒）,水中毒首選限鈉排水，水利尿，排水排鈉,高鈉血癥的治療,1治療原則暫停補(bǔ)鈉，增加補(bǔ)水量，以胃腸道為主，同時(shí)應(yīng)用呋塞米增加鈉、氯的排出。2具體治療①每次口服水300500ML,大約1次/2小時(shí),睡眠時(shí)停用,24小時(shí)大約飲水9次,約3500ML。根據(jù)患者的感覺適當(dāng)調(diào)整②5葡萄糖液2500ML10氯化鉀50ML,IVGTT,24小時(shí)內(nèi)均勻滴注③呋塞米20MG,IV,8H,根據(jù)尿量調(diào)整。,,,,療效評(píng)價(jià),第1天24小時(shí)尿量4200ML,精神癥狀好轉(zhuǎn),血電解質(zhì)NA154MMOL/L,K37MMOL/L、CL109MMO/L、HCO325MMOL/L。,第2天24小時(shí)尿量3100ML,精神癥狀基本緩解,血電解質(zhì)NA144MMOL/L,K39MMOL/L、CL105MMO/L、HCO324MMOL/L。,第3天停靜脈補(bǔ)液；恢復(fù)飲食，適當(dāng)多飲水，口服補(bǔ)鉀，停利尿劑。,男，72歲，有慢性腎功能不全史和腦梗死病史多年，目前病情穩(wěn)定，無水腫，神清，生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)、肝功能正常。尿素氮、肌酐偏高。NA122MMOL/L、K67MMO/L、CL91MMOL/L、HCO323MMOL/L。診斷①慢性腎功能不全，電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉、低氯血癥）；②腦梗塞后遺癥。治療改善腎功能和腦梗死，重點(diǎn)治療高鉀、低鈉。呋塞米20MG口服2次/日；10氯化鈉10ML3次/日；極化液；10葡萄糖酸鈣10IV。結(jié)果高鉀、低鈉持續(xù)半月無法糾正。,診斷不恰當(dāng),電解質(zhì)紊亂,慢性缺鈉性低鈉血癥轉(zhuǎn)移性低鉀血癥,治療不正確,補(bǔ)鈉限鉀,病例三,鈉14212265022520MMOL30G,1,2,口服5G，靜脈15G生理鹽水50010氯化鈉50ML靜滴QD；生理鹽水25010氯化鈉30ML靜滴QD，24小時(shí)均勻輸入。,治療方案調(diào)整,,患者無不適主訴，次日復(fù)查NA133MMOL/L、K59MMO/L、CL97MMOL/L、HCO324MMOL/L,1,,2,,恢復(fù)正常飲食，停利尿劑，一周后復(fù)查電解質(zhì)正常。,3,療效觀察,后續(xù)10G氯化鈉/日，限制鉀的攝入。三日后NA138MMOL/L、K52MMO/L、CL101MMOL/L、HCO326MMOL/L。,思路總結(jié),整體思路急性、慢性容量狀態(tài)滲透壓狀態(tài),,病因思路出入失衡稀釋/濃縮轉(zhuǎn)移性代償性假性,治療思路補(bǔ)鉀優(yōu)先多制劑補(bǔ)充（非含氯鹽）認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)移性高鉀/低鈉鈉、糖、水控制節(jié)奏寧酸勿堿避免高鈉血癥內(nèi)分泌腎小管,敬請(qǐng)指正,

簡介：,,全科,醫(yī)學(xué)概論,醫(yī)學(xué)與人文精神,1,醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)學(xué)人文精神,2,醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的具體要求,3,,第一篇概述第三章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,醫(yī)學(xué)人文思考影片欣賞（深海長眠）,本片是根據(jù)西班牙人雷蒙桑佩德羅的真實(shí)故事改編，他為了爭取結(jié)束自己生命的莊嚴(yán)權(quán)利而斗爭了三十年，他的生活完全不能自理，所有事情都要依靠他的四個(gè)家人來照顧。嫂子馬諾拉，哥哥何塞，父親朱奎茵和年幼的侄子扎維。自從雷蒙受傷以后，他失去了對(duì)生活的信心，他唯一希望的就是莊嚴(yán)的結(jié)束自己的生命。,醫(yī)學(xué)人文思考影片欣賞（深海長眠）,,阿曼巴拍的很智慧，他把教士也設(shè)計(jì)成了一個(gè)跟雷蒙同樣的截癱者（或者有原型）。教士的躺椅太沉重，上不了雷蒙的房間，于是，只好派一個(gè)助手來回傳話，借以完成教士與雷蒙二人的辯詰。教士怒不可遏“遏制生命的自由不是真正的自由”雷蒙不屑一顧“遏制自由的生命不是真正的生命”,導(dǎo)演為亞歷桑德羅阿曼巴。影片雖然呈現(xiàn)的是一個(gè)人尋求死亡的過程，但這個(gè)過程所表達(dá)的卻是人性的高貴的一面。對(duì)于主人公來說，選擇死亡如同選擇生存一樣，是充滿著愛和希望的。影片獲得二零零四年威尼斯國際電影節(jié)評(píng)審團(tuán)特別獎(jiǎng)和最佳男演員獎(jiǎng)以及二零零五年奧斯卡最佳外語片獎(jiǎng)。,,1,第一節(jié)醫(yī)學(xué)與人文精神,一、人文科學(xué)的興起的背景二、人文精神與醫(yī)學(xué)人文精神,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的背景,人文的概念,,人文，就是人類文化，主要是指人類的精神文化，它是人類文化的核心。,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的背景,,泰勒說人文是包括知識(shí)、信仰、藝術(shù)、道德、法律、習(xí)俗以及包括作為社會(huì)成員的個(gè)人而獲得的任何能力、習(xí)慣在內(nèi)的一種綜合體。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的背景,,,,是以人的內(nèi)心活動(dòng)、精神世界以及作為人的精神世界的客觀表達(dá)的文化傳統(tǒng)及其辯證關(guān)系為研究內(nèi)容、研究對(duì)象的學(xué)科體系。它是以人的生存價(jià)值和生存意義為研究主體的學(xué)科，研究的是一個(gè)精神與意義的世界。,人文科學(xué),第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的背景,,人文科學(xué)興起的科學(xué)技術(shù)背景,科學(xué)技術(shù)的積極作用科學(xué)技術(shù)的負(fù)面作用,,,科學(xué)技術(shù)的雙向作用,,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的背景,,科學(xué)技術(shù)的積極作用,,加速了社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展,促進(jìn)了社會(huì)的全面進(jìn)步,促進(jìn)了人類文明的進(jìn)程,使人類獲得了生存需要與精神追求的雙重滿足,拓展了人類本身的存在空間,豐富了人類存在的價(jià)值內(nèi)涵,,,,,,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的背景,,科學(xué)技術(shù)的負(fù)面作用,,,科學(xué)技術(shù)具有一定的自我再生能力，如果不能對(duì)其作適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和調(diào)節(jié)，科學(xué)技術(shù)往往會(huì)產(chǎn)生與人類發(fā)展的整體利益相沖突的趨向。,近代以來，科學(xué)精神與人文精神逐漸地疏離和對(duì)立，并引發(fā)了唯科學(xué)主義和技術(shù)主義的危險(xiǎn)性。,科學(xué)技術(shù)的發(fā)展在給人們帶來巨大的物質(zhì)利益，大大改善人們生活的同時(shí)，也給人們帶來了麻煩和憂慮。,,,,,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的背景,,人文科學(xué)興起的思想背景,人們對(duì)科學(xué)技術(shù)的憂患意識(shí)新的人文主義思潮,,,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的思想背景,,18世紀(jì)，法國啟蒙思想家盧梭在科學(xué)技術(shù)造就人類文明取得些許成就的歡歌聲中，就已舉起了批判大旗。,讓雅克盧梭法國偉大的啟蒙思想家（1712年1778年）,但自盧梭以后，對(duì)科學(xué)技術(shù)的批判就不曾停止過，而且科學(xué)技術(shù)越發(fā)展，對(duì)它的批判和指責(zé)也就越強(qiáng)烈。,,,,,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的思想背景,,人們關(guān)于科學(xué)技術(shù)的憂患意識(shí),對(duì)唯科學(xué)主義和技術(shù)主義的批判,對(duì)技術(shù)的盲從,對(duì)人的全面發(fā)展的漠視與偏離,技術(shù)進(jìn)步而道德滄喪科學(xué)發(fā)達(dá)而人文墮落物質(zhì)豐贍而精神空虛工具先進(jìn)而文化頹廢生活優(yōu)裕而思想貧乏,,,,,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,一、人文科學(xué)興起的思想背景,,新的人文主義思潮,科學(xué)的存在和發(fā)展始終依賴于價(jià)值的引導(dǎo)和維系科學(xué)精神與人文精神的整合科學(xué)技術(shù)的研究和發(fā)展回歸人類、回歸社會(huì)科學(xué)擇術(shù)本身并不是目的，它的真正目的是為人類服務(wù)不是讓科技主宰人類，而是用科技的手段來實(shí)現(xiàn)人文關(guān)愛,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,二、人文精神與醫(yī)學(xué)人文精神,,在西文中，“人文精神”一詞應(yīng)該是HUMANISM，通常譯作人文主義、人本主義、人道主義。,以人為本,人文精神的核心,提倡把人的地位尊嚴(yán)、價(jià)值、權(quán)利及自由與發(fā)展放在首位加以關(guān)懷。,人文精神注重人與人、人與自然、人與社會(huì)多種關(guān)系的協(xié)調(diào)，尊重人的生命的完整性。,,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,二、人文精神與醫(yī)學(xué)人文精神,,人文精神形成于歐洲文藝復(fù)興時(shí)期。希臘理性哲學(xué)家柏拉圖信仰真善美的理念，在啟蒙運(yùn)動(dòng)之后已轉(zhuǎn)化為人文精神的理想觀念。文藝復(fù)興時(shí)期形成的人文主義思想的核心是“人乃萬物之本”“人是衡量一切事物的尺度”主張尊重自然和人權(quán)，頌揚(yáng)人、贊美人生和自然，崇尚科學(xué)和理性。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,二、人文精神與醫(yī)學(xué)人文精神,,蘇格拉底之死,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二醫(yī)學(xué)人文精神,約100年前威廉奧斯勒就曾指出，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于,歷史洞察的貧乏科學(xué)與人文的斷裂技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離這三道難題至今依然困惑著我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的發(fā)展與改革,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二醫(yī)學(xué)人文精神,醫(yī)學(xué)人文精神的基本內(nèi)涵是醫(yī)學(xué)精神是對(duì)人的生命神圣、生命質(zhì)量、生命價(jià)值和人類健康與幸福的關(guān)注，是對(duì)人類身心健康與自然、社會(huì)和人之間的和諧互動(dòng)和可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)注。,醫(yī)學(xué)人文精神的核心就關(guān)愛生命,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二醫(yī)學(xué)人文精神,自從有人類開始，便有了醫(yī)學(xué)。盡管它的起動(dòng)是原始的、落后的，甚至是自然性的、不自覺的，如對(duì)出血的局部壓迫、病灶的燒灼、針砭等。也會(huì)遇到缺乏人道的“醫(yī)療”服務(wù)。但救死扶傷畢竟為人性善良的體現(xiàn)，進(jìn)而成為文明社會(huì)的一種責(zé)任。郎景和一個(gè)醫(yī)生的哲學(xué),第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二醫(yī)學(xué)人文精神,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文精神表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)于真善美的自覺認(rèn)識(shí)和永恒追求，不但重視醫(yī)療技術(shù)對(duì)社會(huì)境況的世俗關(guān)懷，更為關(guān)注醫(yī)學(xué)高技術(shù)德化天下的人文關(guān)懷。,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二醫(yī)學(xué)人文精神,人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征,醫(yī)學(xué)一直被認(rèn)為是最具人文精神的一門學(xué)科，醫(yī)生是最具人情味的職業(yè)。醫(yī)學(xué)起源于他人關(guān)懷、人類關(guān)懷的需要，與人文有著天然的不可分割的關(guān)系。,,,悉心照顧作者讓西梅翁夏爾丹,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,“醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有優(yōu)秀哲學(xué)家的一切品質(zhì)利他主義、熱心、謙虛、冷靜、沉著、果斷、不迷信?！?,二醫(yī)學(xué)人文精神,西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底認(rèn)為，,希波克拉底誓言提出醫(yī)生的唯一目的是為病家謀幸福。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二醫(yī)學(xué)人文精神,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二醫(yī)學(xué)人文精神,最初的醫(yī)學(xué)不是謀生的手段，也不是一種職業(yè)，而是一種仁慈，一種人道關(guān)懷。,三國時(shí)期的名醫(yī)董奉，對(duì)貧苦病人關(guān)懷備至，為人診病不受謝，不收禮，不吃請(qǐng)，求治愈者在門前栽一棵杏樹、數(shù)年后蔚成杏林，成為象征醫(yī)學(xué)精神的佳話。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二醫(yī)學(xué)人文精神,我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是人文主導(dǎo)型醫(yī)學(xué)，具有豐富的人文精神資源。如它十分重視醫(yī)療實(shí)踐的倫理價(jià)值，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過程中貫穿尊重、關(guān)懷病人的思想，主張建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系，將“醫(yī)乃仁術(shù)”作為醫(yī)學(xué)的基本原則。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,唐代名醫(yī)孫思邈在大醫(yī)精誠中提出凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。要求醫(yī)生對(duì)病人要不分貧富，長幼妍媸YáNCHī美和丑，怨親善友，華夷愚智”，做到“普同一等，皆如至親”，“仁愛救人”。,二醫(yī)學(xué)人文精神,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神是科學(xué)精神與人文精神的統(tǒng)一,科學(xué)精神作為人類文明的崇髙精神，它表達(dá)的是一種敢于堅(jiān)持科學(xué)思想的勇氣和不斷探求真理的意識(shí)，要求正確認(rèn)識(shí)客觀世界的運(yùn)動(dòng)，因此，客觀唯實(shí)、追求真理是科學(xué)精神的首要要求。,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神是科學(xué)精神與人文精神的統(tǒng)一,醫(yī)學(xué)科學(xué)精神是科學(xué)精神在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生實(shí)踐中的應(yīng)用與體現(xiàn)，是對(duì)生命醫(yī)學(xué)執(zhí)著研究的精神。醫(yī)學(xué)科學(xué)精神強(qiáng)調(diào)遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律、實(shí)證方法和規(guī)范的程序；強(qiáng)調(diào)客觀、精益求精和實(shí)用。,科學(xué)家稱2018年前制造出具有獨(dú)立意識(shí)的大腦,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,三）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神是科學(xué)精神與人文精神的統(tǒng)一,醫(yī)學(xué)研究人的生命、健康和疾病，當(dāng)然涉及人體的物質(zhì)、結(jié)構(gòu)和生理方面，但同時(shí)也與人的精神、心理、社會(huì)因素息息相關(guān)。,醫(yī)學(xué)與人文社會(huì)科學(xué)有著密切的關(guān)系，是科學(xué)文化與人文文化的統(tǒng)一，而不是一門社會(huì)和人文無關(guān)的、純粹的自然科學(xué)。醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神是人類醫(yī)學(xué)必不可少的內(nèi)在組成部分。,,2,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)學(xué)人文精神,一、醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,一、醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,（一）醫(yī)學(xué)模式,醫(yī)學(xué)模式歸屬于自然辯證法的研究領(lǐng)域，即人們按照唯物論和辨證法的觀點(diǎn)與方法去分析、觀察和處理人類有關(guān)疾病和健康問題，形成對(duì)疾病和健的科學(xué)觀。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,一、醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,（二）醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,社會(huì)進(jìn)步與科學(xué)發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，同時(shí)形成了與之相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)模式。隨著醫(yī)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)社會(huì)化進(jìn)程加速，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)經(jīng)歷了多次轉(zhuǎn)變。,神靈主義的醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,生物醫(yī)學(xué)模式的概念,生物醫(yī)學(xué)模式是建立在生物科學(xué)基礎(chǔ)上，反映病因、宿主和自然環(huán)境變化規(guī)律的醫(yī)學(xué)觀論。它認(rèn)為每一種疾病都必須并且可以在器官、組織、細(xì)胞或分子水平上找到可以測量的形態(tài)學(xué)改變，可以確定生物的、理化的特定病因。,,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,生物醫(yī)學(xué)模式奠定了實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，促進(jìn)了對(duì)人體生理活動(dòng)及疾病的定量研究，并推動(dòng)了特異性診斷及治療的發(fā)展。,過去外科手術(shù)依靠快速開刀，麻醉劑的發(fā)明與應(yīng)用攻克了疼痛這一難關(guān)。為防止感染，應(yīng)用蒸汽消毒滅菌，進(jìn)一步擴(kuò)大了無菌手術(shù)的開展?？股氐陌l(fā)現(xiàn)及抗菌藥的應(yīng)用，有效防止了傷口感染、控制敗血癥、降低死亡率，,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,生物醫(yī)學(xué)模式忽視了人的社會(huì)屬性生物醫(yī)學(xué)模式忽視人的整體性生物醫(yī)學(xué)模式造成技術(shù)至善主義生物醫(yī)學(xué)模式帶來了物質(zhì)化傾向,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,人具有雙重屬性首先，人是一個(gè)高級(jí)生命復(fù)合體，人具有生物屬性；同時(shí)，人生活在社會(huì)中，扮演相應(yīng)社會(huì)角色，具有復(fù)雜的心理、情緒活動(dòng)，所以，人具有社會(huì)屬性。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,唯物辯證法告訴我們，人是一個(gè)整體，人體的各部分器官和組織之間，都是緊密相連，互相影響的。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特別是臨床醫(yī)學(xué)分科的細(xì)化，形成了一個(gè)醫(yī)生只是面對(duì)一個(gè)系統(tǒng)乃至一個(gè)器官的局面，一個(gè)醫(yī)生只看自己科室面對(duì)的系統(tǒng)或器官的疾病。,生物醫(yī)學(xué)模式忽視人的整體性,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,病人患病過程中全身的感受被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個(gè)的詞素，病人的痛苦被轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)學(xué)上數(shù)據(jù)和各類影像圖片中的信息，一個(gè)整體的病人被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療模式和程序所分割和分解，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)演變?yōu)槟撤N意義上的“系統(tǒng)或器官主導(dǎo)型醫(yī)學(xué)”，從而忽視了人的整體性,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,生物醫(yī)學(xué)模式造成技術(shù)至善主義,在20世紀(jì)，醫(yī)學(xué)發(fā)生了巨大的變化?，F(xiàn)代化醫(yī)院里裝備了各種診斷儀器和設(shè)備不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)代化診斷、治療技術(shù)將醫(yī)生的注意力從關(guān)注病人吸引到尋找致病原因、分析偏離正常值的數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)細(xì)胞或分子的結(jié)構(gòu)和功能變化上。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,美國著名醫(yī)生托馬斯說“觸摸是醫(yī)生最為古老而且也是最為有效的一種動(dòng)作在眾多至今仍不斷出現(xiàn)的新醫(yī)療技術(shù)中，聽診器是設(shè)計(jì)用來加大醫(yī)生和病人之間距離的第一個(gè)設(shè)備”。新技術(shù)的出現(xiàn)使醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)心、愛好和親密快速減少了，醫(yī)生忽視了對(duì)患者生命的關(guān)愛，使醫(yī)患關(guān)系演化成了醫(yī)生機(jī)器患者的關(guān)系。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,生物醫(yī)學(xué)模式帶來了物質(zhì)化傾向,當(dāng)市場化使人們對(duì)物質(zhì)利益的追求成為一種時(shí)尚和潮流的時(shí)候，就必然對(duì)最具人性化精神的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來巨大，追求更大的經(jīng)濟(jì)利益成為醫(yī)療服務(wù)的潛在動(dòng)力，物質(zhì)化傾向在醫(yī)療行為的許多方面和環(huán)節(jié)中表現(xiàn)出來。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,二、生物醫(yī)學(xué)模式造成人文精神的缺失,美國的一份調(diào)查報(bào)告在各種外科治療中，有30?40的手術(shù)是不應(yīng)該做的，在為病人開出的成千上萬種藥物中，可有可無的占30，基本無效的占60，只有10是確切有效的。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式基于系統(tǒng)原則，在這個(gè)框架里可以把健康或疾病理解為從原子、分子、細(xì)胞、組織到人，以及由個(gè)人、家庭、社區(qū)、國家構(gòu)成從微觀到宏觀，生物科學(xué)和社會(huì)科學(xué)相融合。,三）生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)必須回歸人文精神,1生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的概念,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,三）生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)必須回歸人文精神,健康和疾病的了解不僅包括疾病的生理（生物醫(yī)學(xué)）解釋，還包括了病人（心理因素）、病人所處的環(huán)境（自然和社會(huì)環(huán)境）以及幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系。,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的宗旨,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,三）生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)必須回歸人文精神,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)教育的重大影響,（1）對(duì)臨床工作的影響（2）對(duì)預(yù)防工作的影響（3）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的影響（4）對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,三）生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)必須回歸人文精神,（1）對(duì)臨床工作的影響2400多年前古希臘名醫(yī)希波克拉底的名言,“知道是什么樣的人患病，比知道這個(gè)人患什么病更重要”,臨床醫(yī)學(xué)逐步擺脫純粹生物醫(yī)學(xué)方法，改變過去“只見疾病，不見病人，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，只治疾病而不治關(guān)心病人周圍環(huán)境”的傾向。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,三）生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)必須回歸人文精神,（2）對(duì)預(yù)防工作的影響,預(yù)防工作的成效很大程度上取決于社會(huì)參與的決定性作用。用社會(huì)大衛(wèi)生觀念指導(dǎo)預(yù)防工作，需要確立領(lǐng)導(dǎo)部門與社區(qū)參與、衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)作用。,,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,三）生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)必須回歸人文精神,（3）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的影響,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的影響可歸納為“四個(gè)擴(kuò)大”,1）治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防保健服務(wù)2）從生理服務(wù)擴(kuò)大到心理服務(wù)3）從醫(yī)院內(nèi)服務(wù)擴(kuò)大到社區(qū)服務(wù)4）從醫(yī)療技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會(huì)服務(wù),第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,在醫(yī)學(xué)教育上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式提供了彌合裂痕和改革醫(yī)學(xué)教育的依據(jù)。在醫(yī)學(xué)院內(nèi)建立人文科學(xué)和社會(huì)科學(xué)，并且努力與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通，形成多學(xué)科交叉的勢態(tài)。,三）生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)必須回歸人文精神,（4）對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響,,3,第三節(jié)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的具體要求,一、醫(yī)務(wù)人員的文化素質(zhì)二、醫(yī)務(wù)人員的思想道德素質(zhì)三、醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)適應(yīng)能力,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,一、醫(yī)務(wù)人員的文化素質(zhì),文化素質(zhì)是一種基礎(chǔ)性的素質(zhì)?！盁o知便無智”英國人類文化學(xué)學(xué)者泰勒提出文化或文明乃是包括知識(shí)、信仰、藝術(shù)、道德、法律、習(xí)俗和任何人作為一名社會(huì)成員而獲得的能力在內(nèi)的復(fù)雜整體”。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,一、醫(yī)務(wù)人員的文化素質(zhì),英國哲學(xué)家培根說讀史使人明智，讀詩使人聰明，演算使人精密，哲理使人深刻，倫理學(xué)使人有修養(yǎng)?？傊R(shí)能塑造人的品格?！?弗朗西斯培根（15611626），英國文藝復(fù)興時(shí)期最重要的散作家、哲學(xué)家。他不但在文學(xué)、哲學(xué)上多有建樹，在自然科學(xué)領(lǐng)域里，也取得了重大成就。,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,一、醫(yī)務(wù)人員的文化素質(zhì),21世紀(jì)醫(yī)學(xué)工作者更應(yīng)提髙文化素質(zhì)，通文、史、哲、藝術(shù)等人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)，提高自己的人文素質(zhì)。,（一）寬厚、廣博的基礎(chǔ)知識(shí)（二）傳統(tǒng)和近現(xiàn)代文化修養(yǎng)（三）哲學(xué)修養(yǎng)四）審美修養(yǎng)（五）時(shí)代精神和現(xiàn)代意識(shí),,第四章全科醫(yī)學(xué)的人文精神,,,,1、何為醫(yī)學(xué)人文精神如何看待人文精神與科學(xué)精神的辯證統(tǒng)一關(guān)系2、生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)教宵的重大的影響是什么3、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的具體要求有哪些,思考題,THANKYOU,石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,李芳君,

簡介：1,刁玉剛沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科副主任副主任醫(yī)師麻醉學(xué)博士博士后碩士研究生導(dǎo)師,中國醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)青年委員全軍麻醉與復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)青年副主任委員中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)常委遼寧細(xì)胞生物學(xué)會(huì)麻醉與鎮(zhèn)痛專委會(huì)主任委員遼寧醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)常委兼秘書,獲全軍后勤科研創(chuàng)新面上項(xiàng)目、遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃、遼寧省自然科學(xué)基金各1項(xiàng)獲遼寧省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，SCI論文3篇,中華麻醉學(xué)雜志通訊編委國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志編委實(shí)用藥物與臨床常務(wù)編委創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)編委,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,肌松管理的臨床思考,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科刁玉剛,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,2,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,3,精準(zhǔn)醫(yī)療,20萬分之一,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,4,,神經(jīng)肌肉阻滯肌松的管理,外科,麻醉,患者,神經(jīng)肌肉阻滯劑讓我歡喜讓我憂,應(yīng)用不當(dāng)嚴(yán)重后果低氧血癥、高碳酸血癥咳嗽無力，無法排除分泌物，引起肺部并發(fā)癥咽部肌無力致呼吸道梗阻，增加反流誤吸危險(xiǎn)二相阻滯,適應(yīng)征骨骼肌松弛提供適宜的氣管插管條件保障手術(shù)、治療對(duì)肌松的要求消除自主呼吸與機(jī)械通氣對(duì)抗減弱/終止了病理性疾患（如骨骼肌疾患）引起的肌肉僵直,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,5,理想肌松藥的特點(diǎn),非去極化作用起效快恢復(fù)迅速無注射痛無蓄積作用能被完全拮抗代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)活性作用單一（無心血管副作用、無組胺釋放）,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,6,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,7,臨床實(shí)踐困惑,氣管插管減少等待的方法先注、預(yù)注、加量、聯(lián)合術(shù)中追加個(gè)體化、種類、最低有效劑量、時(shí)機(jī)、關(guān)腹前臨床拔管指征的可靠性二次插管肌松拮抗指征、時(shí)機(jī)、劑量特殊病人肝腎障礙重癥肌無力困難氣道應(yīng)用誤區(qū)隨意、按時(shí)、安慰、聯(lián)合應(yīng)用、TCI殘余肌松與預(yù)后,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,8,,神經(jīng)肌肉阻滯,,,,,殘余肌松知多少,肌松管理的現(xiàn)狀,殘余肌松與預(yù)后,臨床拔管指征的可靠性,殘余肌松的拮抗,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,9,一、肌松管理的現(xiàn)狀,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,10,,,ANESTHANALG，2010111110–9,,,,,,,,,,,,,,,N2636,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,11,,,ANESTHANALG，2010111110–9,,,,,,,,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,12,,,ANESTHANALG，2010111110–9,,,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,13,,,ANESTHANALG，2010111110–9,,,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,14,,,ANESTHANALG，2010111110–9,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,15,二、殘余肌松知多少,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,16,,24RCTS，3375例長時(shí)效662例，中時(shí)效2713,PORCTOF45使用兩種肌松藥肌松藥末次給藥后1H內(nèi)拔管新斯的明給藥后10MIN內(nèi)拔管,ANESTHVISION，2016680–84,吳新民主任RECITECHINA研究,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,19,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,20,三、殘余肌松與預(yù)后,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,21,,研究在PACU中殘余肌松的客觀證據(jù)（TOF）和肌無力主觀癥狀的類型、發(fā)生率和嚴(yán)重程度的相關(guān)性149例，分為TOF60在PACU停留時(shí)間明顯延長（176MIN157MIN），術(shù)后住院時(shí)間也明顯延長（29D28D）,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,39,,無依據(jù)使用新斯的明拮抗（無TOF或TOF為0）患者492例，其成為肺水腫和再插管的獨(dú)立預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)因素（OR191,368，P0005,0035）,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,40,,使用新斯的明拮抗并不能改善機(jī)體的氧合反而增加肺不張發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)使用大劑量新斯的明拮抗或無依據(jù)使用新斯的明拮抗可增加患者術(shù)后呼吸并發(fā)癥的發(fā)生,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,41,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,42,,小結(jié),殘余肌松現(xiàn)狀堪憂，危及臨床安全和患者預(yù)后ERAS核心判斷殘余肌松的臨床指征并不可靠提高警惕重視和推廣客觀定量肌松監(jiān)測閉環(huán)基礎(chǔ)合理的肌松拮抗，時(shí)間更重要個(gè)人理解基于循證醫(yī)學(xué)的肌松管理可改善患者預(yù)后期待指南新的肌松藥、拮抗藥及新的肌松管理策略美好明天,43,,,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科,43,44,不當(dāng)之處請(qǐng)批評(píng)指正，謝謝,WEWISHITISNOTONLYADREAMOURWORKTOHEALTHEBODYDOLESSHARMTOTHEBODY,

簡介：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院康復(fù)科金忠棋,社區(qū)康復(fù)概論,社區(qū)的概念,社區(qū)（）原意是指“團(tuán)體”、由同住于一個(gè)地區(qū)或一個(gè)鄉(xiāng)村的人群所構(gòu)成的社會(huì)。社會(huì)學(xué)家認(rèn)為，社區(qū)是指聚居在一定地域中人群的生活共同體。,社區(qū)包含的四層含義,地域性社區(qū)是有地域性社會(huì)，社區(qū)有一定邊界。人口要素,人口構(gòu)成,社區(qū)包含的四層含義,同質(zhì)性社區(qū)中居民具有某些共同的利益，共同的問題、共同的需要。結(jié)構(gòu)要素社區(qū)內(nèi)各種社會(huì)組織之間關(guān)系。,社區(qū)功能,社會(huì)化功能生產(chǎn)分配及消費(fèi)功能社會(huì)參與及歸屬的功能社會(huì)控制功能相互支持及福利功能,康復(fù)工作社區(qū),社區(qū)作為社會(huì)的一部分，社區(qū)的范圍可大可小，中國將城市的街道和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為開展康復(fù)工作的社區(qū)范圍是較適當(dāng)和合理的。,年社區(qū)康復(fù)定義,社區(qū)康復(fù)是指在社區(qū)的層次上采取的康復(fù)措施，利用和依靠社區(qū)的人力資源進(jìn)行的，包括有人員機(jī)構(gòu)。病損者失能者殘障者有關(guān)家庭有關(guān)單位有關(guān)組織,年新定義,是社區(qū)發(fā)展計(jì)劃中的一項(xiàng)康復(fù)策略，其目的是使所有殘疾人享有康復(fù)服務(wù)、實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等、充分參與的目標(biāo)。社區(qū)康復(fù)的實(shí)施要依靠殘疾人、殘疾人親友、殘疾人所在的社區(qū)以及衛(wèi)生、教育、勞動(dòng)就業(yè)等社會(huì)保障相關(guān)部門的共同努力。,年，國際勞工組織、聯(lián)合國教科文組織、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合新定義,社區(qū)康復(fù)是一項(xiàng)促使殘疾人康復(fù)、機(jī)會(huì)平等、減貧和融入社會(huì)的策略。認(rèn)可殘疾人及其組織對(duì)促進(jìn)發(fā)揮主動(dòng)作用。,社區(qū)康復(fù)框架,社區(qū)康復(fù)（）健康教育生存社會(huì)權(quán)力促進(jìn)兒童早期發(fā)展技術(shù)發(fā)展婚姻家庭關(guān)系社會(huì)流動(dòng)保護(hù)最初教育自我就業(yè)個(gè)人幫助政治參與醫(yī)療初高級(jí)教育受聘用就業(yè)文化宗教藝術(shù)交流康復(fù)非正式教育經(jīng)濟(jì)服務(wù)休閑娛樂運(yùn)動(dòng)自我?guī)椭后w,,社區(qū)康復(fù)的總目標(biāo),是采取綜合措施盡量減少殘疾所帶來的后果最大限度地恢復(fù)殘疾者的功能和能力以達(dá)到最終能夠參與社會(huì)生活的目的,社區(qū)康復(fù)的內(nèi)涵,工作的層次在社區(qū),依靠社區(qū)的人力、物力、財(cái)力開展工作。提供的康復(fù)服務(wù)應(yīng)是全面的身體、精神、教育、職業(yè)、社會(huì)生活等方面的訓(xùn)練,社區(qū)康復(fù)和醫(yī)院康復(fù)的比較,──────────────────────────區(qū)別點(diǎn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)院康復(fù)──────────────────────────康復(fù)費(fèi)用廉價(jià)昂貴社會(huì)受益面大小康復(fù)技術(shù)通俗易掌握高難度設(shè)備投資小大殘疾人能動(dòng)性主動(dòng)被動(dòng)教育康復(fù)容易進(jìn)行不易進(jìn)行職業(yè)康復(fù)容易進(jìn)行不易進(jìn)行參與社會(huì)生活全面康復(fù)，功能恢復(fù)參與社會(huì)易與社會(huì)隔離,社區(qū)康復(fù)模式的比較,項(xiàng)目社區(qū)服務(wù)模式衛(wèi)生服務(wù)模式家庭病床模式社會(huì)化模式模式屬性社區(qū)保障康復(fù)醫(yī)學(xué)模式醫(yī)療延伸服務(wù)理想、社會(huì)化負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)民政部門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主醫(yī)療單位政府主導(dǎo)負(fù)責(zé)人員民政人員為主醫(yī)務(wù)人員為主醫(yī)務(wù)人員各部門人員服務(wù)對(duì)象社區(qū)全體成員殘疾人、患者患者、殘疾人老年人、慢性病服務(wù)內(nèi)容職業(yè)、社會(huì)康復(fù)醫(yī)療康復(fù)為主醫(yī)療、護(hù)理訓(xùn)練全面康復(fù)為主康復(fù)覆蓋面大中等小最大功能改善較小較大中等最大重返社會(huì)很有利中等較有利最有利社區(qū)發(fā)展很有利中等有利最有利,香港組織形式,，提供社區(qū)治療服務(wù)醫(yī)管局轄下的醫(yī)院及康復(fù)中心不同的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)復(fù)康網(wǎng)絡(luò)香港痙攣協(xié)會(huì)工程及醫(yī)療義務(wù)工作協(xié)會(huì)等。衛(wèi)生署長者健康服務(wù),在美國組織形式,社區(qū)提供形式有家庭醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立生活中心私人服務(wù)等,社區(qū)康復(fù)多種模式和渠道,中國是一個(gè)地域遼闊人口眾多且分散農(nóng)業(yè)人口占％以上發(fā)展中國家各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展也不平衡采用多種模式和渠道,法律和法規(guī)社區(qū)康復(fù),如年月頒布的中華人民共和國殘疾人保障法中就明確規(guī)定，康復(fù)工作應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，以康復(fù)機(jī)構(gòu)為骨干，以社區(qū)康復(fù)為基礎(chǔ)，為殘疾人提供有效的康復(fù)服務(wù),充分利用現(xiàn)有機(jī)構(gòu)社區(qū)康復(fù),中國社會(huì)基層政權(quán)機(jī)構(gòu)健全，有諸多進(jìn)行社區(qū)康復(fù)工作的有利條件，衛(wèi)生部門的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)，民政部門的社會(huì)保障網(wǎng)，為社區(qū)康復(fù)提供了良好的組織保證,三級(jí)社區(qū)康復(fù)網(wǎng),所謂三級(jí)是指區(qū)（縣）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、居委會(huì)（村）。其中以區(qū)（縣）為主導(dǎo)，以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為基地，以居委會(huì)（村）為基礎(chǔ)，以衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)為支柱，協(xié)調(diào)教育、財(cái)政、工業(yè)、體育等部門開展工作,三級(jí)社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò),國家級(jí)機(jī)構(gòu)↓省市級(jí)機(jī)構(gòu)↓三級(jí)區(qū)（縣）政府醫(yī)院民政局（縣殘聯(lián)）↓↓↓二級(jí)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦事處衛(wèi)生院民政科（鄉(xiāng)殘聯(lián)）↓↓↓一級(jí)居委會(huì)（村委）辦公室紅十字站辦公室衛(wèi)生所↓殘疾人及家庭,社區(qū)康復(fù)的評(píng)估流程示意圖,成立評(píng)估小組↓制定評(píng)估計(jì)劃↓調(diào)查研究↓加工、整理資料↓與預(yù)期目標(biāo)比較↓↓↓達(dá)標(biāo)基本達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)（給予積極鼓勵(lì)）（努力改善條件達(dá)標(biāo)）（修正康復(fù)措施及途徑，努力達(dá)標(biāo)）∣↓進(jìn)入下一個(gè)評(píng)估過程,社區(qū)康復(fù)效益,統(tǒng)計(jì)表明，每個(gè)傷殘者年平均康復(fù)費(fèi)用約為美元，僅占醫(yī)院中醫(yī)療費(fèi)用的％，卻使社區(qū)中％的傷殘者受益。年月，評(píng)估、總結(jié)了社區(qū)試點(diǎn)工作，肯定了社區(qū)訓(xùn)練殘疾人員的作用到年月，有多個(gè)國家開展了社區(qū)康復(fù)。,完,謝謝,個(gè)人整理，僅供交流學(xué)習(xí),

簡介：慢性病患者全科診療記錄書寫要點(diǎn),,討論,一、全科診療記錄書寫基本要求二、全科診療首次記錄三、全科診療隨診記錄,,全科診療記錄書寫基本要求,“全科診療記錄”書寫基本要求依據(jù),衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材全科醫(yī)學(xué),首次就診排除危急情況,1病史采集全科診療記錄（SOAP）2首次評(píng)估（年初/度評(píng)估表）,,鑒別急危重癥所有患者在首診、隨訪管理時(shí)均應(yīng)評(píng)估是否存在危急癥狀,,無急危重癥1診斷明確的慢性病2首次發(fā)現(xiàn)的,,1健康問題描述（首診）,SSUBJECTIVEDATA主觀資料由求醫(yī)者提供的主訴、癥狀、病人對(duì)不適的主觀感覺。（中醫(yī)問診）,（二）現(xiàn)病史診斷明確的,1患者癥狀2診療過程3是否監(jiān)測血壓、血糖等；血壓、血糖最高水平；目前血壓、血糖控制情況；4既往用藥情況5靶器官損害情況（癥狀、輔助檢查）,,（二）現(xiàn)病史診斷不明確的,需鑒別疾病的主要癥狀如原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓2型糖尿病與1型糖尿病,（三）生活習(xí)慣,1與健康問題相關(guān)的生活習(xí)慣。如飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、煙酒嗜好、心理平衡、遵醫(yī)囑性等。2工作環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境等。,,,OOBJECTIVEDATA（客觀資料）是醫(yī)生在診療過程中獲得的病人資料。包括體檢的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線等，心理行為測量結(jié)果、患者的態(tài)度、行為等。（中醫(yī)望舌、聞聲音、嗅氣味、切脈）,,A（ASSESMENT）評(píng)估1診斷2鑒別診斷3存在的健康問題及問題程度及預(yù)后,,對(duì)問題的處理計(jì)劃（P）1進(jìn)一步診斷計(jì)劃；2進(jìn)一步檢查項(xiàng)目；3治療計(jì)劃藥物記錄西醫(yī)具體用藥劑量和用法、記錄中醫(yī)治法、方藥）；非藥物針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素制定健康指導(dǎo)、行為干預(yù)計(jì)劃及注意事項(xiàng)等。4管理級(jí)別；5隨診要求。,醫(yī)生建議,即醫(yī)生希望患者做什么，,,全科診療記錄隨訪,,1患者規(guī)范管理①每年提供至少4次“面對(duì)面”隨訪并記錄②每年至少一次較全面檢查③年度評(píng)估,平均每個(gè)季度一次,隨訪,隨訪的目的監(jiān)測治療效果督促患者不間斷進(jìn)行治療；隨訪的頻率根據(jù)血壓、血糖是否達(dá)標(biāo)，決定隨訪的頻率；,隨訪要求,1病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)）2病情變化⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；⑵仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。,隨訪記錄（SOAP的順序）,S簡單明了O重點(diǎn)檢查項(xiàng)目A過程評(píng)估P下一步的治療、檢查等,,（五）隨訪記錄形式,隨訪記錄表在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。,隨訪表,優(yōu)點(diǎn)①簡單、方便、不易漏項(xiàng)②有利于各項(xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測及橫向?qū)Ρ炔蛔恽俨∏樽兓瘯r(shí)不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。,年度評(píng)估表,1用于已管理的患者⑴本年度個(gè)體管理評(píng)估⑵下年度管理計(jì)劃2用于初次管理的患者（注明首次評(píng)估、根據(jù)患者提供的信息對(duì)依從性等進(jìn)行判斷，暫不進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)）,注意,不僅要求糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，還要注意空腹血糖達(dá)標(biāo)；避免大幅度血糖的波動(dòng)，防止低血糖發(fā)生，尤其老年人；老年人的收縮壓與舒張壓。舒張壓一般不低于60MMHG。,

簡介：點(diǎn)擊查看更多感染科各項(xiàng)制度、流程與崗位職責(zé)培訓(xùn)臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)精彩內(nèi)容。

簡介：登革熱DENGUEFEVER中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染病科,趙志新ZXZHAO21CNCOM,,一、簡況,登革病毒引起伊蚊傳播發(fā)熱性急性傳染病臨床特征突起發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)肌肉痛、疲乏皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少,,,,,,根據(jù)是否存在同時(shí)存在的血液濃縮和血小板減少,登革熱典型、輕型、重型登革出血熱登革出血熱登革休克綜合征,為什么要學(xué)這個(gè)病,可發(fā)生大流行發(fā)病者癥狀突出登革出血熱增加，死亡率增加重要的蟲媒傳染病,二、病原學(xué),結(jié)構(gòu)單股正鏈RNA抵抗力不耐熱及消毒劑培養(yǎng)多種細(xì)胞系中生長良好血清型4型14,抗原特異性不同,,三、流行病學(xué),傳染源患者和隱性感染者傳播媒介伊蚊埃及伊蚊東南亞、海南省白蚊伊蚊太平洋島嶼、廣東易感性新流行區(qū)均易感地方性流行區(qū)兒童為主感染后免疫力同型長期其它型短期交叉保護(hù)性免疫,伊蚊,流行情況,1779年首次報(bào)道200年來,在熱帶各國流行超過100個(gè)國家我國1938年后近35年無本病流行,我國近年登革熱流行情況,78年佛山4型79年廣州、中山市1型80年海南、廣東、廣西3型86年海南2型,88年海南2型90年廣州、佛山4型91年廣州1型93年廣州、佛山2、4型96年番禺1型99年中山2型02年廣州,流行特征地理分布地區(qū)性世界性分布，熱帶和亞熱帶地區(qū)東南亞，太平洋島嶼，加勒比海中國廣東、海南、廣西、臺(tái)灣季節(jié)性夏秋、雨季，510月一定流行方式由市鎮(zhèn)向農(nóng)村蔓延；突發(fā)性，集中發(fā)病特點(diǎn)；周期性,病毒,病毒血癥,,單核巨噬細(xì)胞,第二次病毒血癥,抗原抗體復(fù)合物,激活補(bǔ)體,潛伏期、產(chǎn)生抗體,淋巴結(jié)腫大,骨髓抑制,血管通透性↑,皮疹、出血,炎性物質(zhì),,,,,,,,,,,,,,,,骨、關(guān)節(jié)痛發(fā)熱等毒血癥狀,,,五、臨床表現(xiàn),潛伏期4～8天△典型1發(fā)熱急起（80）高熱39～41℃短程2～7天不規(guī)則熱或雙峰熱退1～2天，再發(fā)熱。,伴發(fā)毒血癥狀,骨、關(guān)節(jié)、頭、肌肉痛程度重，又叫斷骨熱（BREAKBONEFEVER發(fā)熱后出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周四肢，關(guān)節(jié)及脊背極度疲乏，消化道癥狀顏面、頸、胸背充血,2皮疹多型性、階段性早期皮膚充血第3～6天出現(xiàn)斑丘疹或麻疹樣，猩紅熱樣分布于軀干、四肢，但手掌及腳底無持續(xù)3～4天，不脫屑血小板過低瘀點(diǎn)3出血5～8病日，25～50有不同程度或部位出血。4全身性的淋巴結(jié)腫大、肝腫大。,,,,,,,,,,△輕型低熱，疼痛輕，皮疹少，淋巴結(jié)腫大，病程短，常被忽視。△重型早期類似典型登革熱，3～5天后突然加重，出現(xiàn)腦膜腦炎，嚴(yán)重出血,,,六、并發(fā)癥,急性血管內(nèi)溶血最多見其他心肌炎、肝、腎損害、眼部病變等,實(shí)驗(yàn)室檢查,1常規(guī)檢查白細(xì)胞和血小板減少動(dòng)態(tài)紅血球壓積其它有用檢查肝功能、尿常規(guī),2血清學(xué)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)1/32凝集抑制試驗(yàn)1/1280特異IGM抗體檢測雙份血清4倍增高確診意義3分子生物學(xué)檢測核酸雜交、RTPCR4病毒分離確定血清型可用細(xì)胞或蚊子分離早期血標(biāo)本較困難和危險(xiǎn),,,七、診斷,流行病學(xué)資料流行區(qū)，流行季節(jié)非流行區(qū)有無流行區(qū)旅游史臨床特征起病急，高熱，全身疼痛，皮疹，出血，淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查疾病監(jiān)測血清學(xué)臨床診斷病毒分離感染血清型,八、鑒別診斷,發(fā)熱伴皮疹性疾病感染性疾病流感、麻疹、猩紅熱流行性出血熱非感染性疾病藥物疹、自身免疫性疾病等。,九、治療,1一般治療隔離完全退熱。休息2監(jiān)測血壓、尿量、血小板、血球容積等。至退熱后24～48小時(shí)3抗病毒利巴韋林,最重要的治療對(duì)癥治療,高熱物理降溫，慎用退熱藥脫水及時(shí)補(bǔ)液，但不濫用靜滴嚴(yán)重毒血癥腎上腺皮質(zhì)激素出血止血藥，輸新鮮血腦型脫水劑，激素,十、預(yù)防,控制傳染源隔離患者不足以控制切斷傳播途徑最重要，防蚊、滅蚊預(yù)防接種疫苗在試驗(yàn)階段,,登革出血熱,DENGUEHEMORRHAGICFEVER,一、概述,登革熱的嚴(yán)重類型，多見于兒童。臨床特征發(fā)熱、出血、休克、血液濃縮、血小板減少病死亡率高,二、病原學(xué)Ⅱ型常見,三、流行病學(xué)△多發(fā)生于登革熱地方性流行區(qū)△多發(fā)于兒童，我國以青壯年為主,四、發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素△二次感染兩個(gè)不同型別的感染抗體增強(qiáng)作用△病毒株2型△年齡、種族有關(guān),,,血中有高滴度抗體,,不能中和新型病毒，但進(jìn)入單核巨噬細(xì)胞↑,免疫促進(jìn)作用↑,,登革出血熱,病毒產(chǎn)生↑,毒性病毒株↑,,,,,,,同型中和作用,,激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng),血管通透性↑,,小故事,地點(diǎn)古巴時(shí)間1981年人群1977及1980年感染過1型病毒事件發(fā)生2型病毒的流行時(shí)，100，000例發(fā)生DHF/DSS其中168例死亡,返回,五、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn),1前驅(qū)期2～5日典型登革熱臨床表現(xiàn)2出血表現(xiàn)皮膚黏膜出血，多器官出血，束臂試驗(yàn)陽性3血小板減少4血液濃縮，紅細(xì)胞比容≥20分型無休克DHF出現(xiàn)休克DSS,,,幾個(gè)注意問題,登革熱出血登革出血熱不NEED4WHOCRITERIA,CAPILLARYPERMEABILITY登革熱只會(huì)死于出血不PATIENTDIESASARESULTOFSHOCK登革熱處理不當(dāng)會(huì)變成登革出血熱不可加重，BUTDHFISADISTINCTCONDITION,WHICHEVENWELLTREATEDPATIENTSMAYDEVELOP,六、治療,病死率不治療50，治療3對(duì)癥支持治療為主抗休克積極補(bǔ)液，擴(kuò)容，皮質(zhì)激素出血止血、輸血及血小板,謝謝,

簡介：組織學(xué)與胚胎學(xué),臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)組胚教研室制作,實(shí)驗(yàn)一,目的1、掌握光學(xué)顯微鏡正確使用方法了解石蠟包埋術(shù)的基本程序2、脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞光鏡結(jié)構(gòu),緒論,組織學(xué)教學(xué)過程包括理論課和實(shí)驗(yàn)課兩部分。實(shí)驗(yàn)課的目的主要是通過顯微鏡觀察組織切片的經(jīng)典技術(shù)方法，驗(yàn)證和鞏固所學(xué)的理論知識(shí)；加深、擴(kuò)大對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解；掌握正確使用光學(xué)顯微鏡的方法，并培養(yǎng)同學(xué)們觀察、比較、分析、綜合各種客觀現(xiàn)象的思維方法和獨(dú)立思考的能力。,實(shí)驗(yàn)室規(guī)則1上實(shí)驗(yàn)課時(shí)，不得遲到或早退，有事須向任課老師請(qǐng)假。2保持實(shí)驗(yàn)室清潔，不得隨地吐痰、亂仍果皮、紙屑等污物。3保持實(shí)驗(yàn)室安靜，不得大聲喧嘩，有問題時(shí)可以與鄰近同學(xué)小聲討論或舉手請(qǐng)教老師。4愛護(hù)室內(nèi)公共財(cái)務(wù)，如有損壞，照價(jià)賠償。5實(shí)驗(yàn)完畢，必須整理好切片，將顯微鏡及切片盒放回原處；值日生要整理好衛(wèi)生，關(guān)好門窗及日光燈。,一、一般光學(xué)顯微鏡的構(gòu)造及其使用方法和保護(hù)（一）光學(xué)顯微鏡的構(gòu)造一般光學(xué)顯微鏡的基本結(jié)構(gòu)包括兩部分機(jī)械部分和光學(xué)部分。機(jī)械部分主要包括下列部件,１鏡座２鏡臂３載物臺(tái)４鏡筒５物鏡轉(zhuǎn)換器６粗調(diào)螺旋7微調(diào)螺旋,1,2,3,4,5,6,,7,,光學(xué)部分主要包括反光鏡、聚光鏡、目鏡和物鏡。1反光鏡2聚光鏡3物鏡4目鏡,1,2,3,4,二光學(xué)顯微鏡的使用方法低倍鏡的使用1對(duì)光轉(zhuǎn)動(dòng)粗調(diào)節(jié)螺旋，降低載物臺(tái)；旋轉(zhuǎn)物鏡轉(zhuǎn)換器，使10倍物鏡頭對(duì)準(zhǔn)鏡臺(tái)孔；然后升高聚光鏡，打開光圈，將反光鏡的凹面對(duì)準(zhǔn)光源，直至視野明亮為止。2將要觀察的切片放在載物臺(tái)上，固定好，并將要觀察的部位移至中央。3調(diào)焦距旋轉(zhuǎn)粗調(diào)螺旋，升高載物臺(tái)，至物鏡距玻片約05CM時(shí)，再緩慢降低鏡臺(tái)，直到看清圖像為止。4調(diào)節(jié)兩瞳孔間的距離一邊用雙眼自目鏡中觀察，一邊用雙手握住兩個(gè)目鏡管，前后或左右移動(dòng)，直到雙眼看到一共同視野為止。5為使右眼圖像更清晰，可輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)微調(diào)螺旋，欲使左眼圖像清晰，需旋轉(zhuǎn)鏡管長度調(diào)節(jié)環(huán)。,高倍鏡的使用用低倍鏡看清圖像后，將要進(jìn)一步放大的結(jié)構(gòu)移至視野中央，一邊從側(cè)面觀察，一邊旋轉(zhuǎn)物鏡轉(zhuǎn)換器，將高倍鏡頭對(duì)準(zhǔn)鏡臺(tái)孔；升高聚光鏡，將光線調(diào)節(jié)到最亮的程度；然后，稍微轉(zhuǎn)動(dòng)微調(diào)螺旋，即可觀察到清晰的圖像。油鏡的使用用低倍鏡看清圖像后，將所要觀察的結(jié)構(gòu)移至視野中央，在標(biāo)本所要觀察的部位滴一滴鏡油，旋轉(zhuǎn)物鏡轉(zhuǎn)換器，將油鏡頭對(duì)準(zhǔn)鏡臺(tái)孔，使油鏡頭下端與鏡油接觸，然后，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)微調(diào)螺旋，即可看清物像。使用油鏡時(shí)，應(yīng)把聚光鏡的光圈充分開大。用完油鏡后，必須用擦鏡紙蘸清洗劑，將鏡頭和玻片擦凈。,（三）顯微鏡的保護(hù)1搬動(dòng)顯微鏡時(shí)，應(yīng)該用右手握鏡臂,左手托鏡座，平貼胸前，以防撞碰。切勿用一只手斜提，前后搖擺。2每次使用顯微鏡前，要檢查顯微鏡的主要部件有無缺損，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告。使用時(shí)，要嚴(yán)格按操作程序，正確地緩慢移動(dòng)有關(guān)機(jī)械部分。3禁止拆卸顯微鏡的各個(gè)部件，更不允許與其它顯微鏡對(duì)換，以免安裝不當(dāng)影響觀察效果。4如鏡頭表面有灰塵，應(yīng)該用擦鏡紙擦，不允許用口吹、手指抹，或用其它紙、布擦。5顯微鏡用完后，將4倍鏡頭對(duì)準(zhǔn)鏡臺(tái)孔，升高鏡臺(tái)，降下聚光器，打開光圈，蓋好防塵罩，放回原處。,（四）標(biāo)本觀察注意事項(xiàng)1取切片標(biāo)本時(shí)，一定要認(rèn)清標(biāo)本盒的反正，其正面（有字的一面）朝上，方能打開盒蓋。按號(hào)取出標(biāo)本，用完后，按號(hào)放回，損壞要賠償。2觀察標(biāo)本時(shí)，先用肉眼觀其大體形態(tài)，再用低倍鏡觀其一般結(jié)構(gòu)，需要進(jìn)一步觀察的部位，換用高倍鏡，一般不用油鏡。放標(biāo)本時(shí)，一定要使有蓋玻片的一面向上。旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺旋時(shí)，動(dòng)作要輕低倍鏡換高倍鏡時(shí)，注意不要使鏡頭碰到切片。3觀察切片時(shí)，注意力要集中，密切聯(lián)系課堂所學(xué)理論，有步驟地進(jìn)行觀察。要求課前復(fù)習(xí)有關(guān)理論，預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)，以便在課堂上作到主動(dòng)。,4繪圖時(shí)，要選擇結(jié)構(gòu)清楚的部位，不要抄畫，也不要亂畫。圖上的注字要清楚、端正使用紅藍(lán)鉛筆。圖的布局,中等動(dòng)脈橫切片，HE染色，X100,5觀察標(biāo)本時(shí)，要注意組織細(xì)胞的斷面形態(tài)與立體形態(tài)的關(guān)系。同一細(xì)胞或組織，在不同的斷面上，其形態(tài)不一樣。,石蠟切片術(shù),目的了解組織學(xué)標(biāo)本制作的程序和各步驟的作用。標(biāo)本制作的要求為了在光學(xué)顯微鏡下觀察機(jī)體的正常微細(xì)結(jié)構(gòu)，一定要把組織制成適合于在顯微鏡下觀察的標(biāo)本。①盡可能保存組織生前結(jié)構(gòu)；②標(biāo)本要透明，可容顯微鏡下的光線通過；③不同的結(jié)構(gòu)在顯微鏡下必須能顯出不同影像；④標(biāo)本可長期保存以供長期觀察。,石蠟切片標(biāo)本制作法,基本程序取固脫包切染封材定水埋片色片,,,,,,,取材/固定,殺死后，應(yīng)立即進(jìn)行取材和固定，以停止其分解作用。盡可能保存細(xì)胞組織生前結(jié)構(gòu)和成分。1取材即從動(dòng)物體內(nèi)取下器官或組織材料的過程。以取肝臟為例，取材的步驟為將動(dòng)物麻醉或殺死后，腹部向上固著在蠟盤上，打開腹部，暴露肝臟，用鋒銳的解剖剪或手術(shù)刀細(xì)致而又迅速地取下一塊大小適宜（05CM3）的肝臟組織塊，立即投入固定液內(nèi)。2固定固定是將組織用化學(xué)試劑浸泡，使其蛋白質(zhì)等成分迅速凝固，盡量保持其生前形態(tài)結(jié)構(gòu)而不發(fā)生死后的變化。固定時(shí)所使用的化學(xué)溶液，稱為固定液。常用的固定液配方1SUSA液Ⅰ液氯化汞升汞飽和水溶液500MLⅡ液氯化鈉05G三氯醋酸20G冰醋酸40ML甲醛（40％）200ML蒸餾水300ML使用時(shí)取等量的Ⅰ液和Ⅱ液混合后，將組織塊投入，固定24小時(shí)。2HELLY干液重鉻酸鉀25G氯化汞50G硫酸鈉10G蒸餾水1000ML使用之前加入40％甲醛50ML。310％甲醛40甲醛100ML蒸餾水900ML4BOUIN液苦味酸飽和水溶液750ML40甲醛250ML冰醋酸50ML5CARNOY液無水酒精6份氯仿3份冰醋酸1份,脫水、透明、浸蠟、包埋,幾個(gè)步驟是為了將組織包埋在較硬的物質(zhì)即石蠟中，以便制備較薄的石蠟切片。1脫水普通固定液大多是水溶液，必須先脫去組織內(nèi)的水分，為浸蠟創(chuàng)造條件。脫水劑通常使用酒精。脫水的步驟是逐步升高酒精溶液的濃度，以去凈組織塊內(nèi)的水分，最后完全由純酒取代。SUSA液固定的組織塊，須先入含碘的95％酒精，脫水并脫去組織內(nèi)的汞沉淀，然后入無水酒精。10％甲醛液固定后的組織塊，脫水時(shí)應(yīng)依次經(jīng)過70％、80％、90％、95％酒精和無水酒精。2透明因石蠟不溶于酒精而溶于二甲苯，因而組織塊經(jīng)脫水后須再用二甲苯置換出酒精。組織塊浸入二甲苯后逐漸變得透明，故此步驟稱為透明。透明時(shí)間根據(jù)組織塊的大小及性質(zhì)而定。3浸蠟將透明好的組織塊置入已在溫箱（58～60℃）內(nèi)熔化的石蠟內(nèi)，放置適當(dāng)時(shí)間，使石蠟浸入組織并替換出二甲苯。4包埋在包埋器的內(nèi)壁涂一層甘油，傾入熔化的石蠟，將浸透蠟的組織塊放入包埋器，擺好間距和方位，俟蠟液表面凝固后，將包埋器投入冷水浴中，使石蠟冷卻凝固。包埋后的組織蠟塊，經(jīng)過修整即可用于切片。,切片,以LEICARM2135型切片機(jī)為例介紹切片機(jī)的一般結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本固定夾、標(biāo)本修剪器水平調(diào)節(jié)裝置、E型持刀架、持刀架前后移動(dòng)調(diào)節(jié)輪、持刀架左右移動(dòng)手柄、持刀器角度設(shè)定和清除鎖定裝置、刀鋒夾桿隨意調(diào)節(jié)裝置、切片刀防護(hù)桿、粗標(biāo)本推進(jìn)手輪、切片厚度調(diào)節(jié)旋鈕、切片厚度指示、細(xì)標(biāo)本推進(jìn)手輪、手輪鎖定裝置、手臂托、切片機(jī)底座等部件。圖11LEICARM2135型切片機(jī)的結(jié)構(gòu)①標(biāo)本固定夾②持刀器角度設(shè)定和清除鎖定裝置③粗標(biāo)本推進(jìn)手輪④切片厚度調(diào)節(jié)旋鈕⑤切片厚度指示⑥細(xì)標(biāo)本推進(jìn)手輪,染色、封固,染色的目的是使組織內(nèi)的不同結(jié)構(gòu)染上不同顏色以便于在顯微鏡下觀察。染色的方法很多，可根據(jù)研究目的選用。組織學(xué)和病理學(xué)教學(xué)標(biāo)本的基本染色方法是蘇木精伊紅染色。該方法可將細(xì)胞核染成藍(lán)紫色，細(xì)胞質(zhì)染成粉紅色，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)對(duì)比分明?，F(xiàn)將該方法介紹如下，至于在實(shí)習(xí)過程中遇到的其它特殊染色法，將分別介紹于首次出現(xiàn)之處。蘇木精伊紅染色（簡稱HE染色）,神經(jīng)節(jié)周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元胞體集中的部位,尼氏體,

簡介：心肌病,廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,心肌病,定義是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病,心肌病的分類,一、原發(fā)性心肌病擴(kuò)張型心肌?。―CM）肥厚性心肌病（HCM）限制性心肌?。≧CM）致心律失常型右室心肌?。ˋRVD／C）二、特異性心肌病酒精性心肌?。ㄅR床表現(xiàn)似擴(kuò)張型心肌?。﹪谛募〔。ㄅR床表現(xiàn)似擴(kuò)張型心肌?。┧幬镄孕募〔】松讲。ǖ胤叫孕募〔。?擴(kuò)張型心肌病,DCM的主要特征是一側(cè)或兩側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，故以往被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高，男多于女（25／1）。,病因,尚不完全清楚，與下述因素有關(guān)病毒感染→心肌炎→擴(kuò)張型心肌病圍生期酒精中毒抗腫瘤性藥物代謝異常,病理,肉眼觀心室擴(kuò)張，室壁變薄，纖維瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。鏡下觀非特異性心肌細(xì)胞肥大，變性，及程度不同的纖維化。病理生理普遍性心肌收縮功能↓→心臟擴(kuò)大→充血性心力衰竭（一側(cè)或全心衰）,臨床表現(xiàn),起病緩慢，多因心衰明顯就診才被診斷。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死心臟擴(kuò)大第三或第四心音奔馬律P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓）、心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)全收縮期雜音（心腔擴(kuò)大致相對(duì)性關(guān)閉不全）常合并各種類型心律失常,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、胸部X線檢查心影明顯增大，肺淤血征二、心電圖①有各種心律失常如房顫、傳導(dǎo)阻滯（房室間或束支）、早搏等；②STT改變，R波減低；③少數(shù)見病理性Q波三、心音圖與體征的雜音相同四、超聲心動(dòng)圖①心臟四腔擴(kuò)大并以左側(cè)明顯；②室間隔及左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱；③二尖瓣口開放極小，呈鉆石樣雙峰圖形；④二尖瓣本身無變化，此與風(fēng)心病鑒別五、心導(dǎo)管檢查和心血管造影,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（續(xù)）,①左心室舒張末壓↑、左心房壓↑、肺毛細(xì)管楔壓↑、心搏量↓、心臟指數(shù)↓②心室造影見左心室擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心室射血分?jǐn)?shù)低下③冠狀動(dòng)脈造影正常（與冠心病鑒別點(diǎn)）六、心內(nèi)膜心肌活檢七、心臟放射性核素檢查,診斷與鑒別診斷,診斷心臟擴(kuò)大、心律失常、充血性心力衰竭、超聲示心腔擴(kuò)大及心臟彌漫性搏動(dòng)減弱除外各種器質(zhì)性心臟病及繼發(fā)性心肌病,治療和預(yù)后,預(yù)后死亡原因多為心力衰竭和嚴(yán)重心律失常癥狀出現(xiàn)后5年的存活率和40％，10年存活率的22％治療心衰和各種心律失常治療進(jìn)展Β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑DDD型起搏器心臟移植,肥厚型心肌病,HCM是以心肌非對(duì)稱性肥厚、心腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病根據(jù)左心室流出道有無梗阻分為梗阻肥厚型非梗阻肥厚型本病常為青年猝死的原因,病因,常有明顯家族史（1／3），目前認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素兒茶酚胺代謝異常、高血壓、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可為本病發(fā)病的促進(jìn)因子,病理,其特征為不均等的心室間隔增厚（非對(duì)稱性心室間隔肥厚）。亦有心肌均勻肥厚（或）心尖部肥厚的類型組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞肥大，形態(tài)特異，排列紊亂,臨床表現(xiàn),一、癥狀部分患者可無自覺癥狀但大多數(shù)有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難有梗阻者可在起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)眩暈、甚至神志喪失二、體征心臟輕度增大，有第四心音胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音；心尖部也常聽到收縮期雜音使用Β受體阻滯劑；取下蹲位使雜音減輕（減少心肌收縮力，周圍阻力↑→射血速度↓→減輕梗阻）含硝酸甘油片；體力活動(dòng)使雜音加強(qiáng)（周圍阻力↓→心室容量↓、射血速度↑→加重梗阻）,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、胸部X線檢查心影增大多不明顯，如有心衰則心影明顯增大二、心電圖①最常見表現(xiàn)為左心室肥大，STT改變，以V3、V4為中心的巨大倒置T波；②病理性Q波在Ⅱ、Ⅲ、AVF、AVL或V4、V5上的出現(xiàn)為本病的一個(gè)特征，有時(shí)在V1可見R波增高，R／S＞1；③室內(nèi)阻滯和期前收縮也常見三、超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷有重要意義顯示室間隔的非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比≥13，間隔運(yùn)動(dòng)低下。梗阻者可見室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動(dòng),實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（續(xù)）,四、心導(dǎo)管檢查和心血管造影五、心內(nèi)膜心肌活檢心肌細(xì)胞畸形肥大，排列紊亂，有助于診斷,診斷和鑒別診斷,對(duì)臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的患者，但較年輕，冠心病依據(jù)不充分，又不能用其它心臟病來解釋，應(yīng)考慮本病可能結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖（主要）、及心導(dǎo)管檢查作出診斷如有陽性家族史更有助于診斷本病須與高血壓性心臟病、冠心病、先心病、主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別,治療和預(yù)后,預(yù)后一般成人10年存活率為80％，小兒為50％。成人死亡多為猝死，其原因多為室性心律失常，特別是室顫治療原則馳緩肥厚的心肌防止心動(dòng)過速及維持正常的竇性心律減輕左心室流出道梗阻抗室性心律失常方法主張使用Β受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑,心肌炎,,心肌炎,心肌炎指心肌本身的炎癥病變，在尸檢中出現(xiàn)率約為4％～10％。特發(fā)性心肌炎現(xiàn)多認(rèn)為是病毒感染所致近年，病毒性心肌炎與擴(kuò)張型心肌?。―CM）之間關(guān)系引人注目,病因,最主要是病毒性心肌炎，占心肌炎的半數(shù)，其它有細(xì)菌（白喉等）、真菌、和原蟲等另外，藥物、毒物反應(yīng)或中毒、放射線照射和某些全身性疾病所致心肌損害，可致心肌炎癥改變病毒作用于心肌的方式有①病毒直接侵犯心肌及心肌內(nèi)小血管②由免疫機(jī)制產(chǎn)生心肌損傷,病理,心肌細(xì)胞的融解，間質(zhì)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤。心內(nèi)膜心肌活檢能直接提供心肌病變依據(jù)。,臨床表現(xiàn)和診斷,約半數(shù)患者于發(fā)病前1～3周有病毒感染的前軀癥狀，即“感冒”樣癥狀或消化道癥狀心悸、胸痛、呼吸困難、浮腫甚至ADAMSSTOKES綜合征（心源性腦缺血綜合征）體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音或有頸靜脈怒張、肝大、肺部羅音等心力衰竭體征。重癥者可出現(xiàn)心源性休克,臨床表現(xiàn)和診斷（續(xù)）,胸部X線檢查可見心影增大或正常心電圖可見STT改變，R波降低，病理性Q波和各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮超聲心動(dòng)圖可示左心室壁收縮幅度減低，可有左心室的增大血液生化檢查CK、AST、LDH↑，血沉↑，血白細(xì)胞↑，C反應(yīng)蛋白增多發(fā)病后3周間的兩次血清抗體滴定度呈4倍增高反復(fù)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢有助于本病的診斷、病情和預(yù)后判斷病毒感染心肌的確診條件,治療,一般治療安靜臥床及補(bǔ)充營養(yǎng)對(duì)癥處理心衰、完全性房室傳導(dǎo)阻滯激素使用指征一般不主張?jiān)缙谑褂茫邢率銮闆r可慎用房室傳導(dǎo)阻滯難治性心衰重癥患者病程在3個(gè)月為急性，超過三個(gè)月未愈為慢性,心臟瓣膜病,,,,,,,,,,,,,,肺,腔V,RV,LV,RA,LA,肺V,主A,,肺A,心臟瓣膜位置及血液流向示意圖,概述,心臟瓣膜病是由于多種原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。心室和主、肺動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張也可產(chǎn)生相應(yīng)房室瓣和半月瓣的相對(duì)性關(guān)閉不全。,病因,炎癥粘液樣變性退行性改變先天性畸形缺血性壞死創(chuàng)傷風(fēng)濕性心臟病我國常見，是風(fēng)濕熱炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣,二尖瓣狹窄,,病因和病理,二尖瓣狹窄的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2／3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱病史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二尖瓣狹窄。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％。主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。,二尖瓣狹窄的其它病因（罕見）,先天性畸形老年人二尖瓣環(huán)鈣化類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡,風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作↓二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合｛↓二尖瓣狹窄↓二尖瓣開放受限,瓣口橫斷面積↓狹窄的二尖瓣呈漏斗狀,瓣口常呈“魚口樣”若病理改變主要是腱索的攣縮和粘連,則狹窄很輕,主要是關(guān)閉不全。,①瓣膜交界處②瓣葉游離緣③腱索④以上部位的結(jié)合,慢性二尖瓣狹窄可致左心房擴(kuò)大及其所致左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓肺血管床的閉塞病理生理血流從左房回流至左室受阻→左房血量↑→左房擴(kuò)大→左房壓力↑→肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力↑→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→右心肥厚擴(kuò)張→右心衰竭,一、二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左房壓的影響,,二、左房壓升高對(duì)肺循環(huán)影響,左房壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細(xì)血管壓↑→勞力性呼吸困難。肺動(dòng)脈高壓①左房壓升高壓力向后傳遞②肺小動(dòng)脈收縮③長期嚴(yán)重二窄使肺毛細(xì)血管床閉塞,三、肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室影響,嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓→右心室擴(kuò)張和右心衰竭,可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室,臨床表現(xiàn),一、癥狀,㈠呼吸困難一般在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜15C㎡）時(shí)始有明顯癥狀。為最常見早期癥狀勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫,㈡咯血①突然咯大量鮮血因支氣管靜脈破裂②血痰③大量粉紅色泡沫狀痰示急性肺水腫④肺梗死伴咯血㈢咳嗽常見㈣聲嘶少見,二、體征,重窄者常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅㈠二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動(dòng)正常或不明顯②心尖部第一心音亢進(jìn)和開瓣音③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常觸及舒張期震顫㈡肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征胸骨左下緣抬舉性搏動(dòng)；P2亢進(jìn)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音及嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音；右室擴(kuò)大并三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、X線檢查左心房增大、右心室增大、肺淤血征象二、心電圖左房肥大、右心室肥厚的表現(xiàn)、后期多合并房顫三、超聲心動(dòng)圖M型示EF斜率降低、A峰消失、后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚。二維超聲可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，并測繪二尖瓣口面積彩色多普勒血流顯像可實(shí)時(shí)觀察二尖瓣狹窄的射流經(jīng)食道超聲有利于左心房附壁血栓的檢出,診斷和鑒別診斷,診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴左房增大，一般可診斷，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音的其它原因①經(jīng)二尖瓣口的血流增加的疾病其鑒別點(diǎn)是雜音短促，無晚期加強(qiáng)，雜音常隨增強(qiáng)的第三心音后。②AUSTINFLINT雜音見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全③左房粘液瘤雜音隨體位改變、其前有腫瘤撲落音、瘤體常致二尖瓣關(guān)閉不全。心臟超聲易區(qū)別。,并發(fā)癥,一、心房顫動(dòng)（房早→陣發(fā)性房撲、房顫→慢性房顫）房顫時(shí)，可使心排出量減少20％，若心室率過快，可致急性肺水腫。二、急性肺水腫為嚴(yán)重并發(fā)癥，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺滿布干濕性羅音。,并發(fā)癥（續(xù)）,三、血栓栓塞20％的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。心房顫動(dòng)、大左房（直徑＞55MM）、栓塞史、或心排出量明顯降低為體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)因素。80％的體循環(huán)栓塞患者有心房顫動(dòng)。2／3的體循環(huán)栓塞為腦動(dòng)脈栓塞，其次為外周動(dòng)詠和內(nèi)臟動(dòng)脈的栓塞。心房顫動(dòng)和右心衰竭時(shí)，可在右心房內(nèi)形成附壁血栓，致肺栓塞。四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎較少見,房顫時(shí)更罕見六、肺部感染常見,治療一、一般治療,①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)長期甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U，每4周肌注一次②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎③無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查④呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限鹽，利尿。,二、并發(fā)癥的處理,㈠大量咯血取坐位、用鎮(zhèn)靜劑、靜注利尿劑以降肺靜脈壓㈡急性肺水腫治療與急性左心衰致肺水腫相似，但應(yīng)注意①避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟后負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物。②正性肌力藥物（洋地黃類）對(duì)竇律的二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)注射西地蘭,以減慢心室率。,㈢心房顫動(dòng)治療目的滿意控制心室率爭取恢復(fù)和保持竇性心律預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快心室率①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定靜注西地蘭（或合用其它減慢心率藥物）②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定立即同步電復(fù)律慢性心房顫動(dòng)①房顫病程＜1年，左房直徑＜60MM，無房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征，可行電復(fù)律或藥物復(fù)律，復(fù)律后口服藥維持。②不能復(fù)律者，口服地高辛控制心室率在70～90～次／分，必要時(shí)聯(lián)合用藥,③如無禁忌癥，應(yīng)長期服用華法令，預(yù)防血栓栓塞㈣預(yù)防栓塞有栓塞史、超聲示左房附壁血栓者，無論有無房顫，只要無抗凝禁忌證，均應(yīng)長期使用華法令㈤右心衰竭限鈉、利尿、強(qiáng)心,三、介入和手術(shù)治療,㈠經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)純二窄首選㈡閉式分離術(shù)目前少用㈢直視分離術(shù)㈣人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全,病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣結(jié)構(gòu)和左心室的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，其中任何部分的異?？芍露獍觋P(guān)閉不全。,一、慢性,㈠風(fēng)心病為我國最常見病因。男性多見風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致瓣葉纖維化、增厚、僵硬和縮短→關(guān)閉不全；腱索和乳頭肌的纖維化、融合和縮短，更加重關(guān)閉不全。常伴有二尖瓣狹窄和（或）主動(dòng)脈瓣病變㈡二尖瓣脫垂收縮期瓣葉脫入左房→關(guān)閉不全。因瓣葉、腱索、瓣環(huán)的粘液樣變性使瓣葉松弛、冗長，腱索細(xì)長，瓣環(huán)擴(kuò)大。很少合并其它異常,一、慢性（續(xù)）,㈢冠心病乳頭肌本身的缺血或梗死使乳頭肌收縮無力，收縮期瓣葉脫入左房。乳頭肌基底部心肌的缺血或梗死后纖維化，使乳頭肌被牽拉、攣縮引起關(guān)閉不全。㈣腱索斷裂多數(shù)原因不明㈤二尖瓣環(huán)或環(huán)下部鈣化為退行性變㈥感染性心內(nèi)膜炎瓣葉穿孔或瓣葉攣縮畸形㈦左心室顯著擴(kuò)大瓣環(huán)擴(kuò)張和乳頭肌側(cè)移㈧其它少見原因先天畸形、紅斑狼瘡等,二、急性,㈠腱索斷裂㈡感染性心內(nèi)膜炎損傷瓣葉或致腱索斷裂㈢急性心肌梗死致乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂㈣創(chuàng)傷損壞二尖瓣結(jié)構(gòu)㈤人工瓣膜損壞,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性收縮期,肺全身上下腔靜脈右房左房血↑右室收縮左室收縮,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性舒張期,肺全身上下腔靜脈右房左房血↑右室舒張左室舒張,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理一、急性,正常肺靜脈回流血液及左室收縮時(shí)部分返流血量↓左房血量↑↓舒張期左室容量負(fù)荷驟增，來不及代償↓左室舒張末壓急劇↑，左房壓急劇↑↓肺淤血、肺水腫→肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭,二尖瓣關(guān)閉不全病理生理二、慢性,肺靜脈回流左心室返流→左心房血量↑→左室容量負(fù)荷↑→左室代償性擴(kuò)張，心搏量↑↓左心房順應(yīng)性增加，左房擴(kuò)大（代償期內(nèi)，擴(kuò)大的左房左室可適應(yīng)容量負(fù)荷的↑，房壓及左室壓無↑，無肺淤血）↓持久嚴(yán)重的過度負(fù)荷終使左室失代償→左房壓及左室舒張末壓↑↓肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭,臨床表現(xiàn)一、癥狀,㈠急性輕度反流癥狀輕嚴(yán)重反流迅速發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫、心源性休克㈡慢性輕度可無癥狀嚴(yán)重心排出量↓，疲乏無力突出，呼吸困難出現(xiàn)晚⒈風(fēng)心病無癥狀期長，常超20年。一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多有不可逆心功能損害⒉二尖瓣脫垂關(guān)閉不全輕，多無癥狀。嚴(yán)重者晚期出現(xiàn)左心衰竭,二、體征,㈠慢性⒈心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)向左下移位⒉心音風(fēng)心病第一心音減弱二尖瓣脫垂及冠心病第一心音多正常嚴(yán)重反流心尖部可聞及第三心音二尖瓣脫垂可有收縮中期喀喇音,二、體征（續(xù)）,⒊心臟雜音風(fēng)心病為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下和左肩胛下角區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。冠心病乳頭肌功能失常時(shí)可有收縮早期、中期、晚期或全收縮期雜音。腱索斷裂時(shí)雜音可呈海鷗鳴或音樂性反流嚴(yán)重時(shí)，心尖區(qū)可聞及緊隨第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。,二、體征㈡急性,心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型心尖區(qū)常有第四心音非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響。嚴(yán)重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音。,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、X線檢查急性者心影正?；蜃蠓枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫征。慢性重度反流常見左心房、左心室增大，左心衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)肺水腫征。二尖瓣環(huán)鈣化為致密而粗的C型陰影，左側(cè)位或右前斜位可見。二、心電圖急性者心電圖正常，竇性心動(dòng)過速常見慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全主要為左房增大，部分有左室肥厚和非特異性STT改變，少數(shù)有右心室肥厚征，心房顫動(dòng)常見。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查（續(xù)）三、超聲心動(dòng)圖,彩色多普勒血流顯像可在左心房內(nèi)探及收縮期高速射流，診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎100％，且可半定量反流程度左房內(nèi)最大射流面積＜4C㎡為輕度反流4～8C㎡為中度反流＞8C㎡為重度反流二維超聲可顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助于明確病因。超聲心動(dòng)圖還可提供心腔大小、心功能和合并其它瓣膜損害的資料。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查（續(xù)）四、放射性核素心室造影,測定左心室收縮末容量（ESC）、舒張末容量（EDC）和休息、運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（EF），以判斷左心室收縮功能EDC－ESCEDC正常值左室EF≥50％，右室EF≥40％運(yùn)動(dòng)EF值，正常時(shí)應(yīng)比休息大5％左心室心搏量／右室心搏量＞25提示嚴(yán)重反流,,EF值＝,實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查（續(xù)）五、左心室造影,造影劑通過心導(dǎo)管入左心室造影，觀察收縮期造影劑反流入左心房的量，為半定量反流檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”,診斷和鑒別診斷,急性者突然發(fā)生呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音X線心影不大而肺淤血明顯有發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全的病因慢性者心尖區(qū)典型雜音伴左心房左心室增大以上確診有賴超聲心動(dòng)圖,診斷和鑒別診斷（續(xù)）,一、三尖瓣關(guān)閉不全全收縮期雜音在胸骨左緣4、5肋間最清楚，右室顯著擴(kuò)大時(shí)雜音可傳導(dǎo)至心尖區(qū)雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)伴有頸靜脈收縮期搏動(dòng)和肝收縮期搏動(dòng)二、室間隔缺損全收縮期雜音在胸骨左緣第3、4肋間最明楚，不向腋下傳導(dǎo)常伴胸骨旁收縮期震顫,診斷和鑒別診斷（續(xù)）,三、胸骨左緣收縮期噴射性雜音血流通過左或右流出道時(shí)產(chǎn)生，可見于⒈健康人的無害性雜音；⒉高動(dòng)力循環(huán)的功能性雜音；⒊主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張；⒋左或右心室流出道梗阻。雜音自收縮中期開始，于第二心音前終止，呈吹風(fēng)樣遞增遞減型上述情況需超聲心動(dòng)圖鑒別,并發(fā)癥,心房顫動(dòng)見于3／4的慢性重度者感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見體循環(huán)栓塞見于左房大伴慢性房顫者，較二尖瓣狹窄少見心力衰竭急性者早期出現(xiàn)慢性者晚期發(fā)生二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭,治療一、急性,治療目的降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因。行SWANGANZ導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔嵌壓（以此間接監(jiān)測左室舒張末壓，正常4～12MM㎏）指導(dǎo)治療。靜滴硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量靜注利尿劑，降低前負(fù)荷外科治療是根本措施,治療二、慢性,㈠內(nèi)科治療⒈預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱⒉無癥狀、心功能正常無需特殊治療⒊心房顫動(dòng)控制心室率、長期抗凝⒋心力衰竭限鈉鹽、使用ACEI、利尿劑、洋地黃㈡外科治療⒈人工瓣膜置換術(shù)⒉二尖瓣修復(fù)術(shù),主動(dòng)脈瓣狹窄,,病因和病理,一、風(fēng)心病炎癥導(dǎo)致瓣膜交界處粘連融合、瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形→瓣口狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄二、先天性畸形㈠先天性二葉瓣鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄先天性二葉畸形，出生時(shí)不窄，以后1／3狹窄，由于畸形所致湍流對(duì)瓣葉的長期損傷引起纖維化和鈣化，成人期形成橢園或縫形狹窄瓣口，為成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因㈡先天性主動(dòng)脈瓣狹窄少見,病因和病理（續(xù)）,三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄為65歲以上老年人單純性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因。因瓣葉主動(dòng)脈面有鈣化結(jié)節(jié)贅生物限制瓣葉活動(dòng)。常伴二尖瓣環(huán)鈣化四、其它少見原因大的贅生物阻塞瓣口；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚,病理生理,成人主動(dòng)脈瓣口≥30C㎡。瓣口≤10C㎡時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差明顯。,主動(dòng)脈瓣狹窄→收縮期左心室排血受阻→左心增強(qiáng)收縮→左心室向心性肥厚⒈→左房代償性肥厚→左心室功能衰竭⒉→心肌缺血,①左室心肌耗氧量↑②左室順應(yīng)性↓→左室舒張末壓↑→冠狀動(dòng)脈供血↓③心肌毛細(xì)血管密度↓,臨床表現(xiàn)一、癥狀,出現(xiàn)晚，有典型主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征㈠呼吸困難（90％）肺淤血，肺水腫致㈡心絞痛（60％）心肌缺血致㈢暈厥（33％）腦缺血致,二、體征,㈠心音第一心音正常、第二心音減弱或消失、嚴(yán)重狹窄S2逆分裂（呼氣時(shí)明顯）、有第四心音㈡收縮期噴射性雜音粗糙吹風(fēng)樣，在胸骨右緣第二肋間最響，向頸動(dòng)脈、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)，常伴收縮期震顫。㈢其它脈搏上升慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈）。晚期收縮壓和脈壓均下降。心尖搏動(dòng)局限有力，如左室大，可向左下移位。,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、X線檢查⒈心影正?；蜃笫逸p大，如顯著大提示合并主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全。⒉升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。二、心電圖⒈左心室肥厚伴STT繼發(fā)性改變。⒉左心房肥大、⒊可有傳導(dǎo)阻滯，房顫和室性心律失常三超聲心動(dòng)圖二維超聲十分敏感、準(zhǔn)確，并有助病因的確定四、心導(dǎo)管檢查,診斷與鑒別診斷,有典型主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音診斷較易。病因分析合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣損害→風(fēng)心病單純性主動(dòng)脈瓣狹窄，①年齡＜15歲者，以單葉瓣畸形多見；②16～65歲者，以先天性二葉瓣鈣化可能性大；③＞65歲者，以退行性老年鈣化性病變多見。確診有賴超聲心動(dòng)圖鑒別①二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損②先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄、瓣下狹窄、梗阻性肥厚性心肌病,并發(fā)癥,一、心律失常房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎少見四、體循環(huán)栓塞少見五、心力衰竭六、胃腸道出血,治療,一、內(nèi)科治療預(yù)防及治療并發(fā)癥二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)手術(shù)指征重度狹窄（瓣口面積＜075C㎡）伴心絞痛、暈厥、或心衰三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊摺?主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,病因和病理,一、慢性,㈠主動(dòng)脈瓣疾?、憋L(fēng)心病⒉感染性心內(nèi)膜炎⒊先天性畸形⒋主動(dòng)脈瓣粘液樣變性⒌強(qiáng)直性脊柱炎,㈡主動(dòng)脈根部擴(kuò)張⒈梅毒性主動(dòng)脈炎⒉MARFAN綜合征⒊強(qiáng)直性脊柱炎⒋特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張⒌嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化,二、急性,⒈感染性心內(nèi)膜炎⒉創(chuàng)傷⒊主動(dòng)脈夾層⒋人工瓣膜破裂,病理生理,⒈急性正常左心房血流主動(dòng)脈反流↓舒張期左心室↓左心室血量↑＞擴(kuò)張，舒張壓↑↓左房壓↑、肺淤血、肺水腫,,,,,,病理生理,⒉慢性正常左心房血流主動(dòng)脈反流↓舒張期左心室↓左心室舒張未容量↑，左心室擴(kuò)張，舒張未壓無明顯增加↓維持較長時(shí)間晚期失代償則左心衰竭,臨床表現(xiàn)一、癥狀,㈠急性輕者無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓㈡慢性可多年無癥狀，晚期出現(xiàn)左心衰竭,二、體征,㈠慢性⒈血管收縮壓↑，舒張壓↓脈壓增大周圍血管征常見（點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征）⒉心尖搏動(dòng)向左下移位，彌散而有力⒊心音S1↓，A2↓（梅毒除外），可聞及收縮期噴射音，常有S3。⒋心臟雜音①主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音②主動(dòng)脈瓣收縮期噴射性雜音，為相對(duì)狹窄所致③心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音（AUSTINFLINT雜音），見重度反流者。但不伴有開瓣音和第一心音亢進(jìn)。,二、體征（續(xù)）,㈡急性收縮壓、舒張壓和脈壓正常，或舒張壓稍低，脈壓稍增大。無明顯周圍血管征心尖搏動(dòng)正常心動(dòng)過速常見，S1減低或消失，第三心音常見主動(dòng)脈瓣舒張期雜音短而調(diào)低,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,一、X線檢查㈠急性心臟大小正常，無主動(dòng)脈擴(kuò)大，常有肺淤血或肺水腫征㈡慢性左心室增大，可有左房增大。升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張。左心衰竭時(shí)有肺淤血征二、心電圖急性者常見竇速和非特異性STT改變慢性者常見左心室肥厚勞損,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（續(xù)）,三、超聲心動(dòng)圖⒈M型顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)⒉脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動(dòng)脈瓣心室側(cè)可探及全舒張期高速射流，為最敏感的確定主動(dòng)脈瓣反流方法，并判斷其嚴(yán)重程度⒊二維超聲可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定四、放射性核素心室造影五、磁共振顯像六、主動(dòng)脈造影,診斷與鑒別診斷,有典型的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性重度反流者早期出現(xiàn)左心衰竭，X線心影正常而肺淤血明顯慢性如合并主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄，則支持風(fēng)心病診斷超聲心動(dòng)圖可助確診注意與GRAHAMSTEELL雜音鑒別,并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎較常見室性心律失常常見心臟性猝死少見心力衰竭在急性者出現(xiàn)早，慢性者在晚期始出現(xiàn),治療,一、急性外科治療為根本措施二、慢性㈠內(nèi)科治療⒈預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)心病應(yīng)預(yù)防風(fēng)濕熱⒉梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予一療程青霉素治療⒊舒張壓＞90MMHG應(yīng)用降壓藥⒋無癥狀的輕中度反流，限制重體力活動(dòng)。嚴(yán)重關(guān)閉不全和左心室擴(kuò)大者，可用洋地黃藥物和硝苯地平⒌治療心衰、心絞痛、心律失常、感染等并發(fā)癥㈡外科治療,,,

簡介：點(diǎn)擊查看更多駐馬店第一人民醫(yī)院全科醫(yī)生精彩內(nèi)容。

簡介：點(diǎn)擊查看更多集成式全科壁掛式診斷系統(tǒng)精彩內(nèi)容。

簡介：點(diǎn)擊查看更多金川俄熱鄉(xiāng)衛(wèi)生院全科出診設(shè)備采購項(xiàng)目清單精彩內(nèi)容。

簡介：點(diǎn)擊查看更多遼源市中醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基空調(diào)工程競爭性精彩內(nèi)容。