簡介：江西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院保健科副教授副主任醫(yī)師金國強(qiáng),老年人健康知識講座,一、基本概念1．老年人的定義聯(lián)合國提出老年人的劃分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)達(dá)國家65歲以上者發(fā)展中國家60歲以上者老年期的階段年輕老人老老人高齡老人60歲7584＞85歲6574歲,我國劃分老年期的標(biāo)準(zhǔn)老年前期老年期長壽期百歲老人中年人老年人長壽老人4559歲6089歲＞90歲＞100歲,2．人口老齡化是指在社會人口的年齡結(jié)構(gòu)中，60歲或65歲以上的老年人口系數(shù)增加的一種發(fā)展趨勢。影響人口老化的因素；出生率和死亡率下降；平均預(yù)期壽命延長；青年人口外遷增多。,3．社會老齡化老年人口系數(shù)增加導(dǎo)致社會老齡化。聯(lián)合國規(guī)定一個國家和地區(qū)，年滿65歲的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的7以上，或年滿60歲老年人占總?cè)丝跀?shù)的10以上，即可定為老年型社會（社會老齡化）。中國老年報報道，我國老年人口系數(shù)已于1999年10月1日＞10，已成為老年型社會，預(yù)計到2025年我國老年人口系數(shù)將達(dá)到20，成為超老年型社會。,4什么是健康健康一詞，在古代有強(qiáng)壯、結(jié)實和完整的意思?，F(xiàn)代健康的定義1948年，WHO在其憲章中明確將健康定義為“健康不僅是指沒有疾病或身體虛弱，而且還要有生理、心理和社會的完全安適狀態(tài)”。,二、老年人的生理特點1．體表外形改變須發(fā)變白，脫落、稀疏；“白頭搔更短、渾欲不勝簪”杜甫、春望皮膚變薄，皮下脂肪減少，出現(xiàn)皺紋牙齒牙齦組織萎縮、牙齒松動脫落骨骨骼肌萎縮，骨鈣喪失或骨質(zhì)增生身高、體重隨增齡而降低耳耳屏延長，近80歲的老人耳屏平均延長12毫米,2．器官功能下降視力、聽力下降（耳蝸與聽神經(jīng)變性→神經(jīng)性耳聾）心臟搏出量減少4050肺活量減少5060腎臟清除功能減少4050腦腦組織萎縮、腦溝變寬、神經(jīng)細(xì)胞數(shù)減少（重量減輕、腦血流量減少、大腦耗氧量↓、腦血管阻力↑）胃胃酸分泌量下降,3．機(jī)體調(diào)節(jié)控制作用降低動作、學(xué)習(xí)速度減慢→操作能力↓，反應(yīng)速度減慢記憶、認(rèn)知功能減弱，人格改變→生活自理能力↓免疫防御能力降低→易患各種感染性疾病免疫監(jiān)視功能降低→易患各種癌癥。,三、老年人的心理特點1．運動反應(yīng)時間延長運動反應(yīng)包括對剌激的知覺，做出如何反應(yīng)的決定，以及運動反應(yīng)動作三個部分。老年人的反應(yīng)時間一般比年輕人約慢1020。運動反應(yīng)時間的長短是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的一種表現(xiàn)（控制體位、姿勢、平衡與移動平衡的機(jī)制受損）。,2．學(xué)習(xí)和記憶能力減退由于與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)隨增齡而減少→學(xué)習(xí)新事物困難→記憶力差（顳葉和海馬結(jié)構(gòu)損害）。40歲以后逐漸減退，50歲到達(dá)頂峰注意力不集中、注意范圍縮小、聯(lián)想緩慢、記憶一老的忘不掉，新的記不住。,3．人格改變孤獨、多疑、自卑、抑郁及情緒不穩(wěn)、脾氣暴躁等。由于生物性老化及其在家庭、社會、經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的地位發(fā)生改變，社會心理問題離退休、喪偶、生活貧困、疾病、死亡等問題常常困惑老年人，使他們陷入特殊的心態(tài)。,四、老年人的患病特點1．患病率高兩周患病率250慢性病患病率540住院率61高于其他年齡的人群。,2．同時患多種疾病70的老年人同時患有兩種以上的疾病如高血壓心臟病前列腺肥厚，糖尿病高血壓腎病慢性氣管炎肺氣腫腦梗塞冠心病關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)）等,3．疾病影響嚴(yán)重①老年人兩周因病持續(xù)天數(shù)是全人口平均值的兩倍多。②半年活動受限率（81‰）26倍③受限日數(shù)（124天）13倍,4．發(fā)病緩慢、臨床表現(xiàn)不典型老年人多患的是慢性病，主要病種是循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，這些老年病多系慢性退行性變化，有時生理和病理的界限難分，如冠心病、心肌梗死的突出表現(xiàn)是劇烈胸痛，,但近年發(fā)現(xiàn)75歲以上老年人的心肌梗死有40無癥狀，85歲以上的老年人75無胸痛，有的以暈厥、偏癱為主要表現(xiàn)，或無其他原因的牙痛、耳垂痛、肩痛、上腹痛可能由于心腦綜合癥→冠狀A(yù)痙攣，心肌缺血→腦供血不夠或胃腸供血不夠。,5．疾病的起因和發(fā)展不同于一般人群如輕微外傷→骨折；耳聾先對高調(diào)尖聲聽不清→后對一般講話聽起來吃力（耳蝸與聽N變性耳蝸管底部能接受高頻聲音，衰老引起的變性主要發(fā)生在底部）。老年人患病還易產(chǎn)生并發(fā)癥與多臟器損害，發(fā)病順序肺→心→腎→腦→肝→胃腸。其他年齡的多器官功能衰竭M(jìn)OF心衰在前。老年人由于代謝功能降低→易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。,五、老年人良好健康狀態(tài)的保護(hù)一個人得病，主要有兩個原因，一是內(nèi)因即遺傳基因，二是外因，即環(huán)境因素。內(nèi)因在疾病中所占的作用為20，外因為80，故一個人的良好健康狀態(tài)的保護(hù)，可基本概括為十六個字合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡，這四句話，十六個字，能使高血壓減少55；腦卒中、冠心病減少75；糖尿病減少50；腫瘤減少1/3，平均壽命延長10年以上，而且不花什么錢，有專家測算，心血管病預(yù)防花1元錢，醫(yī)療費省上100元錢。,如何做到呢1．生活要有規(guī)律飲食定時定量，食勿過飽，腦力勞動不宜過久，應(yīng)有足夠的午休，并協(xié)助制訂休息時間表。2．養(yǎng)成有利于健康的生活習(xí)慣①注意個人衛(wèi)生；②自己能做的事盡量堅持自己做；③保持已有的生活及工作技能，如書寫、縫紉、繪畫、騎自行車等。,3．推廣義務(wù)工作制度有意將自己融入社會大家庭，目前在美國、日本、泰國、臺灣、香港等地為數(shù)不少的老年人做義務(wù)工作，如照顧高齡老人，到醫(yī)院供應(yīng)室折紙袋等義務(wù)工作可以使老人有目的感和社會責(zé)任感，感到有用、被尊重和自我尊重，還可以滿足老人與他人交流溝通的需要以及服務(wù)他人的滿足感，對提高老人的生存價值，生存質(zhì)量，做到真正健康長壽有十分重要的作用。,4．老年人自我保健指導(dǎo)如呼吸操鼻吸氣、吐氣、疼痛熱敷；睡眠差睡前泡足、喝熱牛奶、按摩等。正確的服藥方法；①服藥時站、坐或半臥，以免嗆咳；②吞服藥用溫開水、服藥前先飲一小口水，以濕潤口腔，藥水吞服后還需多飲幾口水，以免藥片粘於食道壁上，使食道粘膜受剌激，并影響藥物吸收；③夜間服用安眠藥時用熱水吞服，使藥效發(fā)生較快；④取消某些不必要的藥物以減少藥物相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并避免發(fā)生耐藥性。,5豐富生活內(nèi)容，保持愉快情緒成立老年協(xié)會或老年活動中心，退休辦等為老年人休閑活動提供場所并給老人交友提供機(jī)會，提供保健咨詢及體檢等醫(yī)療服務(wù)活動。,6．心理平衡。下面重點講述心理平衡的維護(hù)（1）心理平衡是我們保持良好健康狀態(tài)的最主要，也是最重要的保障。俗話說“快活似貼藥，憂愁是場病”。保持心理平衡，就是掌握了開啟健康之門的金鑰匙。一個人能否健康長壽，很大程度上取決于其心理是否真正能得到平衡。據(jù)調(diào)查我國百歲以上健康老人，他（她）們生活習(xí)性五花八門，,但相同的一面是心胸開闊，樂觀大方，性格隨和，心地善良，勤快，愛運動，情緒穩(wěn)定。一個心理素質(zhì)差的人，不僅處事為人難于令人滿意，更難于想象他能健康長壽（諸葛亮三氣周俞，祁山陣前氣死王司徒）?，F(xiàn)實生活中，吵架氣死人（我院原中醫(yī)科病人），有的人因事一時想不開致瘋的，自殺的事例等等不勝枚舉。,（2）人理應(yīng)有“宰相肚里能撐船”的風(fēng)度；“大將額頭可跑馬”的氣度；和“大肚能容容天下難容之事，開口常笑笑世間可笑之人”的量度。天塔下來有高個子頂著，又何必杞人憂天，成日悶悶不樂呢有的人患上絕癥，醫(yī)院為其判定了刑期多少多少日子，可十年、二十年、甚至幾十年后他（她）還活得好好的，健康得很。,如北京一個女同志，40多歲時被醫(yī)生診斷乳腺癌（像這樣的病例我院都有幾個），現(xiàn)在已70多歲，記者采訪她有何秘訣，她說“既得之則安之，將死亡與恐懼完全拋于腦后，從不以病人自居。一天24小時全能忘記了自我，時刻樂觀、大方、心情開闊、舒暢，該吃、玩、樂的一項不少”。可見一個人的心態(tài)好對健康是多么重要。,（3）那怎么保持穩(wěn)定心態(tài)呢三句話“正確對待自己，正確看待他人，正確面待社會”。一個人心態(tài)要穩(wěn)定，就要正確對待自己，要把自己人生座標(biāo)定位準(zhǔn)確，既不要越位也不要自卑。另外正確看待他人，理解他人，對別人有一棵包容之心。,永遠(yuǎn)對社會有種感激之心，不要成天怨天尤人，只要這樣去做，絕大部分事情都能順利解決。如果你總是用悲觀消極而不是樂觀積極的心態(tài)去面待世界，那整個世界都將因你而暗然失色，一位哲學(xué)家曾說過“生活像鏡子，你笑他也笑，你哭他也哭?！保ê钴S文相聲“氣人”）。,（4）記得人們七十年代流行送禮送點心，八十年代送保健品，九十年代送鮮花，二十一世紀(jì)送健康。健康怎么送首先要有病早治，無病早防，有條件的應(yīng)定期到條件好一點的大醫(yī)院進(jìn)行健康體檢（內(nèi)容擴(kuò)展）；再是修心養(yǎng)性。應(yīng)有（A）慈愛之心對世界充滿愛；（B）好肚腸心地善良；（C）一股正氣敢說敢做；（D）善于寬容能容忍他人善意的不足；（E）孝順常想有吃有用有穿也比不上子女的孝順（歌曲?；丶铱纯矗唬‵）老實適量不做太油腔滑調(diào)之人；（G）奉獻(xiàn)不拘為社會為他人多奉獻(xiàn)；（H）回報不求不要期望別人的回報。,從而，淡泊寧靜。同時，可凈化心靈，升華人格，物我兩忘，榮辱不驚，誠實做人；認(rèn)真做事；奉獻(xiàn)社會；享受生活；延年益壽；消災(zāi)去禍。要想心理平衡，一個人既要奉獻(xiàn)社會，還要會享受生活。這里的享受是指他需要更多的業(yè)余愛好，知識面應(yīng)寬一點，業(yè)余愛好越多，那么他心理越容易平衡。就怕心理太窄。馬寅初老先生講過兩句話“寵辱不驚閑看庭家花開花落，去留無意漫觀天外云展云舒。”這個度量很大。梁啟超給謝冰心寫過“世事滄桑心事定，胸中海岳夢中飛”。,世界上雖滄桑變化，我心事安定，無論你怎么變化，我心里有數(shù)，心里各種煩惱的事啊，做一個夢，睡個覺就也飛散去了，這就是心態(tài)好。張學(xué)良將軍，1932年就是國民黨革命軍副總司令，僅次于蔣介石，1936年卻成為階下囚，如果心理不平衡，度量小，整日郁郁寡歡，那十個張學(xué)良都死了，而他無論受多大的挫折，都能保持一顆平靜的心。,諾貝爾獎金獲得者李政道教授說“我一輩子做事做人的原則，以杜甫‘細(xì)推物理須行樂，何為浮名絆此身’兩句詩為準(zhǔn)則，他細(xì)細(xì)推敲世界上的萬物道理，做一些快樂的事情，做一些自已喜歡做的高興的有益的事，不必為了一些空名而放棄了自已喜歡做的事。,如果一個人成天都計較功名、權(quán)利與得失，時時處處都想以自己為圓心劃圓，要求世界上的一切都按自己的意圖去運作，那他不早夭才怪呢“天要下雨，娘要嫁人”，你能控制得了嗎還是任由她去吧,（6）一個人心態(tài)好時，世界上一切都變得很美好，比如你今天高興，全心身都很輕松，走到馬路上，看到陽光都格外明媚，藍(lán)天更藍(lán)，空氣更清新，滿大街的人都很高興，其實是你個人高興而感到世界很美好的原故；如果你自己不高興，心理很難受，或正在興趣之時，碰到不順心的事，那就是再好的山光水色你也欣賞不了，再可口的山珍海味也咽不下去。,自己心態(tài)不好，一切都很灰暗。故要保持自己三個正直愉快的心態(tài)。第一助人為樂、第二知足常樂、第三自得其樂。因為幫助人的過程會凈化靈魂，升華人格，同時也是幫助你自己（好比義務(wù)獻(xiàn)血者）。知足常樂，有道是人比人氣死人。與人比錢、比地位、比房子、比子女、比條件，在位與不在位對比都不可?。ㄅe例說明）。人要自得其樂，倒霉的時候，要快樂。,俗話說“人是三節(jié)草，不知哪節(jié)好”。人生是風(fēng)水輪流轉(zhuǎn)，本來這個世界上，月有陰晴圓缺，人有悲歡離合，十年河?xùn)|十年河西，沒有一個人永遠(yuǎn)走運，沒有一個人永遠(yuǎn)是倒霉，要自得其樂?！叭淌яR，鄢知非?！?六、總結(jié)總之，一個人要保持永遠(yuǎn)快樂的心情，才能求得心理平衡，也才能獲得良好的健康。請你以健康為中心，生活得糊涂一點，瀟灑一點，度量大一點，風(fēng)格高一些，站得高，望得遠(yuǎn)一些。助人為樂，永遠(yuǎn)保持快樂。合理膳食，適量運動，戒煙戒灑，心理平衡。請記住最好的醫(yī)生是你自已，最好的藥物是時間，最好的心情是寧靜，最好的運動是步行。,愿在座的個個都能健康七八九，超過百歲不是夢?！疤焯烊θ蓊伹危甙朔诛柸瞬焕?，相適莫問留春術(shù)，淡薄寧靜比藥好”。讓我門懷著健康愉快平衡無比的心態(tài)，瀟瀟灑灑地生活在美好的21世紀(jì)。忠心祝愿大家青春常在，健康永駐“福如東海長流水，壽比南山不老松”。,

簡介：更年期骨質(zhì)疏松癥的全科醫(yī)學(xué)管理,同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院梁興倫,主要內(nèi)容,“更”的特點“骨”的特點“全”的要求,更字面含義,更年期,絕經(jīng)后婦女因雌激素缺乏而發(fā)生大量骨質(zhì)喪失（每年12）。50以上婦女半數(shù)以上會發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，最常發(fā)生在椎體。45歲時前臂骨折男女之比為1160歲時為11070歲時50婦女出現(xiàn)骨質(zhì)疏松,而男性僅有30。,更年期的病理生理基礎(chǔ),,更年期的主要癥狀有哪些,（1）月經(jīng)紊亂是更年期婦女最普遍、最突出的表現(xiàn)；（2）陣熱潮紅；（3）神經(jīng)、精神障礙；（4）心血管及脂代謝障礙；（5）運動系統(tǒng)退化。,男性更年期,男性更年期的發(fā)生雖然也源于激素下降，但與女性有所不同。男性雄激素的分泌始終沒有完全停止，只是隨著增齡，分泌下降而已。因而，確切的說，男性更年期應(yīng)稱為“部分雄激素缺乏綜合征”PADAM。,男性“更年期”血管舒縮功能失調(diào)，神經(jīng)心理障礙，體能下降和性功能減退等癥狀。睪酮缺乏除引起上述一系列紊亂之外，還引起骨代謝紊亂，使骨吸收過度，骨形成不足，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。雄激素缺乏是男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的重要因素睪酮替代治療對血中雄激素低下的骨質(zhì)疏松癥患者有重要價值。,通常認(rèn)為，雄激素在男性峰值骨量形成和骨量維持方面起主導(dǎo)作用。但近幾年的研究發(fā)現(xiàn)雌激素在男性骨代謝中的作用也許更重要。男性骨量丟失和骨密度變化與雌激素的關(guān)系比與睪酮的關(guān)系更密切。在正常老年男性中，睪酮降低骨保護(hù)素的作用，雌激素則反之。,陰陽互根，陽消陰長,雄激素影響骨代謝有三種途徑①直接與成骨細(xì)胞上的雄激素受體結(jié)合②在5A還原酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮與雄激素受體結(jié)合③在芳香化酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，然后再與雌激素的A受體結(jié)合。雄激素芳香化成雌激素對男性骨量的維持起重要作用。,陽中有陰陰中求陽,體內(nèi)芳香化酶缺陷的男性，雖然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。雄激素水平明顯低下的患者經(jīng)芳香化形成的雌激素也減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高。所以除雄激素外，雌激素對男性的骨轉(zhuǎn)換及骨量丟失和引發(fā)骨質(zhì)疏松的重要影響不容忽視。,男性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)給予重視，雄激素缺乏或雄激素雌激素的共同缺乏是重要的發(fā)病因素。有些學(xué)者使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷諾昔芬治療男性骨質(zhì)疏松癥，結(jié)果顯示，BMD顯著升高。,骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO，1994）,骨量隨婦女年齡的改變,骨量丟失,皮質(zhì)骨（四肢、骨干）占全身骨骼的4/5松質(zhì)骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/5,婦女可能在大約35歲時開始丟失松質(zhì)骨，一生中丟失松質(zhì)骨的50％。40歲時開始丟失皮質(zhì)骨，一生中丟失皮質(zhì)骨的30％。,骨強(qiáng)度的變化,骨的變化,骨強(qiáng)度是骨骼抵御外力的能力，能全面評價骨質(zhì)疏松患者骨量與骨質(zhì)兩方面。以往骨密度是骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)著重骨量的評價，因而骨質(zhì)疏松診斷已從單一的骨密度向骨強(qiáng)度分析發(fā)展。,骨質(zhì)包括骨微細(xì)結(jié)構(gòu)、骨的生物力學(xué)兩個方面，是對骨性質(zhì)的評價措施。骨微細(xì)結(jié)構(gòu)主要通過成骨和破骨細(xì)胞的數(shù)量、骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)、骨膠原密度和膠原聯(lián)接、骨礦物晶體結(jié)構(gòu)等的變化導(dǎo)致骨強(qiáng)度改變。,骨質(zhì)疏松的病理過程,絕經(jīng)后老年性雌激素缺乏腸系統(tǒng)對1,25（OH2D3腎1?羥化酶活性??的障礙?骨吸收?1,25（OH2D3生成???血鈣?腸道鈣吸收?????PTH??骨丟失血鈣?腎1,25（OH2D3生成???骨質(zhì)疏松?腸道鈣吸收?繼發(fā)性甲狀旁??腺機(jī)能亢進(jìn)骨折,,,,,骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨形成指標(biāo)血清堿性磷酸酶ALP，骨鈣素OC、骨源性堿性磷酸酶BALP骨吸收指標(biāo)空腹2小時的尿鈣／肌酐比值，血漿抗酒石酸酸性磷酸酶TPACPL型膠原C端肽SCTX,骨代謝生化檢查,↑,↓,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險評估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險評估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,OSTA指數(shù)（體重年齡）X02,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險評估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,OSTA指數(shù)（體重年齡）X02,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險預(yù)測（FRAX）,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險評估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,HTTP//WWWSHEFACUK/FRAX/TOOLJSPCOUNTRY2,骨質(zhì)疏松的定義,高危因素,風(fēng)險評估,診療方法,藥物選擇及推薦藥物,適用人群4090歲男女，沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值25）,骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險預(yù)測（FRAX）,骨量丟失的危險,骨量輕度丟失各個部位發(fā)生骨折率將增加2倍。骨質(zhì)疏松各個部位發(fā)生骨折率將是39倍，尤其是髖關(guān)節(jié)。髖部骨折的婦女中2030％在發(fā)生骨折后一年內(nèi)死亡，死亡的相對危險度是7。髖部骨折的婦女中50在以后的生活中不能獨立。,女性50歲以后骨折的發(fā)生率,脊椎骨折,腰椎骨折,髖骨骨折,年齡歲,每1000婦女中的發(fā)生率,脆性骨折,在無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折,生活質(zhì)量下降家庭負(fù)擔(dān)社會負(fù)擔(dān),骨質(zhì)疏松癥的后果,疼痛致殘致死,全科醫(yī)療管理,,骨質(zhì)疏松的發(fā)現(xiàn)，診斷，治療，應(yīng)該以人為中心（而不是以骨為中心），以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，向?qū)ο笕巳禾峁┛杉靶头?wù)。,,THISLOOKSLIKEAHOUSE,MEANSTHEFAMILYFAMILYMEDICINEINCHINESEAIMSATTHEFAMILY,HUMANISABOVETHEKINGFAMILYMEDICINEISHUMANORIENTED,高危人群分析監(jiān)測骨密度的變化提出健康管理措施長期可行的強(qiáng)骨方案避免再次骨折的發(fā)生,針對骨質(zhì)疏松人群的工作方法,不同部位的骨密度區(qū)別,家庭不同成員的骨密度區(qū)別,防治骨質(zhì)疏松藥物,更年期婦女如何補(bǔ)鈣,（1）早補(bǔ)一般應(yīng)從40歲時開始。（2）食補(bǔ)多進(jìn)食奶制品、魚類、肉類、豆類、蔬菜、水果類等含鈣較多的食品。（3）注意攝入時機(jī)牛奶宜睡前喝，補(bǔ)鈣劑不宜空腹時補(bǔ)。（4）選擇適宜的補(bǔ)鈣藥物。,飲食治療,食物中鈣含量排序,大豆含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、多種維生素、微量元素與礦物質(zhì)等，素有“綠色牛乳”、“植物肉”之稱。中醫(yī)認(rèn)為，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利濕消腫之功效。目前研究證明，大豆對預(yù)防骨質(zhì)疏松、改善絕經(jīng)綜合征等都有很好的作用。尤其是從大豆中提取的大豆異黃酮，其保健功效更為顯著。,異黃酮ISOFLAVONES是最常見的一類植物雌激素，主要包括染料木黃酮、大豆苷元、黃豆黃素、生物單寧A等種類。在很多植物中都可發(fā)現(xiàn)異黃酮，而大豆是異黃酮的最主要膳食來源，所以，也有人把異黃酮稱為大豆異黃酮。,各種鈣劑的不良反應(yīng),理想的鈣劑應(yīng)該具有高安全性,性激素補(bǔ)充療法HRT,,影響情緒,并有神經(jīng)保護(hù)作用,,心血管保護(hù)作用,,維持骨量，防止骨質(zhì)疏松發(fā)生,,促進(jìn)乳腺的生長發(fā)育,,減少結(jié)腸癌發(fā)生的危險性,,促進(jìn)陰道組織的發(fā)育，并維持第二性征，防止陰道組織萎縮，預(yù)防泌尿生殖道感染的發(fā)生,美化皮膚，減少皺紋,,雌激素的作用,各地區(qū)婦女使用HRT的情況,婦女,,外源地給予具有性激素活性的藥物以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問題。,HRT對骨骼的益處,雌激素有效地抑制絕經(jīng)后所有部位的骨丟失；椎體骨對HRT敏感；髖部骨對HRT反應(yīng)慢；HRT降低髖關(guān)節(jié)的骨折率27％。,,HRT常用藥物,雌激素口服結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇經(jīng)皮膚吸收貼劑、霜劑陰道吸收雌三醇軟膏、栓劑、霜劑孕激素安宮黃體酮片利維愛具有雌、孕、雄三種激素樣活性,雌激素有較好的預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和治療絕經(jīng)后快速骨丟失。同時雌激素也有誘發(fā)高血壓、血栓形成、乳腺癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和血清脂蛋白異常、膽囊病的危險。,雌激素,補(bǔ)充雌激素的禁忌癥,（1）曾患“激素影響”性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌患者。（2）原因不明的子宮出血者。（3）有肝臟疾病或肝功能不全者。（4）家族中有患過“激素影響”性腫瘤的親屬，提示患者有發(fā)生類似這些腫瘤傾向。（5）有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、腎疾患所致的水潴留、水腫、曾患血栓性靜脈炎者、子宮肌瘤、高血壓、糖尿病患者。,孕激素,直接作用于成骨細(xì)胞受體，有防止骨丟失的作用。與雌激素聯(lián)合用藥有更強(qiáng)的骨合成促進(jìn)作用。而且連續(xù)、周期地使用雌、孕激素還可以抑制子宮內(nèi)膜增生和降低子宮頸癌的發(fā)病率。,維生素K2,維生素K2防治骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展梁興倫維生素K2在促進(jìn)骨形成及抑制骨吸收方面具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，且具有良好的用藥安全性。大量的人體試驗研究證實，定期攝入VK2不僅可增加骨密度，而且可改善骨質(zhì)量，從而提高骨強(qiáng)度，有效降低骨折風(fēng)險及減少骨流失，尤其是用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的防治，VK2的效果更為顯著。另外，VK2與其他抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應(yīng)用也逐漸引起關(guān)注。,,,唑唻膦酸鈉,其它新制劑,近年上市治療骨質(zhì)疏松癥的藥物新制劑有阮內(nèi)酸鍶顆粒、一月1次的口服伊班膦酸鈉片、復(fù)方阿侖膦酸鈉/維生素D3制劑、新的復(fù)方小劑量激素制劑、伊班膦酸鈉注射劑、特立帕肽注射液、唑唻膦酸鈉注射劑、舌下噴霧劑、新劑量雌二醇透皮控釋貼片、蛙降鈣素鼻噴霧劑和17Β雌二醉植入劑等。,中西醫(yī)結(jié)合,中醫(yī)基本觀點單味藥研究復(fù)方臨床應(yīng)用其它,女性更年期骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)絕經(jīng)前后諸癥、骨痹、骨痿、腰痛等范疇。腎主骨，藏精。素問六節(jié)臟象論云“腎其充在骨”。腎精虧損，生髓功能下降，是骨質(zhì)疏松的重要原因。腎為先天之本，脾為后天之本，腎中精氣賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。腎精虧損是更年期骨質(zhì)疏松癥的基本病機(jī)，而腎氣盛、脾胃健運、經(jīng)脈通暢是筋骨強(qiáng)壯的基本條件。,常用補(bǔ)腎健脾中藥淫羊藿、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、蛇床子、杜仲、黃芪等及其復(fù)方都具有補(bǔ)腎健骨的功效。,治療骨質(zhì)疏松的中藥制劑在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)出多靶點效能。以淫羊藿為主要成份的制劑應(yīng)用生化標(biāo)志物和激素水平解釋了其抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的作用機(jī)制。此外，還能提高肌肉功能和視力，從而有助于預(yù)防或降低由于老年人摔倒而引起的脆性骨折，還可能有助于改善骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀。,中成藥的研究,,中藥二至丸由女貞子、墨旱蓮二味藥組成，有益肝腎、補(bǔ)陰血、壯筋骨的療效．臨床上用于肝腎陰虛所致的潮熱出汗、心悸、乏力、口苦咽干、失眠多夢、腰膝酸軟與更年期癥狀相符等癥，療效確切。,現(xiàn)代藥理研究也證明二至丸能顯著增加腎陰虛骨質(zhì)疏松模型大鼠骨密度、骨礦含量和骨影面積，增加E2水平，從而改善骨質(zhì)疏松，且方中女貞子CA的含量豐富，能提高CA2ATP酶活性，調(diào)節(jié)CA2平衡。因此其不但可以近期用于治療，還可以遠(yuǎn)期用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。,運動康復(fù),合適的鞋子強(qiáng)度時間,把住“病從腳入”關(guān),存在問題,復(fù)雜系統(tǒng)工程，難以簡單化長期觀察治療，難度很大，營養(yǎng)與代謝的矛盾，容易失去偏頗骨強(qiáng)度評估缺乏有效方法，過分強(qiáng)調(diào)籠統(tǒng)概念，對具體骨的防護(hù)缺乏措施和針對性缺乏全科醫(yī)療思想,

簡介：觀察這些物體有什么相同的地方和不同的地方,相同點所含的物質(zhì)相同；,不同點所含的物質(zhì)的多少不同。,質(zhì)量物體所含的物質(zhì)的多少。,物體所含物質(zhì)的多少，與其形狀、狀態(tài)、所處的空間位置變化有什么關(guān)系呢,請觀察以下實驗,物質(zhì)形狀改變質(zhì)量不變,,物體所含物質(zhì)的多少，與其形狀、狀態(tài)、所處的空間位置變化有什么關(guān)系呢,請觀察以下實驗,,物質(zhì)的狀態(tài)發(fā)生了變化，但是其質(zhì)量沒有發(fā)生變化。,物體所含物質(zhì)的多少，與其狀態(tài)、形狀、所處的空間位置變化有什么關(guān)系呢,宇航員離開了地球來到了太空。,要精確比較物質(zhì)的多少，必須要通過測量。測量物質(zhì)的多少，首先要確定質(zhì)量的單位。,平時在市場上買菜或自己秤體重的時候，會遇到的質(zhì)量單位有哪些,質(zhì)量的主單位千克，符號KG。,為了方便，人們還規(guī)定了一些大于或小于千克的單位。它們之間的換算關(guān)系及一些物體的質(zhì)量估計值如下,一張郵票約50MG,,,,一枚一元硬幣約10G,一頭羊約50KG,一頭象約6T,1G1000MG,1KG1000G,1T1000KG,小練習(xí),6TKG,50KGG,10GMG,450MGG,6000,50000,10000,005,信息窗,你知道宇宙中物體質(zhì)量到底有多少嗎下面是科學(xué)家目前觀測所及的宇宙中，物體質(zhì)量尺度的數(shù)量級階梯。,,,,,,,,,,,,,,,,測量質(zhì)量需要使用到怎樣的測量工具,質(zhì)量的測量工具天平。,3質(zhì)量的測量工具天平。,請觀察天平，了解天平的結(jié)構(gòu)。說出天平各部分的名稱。,分度標(biāo)尺,指針,托盤,橫梁,平衡螺母,稱量標(biāo)尺,游碼,底座,信息窗,在生產(chǎn)、實踐中，人們還使用下列工具測量質(zhì)量。,小結(jié),質(zhì)量物體所含的物質(zhì)的多少。,質(zhì)量是物體的一個基本屬性，與物體的狀態(tài)、形狀、所處的空間位置變化無關(guān)。,質(zhì)量的主單位千克，符號KG。,質(zhì)量的測量工具天平。,1噸1000千克，1千克1000克，1克1000毫克。,練習(xí),在日常生產(chǎn)和勞動中，你還知道哪些測量工具,桿秤,掛秤,臺秤,電子秤,電子釣魚秤,作業(yè),請你算一算，太陽的質(zhì)量大約是地球的多少倍地球的質(zhì)量大約是月球的多少倍,

簡介：第三節(jié)做功了嗎,1、知道機(jī)械功的概念；能用生活、生產(chǎn)中的實例解釋機(jī)械功的含義2、學(xué)習(xí)從物理現(xiàn)象中歸納簡單的規(guī)律，認(rèn)識做功的兩個必要因素3、理解功的計算公式，并會運用公式進(jìn)行計算,你能說出“功”的含義嗎,（1）功勞,（2）功夫,（4）物理上的功是,（3）成功,在上一節(jié)課探究動滑輪的特點時，我們知道FG/2，而S2H所以FSGH使用其他機(jī)械也是如此于是人們認(rèn)識到力和距離的乘積是一個很有意義的物理量,物理學(xué)中把力和物體在力的方向上移動距離的乘積叫機(jī)械功，簡稱“功”。,什么是功,小孩用拉力Ｆ拉小狗移動了一段距離S，我們說小孩的拉力對小狗做了功，或簡單的說小孩對小狗做了功。,Ｆ,叉車的舉力Ｆ將貨物移動了一段距離S，我們說叉車的舉力對貨物做了功，或簡單的說叉車對貨物做了功。,錘子對釘子的錘力F使釘子移動了一段距離S，我們說錘子的力對釘子做了功，或簡單的說錘子對釘子做了功。,他們都做功了嗎,有力無距離不做功,有力但沒在力的方向上移動距離，不做功,做功的兩個必要因素是,1有力作用在物體上F2物體在力的方向上移動了一段距離S,,,,必要因素,必須需要，缺一不可,怎樣才算做功,通過上面的幾個例子你能總結(jié)出物體在什么情況下不做功嗎,一、物體受到力的作用，但保持靜止?fàn)顟B(tài)S0，勞而無功二、物體在運動方向上不受力的作用，由于慣性而運動F0，不勞無功三、物體受到某力的作用，但運動方向始終與該力方向垂直F⊥S，勞而無功,走進(jìn)生活看物理,共同探討,小車陷入草地中，農(nóng)夫用力沒能推出，農(nóng)夫?qū)π≤囎龉α藛?這棵樹好大啊，抱回家吧他抱得動嗎他對樹做功了嗎,期中考試沒考好，小衛(wèi)無精打采地走在校園林間小道上，小衛(wèi)對書包做功了嗎,沒有辦法，考得再差，也得回家啊請問，下列情景中，小衛(wèi)對書包是否做功,用手將抽屜推好，手對抽屜做功了嗎,波比從樓上摔了下來，摔得鼻青臉腫的，什么力對波比做了功,你知道舉重比賽有什么規(guī)則嗎人對杠鈴做功了嗎,,用力將足球一腳踢出，球在空中劃出一道弧線。足球在空中運動時，腳對足球是否做功,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,S,,,,,F11N,F22N,F32N,2S,甲,乙,丙,比較1甲、乙誰做功多2乙、丙誰做功多,（1）做功乙是甲的2倍。（2）做功丙是甲的4倍。,怎樣計算功,如何計算功1、物理學(xué)中規(guī)定功等于力跟物體在力的方向上通過的距離的乘積。即功力距離,２、計算公式WFS,3、功的單位FNSMWNM焦耳焦J1J1NM,專用單位,符號,焦耳是英國物理學(xué)家。1818年12月24日生于索爾福。他父親是釀酒廠的廠主。焦耳從小體弱不能上學(xué)，在家跟父親學(xué)釀酒，并利用空閑時間自學(xué)化學(xué)、物理。他很喜歡電學(xué)和磁學(xué)，對實驗特別感興趣。后來成為英國曼徹斯特的一位釀酒師和業(yè)余科學(xué)家。焦耳可以說是一位靠自學(xué)成才的杰出的科學(xué)家。焦耳最早的工作是電學(xué)和磁學(xué)方面的研究，后轉(zhuǎn)向?qū)徂D(zhuǎn)化的實驗研究。1866年由于他在熱學(xué)、電學(xué)和熱力學(xué)方面的貢獻(xiàn)，被授予英國皇家學(xué)會柯普萊金質(zhì)獎?wù)隆?運用功的公式時必須注意的幾個問題1、公式中的F與S必須在同一直線上；2、公式中F的單位必須是（N），S的單位必須是（M），那么功的單位才是（J）；3、F、S必須具有同時性即S必須是F一直參與下物體在力的方向上移動的距離。4、F、S必須具有同一性5、F、S是指同一物體受到的力和在力的方向上運動的距離。,感受一些力做功的大小,一個人用50N的力沿水平方向勻速推一輛重200N的車前進(jìn)2M，求這個人對車做功多少重力對車做功多少,已知求,解,答人對車做功100J，重力對車沒有做功．,趁熱打鐵,1、關(guān)于功的概念，下列說法中正確的是（）A只要有力作用在物體上，力就對物體做功B物體只要移動了距離，這個力就做了功C有力作用在物體上，物體在力的方向上又移動了距離，則這個力就對物體做了功D有力作用在物體上，物體又移動了距離，這個力就一定做了功,C,2、如圖所示，用水平力F拉著重為100N的物體，在水平地面上向左勻速移動了5M，物體所受地面的摩擦力大小為20N，則（）A重力做的功是500JB拉力大小為100NC拉力大小為120ND拉力做的功為100J,D,3、甲物體在光滑的水平面上運動，乙物體在粗糙的水平面上運動，現(xiàn)在用相同的水平推力，分別使甲、乙沿相同的方向移動相同的距離，兩次做功分別是W甲和W乙，則W甲________W乙。（選填“〈”“”或“〉”）4、甲乙兩個集裝箱的質(zhì)量相等，用起重機(jī)將甲集裝箱以1M/S的速度提升10M，將乙集裝箱以2M/S的速度提升同樣的高度，則有W甲______W乙。（選填“〈”“”或“〉”）,,,5、一個同學(xué)用120N的力，將一個4N重的足球踢到25M遠(yuǎn)處,對他踢球時做功的情況,正確的是A做功3000JB做功1000JC沒有做功D做了功,但條件不足,無法計算,D,6、下列關(guān)于物體是否做功的說法中正確的是（）A起重機(jī)吊著鋼筋水平勻速移動一段距離，起重機(jī)對鋼筋做了功B被腳踢出的足球在草地上滾動的過程中，腳對足球做了功C小剛從地上撿起籃球的過程中，小剛對籃球做了功D小麗背著書包站在路邊等車，小麗對書包做了功,C,7、下列情況中，力對物體做了功的是（）A用力舉著重物在空中不動B手提著重物在水平面上勻速運動C冰塊在光滑的水平冰面上勻速運動D用力把木箱搬起來,D,8、如圖所示，一個質(zhì)量為50KG的人，連續(xù)向上跳12個臺階，已知每個臺階的高度為02M，則這個人在這段時間內(nèi)做的功是（）A120JB1200JC12JD無法確定WFSGHMGH50KG10N/KG1202M1200J,B,9、如圖所示，一重力為20N的重物在拉力的作用下緩慢升高了50CM（不計滑輪與繩子的重力和繩子與滑輪間的摩擦力）問1、拉力F的大小為多少2、拉力做功為多少3、如果不用滑輪組，直接用手把重物提升50CM的高度需要做功多少,解1、2、3、答1、拉力F的大小為10N2、拉力做功為10J3、直接用手需要做功10J,（二）、怎樣才算做功,1、物體要受力的作用2、物體要在力的方向上通過一定的距離,1、功的公式功力距離WFS或GH,2、功的單位焦耳（焦）1焦耳1牛頓米符號（J）1J1NM,（三）、怎樣計算功,（一）、什么是功物理學(xué)中把力和物體在力的方向上移動距離的乘積叫機(jī)械功，簡稱“功”,,你必須以誠待人，別人才會以誠相報李嘉誠,38,

簡介：第二節(jié)滑輪及其應(yīng)用,1、知道定滑輪、動滑輪、滑輪組并能識別它們。2、理解定滑輪、動滑輪、滑輪組的特點與實質(zhì)，并能用來解決簡單的問題。3、會根據(jù)要求使用和組裝簡單的滑輪組。,1將等臂杠桿的中間部分加寬,2使之變成一個繞中心軸轉(zhuǎn)動的圓輪，,3再把圓輪的外緣加工成槽狀。,這種周邊有槽、繞軸心轉(zhuǎn)動的圓輪叫做滑輪。,一、定滑輪,定義使用滑輪時，滑輪的軸固定不動的叫定滑輪。,實驗一,探究定滑輪的特點,結(jié)論定滑輪不省力，但可以改變拉力的方向,定滑輪的實質(zhì),結(jié)論1定滑輪不省力，但可以改變力的方向。2定滑輪可以看作一個等臂杠桿。,實驗二,探究動滑輪的特點,結(jié)論動滑輪省力，不能改變拉力的方向,動滑輪的實質(zhì),結(jié)論1動滑輪可以省一半的力。2動滑輪省力但不能改變拉力的方向。,瘦子在二樓想用動滑輪提起重為700N的一袋米，動滑輪的重及繩與滑輪間的摩擦不計。請問瘦子需用多大的力,答350N,1使用定滑輪的好處是＿＿＿＿＿＿＿＿＿。2使用動滑輪的好處是＿＿＿＿。能否利用定滑輪和動滑輪的優(yōu)點把它們組合起來，使它們即省力又方便呢能。把它們組合成滑輪組。,改變用力的方向,省力,想一想,三滑輪組,為了既省力又能改變力的方向，可以把定滑輪和動滑輪組合成滑輪組。,滑輪組的作用若忽略了滑輪重和繩與滑輪的摩擦力,1滑輪組用幾股繩子吊起物體將物體提升的力等于物重的幾分之一,即F1/NG2手拉繩子通過的距離等于物體上升的距離的N倍,即SNH,實驗表明，使用滑輪組拉重物時，若動滑輪重和摩擦不計，動滑輪被幾股繩子拉住，所用的力就是物體與接觸面摩擦力的幾分之一。即如圖所示，拉力F的大小等于＿＿＿＿。,滑輪組繩子的繞法當(dāng)N為偶數(shù)時，繩子的起端（或末端）在定滑輪上；當(dāng)N為奇數(shù)時，繩子的起端（或末端）在動滑輪上。,滑輪組在生活中的應(yīng)用,1如下圖A所示，物體B重100N，在力F作用下勻速上升時，F(xiàn)應(yīng)等于＿＿＿N。（不計摩擦）,100,B,2如上圖B所示，物體A重為100N，掛重物的鉤子承受的拉力是＿＿＿N。人勻速拉繩子的力是＿＿N（動滑輪自重不計）,100,50,A,3如圖所示的四個滑輪組中，圖＿＿＿可省一半力，圖＿＿＿最費力，圖＿＿＿＿和圖＿＿＿＿用力大小一樣。,B,C,A,D,4、如圖所示，物體A重G＝80N，在F＝60N拉力下勻速前進(jìn)，此時物體A受到的摩擦力等于＿＿＿＿N。（滑輪自重及繩子與滑輪的摩擦不計）,120,A,F,,,F,,T,,N,因為所以F2F120N綜合分析得1豎直方向上有一對平衡力N和GGN80N2水平方向上有一對平衡力T和FTF120N,,不要指望，麻雀會飛得很高。高處的天空，那是鷹的領(lǐng)地。麻雀如果擺正了自己的位置，它照樣會過得很幸福劉心武,25,

簡介：第五節(jié),物體的浮與沉,1、浮力的定義,2、浮力的方向,4、浮力的大小,Ρ液，V排,復(fù)習(xí),3、影響浮力的因素,思考,將物體浸沒在水中，有的物體要下沉，有的物體要上浮，有的物體可以停留在任何深度，為什么,物體運動狀態(tài)的改變與受力有關(guān),受力分析,,,液體,地球,浸沒在液體中的物體,一、物體的浮沉條件,1、物體的浮沉取決于所受重力和浮力,,2、物體的浮沉條件（浸沒）,F浮G物,F?。紾物,F浮G物,下沉,懸浮,上浮,,,,視SWF頻,視SWF頻,視SWF頻,,飄浮,F浮＝G物,,閱讀教材P179,實驗探究物體的浮沉條件,迷你實驗室,思考,二、浮沉條件的應(yīng)用,F浮GF拉,F浮G排Ρ液V排G,,公式,F浮G物漂浮、懸浮,1、密度計（視ASF頻）,作用測量液體密度,原理漂浮F浮G物,讀數(shù)從上往下讀數(shù)變大,2應(yīng)用鹽水選種,輪船（視ASF頻）,,2、潛水艇（視ASF頻）,通過改變自身重力來實現(xiàn)浮沉,3、熱氣球（視ASF頻）,利用空氣浮力,2、一艘輪船排水量為2500T，船的自重是106N，此時船上的貨物重為______N；當(dāng)它的載重增大時，船受到的浮力______。而浮力變化的數(shù)值_____載重變化的數(shù)（填“大于”或“等于”或叫于”）,1、海水的密度比河水的密度大，所以輪船從河里開到海里時，船體將_____一些，船所受的浮力_________。,練習(xí),1、把質(zhì)量為50克，體積為60厘米3的物體投入水中，物體靜止時受到的浮力為多少投入酒精中呢,2、把質(zhì)量為100克的實心鐵球投入到水銀中，鐵球靜止時受到的浮力為多少,3．體積是200CM3的木塊浮在水面上時，恰好有一半體積沒在水中，則此木塊的重力為___，木塊的密度是_____。,4．有一塊冰浮在水面上，露出水面的體積為100厘米3，求冰塊的體積和冰塊的重力,

簡介：,社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理,成都軍區(qū)總醫(yī)院,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,,,,,,,,,急癥,,急救“時間窗”,社區(qū)醫(yī)生是第一目擊者的核心對“時間窗”疾病的救治識別和救治是社區(qū)和急診醫(yī)生的基本功猝死4MIN嚴(yán)重創(chuàng)傷10MIN,急診醫(yī)療體系和社區(qū)醫(yī)療模式的融合,社區(qū)醫(yī)療是院前急救網(wǎng)絡(luò)的延伸社區(qū)第一時間急救120醫(yī)院急診社區(qū)急救必然成為急救體系的一部分,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握常見的社區(qū)急癥及現(xiàn)場急救的方法熟悉現(xiàn)場急救的原則了解社區(qū)急癥的健康教育,第一節(jié)常見的社區(qū)急癥,創(chuàng)傷,意外傷害,急性疾病,其他,一創(chuàng)傷TRAUMA因暴力、高空墜落、切割、擠壓、災(zāi)難或交通事故等都可引起身體一處或多處部位的創(chuàng)傷傷后潛在壽命損失年數(shù)YEARSOFPOTENTIALLIFELOST,YPLL,即平均壽命與死亡時年齡之差遠(yuǎn)超過其他疾病。據(jù)統(tǒng)計,YPLL值創(chuàng)傷1020,腫瘤602,呼吸系統(tǒng)疾病519,心血管疾病233。創(chuàng)傷與腦卒中、心臟病、腫瘤一樣，已成為一個不容忽視的全球性公共衛(wèi)生問題,1單純的軟組織損傷、四肢骨折、關(guān)節(jié)脫位，可僅表現(xiàn)為局部輕至劇烈的疼痛、皮膚或粘膜破壞、因出血及皮下瘀血而迅速出現(xiàn)的血腫等傷員一般神志清楚，能正確提供受傷時間及致傷方式,2兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷,且至少一個部位威脅生命,稱為多發(fā)性創(chuàng)傷?？捎酗B腦創(chuàng)傷、胸腹部及其內(nèi)臟損傷。頭面部創(chuàng)傷常有意識及瞳孔的變化，往往伴有昏迷。胸部創(chuàng)傷常有肋骨骨折和血氣胸，如果發(fā)生心臟及大血管的破損，傷者可當(dāng)場死亡。腹部創(chuàng)傷常伴有肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器的損傷或破裂，可因大量內(nèi)出血而休克,二意外傷害由于運動、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換，在機(jī)體組織無法耐受的水平上，所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧稱為傷害。傷害的高發(fā)年齡為15～59歲，其中男性占2/3，發(fā)生率和死亡率均高于女性WHO指出2020年人類前三位死亡原因?qū)⑹切难芗膊?、傷害和神?jīng)精神疾病,,1．溺水（DROWNING）在我國，溺水是意外傷害致死的第3位死因,是0～14歲年齡組的第1位死因,水隨呼吸進(jìn)入呼吸道或肺內(nèi)，阻礙氣體交換，造成窒息和缺氧，一般46分鐘就很快引起呼吸心跳停止而死亡。,溺水的岸上救護(hù),2燒傷（FIREBURN）在發(fā)展中國家中，燒傷是常見的損傷。燒傷按致傷原因可分為四類熱傷、電燒傷、化學(xué)和放射燒傷。,皮膚燙傷的應(yīng)急救護(hù)立即用大量冷水沖洗，持續(xù)半小時以上直至疼痛緩解。冷卻能減少疼痛、水腫及損傷的深度，加速愈合及能減少深度燒傷的切除及移植的需要。不要把冰直接放在傷口上，會導(dǎo)致組織缺血。,不要在創(chuàng)面上涂紅汞、紫藥水等有顏色的藥物，以免影響對燒傷深度的觀察不要將牙膏等油性物質(zhì)涂于燒傷創(chuàng)面，以免污染創(chuàng)面不要撕去水皰的皰皮用消毒的紗布或干凈的毛巾、被單包裹，保護(hù)創(chuàng)面，然后轉(zhuǎn)診,3．電擊傷（ELECTRICALINJURY）指一定強(qiáng)度的電流通過人體時引起的組織損傷和或內(nèi)部器官功能障礙，重者發(fā)生心跳和呼吸驟停，俗稱觸電。超過1000V（伏）的高壓電還可引起灼傷,4．急性中毒（ACUTEPOISONING）某些化學(xué)物如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、硫化氫、有機(jī)磷殺蟲劑、安眠藥等大量毒物短時間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道或注射等途徑進(jìn)入人體導(dǎo)致機(jī)體受損的全身性疾病，分職業(yè)性中毒和生活中毒。急性中毒的病情兇險，患者可有嘔吐、嗜睡、昏迷、紫紺、呼吸困難等，必須及早治療,一氧化碳中毒CARBONMONOXIDEPOISONING工業(yè)生產(chǎn)性中毒與日常生活性中毒的主要原因。煤氣、汽車尾氣、火爐廢氣、甲烷在空氣中達(dá)到一定濃度可導(dǎo)致人體發(fā)生CO中毒；室內(nèi)門窗緊閉，在無煙囪的情況下使用煤氣或火爐取暖，以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞縻逶《伎砂l(fā)生CO中毒,CO中毒主要引起組織缺氧CO與氧爭奪血紅蛋白，形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力強(qiáng)200300倍，而碳氧血紅蛋白的解離比氧合血紅蛋白的解離慢3600倍），嚴(yán)重影響了血循環(huán)中氧的輸送，使機(jī)體組織急性缺氧。如不能及時糾正缺氧，臨床上會有嚴(yán)重的腦功能障礙，迅速出現(xiàn)腦水腫、腦疝，繼而呼吸停止,一氧化碳中毒程度,5．異物吸入各類異物意外進(jìn)入氣管和支氣管往往與在工作中或進(jìn)食時的不良習(xí)慣有關(guān)，加之一個突發(fā)因素即可發(fā)病吞咽功能較差的人老年人\患腦血管疾病者兒童生長發(fā)育尚不健全（牙齒未出齊，咀嚼功能不完善，咽喉反射保護(hù)功能不健全等），加上突發(fā)因素如哭、笑、跌跤、吵鬧等，異物容易落人呼吸道,呼吸道部分阻塞呼吸困難、嗆咳不止呼吸道全部阻塞不能呼吸、昏迷倒地表現(xiàn)特征顏面青紫不能發(fā)聲“V”形手勢肢體抽搐呼吸停止,,氣道異物阻塞判斷及處理,急救者見到病人抓自己的脖子（“V”型呼救手勢）急救者應(yīng)馬上詢問是否噎著了，能否說話輕度阻塞很強(qiáng)的咳嗽，不要干預(yù)其咳嗽和呼吸。,氣道異物阻塞判斷及處理,患者用雙手指抓頸部，不能講話及不能咳嗽或呼吸。咳嗽越來越輕、呼吸困難越來越明顯、呼吸有響聲、或病人無反應(yīng)。必須立即救治,尚清醒時氣道梗塞急救,◇站背后，雙臂環(huán)繞患者腰間，可囑其彎腰頭部前傾。◇一手握空心拳,拳眼置于其腹臍上兩橫指◇另一手握住此拳，雙手快速向內(nèi)、向上沖擊5次,每次動作要明顯分開。◇重復(fù)上述操作,直至異物排出。,兒童“海式法”解除氣道阻塞,嬰兒“海式法”解除氣道阻塞,◇支撐其頭頸并翻成頭低腳高俯臥位，在其背部兩肩胛骨之間拍擊4次。◇再托住頸部將小兒翻轉(zhuǎn)成仰面頭低腳高位，用食、中指沖擊性按壓其胸骨下端46次?！蠓磸?fù)進(jìn)行拍背及壓胸直至異物咯出，或用手指將異物從口內(nèi)掏出,海氏手法HEIMLICHMANEUVER,意識不清時,◇一般騎跨在傷病員髖部兩側(cè)◇用重疊雙掌根放在臍上兩橫指處◇兩手合力快速向內(nèi)、向上有節(jié)奏沖擊腹部，邊續(xù)5次，重復(fù)操作若干次◇檢查口腔，有異物沖出即取出。,,6自殺（SUICIDE）自殺是全人口的第十三位死因，15～44歲人群的第四位死因和第六位危害健康和致殘的原因。在我國自殺是全人口第五位死因，估計全國平均年自殺死亡率為232/10萬，每年自殺死亡人數(shù)為287萬，200萬人自殺未遂2003年9月10日是世界衛(wèi)生組織和國際自殺預(yù)防協(xié)會共同確定的全球第一個“預(yù)防自殺日”,自殺的危險因素中國和西方國家相似抑郁、有自殺未遂史、人格缺陷、負(fù)性生活事件導(dǎo)致的急、慢性應(yīng)激反應(yīng)等等。抑郁等精神疾病是自殺最重要的危險因素，自殺者中有一半患有精神疾病，其中大多數(shù)為精神分裂癥和抑郁癥,7跌傷每20個跌傷者中就有1人需要急診搶救，是意外傷害住院的主要原因。其中，65歲以上老年人占據(jù)了跌傷所致死亡的60％。老年人跌倒后容易發(fā)生骨折，迫使老人臥床，從而引起肺炎、褥瘡、血管栓塞及泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可危及生命,跌傷的危險因素環(huán)境因素地板不平或滑、光線不足等抵御傷害的能力下降骨質(zhì)疏松、虛弱等慢性病的影響心、腦血管病、糖尿病、貧血、頸椎病、中耳病變等使身體的平衡性差藥物的影響降壓藥、口服降糖藥、使用胰島素、抗抑郁藥等均可引起跌倒，長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥也會增加老年人跌傷的危險,1心臟驟停世界上很多地區(qū)第一位死因多種原因可致，其中由心臟原因?qū)е碌拟罏樾脑葱遭佬脑葱遭勒尖赖?5病后1小時內(nèi)死亡者多為心源性猝死冠心病導(dǎo)致猝死占心源性猝死90以上,三急性未分化疾病,2高熱（HIGHFEVER）（以口溫為例）超過39℃以上稱為高熱，41℃以上稱為超高熱急性感染由細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等引起（多見）非感染性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、中暑和熱射病等,3急性腹痛（ACUTEBELLYACHE）常見病因為急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎、腎、輸尿管結(jié)石和宮外孕等,4上消化道出血出血部位在十二指腸TREITZ韌帶以上，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬上消化道出血。出血量在500ML以上者，稱為大量出血。,病因以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變最為常見誘因劇烈嘔吐、情緒不安、酗酒、飲食失調(diào)、疲勞過度、受寒、感染及使用腎上腺皮質(zhì)激素、水楊酸類藥物或非類固醇類抗炎藥等,5暈厥SYNCOPE各種原因造成大腦暫時性供血障礙而出現(xiàn)的一過性意識喪失，伴有肢體肌張力消失，以致不能維持正常直立體位。此時各種反射仍然存在，意識喪失持續(xù)數(shù)秒鐘或幾分鐘而能夠自行恢復(fù)眩暈VERTIGO意識始終清楚昏迷COMA歷時較長的意識喪失,暈厥的分類①神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，如血管迷走神經(jīng)性暈厥、頸動脈竇性暈厥、情境性暈厥②直立性低血壓暈厥③心律失常性暈厥④器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致暈厥⑤腦血管性暈厥普通人群中最常見的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常。老年人發(fā)生情境性暈厥及直立性低血壓暈厥多于年輕人,一些有助于診斷的臨床特征①典型血管迷走神經(jīng)性暈厥有促發(fā)事件，如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、長時間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中，導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀惡心、胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗等②頸動脈竇性暈厥發(fā)生于頭頸轉(zhuǎn)動時，引起頸動脈竇壓迫所致③情境性暈厥在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥,④直立性低血壓暈厥體位變換為直立位時；與有降壓作用的藥物的使用或劑量改變有密切關(guān)系；長時間站立，尤其在擁擠、悶熱環(huán)境下；存在植物神經(jīng)病變或震顫麻痹⑤心律失常性暈厥＜40次/MIN的竇性心動過緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或＞3S的竇性停搏；高度房室傳導(dǎo)阻滯；交替性的左右束支阻滯；快速陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速；起搏器故障⑥心臟性暈厥有明確的器質(zhì)性心臟病史；發(fā)生于勞力時或仰臥時；之前有心悸或伴有胸痛；心電圖有心肌缺血的證據(jù)；有心臟猝死的家族史,6中暑在高溫季節(jié)、高溫環(huán)境（一般指室溫超過35℃）、烈日暴曬下工作或活動后易引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、水電解質(zhì)失衡及神經(jīng)功能損害。先兆中暑輕癥中暑重癥中暑（熱射病、熱痙攣、熱衰竭）,中暑的發(fā)病因素年老體弱、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽及發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、廣泛皮膚損害和應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物而影響汗腺分泌等,四其他1．藥物過敏反應(yīng)2．低血糖癥3．毒性咬傷和蜇傷,藥物過敏反應(yīng)過敏性休克應(yīng)用青霉素等藥物或注射血清等異體蛋白后即刻至半小時內(nèi)發(fā)生，患者可呈面色蒼白、呼吸困難、血壓下降、意識不清等，嚴(yán)重者可致死亡還有一些表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉或急性蕁麻疹等，經(jīng)及時處理后可獲救,低血糖癥血糖降至正常值以下N28MMOL/L,DM39MMOL/L，出現(xiàn)心悸、出冷汗、饑餓等低血糖癥狀。常見原因糖尿病人應(yīng)用過量的降糖藥物；功能性低血糖；胰島Β細(xì)胞瘤等引起的內(nèi)分泌疾病,毒性咬傷和蜇傷輕者傷口周圍疼痛、腫脹和變色，重者可導(dǎo)致內(nèi)出血和心臟、呼吸系統(tǒng)以及腎功能衰竭，造成死亡,1發(fā)生災(zāi)害時，全科醫(yī)師應(yīng)協(xié)同專業(yè)救護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場急救2對輕度外傷者3對嚴(yán)重創(chuàng)傷者,二、社區(qū)急癥的處理原則,4．對意外受傷者5．對有自殺傾向的抑郁癥者6．對一般的急病類或慢性病急性發(fā)作者,三、社區(qū)診所處理急癥的基本裝備及醫(yī)務(wù)人員的訓(xùn)練一社區(qū)診所處理急癥的基本配置1．人員具備急救能力的全科醫(yī)師2．設(shè)備急救用的氧氣瓶、簡易面罩式呼吸器、心電圖機(jī)、血壓計、急救包、急救藥品、止血帶、消毒敷料等,二全科醫(yī)師在急癥方面的基本訓(xùn)練1社區(qū)診所必須配備有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)師2全科醫(yī)師定期接受急救方面的訓(xùn)練，掌握常見的急救方法3經(jīng)常進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇的模擬訓(xùn)練、骨折及創(chuàng)傷的包扎、運送等基本操作的練習(xí)4經(jīng)常閱讀急救醫(yī)學(xué)和社區(qū)急救的醫(yī)學(xué)書籍、雜志等，提高急救水平,第二節(jié)現(xiàn)場急救（FIRSTAID）,一、院前急救現(xiàn)場急救原則一時間就是生命,途中運送,現(xiàn)場急救,,二判斷傷情,體溫,心率,呼吸,血壓,瞳孔,尿量,意識,皮膚黏膜,,,,,,,,,,,FIRSTAID,為了不遺漏重要傷情，檢查時可以“CRASHPLAN”作為指導(dǎo)，數(shù)分鐘內(nèi)根據(jù)傷情，對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查，然后按各部位傷情的輕、重、緩、急，安排先后搶救順序CCARDIAC心臟RRESPIRATORY呼吸AABDOMEN腹部SSPINAL脊髓HHEAD頭顱,PPELVIS骨盆LLIMB四肢AARTERIES動脈NNERVES神經(jīng),二判斷傷情,①綠色為生命體征正常，輕度損傷，能步行②黃色為中度損傷③紅色為重度損傷，SP＜60MMHG，HR＞120次/MIN，有呼吸困難及意識不清④黑色為遇難死亡傷員,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治,,,,刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,三脫離現(xiàn)場去除威脅生命安全的因素火災(zāi)的受傷者電擊傷者CO中毒者,四緊急處理,1．簡要、重點詢問病史2．迅速判斷有無威脅生命的征象呼吸道是否暢通有無循環(huán)功能不足及大出血有無休克不要因局部傷情而忽視對身體其他部位的檢查,3．防止窒息，保持氣道通暢清除口咽異物，昏迷病人可用口咽通氣管，必要時可氣管插管,4．外出血立即予以包扎、止血。有低血容量性休克表現(xiàn)時，應(yīng)迅速建立靜脈通路，快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液10002000ML。5．骨折的處理四肢長骨骨折開放性骨折,一心肺復(fù)蘇CARDIOPULMONARYRESUSCITATION，CPR指對心臟、呼吸驟停所采取的救治措施心臟驟停（SUDDENCARDIACARREST，SCA）的常見原因電擊、溺水、藥物過量、氣道異物、顱腦損傷、腦血管意外、各種心臟病如冠心病、心肌病及急性心肌炎等在對心臟節(jié)律的分析中發(fā)現(xiàn)，40％的院外SCA由室顫所致,二、常用急救方法,幾個數(shù)據(jù)院外室顫所致SCA患者如在3～5MIN得到CPR和除顫，生存率可提高到49％～75％CPR每延遲1MIN，室顫所致SCA患者的生存率將下降7％～10％,CPR的內(nèi)容基本生命支持（BASICLIFESUPPORT，BLS）包括識別突發(fā)SCA、各類心臟事件、卒中、氣道異物梗阻等，及早心肺復(fù)蘇和利用體外自動除顫儀除顫高級生命支持（ADVANCEDCARDIOVASCULARLIFESUPPORT，ACLS）國外報道，院內(nèi)的大多數(shù)ACLS技術(shù)都不能改善SCA患者的預(yù)后或僅僅證實可改善短期生存率，其對生存率的任何改善要小于在社區(qū)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動體外除顫項目所取得的成果,及早認(rèn)識（EARLYRECOGNITION）及早CPR（EARLYCPR）及早除顫（EARLYDEFIBRILLATION）及早進(jìn)一步生命支持（EARLYADVANCEDCARE）,CPR的生存鏈,何時開始CPR首先判斷患者是否為SCA（無意識、無運動、無呼吸，不包括偶而的嘆息）無反應(yīng)，立即按壓此時，若再反復(fù)聽診心音或觸摸頸動脈搏動是否消失，將喪失最佳搶救時機(jī),何時可以終止院前CPR有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)患者轉(zhuǎn)到更高水平的醫(yī)療救助人員手中，后者可以決定復(fù)蘇對該患者無效已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象30MIN施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治,院外BLS常用的復(fù)蘇方法AAIRWAY保持呼吸道通暢BBREATHING人工呼吸CCIRCULATION建立有效循環(huán)DDEFIBRILLATION除顫,,CABD,1、大多數(shù)存在室顫或室速發(fā)作，胸外按壓2、開放氣道常延誤最佳按壓時機(jī)（專業(yè)人員與非專業(yè)人員）3、易接受性。,2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南,1建立有效循環(huán)C胸外按壓位置胸骨的下二分之一（手掌放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上）（嬰兒雙指按壓）按壓頻率100次/MIN按壓幅度成人4～5CM；嬰兒、兒童的按壓深度為胸部的1/31/2，每次按壓后胸廓完全回彈按壓通氣比為302，在嬰幼兒和兒童，兩名救助者采用的比值為152,注意5個循環(huán)的CPR大約需要2MIN，建議有兩名或更多的救助者時，每2MIN更換按壓者，每次更換盡量在5S內(nèi)完成非專業(yè)人員不愿或不能進(jìn)行人工呼吸時，鼓勵其進(jìn)行只有胸外按壓的CPR胸外按壓用力不能過猛，以防發(fā)生肋骨骨折,2．保持呼吸道通暢A仰臥位，胸背部放置硬木板或平臥在地上清理氣道異物或分泌物，取出假牙用仰頭抬頦法開放氣道。觀察患者胸部無起伏，立即進(jìn)行口對口或口對鼻人工呼吸2次，每次超過1S，產(chǎn)生可視的胸廓起伏需注意，全科醫(yī)師如果不能在10S內(nèi)確認(rèn)患者呼吸是否正常，則先進(jìn)行兩次人工呼吸。非專業(yè)救助人士如果不愿意或不會進(jìn)行人工呼吸，則即刻開始胸外按壓，不必耽擱,3人工呼吸B人工呼吸與胸外按壓對于呼吸驟停、淹溺所致心跳驟停伴缺氧者同等重要室顫所致SCA患者的最初幾分鐘內(nèi)，人工呼吸可能沒有胸外按壓重要（此時血氧含量仍在較高水平，待血氧耗竭后，人工呼吸與胸外按壓均重要）,開放氣道捏鼻開口包唇吹氣離口松鼻,4除顫D使用AED，單相波首次360J，第一次除顫失敗，則第二、三次的除顫均360J相對低能量（150～200J）的雙相波除顫安全且終止室顫的效率相當(dāng)或高于用與之相當(dāng)或更高能量的單相波。除顫前后均予CPR，可成倍提高患者的存活率早期除顫對于救活SCA患者至關(guān)重要，如在3～5MIN內(nèi)得到CPR和除顫，其生存率最高且神經(jīng)功能將免于受損,CPR有效指標(biāo),口唇脈搏瞳孔自主呼吸神志,急性冠脈綜合征的急救,包括不穩(wěn)定心絞痛和急性心梗冠狀動脈的內(nèi)膜及內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉著，形成不穩(wěn)定的斑塊物質(zhì)，使內(nèi)膜增厚及管腔狹窄；繼而痙孿、破裂、出血和血栓形成,ACS的急救,ACS通常是心源性猝死最直接的原因常見癥狀胸部不適，可能包括上半身其他區(qū)域的不適、氣短、出汗、惡心和頭暈。不典型癥狀常在老年人、婦女和糖尿病患者中出現(xiàn)急救車到來前，穩(wěn)定患者情緒，吸氧，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，應(yīng)用阿司匹林和硝酸甘油如果患者沒有服用過阿司匹林，也沒有阿司匹林過敏史或近期急性消化道出血征象，則予160～325MG阿司匹林嚼服，并準(zhǔn)備必要的CPR和除顫,,二休克的現(xiàn)場急救在搶救過程中要強(qiáng)化“黃金1H”和“白金10MIN”時間窗觀念，黃金1H是指開始搶救的1H，而白金10MIN又是1H內(nèi)的前10MIN,1平臥位，伴有心力衰竭不能平臥者可采用半臥位2保持呼吸道通暢，吸氧3保持安靜，避免過多搬動，注意保暖4補(bǔ)充血容量，常用的有生理鹽水或復(fù)方氯化鈉；人工膠體；全血、血漿及白蛋白5糾正酸堿紊亂，平衡電解質(zhì)6經(jīng)上述處理血壓仍不回升，則應(yīng)用血管活性藥物,三外傷出血的初步處理控制嚴(yán)重出血的方法1加壓包扎法適用于小動、靜脈出血，將厚的無菌敷料壓在傷口上，再用繃帶或三角巾以適當(dāng)壓力包扎2指壓法適用于中等動脈出血，手指用力按壓出血部位近心端的動脈,①止血帶的壓力應(yīng)適宜，以出血停止遠(yuǎn)端不能摸到動脈搏動、傷口出血剛停止為好②使用止血帶一般不宜超過3H，每30MIN放松1次，每次13MIN③在患者胸前應(yīng)有明顯標(biāo)記，注明上止血帶的時間和部位,3止血帶止血法適用于四肢較大的動脈止血,四清創(chuàng)社區(qū)條件許可，開放性軟組織損傷或開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染。清創(chuàng)應(yīng)包括整個肢體的清洗，用大量等滲鹽水沖洗傷口、皮膚滅菌、清除異物,簡單步驟用消毒紗布蓋好傷口，以乙醚或汽油清洗周圍皮膚的污垢戴上無菌手套，用消毒肥皂水刷洗傷口周圍，并用生理鹽水沖洗，可重復(fù)23次刷洗時不要讓肥皂水流人傷口內(nèi)，每次重復(fù)刷洗應(yīng)更換手套刷洗完畢以消毒紗布、無菌布單蓋好傷口，及時轉(zhuǎn)運,注意如現(xiàn)場無法進(jìn)行清創(chuàng)，可用無菌敷料或干凈的布單包扎外露的骨端，不可復(fù)位及縫合傷口開放性軟組織的損傷，可用消毒紗布或干凈敷料加壓包扎，不可用未經(jīng)消毒的水沖洗或敷藥物挫裂傷和刺傷除徹底的清創(chuàng)，經(jīng)皮試后給予TAT1500U肌內(nèi)注射,五洗胃1超過6H仍有洗胃的必要2每次灌注的洗胃液或溫清水300ML左右，吸出的量應(yīng)基本相等3灌入洗胃液總量約510L4吞服腐蝕性毒物禁止洗胃5神志不清或昏迷的中毒患者應(yīng)先氣管插管再洗胃,洗胃,六異物的處理1結(jié)膜異物用NS沖洗上、下眼瞼，或用蘸NS的濕棉簽拭去異物；滴抗生素眼藥水2鼻腔異物堵住健側(cè)鼻孔用力呼氣，可將較小的異物噴出用鉗子夾取紙卷、沙條等質(zhì)地柔軟的異物沒有把握取出的異物，立即轉(zhuǎn)診,七重危過敏反應(yīng)的急救平臥位，注意保暖吸氧01腎上腺素03ML，IH；重癥者05ML加入10MLNS中，緩慢IV地塞米松510MG，IV氫化可的松200MG加入510GS100ML，IVGTT,三、其他現(xiàn)場處理全科醫(yī)師需學(xué)習(xí)有關(guān)法律方面的知識發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生，全科醫(yī)師應(yīng)立即報告地區(qū)的應(yīng)急救援系統(tǒng)，包括消防119、公安110、交警112和醫(yī)療救護(hù)120,臨床懷疑有中毒的可能性，全科醫(yī)師應(yīng)在現(xiàn)場收集中毒者的嘔吐物、洗胃液、可能盛放毒物的容器、剩余毒物、可疑食物、染毒的空氣等，送交藥物檢測中心作進(jìn)一步的毒物分析，有助于明確中毒的途徑、毒物的種類及中毒的性質(zhì),第三節(jié)轉(zhuǎn)診和運送,轉(zhuǎn)診指征1在地震、火災(zāi)、車禍等事故中，按傷情分批轉(zhuǎn)運2因溺水、重度電擊傷及因其他原因引起心臟驟停者，在現(xiàn)場經(jīng)心肺復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后，及時轉(zhuǎn)診3休克、意識障礙、呼吸困難、心腦血管病、大出血和重度燒、燙傷者,4多發(fā)性創(chuàng)傷及骨折者5各種中毒者，經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn)，仍需轉(zhuǎn)院明確毒物的性質(zhì)；中、重度一氧化碳中毒者，應(yīng)送往專科醫(yī)院進(jìn)行高壓氧治療6被毒蛇、毒蟲、動物咬傷者，現(xiàn)場傷口處理后，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)送至綜合性醫(yī)院進(jìn)一步治療7對眼、氣管、支氣管異物，全科醫(yī)師處理困難者需立即轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療,8原因不明的暈厥、癲癇、咯血、嘔血等經(jīng)全科醫(yī)師治療后，癥狀緩解或消失，仍應(yīng)轉(zhuǎn)診9高熱疑為重癥感染、烈性傳染病者，予降溫的同時，積極組織轉(zhuǎn)院10腹痛原因不明、癥狀未緩解者；隨訪過程中腹痛程度發(fā)生變化，病情有反復(fù)者,重危病人的運送方法1途中快速、平穩(wěn)、安全，避免顛簸。一般傷者的頭部應(yīng)與車輛行駛的方向相反以保持腦部血供2．傷病員的體位和擔(dān)架應(yīng)很好固定，以免緊急剎車時加重病情3．傷病員在車內(nèi)的體位要根據(jù)病情放置，如平臥位、坐位等,4腹腔內(nèi)臟脫出的傷員，應(yīng)保持仰臥位，屈曲下肢，腹部保溫5骨盆損傷的傷員，應(yīng)仰臥于硬板擔(dān)架上，雙膝略彎曲，其下加墊6疑有脊柱骨折的傷員，應(yīng)由4人同側(cè)托住傷員的頭、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上,7疑有頸椎骨折及脫位，搬運病人時，由一人扶持、固定頭頸部，保持頸椎和胸椎線一致，切勿過屈、過伸或旋轉(zhuǎn)。傷者應(yīng)躺在硬板擔(dān)架上，頸部兩側(cè)各放置一沙袋，使頸椎在運送過程中位于較固定的狀態(tài)8昏迷、嘔吐病人應(yīng)取頭低位且偏向一側(cè)，防止窒息9鼻腔異物者，保持低頭姿勢，以免異物掉入氣管中,注意★重危病人，全科醫(yī)師最好護(hù)送患者到醫(yī)院★轉(zhuǎn)運前，應(yīng)向家屬說明轉(zhuǎn)診目的及途中可能發(fā)生的情況；與轉(zhuǎn)診醫(yī)院急診室電話聯(lián)系，使患者到達(dá)后能得到及時的診治,后續(xù)的全面照顧穩(wěn)定的急癥患者經(jīng)現(xiàn)場處理后，可定期訪視重癥者，經(jīng)及時的現(xiàn)場急救和?？漆t(yī)師的積極治療后由全科醫(yī)師給予后續(xù)的照顧藥物治療康復(fù)治療心理疏導(dǎo)家庭、社會的支持,一、社區(qū)常見急癥的預(yù)防急癥的三級預(yù)防包括預(yù)防發(fā)生、院前急救和醫(yī)院治療、社區(qū)康復(fù),第四節(jié)社區(qū)急癥的防范和健康教育,二、全科醫(yī)師在防范社區(qū)急癥中的作用全科醫(yī)師既是院前急救的處理者和社區(qū)康復(fù)的施行者，又是傷害預(yù)防的宣傳教育者和安全促進(jìn)者。充分發(fā)揮全科醫(yī)師的作用，是預(yù)防某些傷害和急癥的有效途徑,,專題講座、公益廣告、印刷和分發(fā)宣傳資料、行為展示等，進(jìn)行防范某些急癥的健康教育普及急救知識，提高居民的自救、互救能力倡導(dǎo)良好的生活方式宣傳勿濫用某些藥物的知識,社區(qū)急癥的處理原則院外BLS常用的復(fù)蘇方法院前急救轉(zhuǎn)運患者的注意事項,小結(jié),謝謝,

簡介：,常州四藥,內(nèi)部材料，請勿外傳,新時代高血壓“新管理”,強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合更多獲益,僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用,目錄,亞洲男性高血壓發(fā)病率仍然不容樂觀,GAOY,CHENG,TIANH,LINL,LUJ,ETAL2013PREVALENCEOFHYPERTENSIONINCHINAACROSSSECTIONALSTUDYPLOSONE86E65938DOI101371/JOURNALPONE0065938THEMINISTRYOFHEALTH,LABOUR,ANDWELFARETHE2010NATIONALHEALTHANDNUTRITIONSURVEYINJAPAN2012JAPANESEEIIIJOURNALOFHYPERTENSION2006,241515–1521JOURNALOFHYPERTENSION2008,26600–606,亞洲女性高血壓發(fā)病率同樣不容樂觀,GAOY,CHENG,TIANH,LINL,LUJ,ETAL2013PREVALENCEOFHYPERTENSIONINCHINAACROSSSECTIONALSTUDYPLOSONE86E65938DOI101371/JOURNALPONE0065938THEMINISTRYOFHEALTH,LABOUR,ANDWELFARETHE2010NATIONALHEALTHANDNUTRITIONSURVEYINJAPAN2012JAPANESEEIIIJOURNALOFHYPERTENSION2006,241515–1521JOURNALOFHYPERTENSION2008,26600–606,亞洲高血壓防治還需努力,GAOY,CHENG,TIANH,LINL,LUJ,ETAL2013PREVALENCEOFHYPERTENSIONINCHINAACROSSSECTIONALSTUDYPLOSONE86E65938DOI101371/JOURNALPONE0065938THEMINISTRYOFHEALTH,LABOUR,ANDWELFARETHE2010NATIONALHEALTHANDNUTRITIONSURVEYINJAPAN2012JAPANESEEIIIJOURNALOFHYPERTENSION2006,241515–1521JOURNALOFHYPERTENSION2008,26600–606,中國高血壓防治指南修訂委員會中華心血管病雜志2011397579616WANG,J,ETAL,PREVALENCE,AWARENESS,TREATMENT,ANDCONTROLOFHYPERTENSIONINCHINARESULTSFROMANATIONALSURVEYAMERICANJOURNALOFHYPERTENSION,20142711P13551361,我國高血壓患病率高，知曉率、治療率、控制率低,高血壓防治的終極達(dá)標(biāo),THEMINISTRYOFHEALTH,LABOUR,ANDWELFARETHE2010NATIONALHEALTHANDNUTRITIONSURVEYINJAPAN2012JAPANESEEIII,降壓治療顯著減少心腦血管事件,MRLAW,ETALBRITISHMEDICALJOURNAL2009338B1665,薈萃分析顯示，收縮壓降低10MMHG或舒張壓降低5MMHG，CHD事件降低25，卒中事件降低36。,降低25,降低36,CHD事件風(fēng)險,卒中事件風(fēng)險,SBP降低10MMHG或DBP降低5MMHG,小結(jié)（1）,亞洲各國的高血壓發(fā)病率依然呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢。亞洲各國的高血壓知曉率、治療率和控制率還需進(jìn)一步提高。防治高血壓的實質(zhì)，血壓達(dá)標(biāo)是為了延緩靶器官損害和事件的發(fā)生。,目錄,THEFINNHOME研究顯示HBPM較診室血壓更真實反映心血管風(fēng)險,NIIRANENTJ,ETALHYPERTENSION2010,556134651,重視白天、夜間、24小時血壓的檢測,白天、夜間、24H平均血壓值是臨床實踐中最常用的監(jiān)測指標(biāo)夜間/日間血壓比值即夜間平均血壓與日間平均血壓之間的比值。能有效預(yù)測臨床心血管預(yù)后,丁冬梅,等中國實用神經(jīng)疾病雜志201316（2）4243,夜間血壓值下降程度高的患者心血管事件發(fā)生率更低。過度勺型增加卒中風(fēng)險,新型監(jiān)測指標(biāo)的應(yīng)用,HYPERTENSRES201437253–392,多國指南推薦，診室外的血壓監(jiān)測，包括家庭血壓和動態(tài)血壓，可更準(zhǔn)確地評估高血壓的診治和靶器官損害。采用多種監(jiān)測方法，以期全面合適地管理血壓。,小結(jié)（2）,目錄,血壓水平異常顯著參與了冠心病的進(jìn)程,CIRCULATION19989718371847,冠心病患者中血壓存在J形曲線,BLOODPRESS2014FEB231316,高血壓是心衰發(fā)生的最主要危險因素,PLOSMEDAUG2014118E1001699,心衰是高血壓患者最主要的心血管轉(zhuǎn)歸之一,JHYPERTENS2008JUL267147786,卒中是高血壓患者最主要的心血管轉(zhuǎn)歸之一,JHYPERTENS2008JUL267147786,控制血壓可有效降低卒中發(fā)生風(fēng)險,BMJ2009338B1665,HOT非洛地平緩釋片研究當(dāng)血壓在138/83MMHG左右,心血管事件的發(fā)生率最低,HOT研究（N18790）,HANSSONL,ETALLANCET19983511755–1762,主要心血管事件包括所有心梗（致死或非致死性）、所有卒中（致死性或非致死性）、其他心血管死亡,META分析顯示糖尿病合并高血壓患者達(dá)標(biāo)SBP為130135MMHG最佳,BANGALORES,ETALCIRCULATION2011JUN21123242799810EPUB2011MAY31,強(qiáng)化降壓組患者的全因死亡率降低10，但主要歸因于130MMHG＜SBP≤135MMHG,2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療達(dá)標(biāo)控制在130135MMHG是可以接受的。然而，對于更積極的達(dá)標(biāo)＜130MMHG，靶器官有不同反應(yīng)，卒中危險繼續(xù)降低，但對其他大血管和微血管心、腎、視網(wǎng)膜事件危險則無益，嚴(yán)重不良事件危險甚至增加,將收縮壓降低至130MMHG以下可以更為明顯的降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，不良反應(yīng)事件發(fā)生率卻顯著增高,GFR和尿蛋白可共同增加患者心血管及腎臟事件風(fēng)險,JAMSOCNEPHROL2009201813–1821,,針對ADVANCE研究人群的后續(xù)分析，數(shù)據(jù)源自10640例患者，觀察尿蛋白肌酐比與EGFR對心血管及腎臟事件風(fēng)險的影響。,2013ESH指南高度重視高血壓患者治療全程的腎功能評估,在2013版這版高度實用、高度妥協(xié)的新指南中，整個指南只有2處達(dá)成了所有專家完全一致的I級推薦高血壓患者應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的腎臟功能評估及高血壓患者應(yīng)進(jìn)行完全的生活方式改變,BLOODPRESS2014FEB231316,各大指南推薦高血壓常見合并癥達(dá)標(biāo)血壓水平,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2011年第3卷第5期HYPERTENSRES201437253–392JCHINMEDASSOC2015JAN781147CANADIANJOURNALOFCARDIOLOGY282012270–287JAMA2014FEB5311550720BLOODPRESS2014FEB231316,鈣拮抗劑適應(yīng)癥廣泛覆蓋中國高血壓患者的常見合并癥,二氫吡啶CCB；?維拉帕米，地爾硫卓,中國高血壓患者常合并心腦血管疾病,小結(jié)（3）,對于高血壓伴冠心病/卒中/心衰/腎功能異常的達(dá)標(biāo)血壓水平，大多數(shù)指南推薦140/90MMHG。對于高血壓伴糖尿病的達(dá)標(biāo)血壓水平，大多數(shù)指南推薦130/80MMHG。鈣拮抗劑適應(yīng)癥廣泛，覆蓋中國高血壓患者的常見合并癥。,目錄,中國高血壓患者的人種特點,HEFJ,ETALHYPERTENSION200954482488劉治全等高血壓雜志199861304戚文航等中華心血管病雜志2007545760王伊龍等中國卒中雜志2007212037,中國高血壓人群特點高鹽飲食,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2011年第3卷第5期,高鹽飲食的人群腎素水平相對較低,BROWNMJBMJ2006332833–6,低腎素患者中V類藥物血壓控制更好,MICHAELHALDERMAN,ETALAMJHYPERTENS2010SEP23910317,R類藥物血壓超過160MMHG風(fēng)險與腎素水平成負(fù)相關(guān)血壓低于130MMHG風(fēng)險與腎素水平成正相關(guān)V類藥物不存在類似的線性關(guān)系,注V類藥物CCB和利尿劑R類藥物Β受體阻滯劑和ACEI,一項回顧性研究，分析紐約WORKSITE項目中高血壓患者接受各種抗高血壓單藥治療后的血壓變化情況，及血壓變化與血漿腎素活性的相關(guān)性,研究顯示，非洛地平顯著增加尿鈉排泄量,韓運峰等中華心血管病雜志200544425561,1CONHS對照組鹽含4NACL飲食；2CAPNS辣椒辣素正常飲食含05NACL3CAPHS辣椒辣素高鹽飲食；4CAPHSPLE辣椒辣素高鹽飲食非洛地平緩釋片30MG/KG每天,灌胃；5CAPHSVAL辣椒辣素高鹽飲食纈沙坦30MG/KG每天,灌胃,CONHS與CAPHSVAL或CAPHSPLE比較，P005,一項觀察非洛地平緩釋片、纈沙坦對感覺神經(jīng)損傷性鹽敏感性高血壓大鼠作用的研究。新生WISTAR大鼠皮下注射辣椒辣素50MG/KG，對照組大鼠注射對照液,哺乳期后挑選出雄性大鼠分成5組分別給予含鹽不同的飲食及非洛地平、纈沙坦干預(yù)4周。,1,2,3,4,5,24H尿鈉（MMOL）,CCB有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響,血壓變化藥物治療4周后血壓藥物治療前血壓,STEVEN,ETALAJH2000131180–1188,雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果,P＜005VS低鹽飲食,中國相當(dāng)比例的高血壓患者存在血壓節(jié)律異常,LIY,ETALHYPERTENSION200750333339,非勺型血壓心血管疾病患病率更高/無心血管事件生存率顯著下降,LIUM,ETALNEPHROLDIALTRANSPLANT200318563–9,一項探討血壓節(jié)律與心血管疾病相關(guān)性的研究。研究對80例高血壓患者進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以觀察血壓的節(jié)律，同時對有冠狀動脈疾?。–AD）癥狀和/或體征的患者行冠狀動脈血管造影術(shù)，所有患者隨訪58年，記錄因心血管疾病導(dǎo)致的住院或死亡。,收縮壓N/D比值越高預(yù)后越差,BOGGIAJ,ETALLANCET20073701219–29,一項通過夜晝血壓的比值來觀察動態(tài)血壓診斷意義的研究。記錄7458名受試者的動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，經(jīng)多變量分析，評估夜晝血壓比值與心血管事件的關(guān)系。,異常的血壓節(jié)律帶來異常高的遠(yuǎn)期事件風(fēng)險,根據(jù)動態(tài)血壓狀態(tài)分為不同血壓類型，評估不同狀態(tài)下總死亡率和總心血管事件率的區(qū)別。,YANLI,JIGUANGWANGHYPERTENSION2013FEB61227883,鈣拮抗劑在亞洲人群中的降壓療效優(yōu)于其他降壓藥物,WANGJGETALHYPERTENSRES201134423–430,研究分析了9項在東亞地區(qū)進(jìn)行的鈣拮抗劑與其他降壓藥物比較的臨床研究，其中10個鈣拮抗劑組和9個對照組（其他種類的降壓藥物），比較鈣拮抗劑和其他降壓藥物對日間和夜間收縮壓的影響。,基線收縮壓MMHG,收縮壓的下降幅度MMHG,日間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,25,20,15,10,5,0,135,140,145,150,155,160,165,,鈣拮抗劑組,對照組（其他種類降壓藥物）,,,收縮壓的下降幅度MMHG,,P023,P005,P039,P002,,鈣拮抗劑,BROWNMJBMJ2006332833–6WANGJGETALHYPERTENSRES201134423–430LAWMR,ETALBMJ2009338B1665,,,,CCBS更適合用于低腎素、鹽敏感性高血壓,TITLEINHERE,CCBS與其他降壓藥相比顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險,在亞洲人群中，CCBS降低SBP療效優(yōu)于其他降壓藥物,,鈣拮抗劑,,,,,CCBS聯(lián)合譜廣，適用范圍廣,不同血管選擇性鈣拮抗劑對高血壓患者心血管事件的影響不同,非洛地平血管選擇性為1181高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小,,,負(fù)性心臟效應(yīng),負(fù)性心臟效應(yīng)心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯,LJUNGBDRUGS198529SUPPL24658,,一項大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值PIC50的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米141、地爾硫?71、硝苯地平141和非洛地平1181的血管/心肌選擇性,,給予10名健康成年人（21－34歲）口服非洛地平10MG/D，觀察其在仰臥位（休息10分鐘后），站立位（2分鐘后），以及鍛煉時（完全運動10秒鐘內(nèi)）的血壓，心率及PR間期,CARRUTHERS,ETALJOURNALOFCARDIOVASPHARMACOL198710SUPPL1S169177,血管選擇性,非洛地平不影響心臟傳導(dǎo),諸駿仁等中華心血管病雜志1995,2442725,,研究共收入204例患者,其舒張壓在95MMHG至115MMHG之間,經(jīng)兩周觀察期,給予非洛地平緩釋片25、5、10、20MG治療8周，觀察治療前后血壓的變化情況。,治療前治療后,SBP,DBP,血壓MMHG,,,收縮壓T/P676,舒張壓T/P791,波啡克?24小時平穩(wěn)降壓,,非洛地平緩釋片顯著降低診室血壓和24小時動態(tài)血壓,GIUSEPPEMANCIALOURNALOFHYPERSION2001,1917551763,HOT研究亞組分析，旨在觀察高血壓患者診室血壓之外，血壓的控制情況。研究對347例同時進(jìn)行診室以及24小時動態(tài)血壓監(jiān)測患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。,為指南降壓目標(biāo)值的制定提供循證證據(jù),為降壓達(dá)標(biāo)顯著降低終點事件提供循證證據(jù),為聯(lián)合治療降壓達(dá)標(biāo)提供循證證據(jù),降壓至140/90MMHG達(dá)標(biāo)是核心,中國首次參加的高血壓國際多中心臨床研究HOT非洛地平緩釋片,HANSSONL,ETALLANCET19983511755–1762,主要終點1總的主要心血管事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡）和各目標(biāo)血壓之間的關(guān)系2總的心血管不良事件與治療中達(dá)到的舒張壓之間的關(guān)系次要終點1目標(biāo)舒張壓和特定的結(jié)局，如總的或心血管死亡、致死性和非致死性冠心病、卒中及住院之間的關(guān)系,2013ESC/ESH指出HOT非洛地平緩釋片研究是使用3個血壓點對“J點”進(jìn)行評價的合理研究,在所有高血壓患者中，≤90MMHG組、≤85MMHG組及≤80MMHG組間主要心血管事件無明顯差異；但伴糖尿病的患者應(yīng)降至≤80MMHGHOT研究的試驗結(jié)果仍被JNC8以及2013ESH/ESC高血壓指南所引用,1HANSSONL,ETALLANCET19983511755–17622PAULAJAMES,ETALJAMA2013E1E143GIUSEPPEMANCIAETALEUROPEANHEARTJOURNAL2013172,,HOT非洛地平緩釋片研究非洛地平緩釋片5年達(dá)標(biāo)率高達(dá)88,降壓目標(biāo)非洛地平緩釋片DBP≤90MMHG；氨氯地平SBP/DBP20/10MMHG,1HANNSSONL,ETALLANCET19983511755622ALLHATOFFICERSANDCOORDINATORSFORTHEALLHATCOLLABORATIVERESEARCHGROUPJAMA2002288232981973BROWNMJ,ETALLANCET2000356922736672,HOTCHINA降壓治療方案,第一步,,,,,,第二步,第三步,第四步,第五步,非洛地平緩釋片5MG,非洛地平緩釋片5MG低劑量的ACE抑制劑/Β受體阻滯劑,非洛地平緩釋片10MG低劑量的ACE抑制劑/Β受體阻滯劑,非洛地平緩釋片10MG高劑量的ACE抑制劑/Β受體阻滯劑,非洛地平緩釋片10MG高劑量的ACE抑制劑/Β受體阻滯劑低劑量其他降壓藥/利尿劑,,,,,,,,,如果未達(dá)到目標(biāo)血壓,“高血壓最佳治療HOT方案”推廣HOTCHINA非洛地平緩釋片在高血壓治療中的達(dá)標(biāo)率和安全性研究,HOTCHINA隨訪各周時的血壓下降趨勢,血壓MMHG,收縮壓,,舒張壓,周,,,,,16481±1584,15101±1514,14407±1356,13927±1196,13589±1053,13361±958,9832±1008,9077±931,8688±840,8415±763,8228±701,8092±655,0,80,90,100,110,120,130,140,150,160,HOTCHINA隨訪10周時血壓達(dá)標(biāo)病人,,4426,3912,122,392,05,,,第一步第二步8338,HOT五步法的比例,HOT研究發(fā)現(xiàn)，不同初始危險分層的高血壓患者用非洛地平緩釋片治療后，心肌梗死及腦卒中發(fā)生率均有顯著減少。,,,,,,,,,,,,,,,,治療前,治療后,N＝18790,110,114,228,心梗＋卒中中度危險,心梗＋卒中高度危險,心梗＋卒中極高度危險,0,5,10,15,20,25,30,35,40,,有效降低心血管事件發(fā)生率,JOURNALOFHYPERTENSION200119819825ZANCHETTIAETALJHYPERTENS2001APR19481925,,,,,,,每千病人年事件數(shù),FEVER（非洛地平緩釋片降低事件研究）迄今為止我國最大規(guī)模的高血壓事件研究,FEVER的臨床中心分布,LIUL,ETALJHYPERTENS20052312215772,,比較接受低劑量CCBS非洛地平緩釋片和低劑量利尿劑聯(lián)合降壓治療的患者與接受一個低劑量利尿劑降壓治療的高血壓患者的卒中和其他心血管事件的發(fā)生率評估達(dá)到較之前安慰劑對照組更低的血壓水平而產(chǎn)生的極小血壓差異對心血管預(yù)后的影響,FEVER研究非洛地平緩釋片組顯著降低高血壓患者各項心腦血管事件，主要終點卒中下降27,LIUL,ETALJHYPERTENS20052312215772,MYERSMG等研究發(fā)現(xiàn)非洛地平緩釋片每日1次可有效平穩(wěn)控制24小時血壓，效果優(yōu)于硝苯地平每日2次，且非洛地平緩釋片有利于左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)。,MYERSMGAMJHYPERTENS1995JUL877128,有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,01,02,04,03,MM,室間隔,后壁,左心室質(zhì)量指數(shù),（G/M2）,0,2,8,6,4,,,非洛地平緩釋片,硝苯地平,P＜001,非洛地平緩釋片安全可耐受,1KJELDSENSE,ETALJHYPERTENS2000185629422BROWNMJ,ETALLANCET20003569227366723SCHAEFERRMINTJCLINPRACT1998SEP5263816,147,264,68,119,非洛地平緩釋片組2510MGN265氨氯地平組510MGN270,新近發(fā)生的血管擴(kuò)張性不良事件3,使用非洛地平緩釋片治療的患者具備理想的依從性,依從性研究結(jié)束時繼續(xù)服用該藥的患者比例,1HANNSSONL,ETALLANCET19983511755622ALLHATOFFICERSANDCOORDINATORSFORTHEALLHATCOLLABORATIVERESEARCHGROUPJAMA2002288232981973BROWNMJ,ETALLANCET2000356922736672,波啡克?安全達(dá)標(biāo)，降壓更出彩,平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo),安全達(dá)標(biāo)更適合中國人的高血壓用藥,,依從性更好,安全性更好,靶器官保護(hù)作用,,,,適應(yīng)癥高血壓,心絞痛初始劑量5MG一天一次普通維持劑量510MG一天一次如果需要可增加劑量，或與其他抗高血壓藥聯(lián)合使用,中國高血壓患者大多數(shù)是鹽敏感性高血壓，相當(dāng)比例的高血壓患者存在血壓節(jié)律異常；鈣拮抗劑從病因治療上更適合中國人高血壓高血壓用藥。不同鈣拮抗劑存在異質(zhì)性，非洛地平的心臟/血管選擇性最高1181，負(fù)性心臟效應(yīng)更?。?4小時平穩(wěn)控制血壓。非洛地平緩釋片（波啡克?）循證證據(jù)充分，降壓達(dá)標(biāo)率88；更多降低高血壓患者心腦血管事件和死亡率；患者耐受性好，依從性高。,小結(jié)（4）,目錄,我國高血壓治療的現(xiàn)狀,中國高血壓篩查項目自2014年初啟動，共在全國56個地區(qū)266家醫(yī)院篩查高血壓患者超過25萬人次；中國高血壓篩查公益項目2015年4月21日公布首期調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約75％患者的血壓沒有達(dá)到控制目標(biāo)，即使是在二級、三級醫(yī)院的門診高血壓患者中，也仍有超過半數(shù)血壓未達(dá)到國際公認(rèn)的140／90MMHG以下標(biāo)準(zhǔn)。由國家衛(wèi)生計生委新聞宣傳中心指導(dǎo)，北京力生心血管健康基金會主辦聯(lián)合藥物治療是高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)的重要手段之一，資料顯示75以上的高血壓患者需要聯(lián)合用藥治療才能有效控制血壓。,ARB/CCB的優(yōu)化組合，協(xié)同降壓,阻斷CA內(nèi)流,,血管舒張,,血壓↓,,,,,↑交感神經(jīng)系統(tǒng),↑腎素血管緊張素系統(tǒng),,,,↑血管緊張素Ⅱ,↑醛固酮,,,,,,更強(qiáng)降壓,,血壓↑,,,,,RASI與CCB/利尿劑的聯(lián)合方案是指南優(yōu)選推薦的聯(lián)合方案,EUROPEANHEARTJOURNALDOI101093/EURHEARTJ/EHT151中華心血管病雜志201I年7月第39卷第7期CHINJCARDIOL，JULY2011，VO1．39N07,,2013ESH紅色為不推薦綠色實線為優(yōu)先推薦AC,AD,CD,,中國高血壓防治指南2010,1,1,1,,波啡克?纈克?值得優(yōu)先推薦的CA,,,一級高血壓首先波啡克或纈克,二級及以上高血壓首先波啡克纈克,血壓達(dá)標(biāo),該結(jié)果可能也反映了ARB類別之間的異質(zhì)性（不同）,來自TRANSCEND研究的述評，發(fā)表于柳葉刀雜志,因此，并不是所有的ARB都一樣,ARB類存在異質(zhì)性,纈沙坦高選擇性阻斷AT1受體,FERRARIOCMJRENINANGIOTENSINALDOSTERONESYST200671314SIRAGYHMAMJHYPERTENS20021511100614,對AT1/AT2受體的選擇性,69,,纈沙坦循證經(jīng)典鑄就降壓領(lǐng)導(dǎo)品牌,MARVAL,,NENGLJMED2010MAR14PUBLISHEDONMARCH14,2010,ATNEJMORGEUROPEANHEARTJOURNAL200930,2461–2469KARALLIEDDEETALHYPERTENSION2008511617?23MOCHIZUKIETALLANCET20073691431–9SMARTGROUPDIABETESCARE2007301581–3HOLLENBERGETALJHYPERTENS2007251921?6JULIUSETALLANCET20043632022–31PFEFFERETALNENGLJMED20033491893–906VIBERTIETALCIRCULATION2002106672COHNETALNENGLJMED20013451667–75,,,,,2001年,2002年,2003年,2004年,2007年,2008年,2010年,,,,,,,,,,,心血管死亡↓3945,卒中/TIA↓4045,心肌梗死后高?；颊咚劳鲲L(fēng)險↓25,心衰患者心血管事件↓13,顯著降低蛋白尿↓44,顯著降低蛋白尿↓2551,新發(fā)糖尿病風(fēng)險↓14,FACTS研究以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療降壓達(dá)標(biāo)率高,一項多中心、隨機(jī)、開放臨床試驗。評價以非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合美托洛爾、賴諾普利或氫氯噻嗪的聯(lián)合用藥方案與非洛地平緩釋片單藥比較，觀察中國輕、中度原發(fā)性高血壓患者治療

簡介：第六章骨科疾病的康復(fù),全科醫(yī)師培訓(xùn),內(nèi)容提要,1骨科康復(fù)的基本原則2骨折后的康復(fù)3肩部疾病的康復(fù)4手、腕和手部疾病的康復(fù)5膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)6踝足疾病的康復(fù)7脊柱疾病的康復(fù),,第一節(jié)骨科康復(fù)的基本原則,一、運動系統(tǒng)疾病的特點（略）二、骨科疾病的康復(fù)原則和基本技術(shù)基本原則●使用綜合、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練程序；●注重對日常生活功能的康復(fù)。,,,第一節(jié)骨科康復(fù)的基本原則,二、骨科疾病的康復(fù)原則和基本技術(shù)基本技術(shù)（一）肌肉功能訓(xùn)練,1、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練,社區(qū)常用訓(xùn)練技術(shù),2、短暫等長練習(xí),第一節(jié)骨科康復(fù)的基本原則,（一）肌肉功能訓(xùn)練,1）超量恢復(fù)訓(xùn)練后肌肉產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象。2）漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練技術(shù)不斷增加肌肉承受負(fù)荷（應(yīng)力）的訓(xùn)練（略超負(fù)荷），舉啞鈴、沙袋等；練習(xí)后使肌肉產(chǎn)生疲勞。需有充分間歇期，每日或隔日進(jìn)行，持續(xù)6周。,漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練,啞鈴,沙包,第一節(jié)骨科康復(fù)的基本原則,（一）肌肉功能訓(xùn)練,⑴練習(xí)不引起疼痛；⑵高血壓、心血管病者禁過分用力練習(xí)。,肌肉靜態(tài)收縮，不引起關(guān)節(jié)活動。持續(xù)6秒，休息20秒，重復(fù)20次，每次訓(xùn)練一回。,注意事項,短暫等長練習(xí),第一節(jié)骨科康復(fù)的基本原則,（二）關(guān)節(jié)活動度維持與訓(xùn)練技術(shù),⑴彈性延長和塑性延長。暫短牽引產(chǎn)生彈性延長，反復(fù)多次持久牽引產(chǎn)生塑性延長。⑵常用訓(xùn)練技術(shù)，有主動運動、被動運動、主動輔助運動、關(guān)節(jié)松動術(shù)、關(guān)節(jié)牽引術(shù)等。,訓(xùn)練基本原則,,,第一節(jié)骨科康復(fù)的基本原則,（三）社區(qū)適宜開展的牽引技術(shù),●頸椎牽引（電動）；●腰椎牽引（電動）；●四肢關(guān)節(jié)牽引（滑輪）。,常用,牽引技術(shù),知識點,1、骨科康復(fù)的基本原則；2、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練技術(shù)；,①使用綜合、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練程序；②注重對日常生活功能的康復(fù)。,不斷增加肌肉承受負(fù)荷（應(yīng)力）的訓(xùn)練（略超負(fù)荷），舉啞鈴、沙袋等；練習(xí)后使肌肉產(chǎn)生疲勞。需有充分間歇期，每日或隔日進(jìn)行，持續(xù)6周。,知識點,3、短暫等長練習(xí)；4、社區(qū)適宜開展的牽引技術(shù)。,肌肉靜態(tài)收縮，不引起關(guān)節(jié)活動。持續(xù)6秒，休息20秒，重復(fù)20次，每次訓(xùn)練一回。,①頸椎牽引（電動）；②腰椎牽引（電動）；③四肢關(guān)節(jié)牽引（滑輪）。,第二節(jié)骨折后的康復(fù),骨折后的康復(fù),早期康復(fù)、主動康復(fù),臨床治療原則,復(fù)位固定功能鍛煉,第二節(jié)骨折后的康復(fù),1）保持骨折對位穩(wěn)定良好；2）防止及消除肢體腫脹；3）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動；4）防止肌肉痿縮，增強(qiáng)肌力；5）恢復(fù)肢體活動。,,康復(fù)目的,第二節(jié)骨折后的康復(fù),分期康復(fù),1）功能鍛煉，患肢肌肉等長收縮；2）骨折的上下關(guān)節(jié)暫不活動；3）其他關(guān)節(jié)要功能鍛煉。,,,1、早期（12周內(nèi)）,第二節(jié)骨折后的康復(fù),分期康復(fù),1）開始骨折的上下關(guān)節(jié)活動；2）漸由被動轉(zhuǎn)為主動活動；3）盡早起床全身活動；4）配合理療。,,2、中期（2周臨床愈合）,第三節(jié)肩部疾病的康復(fù),一、肩周炎的康復(fù)1、徒手體操下垂擺動練習(xí)。⑴立位、體前屈、上肢自然下垂、前后左右擺動與劃圈；⑵先無負(fù)重練習(xí)2～3分鐘；休息片刻，持重1～2KG練習(xí)；⑶3～6次∕天，10分鐘∕次。,,第三節(jié)肩部疾病的康復(fù),一、肩周炎的康復(fù)2、器械訓(xùn)練3、注意事項①無痛、輕痛練習(xí)；②盡量減少肩胛帶活動；,肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器（輪式）,,第三節(jié)肩部疾病的康復(fù),二、肩峰下撞擊綜合征和肩峰下滑囊炎的康復(fù)臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、無力，患肢不能舉過頭（屈曲和內(nèi)旋），肩峰區(qū)疼痛，肩袖肌肉萎縮，撞擊征陽性。,第三節(jié)肩部疾病的康復(fù),二、肩峰下撞擊綜合征和肩峰下滑囊炎的康復(fù)1、肩關(guān)節(jié)活動范圍鍛煉2、加強(qiáng)肩周肌肉的力量訓(xùn)練3、對患者宣教4、其他治療非甾體藥、熱敷、按摩。,,第四節(jié)手、腕和手部疾病的康復(fù),網(wǎng)球肘的康復(fù)肱骨外上髁疼痛，可向前臂放射，活動時加重。1、休息、冷敷、局部按摩、非甾體抗炎藥；2、癥狀緩解，作前臂伸肌牽拉和力量訓(xùn)練。,,第五節(jié)膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),正常膝關(guān)節(jié),退行性病變,,,第五節(jié)膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)控制體重；生活方式調(diào)整；綜合康復(fù)膝關(guān)節(jié)支具的使用；采用良肢位；休息；康復(fù)訓(xùn)練。,第五節(jié)膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù),⑴維持和增加關(guān)節(jié)活動度；⑵增加靜力性耐力和動力性耐力；⑶減少關(guān)節(jié)腫脹；⑷本體感覺訓(xùn)練；⑸有氧訓(xùn)練；⑹改善心肺功能等。,,1、康復(fù)訓(xùn)練計劃,第五節(jié)膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),一、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)2、肌力訓(xùn)練急性－凈力性訓(xùn)練；慢性－動力性訓(xùn)練。3、步態(tài)訓(xùn)練（略）4、牽引訓(xùn)練（略）5、減輕負(fù)荷支具，手杖，調(diào)高椅、廁位。6、有氧運動、游泳、功率自行車等。,,第五節(jié)膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),肌力訓(xùn)練－動力性訓(xùn)練。,第五節(jié)膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),,可調(diào)式膝關(guān)節(jié)固定支具,YT多條硬支撐膝固定支具,步行訓(xùn)練器,第五節(jié)膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),二、髕股關(guān)節(jié)紊亂的康復(fù)臨床表現(xiàn)上下樓梯臏骨周圍疼痛、發(fā)軟、摩擦音、或輕度腫脹。,第五節(jié)膝關(guān)節(jié)疾病的康復(fù),二、髕股關(guān)節(jié)紊亂的康復(fù),1、急性期治療冰敷、超短波、電刺激2、慢性期康復(fù)（1）柔韌性訓(xùn)練（2）肌肉力量和在功能活動中的互相協(xié)調(diào)訓(xùn)練。3、特殊支架和繃帶控制髕骨的異常活動,康復(fù)訓(xùn)練,,第六節(jié)踝足疾病的康復(fù),一、足跟痛的康復(fù)1、足底筋膜拉伸鍛煉雙手牽伸足前部（足背屈），睡前和晨起做5分鐘∕次。2、足底肌肉功能訓(xùn)練雙足分開站立，提起足后跟，腳尖為支點，提踵內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練。3、可服非甾體類抗炎藥。,,第六節(jié)踝足疾病的康復(fù),二、踝關(guān)節(jié)扭傷的康復(fù)1、一般治療急性期（第一周），傷后24小時內(nèi)冰敷消腫，抬高患肢，可扶拐行走；服非甾體抗炎藥；用彈力繃帶固定關(guān)節(jié)1－2周。2、康復(fù)治療在承受范圍內(nèi)進(jìn)行輕微活動。一周后開始訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動、本體感覺；由坐姿向站姿遞進(jìn)，多次、短時間訓(xùn)練。,,,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),一、脊柱疾病的康復(fù)原則和技術(shù)手段以提高脊柱穩(wěn)定性為核心。1、穩(wěn)定性手段運動訓(xùn)練、矯形器（費城圍領(lǐng)、腰圍）。2、序列手段牽引、正脊、推拿等。3、疼痛緩解手段局部透熱、按摩、非甾體藥物。4、健康教育（略）,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),各款矯形器,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),頸椎間盤突出,腰椎間盤突出,,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),一、脊柱疾病的康復(fù)原則和技術(shù)手段,以坐位持續(xù)性牽引常用。適應(yīng)癥頸椎間盤突出，頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型頸椎病，頸椎失穩(wěn)、小關(guān)節(jié)紊亂，寰樞關(guān)節(jié)移位等。脊椎型頸椎病慎用。,頸椎牽引,,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),頸椎腫瘤、結(jié)核；椎體融合術(shù)后；重型椎管狹窄；局部感染；下頜關(guān)節(jié)炎；頸椎嚴(yán)重畸形；嚴(yán)重心腦血管疾患；高熱；牽引區(qū)骨折；體質(zhì)虛弱。,頸椎牽引禁忌癥,,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),一、脊柱疾病的康復(fù)原則和技術(shù)手段,適應(yīng)癥腰椎間盤突出癥，有下肢麻木、疼痛。常以水平位牽引，牽引重量不少于體重的23％。單純腰痛者不宜牽引。,腰椎牽引,,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),二、脊柱疾病運動訓(xùn)練技術(shù),1、訓(xùn)練原則,分階段，早期小負(fù)荷、低強(qiáng)度；中后期漸進(jìn)抗阻力訓(xùn)練。,,,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),二、脊柱疾病運動訓(xùn)練技術(shù),2、訓(xùn)練方式,⑴徒手體操；⑵物理康復(fù)球訓(xùn)練；⑶懸吊運動訓(xùn)練；⑷器械練習(xí)；⑸平衡板訓(xùn)練；⑹有氧運動。,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),三、頸椎疾病的康復(fù)（一）慢性頸部疼痛的康復(fù)；1、康復(fù)要點放松緊張的外層肌肉，激活內(nèi)層肌肉，中后期作漸進(jìn)抗阻肌力訓(xùn)練。2、康復(fù)技術(shù)懸吊運動訓(xùn)練、物理治療、按摩。,,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),三、頸椎疾病的康復(fù)（二）頸椎病的康復(fù),急性期牽引、圍領(lǐng)制動、藥物；緩解期麥肯基技術(shù)、牽引、懸吊運動訓(xùn)練。,1、神經(jīng)根型,,,,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),（二）頸椎病的康復(fù),牽引、理療、圍領(lǐng)制動、藥物。,保護(hù)性頸圍、減少頸部活動、中醫(yī)藥。,有重點有目的地針對性治療。,4、混合型,3、脊髓型,2、椎動脈型、交感型,附MCKENZIE技術(shù),MCKENZIE技術(shù)又稱麥肯基技術(shù)，是由澳大利亞ROBINMCKENZIE先生獨創(chuàng)的一種專門治療頸肩腰腿痛的技術(shù)。該技術(shù)是目前治療頸肩腰腿痛的最新非手術(shù)療法。具有安全、見效快、療程短、容易預(yù)防復(fù)發(fā)的特點。受到全世界的物理治療師和醫(yī)師的認(rèn)可。,附MCKENZIE技術(shù),MCKENZIE先生認(rèn)為坐姿不良和反復(fù)低頭彎腰是造成頸肩腰腿痛的重要因素，因此，正確姿勢的維持和有針對性的運動會消除患者頸肩腰腿痛的癥狀。MCKENZIE先生為此設(shè)計了一套完整的評估表，通過詳細(xì)的體檢和運動試驗，確定適合患者的姿勢、運動或手法并施以治療，患者的疼痛、麻木、發(fā)脹等癥狀會在數(shù)天之內(nèi)緩解甚至消失，而不需任何藥物或是手術(shù)。,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),四、腰椎疾病的康復(fù)（一）慢性非特異性下背痛的康復(fù)本病以下背、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，持續(xù)3個月以上，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率50％～70％，影像學(xué)檢查無明顯異常。,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),四、腰椎疾病的康復(fù)（一）慢性非特異性下背痛的康復(fù)1、綜合康復(fù)原則正確診斷、藥物、整復(fù)與牽引、軀干力量訓(xùn)練、有氧運動等。2、運動療法肌肉力量訓(xùn)練、肌肉耐力訓(xùn)練（有氧運動）、節(jié)段穩(wěn)定性訓(xùn)練。,第七節(jié)脊柱疾病的康復(fù),四、腰椎疾病的康復(fù)（二）椎間盤突出癥的康復(fù)1、急性期臥床、牽引、圍腰制動。2、緩解期久坐后疼痛（中青年），背肌訓(xùn)練，輔腹肌訓(xùn)練；站立、平臥疼痛（中老年）腹肌訓(xùn)練，輔背肌訓(xùn)練。,知識點,1、骨折后的早期康復(fù),2、骨折后的中期康復(fù),1）開始骨折的上下關(guān)節(jié)活動；2）漸由被動轉(zhuǎn)為主動活動；3）盡早起床全身活動；4）配合理療。,1）功能鍛煉，患肢肌肉等長收縮；2）骨折的上下關(guān)節(jié)暫不活動；3）其他關(guān)節(jié)要功能鍛煉。,知識點,3、肩周炎的康復(fù),1、徒手體操下垂擺動練習(xí)。2、器械訓(xùn)練,4、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)訓(xùn)練計劃,⑴維持和增加關(guān)節(jié)活動度；⑵增加靜力性耐力和動力性耐力；⑶減少關(guān)節(jié)腫脹；⑷本體感覺訓(xùn)練；⑸有氧訓(xùn)練；⑹改善心肺功能等。,知識點,5、足跟痛的康復(fù),1、足底筋膜拉伸鍛煉雙手牽伸足前部（足背屈），睡前和晨起做5分鐘∕次。2、足底肌肉功能訓(xùn)練雙足分開站立，提起足后跟，腳尖為支點，提踵內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練。3、可服非甾體類抗炎藥。,6、脊柱疾病的康復(fù)原則,以提高脊柱穩(wěn)定性為核心。,知識點,8、頸椎牽引適應(yīng)癥,①頸椎間盤突出；②頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型頸椎病；③頸椎失穩(wěn)、小關(guān)節(jié)紊亂；④寰樞關(guān)節(jié)移位。,7、脊柱疾病的穩(wěn)定性手段,運動訓(xùn)練、矯形器（費城圍領(lǐng)、腰圍）。,知識點,11、腰椎牽引技術(shù),水平位牽引，牽引重量不少于體重的23％。,10、腰椎牽引適應(yīng)癥,腰椎間盤突出癥，有下肢麻木、疼痛者。,12、慢性頸部疼痛的康復(fù)；,懸吊運動訓(xùn)練、物理治療、按摩。,9、頸椎牽引技術(shù),坐位持續(xù)性牽引。,知識點,13、神經(jīng)根型頸椎病的康復(fù)；,急性期牽引、圍領(lǐng)制動、藥物；緩解期麥肯基技術(shù)、牽引、懸吊運動訓(xùn)練。,14、脊髓型頸椎病的康復(fù)；,保護(hù)性頸圍、減少頸部活動、中醫(yī)藥。,知識點,椎間盤突出癥的康復(fù),1、急性期臥床、牽引、圍腰制動。2、緩解期久坐后疼痛（中青年），背肌訓(xùn)練，輔腹肌訓(xùn)練；站立、平臥疼痛（中老年）腹肌訓(xùn)練，輔背肌訓(xùn)練。,,謝謝,,,

簡介：急診高血壓之臨床控制策略,發(fā)病率呈增高態(tài)勢農(nóng)村人口患病增加，城鄉(xiāng)差別減小年輕人患病增加，低齡化值得關(guān)注女性更年期和更年期后患病增加高致殘率高死亡率,發(fā)病趨勢與“三高”,血壓與CVD危險,血壓與CVD危險的相關(guān)性是連續(xù)的、一致的、并獨立于其它的危險因素。血壓越高，患MI、HF、中風(fēng)、腎病的機(jī)會越多年齡4070歲的人，血壓水平自115/75MMHG起,SBP每增加20MMHG或DBP每增加10MMHG，CVD危險相應(yīng)增加1倍。,注重收縮壓的干預(yù)和控制年齡大于50歲的患者,收縮壓是比舒張壓更重要的CVD危險因素,脈壓相對不重要。SBP升高在老年中更常見。老年人CVD危險隨年齡增加而增高CVD的絕對危險高于中年人。但與血壓高度的關(guān)系不如中年人。,血壓與CVD危險,根據(jù)２次或以上測量的坐位血壓的平均値（MMHG）SBPDBP正常血壓?120和?80高血壓前期120139或80８91期高血壓140159或90992期高血壓?160或?100,成人血壓水平分類JNC7,急診高血壓,急診高血壓血壓急性升高同時伴有或不伴有臟器功能損害包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。由于患者基礎(chǔ)條件不同，急劇變化的血壓對機(jī)體組織器官影響也不盡相同，一部分患者會因血壓的急性升高使基礎(chǔ)疾病、新發(fā)疾病快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重后果。我國有高血壓患者約16億，約12的高血壓患者會因血壓急性升高而急診。,急診高血壓,區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵是依據(jù)有無靶器官損害一般來說,血壓升高程度不作為確定高血壓急癥的標(biāo)志。靶器官損害不僅是高血壓急癥診斷的重點,也是醫(yī)生選擇治療方案的決定性因素。,目前國內(nèi)高血壓急癥治療尚未統(tǒng)一,高血壓急癥的綜合處理及降壓目標(biāo)尚無統(tǒng)一共識,多數(shù)由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗及用藥習(xí)慣進(jìn)行處理,急診高血壓中國專家共識中國急診醫(yī)師協(xié)會,統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)對改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義,,高血壓急癥HYPERTENSIVEEMERGENCY,指血壓嚴(yán)重升高通常血壓180/120MMHG并伴有靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn),包括高血壓腦病腦卒中AMI或不穩(wěn)定性心絞痛急性左心衰伴肺水腫主動脈夾層其他在原有臟器功能損害的基礎(chǔ)上，血壓急性升高，使得臟器功能損害進(jìn)展的臨床情況。,高血壓急癥的特殊情況,患者SBP220MMHG和/或DBP140MMHG,無論有無臟器功能損害；妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者特別是兒童,血壓升高可以不顯著；高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。,高血壓亞急癥（HYPERTENSIVEURGENCIES）,血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況,也包括由于應(yīng)急情況下出現(xiàn)血壓明顯增高，而未發(fā)生臟器功能損害的情況通常不需住院,但應(yīng)立即進(jìn)行抗高血壓藥聯(lián)合治療,并動態(tài)評估、監(jiān)測高血壓是否導(dǎo)致心腎等臟器損害并確定引起血壓升高的可能原因。,病情診斷及評估,病史HBP病史用藥史病情控制情況癥狀高血壓腦病腦卒中心絞痛或AMI心功能不全腎功能不全其他,體征血壓情況四肢血管搏動神經(jīng)系統(tǒng)體征眼科檢查輔助檢查血尿常規(guī)肝腎功能X線檢查ECGCT超聲心動圖,急診高血壓處理流程,1急診初診SBP≥180MMHG或DBP≥120MMHG,2診斷高血壓急癥高血壓亞急癥,,,3急診評估靶器官損害,4降壓處理一般處理藥物治療,,,4緊急降壓處理一般處理進(jìn)入EICU監(jiān)測生命體征去除誘因評估靶器官功能吸氧、對癥藥物治療（靜脈為主）硝普鈉尼卡地平拉貝洛爾酚妥拉明艾司洛爾烏拉地爾地爾硫卓利血平呋噻咪,是高血壓急癥,否高血壓急癥,查找病因,,,保護(hù)靶器官采取積極措施，以防止心、腦、腎等重要臟器損害是救治高血壓急癥首要任務(wù),合理選擇降壓藥快速平穩(wěn)的發(fā)揮效果，作用時間短，停藥后作用消失快，不良反應(yīng)小,個體化治療針對患者具體情況制定個體化血壓控制目標(biāo)和用藥方案,恰當(dāng)降壓迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi),急診高血壓的治療原則,急診高血壓的治療原則,處理高血壓急癥或高血壓亞急癥時，需要注重其血壓升高的幅度，比監(jiān)測血壓的絕對值在臨床治療上更為重要。血壓下降幅度并不是高血壓急癥和亞急癥治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)血壓僅僅是臟器功能保護(hù)的先決條件。,16,,,,,第一目標(biāo),第二目標(biāo),第三目標(biāo),3060MIN內(nèi)將血壓降到安全水平；12H內(nèi)使MBP下降但不超過25,26H內(nèi)將血壓降至約160/100110MMHG,2448H逐步降低血壓達(dá)到正常水平,,,血壓控制節(jié)奏和目標(biāo),速度并非越快越好程度并非越低越好個體化方案，有節(jié)奏、有目標(biāo),緊急降壓治療時，需要充分認(rèn)識血壓自身調(diào)節(jié)的重要性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，將導(dǎo)致組織灌注不足，造成組織缺血壞死和/或梗死。,17,高血壓腦病治療關(guān)鍵點,控制血管痙攣；降壓目標(biāo)在1H內(nèi)將SBP降低2025，不可超過50，或?qū)BP不低于110MMHG；降顱內(nèi)壓，避免使用使顱內(nèi)壓升高藥物；配合利尿劑、脫水劑、鎮(zhèn)靜劑；藥物選擇有尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、依那普利、利血平等；硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、并影響腦血流灌注，以及可能產(chǎn)生蓄積中毒，在用藥時需進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。禁單用Β受體阻滯劑、可樂定、甲基多巴,18,高血壓腦出血的腦循環(huán)改變,腦循環(huán)自動調(diào)節(jié)功能受損，血管擴(kuò)張能力比正常時降低。為維持腦血流量，血壓上升，腦灌注壓才能維持不變。此時如果進(jìn)行過度降壓治療，容易導(dǎo)致腦灌注壓過度下降，造成腦缺血。,高血壓腦出血治療關(guān)鍵點,在腦出血急性期，若SBP≥200MMHG，DBP≥110MMHG時方考慮應(yīng)用降壓藥物；降壓目標(biāo)MAP130MMHG左右；降壓幅度不宜過大，以防腦灌注壓降低；避免使用使顱內(nèi)壓升高藥物；選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等，避免使用Α受體阻滯劑。,20,缺血性腦卒中治療關(guān)鍵點,當(dāng)SBP≥220MMHG或DBP≥120MMHG時考慮降壓藥物；有降壓治療指征時，需要謹(jǐn)慎地降低血壓；降低血壓10～15過度降低血壓是有害的，因其可繼發(fā)缺血區(qū)域灌注減少而擴(kuò)大梗死范圍；脫水治療降低顱內(nèi)壓；以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈用拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等。,,21,急性冠脈綜合征治療關(guān)鍵點,降壓目標(biāo)SBP下降10％～15％，ST段抬高患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110MMHG以下；治療目的在于降低血壓、減少心肌耗氧量，但不可影響到冠脈灌注壓及冠脈血流量；首選硝酸酯類藥物減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血，改善梗死灶周圍供血；鈣通道阻滯劑尼卡地平、地爾硫卓能增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌。,,22,急性左心衰和肺水腫治療關(guān)鍵點,降壓目標(biāo)在1H內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)保持≥90MMHG；首選減輕心臟前后負(fù)荷的藥物如硝普鈉，加用強(qiáng)效髓袢利尿劑；對于患者的急性心衰是由血壓急性升高引起的伴有后負(fù)荷增加的舒張功減低時，可考慮應(yīng)用負(fù)性肌力作用小的鈣通道阻滯劑如尼卡地平。,23,主動脈夾層治療關(guān)鍵點,降壓目標(biāo)立即使血壓平穩(wěn)地降至正常偏低水平，一般在30MIN內(nèi)使SBP降至100MMHG左右（90110/6070MMHG）；首選降壓效率高的硝普鈉或鈣阻滯劑尼卡地平、地爾硫卓Β阻滯劑降低心率、抑制心肌收縮力；必要時加用ARB、ACEI，ACEI類藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情；不宜使用肼苯達(dá)嗪、二氮嗪。,合并腎功能不全的高血壓急癥,強(qiáng)效控制血壓的同時，避免對腎臟功能的進(jìn)一步損害。選用增加或不減少腎血流量的降壓藥，避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。首選ACEI/ARB，常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、Β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)腎臟排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/31/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者血肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低，一般以降至150160/90100MMHG為宜。,高血壓急癥降壓治療目標(biāo),疾病種類降壓目標(biāo)主動脈夾層30MIN內(nèi)將SBP降至100MMHG左右（90110/6070MMHG），心率6075次/MIN高血壓腦病160180/1001L0MMHG。給藥開始1H內(nèi)將SBP降低2025，不能大于50。腦血管意外缺血性腦卒中當(dāng)SBP＞220MMHG，或DBP＞120～140MMHG時，建議降低血壓10～15，同時密切注意觀察患者因血壓降低可能引發(fā)的相關(guān)的神經(jīng)學(xué)癥狀腦梗死一般不積極降壓。除非血壓200/130MMHG，24H內(nèi)下降60歲。多有危險因素和復(fù)雜的基礎(chǔ)疾??；老年人患高血壓比例較高，容易出現(xiàn)靶器官損害甚至是多個靶器官損害；高血壓急癥的發(fā)展速度快，危險度高；血壓波動大、控制效果差。,在遵循一般原則時，注意逐步降低血壓，速度不要太快，尤其體質(zhì)較弱者建議血壓控制目標(biāo)為SBP150MMHG,如能耐受可進(jìn)一步降低。DBP若70MMHG可能產(chǎn)生不利影響。大多數(shù)患者的藥物初始劑量宜降低，注意藥物不良反應(yīng)。常需要兩種或更多藥物控制血壓。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。,老年高血壓急癥降壓治療,頑固性高血壓使用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的３種藥物治療仍未達(dá)目標(biāo)血壓除外繼發(fā)性高血壓原因特別注意與腎功能有關(guān)的利尿劑的類型和劑量,特殊問題,幻燈來源,衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所張新超,,謝謝,

簡介：急性闌尾炎病人的護(hù)理,,一病因,1闌尾管腔阻塞2細(xì)菌入侵3其它,二病理類型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、壞疽性及穿孔性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫,三臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2、胃腸道癥狀3、全身癥狀,（二）體征1右下腹固定壓痛麥?zhǔn)宵c壓痛2腹膜刺激征3右下腹包塊4特殊檢查（三）輔查,四處理原則1手術(shù)治療2非手術(shù)治療五護(hù)理（一）護(hù)理評估1術(shù)前評估①健康史②身體狀況③心理和社會支持狀況2術(shù)后評估,（二）護(hù)理診斷/問題1焦慮與發(fā)病突然，正常的生活工作受影響，缺乏相關(guān)知識有關(guān)。2疼痛與疾病、手術(shù)切口等有關(guān)。3潛在并發(fā)癥出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹膜炎、腹腔膿腫等。,三）預(yù)期目標(biāo)1病人焦慮減輕或緩解2病人主訴疼痛減輕或緩解3病人病情變化，并發(fā)癥的發(fā)生能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理,（四）護(hù)理措施1術(shù)前護(hù)理①心理護(hù)理②病情觀察③避免增加腸內(nèi)壓力2術(shù)后護(hù)理,（1）監(jiān)測生命體征及病情變化2體位3切口和引流管的護(hù)理4飲食5抗生素應(yīng)用6活動7并發(fā)癥的觀察①切口感染②粘連性腸梗阻③出血④腹腔感染或膿腫,（五）護(hù)理評價（六）健康教育1、飲食2、活動3、及時就診,（六）特殊類型闌尾炎1小兒急性闌尾炎①小兒闌尾炎特點②護(hù)理要點2老年急性闌尾炎①特點②護(hù)理要點,3妊娠期急性闌尾炎①特點②護(hù)理要點4慢性闌尾炎①特點②護(hù)理要點,

簡介：,小兒液體療法廣西民族醫(yī)院黃波20110215,,1、09氯化鈉、10氯化鈉、14碳酸氫鈉、5碳酸氫鈉、5葡萄糖、10葡萄糖、10氯化鉀張力各是多少2、21321432各組成成分各組張力是多少,小兒液體分布,細(xì)胞外液陽離子NA、K、CAMG細(xì)胞外液陰離子CLHCO3PR細(xì)胞內(nèi)液陽離子KCAMGNA細(xì)胞內(nèi)液陰離子PRHCO32HPO42CL新生兒細(xì)胞外液高K、CL、HPO42乳酸新生兒細(xì)胞外液低NAHCO3CA,液體療法時常用補(bǔ)液成分,109氯化鈉等張210氯化鈉11張314碳酸氫鈉等張45碳酸氫鈉35張55或10葡萄糖等張/2張610氯化鉀89張,混合溶液如何評估其張力,混合溶液系由各種等張溶液按不同比例配制而成。一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓看作是溶液的張力，即等張含鈉液占混合液體量的幾分之幾，混合液即為幾分之幾張。,,21321432組成,,血漿NACL32212份09氯化鈉1份14碳酸氫鈉3213份葡萄糖2份09氯化鈉1份14碳酸氫鈉4324份09氯化鈉3份葡萄糖2份14碳酸氫鈉,液體的配制,21100ML等張擴(kuò)容321100ML?張等滲性脫水432100ML2/3張低滲性脫水21250ML321250ML432250ML,,21100ML↓100張↙↘09氯化鈉14SB10GS100ML66張33張10氯化鈉6ML↓↓5SB9ML09氯化鈉14SB66ML33ML↓↓10氯化鈉5SB6ML9ML,,32110GS100ML10氯化鈉3ML5SB5ML43210GS100ML10氯化鈉4ML5SB6ML,,2110GS250ML10氯化鈉15ML5SB24ML32110GS250ML10氯化鈉8ML5SB12ML43210GS250ML10氯化鈉10ML5SB16ML,,患兒，2歲，體重10KG，中度脫水，中度酸中毒，如何配液,液體療法補(bǔ)液原則（累計損失量）,1定性等滲性脫水2定量80120ML/KG3定速812H輸入4先濃后淡，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，寧酸勿堿5選用液體1/2張,,100ML/KG↓10KG1000ML↓1/2500ML第一瓶21液100ML第二瓶432液100ML第三瓶321液250ML第四瓶1/3張液100ML補(bǔ)5％碳酸氫鈉（ML）＝（22測得HCO3）05體重K（2210）051017100（ML）先補(bǔ)1/2，即5％SB50ML,,2110GS100ML10GS100ML1H10氯化鈉6ML→10氯化鈉4ML5SB9ML5SB15ML43210GS100ML10GS100ML15H10氯化鈉4ML→10氯化鈉2ML5SB6ML5SB12ML32110GS250ML10GS250ML45H10氯化鈉8ML→10氯化鈉4ML5SB12ML5SB24ML1/3張液10GS100ML2H10氯化鈉3ML,,110GS100ML1H10氯化鈉4ML5SB15ML210GS100ML15H10氯化鈉2ML5SB12ML310GS250ML45H10氯化鈉6ML5SB24ML410GS100ML2H10氯化鈉3ML張力（1006612533）/（100100250100191430）325/6101/2,四液體療法,某物質(zhì)補(bǔ)充量ML正常值測得值05WTK轉(zhuǎn)換系數(shù)K，ML/MMOL指1MMOL某物質(zhì)所需的該物質(zhì)溶液的毫升數(shù)K某物質(zhì)分子量/（10該物質(zhì)百分比濃度G/V）NA23H1C12O16CL35K5SB2311248/10517,,例K09NACL2335/10096K5SB17K3NACL25SBML22測得HCO305WT173NACLML130測得血鈉05WT2高鈉血癥失水量L1正常血鈉值/測得血鈉值07WT,,定性等滲性脫水130MMOL/L≤血鈉≤145MMOL/L高滲性脫水血鈉≥145MMOL/L低滲性脫水血鈉≤130MMOL/L,補(bǔ)酸時注意事項,一般代謝性堿中毒可通過補(bǔ)充氯化鉀或氯化鈉而得到糾正，不需單獨補(bǔ)酸，僅嚴(yán)重的代謝性堿中毒才需單獨補(bǔ)酸，且一般先補(bǔ)充計算量的1/2，再根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整用量，同時還需補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉配合治療。肝，腎功能不全時禁用氯化銨，此時可改用鹽酸精氨酸。,,（九）低鈉血癥時補(bǔ)鈉經(jīng)驗公式糾正低鈉血癥時，臨床上常用的為3氯化鈉或5碳酸氫鈉含鈉溶液，則嬰兒期補(bǔ)鈉公式具體化為3氯化鈉溶液（ML）（130測得血鈉值）05體重205碳酸氫鈉溶液（ML）（130測得血鈉值）05體重17,補(bǔ)鈉時注意事項,1根據(jù)上述公式計算出的補(bǔ)鈉量是經(jīng)驗性的，只能作為粗略指導(dǎo)，一般先給計算量的1/2，再根據(jù)治療反應(yīng)酌情繼續(xù)補(bǔ)充。2緊急情況下，如無化驗結(jié)果而高度懷疑重癥低鈉血癥時，可先提高血鈉濃度10MMOL/L，則需3氯化鈉溶液或5碳酸氫鈉約10ML/KG，再根據(jù)實驗室檢查結(jié)果調(diào)整用量。3輕度稀釋性低鈉血癥時，不需單獨補(bǔ)鈉，只需嚴(yán)格控制入水量并加強(qiáng)利尿治療即可。輕度缺鈉性低鈉血癥可按低滲性脫水處理，使用2/3張含鈉液。嚴(yán)重的低鈉血癥（血鈉濃度〈120MMOL/L）時，無論是稀釋性還是缺鈉性，均需使用高張含鈉液，使血鈉較快的恢復(fù)至125MMOL/L以上,,4一般每次提高血鈉濃度不宜超過10MMOL/L，每小時提高血鈉濃度宜在12MOL/L，對于慢性低鈉血癥，每小時提高血鈉濃度宜在05MMOL/L左右，不應(yīng)一次補(bǔ)鈉量過多或速度過快，且隨著血鈉濃度的逐漸提高，含鈉溶液的張力亦應(yīng)逐漸降低。5如低鈉血癥合并代謝性酸中毒時，補(bǔ)鈉總量中宜3/4量用3氯化鈉溶液，1/4量用5碳酸氫鈉溶液。,高鈉血癥的液體療法,高鈉血癥可分為濃縮性高鈉血癥（伴脫水）與潴鈉性高鈉血癥（不伴脫水）兩大類。小兒濃縮性高鈉血癥主要為高滲性脫水，較潴鈉性高鈉血癥多見，且多為急性發(fā)病。濃縮性高鈉血癥實施液體療法時，除需補(bǔ)充水分外，還需同時補(bǔ)充適當(dāng)鈉鹽，而潴鈉性高鈉血癥主要是補(bǔ)充水分，以稀釋血鈉濃度，同時限制鈉攝入，加用強(qiáng)效利尿劑促進(jìn)鈉排出，并積極治療原發(fā)病?，F(xiàn)重點介紹濃縮性高娜血癥的液體療法,,1補(bǔ)液總量可按以下經(jīng)驗公式計算失水量或累積損失量，即失水量（L）（1正常血鈉濃度/測得血鈉濃度）體液總量（L）在嬰兒期，體液總量（L）07（70）體重（KG），則上述公式具體化為失水量（L）（1正常血鈉濃度/測得血鈉濃度）07體重補(bǔ)液總量為上述失水量加每日生理需要量。,補(bǔ)鉀注意事項,見尿補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度46小時嚴(yán)重低鉀應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀4～6天輕度低鉀血癥（≥3MOL/L），補(bǔ)10氯化鉀1ML/KGD；中度低鉀血癥（≥2～3MOL/L），補(bǔ)10氯化鉀2ML/KGD；重度低鉀血癥（≥1～2MOL/L），補(bǔ)10氯化鉀3ML/KGD。,,補(bǔ)堿時注意事項⑴根據(jù)上述公式計算出的補(bǔ)堿量是經(jīng)驗性的，只能作為粗略指導(dǎo)，一般先給計算量的1/2，再根據(jù)治療反應(yīng)的情緒繼續(xù)補(bǔ)充。⑵緊急情況下，若無血氣分析結(jié)果，可先提高血HCO3或BE值5MMOL/L▲5MMOL/L，則需5％碳酸氫鈉溶液約5ML/KG,再根據(jù)實驗室檢查結(jié)果調(diào)整用量。⑶重度代謝性酸中毒時應(yīng)迅速補(bǔ)堿，,,可用高張堿性溶液，使血PH值較快地達(dá)到720725，中度代謝性酸中毒時，則避免過快或完全地糾正酸中毒，所需堿量宜在68小時內(nèi)給予，較輕微的代謝性酸中毒常不需單獨補(bǔ)堿，機(jī)體即可通過自身調(diào)節(jié)而逐漸恢復(fù)酸堿平衡。⑷應(yīng)避免頻繁使用高張堿性溶液，以免發(fā)生體液高滲狀態(tài)，宜稀釋成等張液體后使用，14％碳酸氫鈉溶液等張液。⑸一般于補(bǔ)堿后4小時以上才復(fù)查血氣，以決定是否繼續(xù)補(bǔ)堿,,謝謝,

簡介：核醫(yī)學(xué)體外分析技術(shù),腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,HTTP//NEWS39NET/YLZX/TXSDWYBBK/HTTP//NEWS39NET/YLZX/TXSDXBK/HTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182233_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182271_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182273_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182269_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182272_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182276_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182231_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182275_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182277_LABHTMLHTTP//YYK39NET/HOSPITAL/182274_LABHTMLHTTP//YYK39NET/SY/ZHUANKE/FC844HTML,HTTP//WWWSDWTRLCOM/WTRL/HTTP//WWWSDWTRLCOM/ZY/HTTP//WWWSDWTRLCOM/YC/HTTP//WWWSDWTRLCOM/YL/HTTP//WWWSDWTRLCOM/SHQH/HTTP//WWWSDWTRLCOM/GWY/,基本概念,腫瘤抗原是細(xì)胞在惡變過程中出現(xiàn)的新抗原及過度表達(dá)的抗原物質(zhì)的總稱，可分為腫瘤特異性抗原和腫瘤相關(guān)抗原。,腫瘤特異性抗原是指只存在于某一種或幾種腫瘤細(xì)胞而不存于正常細(xì)胞的新抗原。此類抗原可用動物腫瘤移植排斥試驗證明，故又稱腫瘤特異性移植抗原。腫瘤相關(guān)抗原是指非某一種腫瘤細(xì)胞特有，在其他腫瘤細(xì)胞或正常細(xì)胞上也存的抗原。此類抗原如甲胎旦白（AFP），癌胚抗原（CEA）的表達(dá)量在發(fā)生腫瘤時明顯增加。,病毒腫瘤相關(guān)抗原多種病毒與腫瘤的發(fā)生有關(guān)，如EB病毒和鼻咽癌、B淋巴瘤，乳頭狀病毒和宮頸癌，丙型肝炎病毒和肝癌。在這些腫瘤細(xì)胞的表面可表達(dá)相應(yīng)病毒編碼的抗原。這種抗原被稱為病毒腫瘤相關(guān)抗原。其抗原性比較穩(wěn)定，因而可成為研究腫瘤疫苗的靶點。,癌基因最初的定義是，通過其表達(dá)產(chǎn)物可體外引起細(xì)胞轉(zhuǎn)化，在體內(nèi)引起癌瘤的一類基因一是原癌基因哺乳類細(xì)胞中的癌基因，通常呈非激活狀態(tài)。二病毒癌基因，存在于病毒中的癌基因，即存在的一段核甘酸序列。抑癌基因是一類可抑制細(xì)胞增生，并能潛在抑制癌變的基因，即這類基因的缺失或失活可導(dǎo)致細(xì)胞癌變?nèi)鏡B基因，P53基因。,靈敏度（SENSITIOTY）又稱真陽性率，是指將實際有病的人正確判斷為患者的能力。理想試驗為100。特異度（SPECIFICITY）又稱真陰性率，是指將實際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力。理想的試驗應(yīng)為100。,幾種重要腫瘤標(biāo)志物的主要特性,名稱癌胚抗原（CEA）生化特性糖蛋白，4560碳水化合物，有6個抗原決定族。分子量≈180000來源位于胚胎和胎兒期的腸粘膜中特異性≈60適應(yīng)癥結(jié)腸、胃、肝、肺、膜、乳腺癌的標(biāo)志物，首選結(jié)腸癌。注釋吸煙但未患癌人群CEA濃度升高，255NG/ML，占5，610NG/ML，占3，1020NG/ML，占1。,名稱甲胎蛋白（AFP）生化特性糖蛋白，4碳水化物分子量≈70000來源存在于胎兒肝臟，卵黃囊特異性＞80適應(yīng)癥非精原細(xì)胞睪丸瘤及原發(fā)性肝細(xì)胞癌診斷。注釋妊娠婦女和某些肝炎、肝硬化病人血清中的APP值升高。,AFP的臨床規(guī)律這種主要存在于胚胎早期血清中的AFP在出生后即迅速降到正常成人水平，如果在成人血清重新升高，則提示有患肝細(xì)胞癌或生殖胚胎癌的可能。此外，妊娠，急慢性肝炎，肝硬化也有一過性AFP升高，某些消化道癌也會出現(xiàn)AFP升高。AFP對原發(fā)肝癌的診斷數(shù)值＞200NG/L，持續(xù)8周，或AFP＞400NG/L持續(xù)4周，SGPT正常并能排除妊娠，生殖腺胚胎惡性腫瘤時，則傾向于原發(fā)性肝癌。,名稱前列腺特異抗原（PSA）生化特性糖蛋白，來源于前列腺分泌物分子量≈36000來源前列腺腺泡細(xì)胞特異性50適應(yīng)癥前列腺癌的診斷注釋具有特異的組織特異性，但腫瘤的特異性不夠強(qiáng)。1、最新研究表明在PSA與FPSA皆增高的情況下，PSA/FPSA＞4則更傾向于前列腺癌的可能。2、檢測血清PSA對預(yù)后有一定參考價值，當(dāng)病情緩解或完全消退時PSA值下降，反之病情況惡化時PSA值迅速上升。,名稱前列腺酸性磷酸酶（PAP）生化特性酸性磷酸同功酶分子量≈100000來源細(xì)胞的溶酶體、分泌物的正常成分特異性80適應(yīng)癥前列腺癌的診斷注釋具有特異的組織特異性，但腫瘤的特異性不夠強(qiáng),名稱CA153生化特性糖蛋白、1）乳汁脂肪膜2）乳腺癌細(xì)胞分子量1）400002）29000來源乳腺癌細(xì)胞和一些上皮細(xì)胞特異性＞80適應(yīng)癥乳腺癌的監(jiān)護(hù)、治療注釋結(jié)合CEA水平來診斷,名稱CA199生化特性糖脂分子量粘蛋白，＞500000來源各種癌細(xì)胞，胎兒胃腸道，上皮和一些粘液細(xì)胞特異性＞65適應(yīng)癥胰腺癌注釋結(jié)腸癌為次選腫瘤標(biāo)志CEA和CA199聯(lián)合檢測可提高對結(jié)、直腸癌的靈敏度且兩者聯(lián)合應(yīng)用為早期預(yù)防復(fù)發(fā)也可提高了靈敏度。,名稱CA125生化特性糖蛋白卵巢癌細(xì)胞分子量≈200000來源卵巢癌上皮，胎兒及成人的支氣管上皮特異性＞70適應(yīng)癥卵巢癌名稱低特異性，多核上皮細(xì)胞衍生物的鑒別抗原,名稱CYFRA211生化特性酸性細(xì)胞蛋白分子量40萬來源上皮腫瘤細(xì)胞特異性＞50適應(yīng)癥肺癌,名稱神經(jīng)原特性烯醇化酶（NSE）生化特性77烯醇化酶分子量≈87000來源神經(jīng)和神經(jīng)的內(nèi)分泌細(xì)胞，紅細(xì)胞。特異性＞70適應(yīng)癥小細(xì)胞肺癌，神經(jīng)和細(xì)胞瘤、消化系統(tǒng)內(nèi)分泌瘤,名稱組織多肽抗原TPA生化特性多肽增殖抗原分子量≈180000來源空腔器官的上皮細(xì)胞特異性≈40適應(yīng)癥膀胱癌注釋膀胱、支氣管、卵巢、胃癌及肝、腎、肺病等，低特異性。,名稱降鈣素（CT）生化特性含32個氨基酸多肽分子量3500來源C細(xì)胞特異性＞80適應(yīng)癥甲狀腺髓質(zhì)瘤,名稱Β2微球蛋白Β2MG生化特性低分子量蛋白分子量11500來源淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和一些上皮細(xì)胞表面適應(yīng)癥多發(fā)性骨髓瘤注釋對于腎臟的診斷也有很大價值。,核醫(yī)學(xué)體外分析技術(shù),腎功能指標(biāo),概述,“Β2微球蛋白”（Β2MICROGLOBULIN,Β2M）是一種由100個氨基酸殘基組成的單鏈多肽，分子量118000，廣泛存在所有核細(xì)胞膜上，正常生理條件下，體液中Β2M含量甚微，分子量小易通過腎小球濾過，但999的Β2M在近曲小管被吸收，并完全被分介不再返流入血。,白蛋白（ALB），分子量為70000，小于Β2M，每天有36G的白蛋白進(jìn)入腎小管，其中大部分由近端小管吸收，小部由遠(yuǎn)端小管吸收，因此每天隨尿排除的ALB10MG。,尿免疫球蛋白（LGG）分子量16萬，主要在脾及其周圍淋巴結(jié)中合成，具有抗菌和抗病毒功能，正常人尿中排出量極微，當(dāng)腎小球病變時，尿中LGG含量升高。,正常值,尿Β2M24NMOL/L尿ALB60MG/L尿LGG50MG/L,臨床意義,A、早期輕度腎功能損傷，尿Β2M升高早于血BUN,CR等常規(guī)項目B、判斷腎功能損傷的嚴(yán)重程度腎小球輕度損傷尿ALB↑腎小球中重度損傷尿LGG↑尿Β2M↑尿Β2M↑主要判斷腎小管損傷程度,核醫(yī)學(xué)體外分析技術(shù),HCGHCGΒ膽酸,HTTP//WWW120SYSDYYCOM/JRSY/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/JRSY/BY/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/JRSY/WH/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/JRSY/YF/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/JRSY/ZD/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/JRSY/ZL/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/JRSY/ZZ/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/KFAL/沈陽性病醫(yī)院HTTP//WWW120SYSDYYCOM/KYDT/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/LYLX/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/QT/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/QT/AZB/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/QT/FL/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/QT/LB/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/QT/MD/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/QT/RTR/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/QT/RXG/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/RDXWHTTP//WWW120SYSDYYCOM/SZQPZ/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/SZQPZ/BY/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/SZQPZ/WH/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/SZQPZ/YF/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/SZQPZ/ZD/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/SZQPZ/ZL/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/SZQPZ/ZZ/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/YYDT/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/ZJFC/HTTP//WWW120SYSDYYCOM/ZLJS/,HCG及HCGΒ（人絨毛膜促性腺激素）,HCG由胎盤滋養(yǎng)層合體細(xì)胞合成和分泌，可進(jìn)入母體血循環(huán)和胎兒體內(nèi)，凡滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病，諸如絨癌，葡萄胎等均可大量分泌HCG入血。在正常未孕或絕經(jīng)后婦女及男子體內(nèi)也有微量的HCG。妊娠期，排卵后712天首次出現(xiàn)母體血中，孕期912周達(dá)高峰150000IU/L后逐漸下降，達(dá)18周時最低1200028000IU/L,直到分娩后4天消失。HCG有Α和Β兩亞基，Β亞基被用來制備特異抗體測定血中HCG，專名之HCGΒ。,正常值HCG12UG/LHCGΒ31UG/L臨床意義診斷早孕受精卵著床后57天，即可測出HCG，月經(jīng)8周10周達(dá)高峰。診斷絨CA其分泌量與癌細(xì)胞總數(shù)成正比。先兆流產(chǎn)觀察HCG含量，如逐漸上升能保住，不斷下降應(yīng)盡早處理，以免保為過期流產(chǎn)。,不全流產(chǎn)人流二周內(nèi)可在100NG/ML以上，三周一般都降到30NG/ML以下。診斷早期宮外孕對月經(jīng)過期，臨床在早孕癥狀，臨床疑宮外孕者，此時尿免疫妊娠試驗往往陰性，查血HCGΒ為陽性。葡萄胎和絨癌的療效觀察刮宮或化療后HCG水平隨之降低，一般葡萄胎刮宮8周后降至正常范圍表示已治愈，上升則治療不徹底，術(shù)后回升則提示復(fù)發(fā),甘膽酸（CHOLYGLYCINE，CG）,甘膽酸→（肝C）合成→（膽管）膽囊→小腸，參與脂肪的消化吸收→回腸末端重吸收→（門脈）肝臟→膽汁。（以上稱腸肝循環(huán)）。正常情況下，肝能有效攝取門脈中的CG，因此外圍血中CG量甚微，但若肝C受損或膽汁郁滯則血中CG含量升高。,正常值60NMO/L臨床意義急性活肝，慢活肝，肝硬化，肝癌，膽汁淤滯均明顯升高，妊娠期，肝C負(fù)擔(dān)加重，另外膽管可能受胎兒擠壓，有妊娠婦女對CG增高敏感，出現(xiàn)皮膚搔癢，血CG過量對胎兒不利。,核醫(yī)學(xué)體外分析技術(shù),肝硬化指標(biāo),HTTP//WWWXASG120COM/FKZL/HTTP//WWWXASG120COM/FKZL/LC/HTTP//WWWXASG120COM/FKZL/WY/HTTP//WWWXASG120COM/FKZL/YD/HTTP//WWWXASG120COM/FKZL/ZGJL/HTTP//WWWXASG120COM/FUKE/HTTP//WWWXASG120COM/FUKE/FUJIANYAN/HTTP//WWWXASG120COM/FUKE/GJY/HTTP//WWWXASG120COM/FUKE/NDY/HTTP//WWWXASG120COM/FUKE/PQY/HTTP//WWWXASG120COM/FUKE/YDY/HTTP//WWWXASG120COM/FUKE/ZIGONGNEIMOYAN/HTTP//WWWXASG120COM/GONGJING/HTTP//WWWXASG120COM/GONGJING/FEIDA/HTTP//WWWXASG120COM/GONGJING/GONGJINGAI/HTTP//WWWXASG120COM/GONGJING/MILAN/HTTP//WWWXASG120COM/GONGJING/XIROU/HTTP//WWWXASG120COM/GONGJING/YANZHENG/HTTP//WWWXASG120COM/JBZS/HTTP//WWWXASG120COM/JHSY/HTTP//WWWXASG120COM/JHSY/GWY/HTTP//WWWXASG120COM/JHSY/JIANCHA/HTTP//WWWXASG120COM/JHSY/SHANGHUANQUHUAN/HTTP//WWWXASG120COM/JHSY/WTRL/HTTP//WWWXASG120COM/JHSY/WUTONGYINCHAN/HTTP//WWWXASG120COM/JHSY/YAOLIU/HTTP//WWWXASG120COM/JRYUYUE/HTTP//WWWXASG120COM/WEICHUANGFUKE/HTTP//WWWXASG120COM/YYHJ/HTTP//WWWXASG120COM/ZHENGXING/CNMXF/HTTP//WWWXASG120COM/ZHENGXING/XYCZX/HTTP//WWWXASG120COM/ZHENGXING/YDJSS/HTTP//WWWXASG120COM/ZHENGXING/YDZX/,HA（透明質(zhì)酸），血清HA與肝纖維化程度密切相關(guān)，其血清水平反映肝纖維化的敏感性較高，肝硬變時血清HA水平較正常人高出約3倍。,層粘連蛋白（LN），亦稱層粘素。研究顯示肝纖維化時血清LN濃度明顯增高，其升高的程度與肝纖維化炎癥程度呈正相關(guān)，故認(rèn)為它是反映肝纖維增生的指標(biāo)之一。,血清Ⅲ型前膠原（PROCOLLAGENⅢ,PCⅢ）和Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP），血清PCⅢ能可靠反映肝纖維化的活動程度。在慢性肝炎進(jìn)展到肝硬化時，其血清水平升高幅度較小，因此認(rèn)為其在肝硬化時的診斷價值有所下降。,Ⅳ型膠原（COLLOGENⅣ,CⅣ）,隨著肝病組織的慢性化，血清CⅣ含量也呈上升趨勢，且與肝纖維化程度有相關(guān)性，從而提示CⅣ不僅可以早期診斷肝纖維化，還能提示肝纖維化進(jìn)展情況。,

簡介：呼吸系統(tǒng)常見疾病全科醫(yī)生處理,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院呼吸內(nèi)科周妍,學(xué)習(xí)目的,掌握常見呼吸疾病的診斷與鑒別診斷；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo)熟悉呼吸疾病三級預(yù)防的概念；轉(zhuǎn)會診的指征,呼吸系統(tǒng)疾病需要全科醫(yī)療服務(wù),根據(jù)我國衛(wèi)生部2011年統(tǒng)計，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第二位，在農(nóng)村占第一位。美國、加拿大和英國的醫(yī)療門診調(diào)查全科/家庭醫(yī)療中前三位最常見的就診原因之一是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍,對呼吸疾病的診治TREATMENT對呼吸疾病的預(yù)防PREVENTION對呼吸疾病的康復(fù)REHABILITATION,常見呼吸系統(tǒng)疾病的診治,上呼吸道感染,定義,鼻腔、咽腔或喉部的急性炎癥。最常見的病原體病毒,診斷,普通感冒急性的鼻部卡他癥狀（噴嚏、鼻塞、流清水樣涕）伴有咽干、咽癢、咳嗽或發(fā)熱，血中白細(xì)胞正?；蚪档?。流行性感冒流行季節(jié)，流行病學(xué)史，全身中毒癥狀明顯而卡他癥狀輕微。外周血WBC正常或降低，淋巴細(xì)胞相對增加。,診斷,急性咽炎和喉炎急性咽癢和咽部灼熱感，伴有聲嘶、講話困難，可有發(fā)熱、咽痛和咳嗽，咳嗽時咽痛加劇，體查可見咽喉部充血水腫，局部淋巴結(jié)腫大和觸痛。急性皰疹性咽峽炎咽痛、發(fā)熱。體查可見軟腭、腭垂、咽和扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍伴有紅暈，外周血WBC正?；蚪档?。注意與化膿性扁桃體炎區(qū)別。,診斷,急性咽結(jié)膜炎發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚，咽和結(jié)膜明顯充血，多發(fā)于夏季，游泳傳播，兒童多見。急性咽扁桃體炎急性咽痛伴有吞咽痛，伴有發(fā)熱，咽部充血，扁桃體腫大，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大壓痛，肺部陰性。外周血WBC升高。,鑒別診斷,過敏性鼻炎也是鼻部卡他癥狀明顯，但是噴嚏多為連續(xù)性噴嚏，或大量清涕，追問病史，病人常有反復(fù)類似癥狀發(fā)作。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻粘膜蒼白，鼻部分泌物嗜酸性粒細(xì)胞增高。傳染性單核細(xì)胞增多癥類似上感癥狀，往往伴有頸部淋巴結(jié)腫大，血中出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞增多，嗜異性凝集試驗和EB病毒IGM陽性。,治療原則,對癥處理卡他癥狀明顯者宜用新康泰克、發(fā)熱頭痛癥狀者宜用含有解熱鎮(zhèn)痛類藥物的感冒藥如泰諾，咳嗽癥狀明顯的可選用含咖啡因的感冒藥如感康等；多飲水、休息等?？咕委熢瓌t上不用，除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔或膿痰等細(xì)菌感染的依據(jù)時使用。不選用三代頭孢。,治療原則,抗病毒治療普通感冒免疫正常者通常不需要使用抗病毒藥物，對有免疫缺陷者需早期使用?？蛇x用利巴韋林和奧斯他韋；流感患者需早期（48H）使用抗病毒藥物奧斯他韋或扎那米韋。中藥治療可選用清熱解毒和抗病毒作用的中藥。,急性氣管支氣管炎,定義,急性的氣管支氣管黏膜炎癥。常見病原體病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌,診斷,上呼吸道感染病史；咳嗽、咳痰癥狀為主而卡他癥狀較輕；肺部體查可正常或有干濕啰音；外周血WBC正?；蛏撸恍仄；蛑夤芗y理增多,治療原則,對癥處理干咳者右美沙芬、噴托維林、氯苯那敏、新泰諾其咳痰困難者可加用祛痰劑氨溴索、中成藥等發(fā)熱可加用解熱鎮(zhèn)痛類抗菌治療有細(xì)菌感染依據(jù)時，針對前述的常見病原體選擇抗生素，抗生素療程514天。一般處理多飲水，多休息,肺炎,定義,包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。常見病因感染、理化因素所致肺炎常見病原體細(xì)菌、病毒、非典型病原體、真菌,按解剖分類,大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎,,,,按環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外感染的肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌醫(yī)院獲得性肺炎指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見病原體革蘭氏陰性桿菌、金葡菌和多重耐藥菌,診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10109/L或＜4109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液,以上14項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病,評估嚴(yán)重程度,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)1意識障礙；2呼吸頻率30次/分；3PAO21000ΜG800ΜG500ΜG,應(yīng)根據(jù)病人對治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。,全球哮喘防治創(chuàng)議GINA2007年,長期治療方案的確定,長期治療方案的確定,長期治療方案的確定,哮喘急性發(fā)作期的治療,嚴(yán)密觀察病情與治療后的反應(yīng)積極使用支氣管擴(kuò)張劑有指征時，及時使用全身皮質(zhì)激素必要時吸氧做好人工通氣的準(zhǔn)備,急性期的有效處理的好處（1）盡快完全緩解、肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)；（2）避免近期內(nèi)復(fù)發(fā)；（3）有利于長期的治療。,慢性肺源性心臟病,診斷,有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷。,臨床表現(xiàn),代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)失代償期呼衰、右心衰和并發(fā)癥呼衰是肺心病失代償主要表現(xiàn)（呼吸困難、紫紺和精神神經(jīng)癥狀）；右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血征象（呼吸困難、消化道癥狀、頸靜脈充盈、水腫和漿膜腔積液、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、P2亢進(jìn)、劍突下心臟搏動、三尖瓣區(qū)雜音等）；并發(fā)癥中肺性腦病和上消化道大出血是主要的死因。,肺動脈高壓和右室肥大影像學(xué),右下肺動脈干增寬，其橫徑≥15MM右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比≥107肺動脈段明顯突出或其高度≥3MM右心室肥大征,,,,肺動脈高壓和右室肥大心電圖,電軸右偏,肺動脈高壓和右室肥大超聲檢查,右室內(nèi)徑≥20MM右室流出道≥30MM,,,治療急性加重期,原則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極處理并發(fā)癥,治療緩解期,采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。,呼吸衰竭,診斷呼衰的標(biāo)準(zhǔn),在海平面吸入一個大氣壓空氣、靜息狀態(tài)、排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素條件下。動脈血氧分壓PAO2﹤60MMHG（665KPA,治療原則,通暢氣道、改善通氣支氣管擴(kuò)張劑、人工氣道、機(jī)械通氣等抗感染氧氣治療呼吸興奮劑應(yīng)用其它支持對癥糾正電解質(zhì)紊亂、防治消化道出血、營養(yǎng)支持等,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍,對呼吸疾病的診治TREATMENT對呼吸疾病的預(yù)防PREVENTION對呼吸疾病的康復(fù)REHABILITATION,呼吸疾病的一級預(yù)防,定義致病因子存在，尚未造成病理損害。又稱病因預(yù)防例戒煙的宣傳、呼吸道感染的預(yù)防,呼吸疾病的二級預(yù)防,定義致病因子已對機(jī)體造成病理損害，但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。又稱臨床前期預(yù)防需早診斷早治療呼吸系統(tǒng)需要篩查的疾病有慢性阻塞性肺疾病、隱匿性支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺癌,呼吸疾病的三級預(yù)防,定義診斷已明確，治療目的在于減少合并癥和后遺癥的發(fā)生。又稱臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防對象慢性病患者，如COPD、哮喘、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍,對呼吸疾病的診治TREATMENT對呼吸疾病的預(yù)防PREVENTION對呼吸疾病的康復(fù)REHABILITATION,一、生活方面的指導(dǎo),飲食指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)心理指導(dǎo)旅行指導(dǎo),飲食指導(dǎo),每日保證充足的熱量供給每日攝入足夠量的蛋白質(zhì)多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化藥物維生素E、維生素C、N－乙酰半胱氨酸等哮喘患者，嚴(yán)禁攝入過敏食物,戒煙指導(dǎo),吸煙的危害需長時間才能顯現(xiàn)吸煙對機(jī)體的損害是不可逆的被動吸煙的危害可能更大吸煙對機(jī)體損害的個體差異方法代替方法、戒煙口香糖、耳穴法等,心理指導(dǎo),慢性呼吸疾病病人多有情感障礙抑郁、恐懼、焦慮心理疏導(dǎo)藥物治療建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺得自己和常人一樣，只是一個有病的人，能積極投入到社會生活中去,旅行指導(dǎo),有肺大皰者不宜乘飛機(jī)旅行哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥,二、病人教育,藥物的選擇正確掌握藥物的使用方法，尤其是吸入裝置的使用認(rèn)識所患的疾病了解相應(yīng)的治療措施了解所用藥物的毒副作用了解隨訪的內(nèi)容學(xué)會緊急狀況下的簡單處理,三、康復(fù)指導(dǎo)（1）,氧療改善低氧血癥，減少紅細(xì)胞增多，減輕肺動脈高壓，減輕氣促和改善精神癥狀，延長生存時間慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴CO2潴留，故應(yīng)低濃度1315個小時,康復(fù)指導(dǎo)（2）,家庭氧療的指征（1）呼吸室內(nèi)空氣時PAO2≤55MMHG或SAO2≤88（2）肺心病或紅細(xì)胞增多癥，且PAO25659MMHG或SAO2≤89；運動時SAO2≤85（3）睡眠呼吸暫停綜合征,康復(fù)指導(dǎo)（3）,家庭霧化吸入運動訓(xùn)練1）全身運動有氧運動，如步行、踏車、游泳、太極拳等靶心率（220年齡）X70852）呼吸肌鍛煉腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽訓(xùn)練行為療法,會診和轉(zhuǎn)診的指征,呼吸系統(tǒng)需要會診或轉(zhuǎn)診者（1）,特殊檢查診斷不明的患者療效不佳的患者危重患者,呼吸系統(tǒng)需要會診或轉(zhuǎn)診者（2）,對治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴(yán)重疾病有關(guān)的咳嗽患者原因未明或有潛在危險的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等,呼吸系統(tǒng)需要會診或轉(zhuǎn)診者（3）,不明原因的呼吸困難除非咯血是由于炎癥引起，而且患者對抗生素治療反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)師處進(jìn)行診斷評價,請查閱,呼吸系統(tǒng)常見疾病的防治指南查閱的網(wǎng)絡(luò)地址丁香園中的呼吸與胸部疾病討論版資源HTTP//WWWDXYCN/BBS/POST/PAGEBID58STY1AGE0S235,THANKS,讓我們的呼吸更自由,

簡介：1,脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2,脊柱,3,4,正常四個彎曲，S型檢查方法手指沿棘突從上至下劃壓皮膚出現(xiàn)紅色充血線根據(jù)此線觀察脊柱形態(tài),一、脊柱彎曲度,5,（一）脊柱后凸佝僂病兒童脊柱結(jié)核青少年脊柱退行性變老年強(qiáng)直性脊柱炎成年人,6,（二）脊柱前凸腰椎多見腹水、腹腔腫瘤等（三）脊柱側(cè)凸佝僂病、慢性胸膜肥厚,7,二、脊柱活動度,頸、腰椎活動度最大胸椎活動度小骶椎幾乎不活動活動受限骨質(zhì)增生、破壞、椎間盤突出等,8,三、脊柱壓痛、叩擊痛,壓痛,用拇指逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉,9,三、脊柱壓痛、叩擊痛,叩擊痛,直接叩擊法,間接叩擊法,10,四肢,一、上肢,肩關(guān)節(jié)方肩,,臨床意義肩關(guān)節(jié)脫位、三角肌萎縮,一、上肢,肩關(guān)節(jié)聳肩,,,一、上肢,肩關(guān)節(jié)肩章狀肩,,臨床意義外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,一、上肢,腕關(guān)節(jié)及手畸形,腕垂癥橈神經(jīng)損傷,猿掌正中神經(jīng)損傷,一、上肢,腕關(guān)節(jié)及手畸形,爪形手尺神經(jīng)損傷,梭形關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,一、上肢,腕關(guān)節(jié)及手畸形,,,一、上肢,腕關(guān)節(jié)及手畸形匙狀甲,缺鐵性貧血,肢端肥大癥,垂體瘤／垂體前葉細(xì)胞增生,19,膝關(guān)節(jié)積液,浮髕試驗,二、下肢,二、下肢,佝僂病,小兒麻痹后遺癥,佝僂病,,足內(nèi)、外翻,先天畸形、小兒麻痹后遺癥,,痛風(fēng),可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肥大、畸形、痛風(fēng)石、潰破。,23,神經(jīng)系統(tǒng),24,運動功能檢查,25,運動是指骨骼肌的活動分為隨意運動，不隨意運動,26,隨意運動,27,一、隨意運動與肌力,隨意運動指受意識支配的動作肌力是隨意運動時骨骼肌收縮的力量,28,二、肌力的檢查方法,29,三、肌力分級（共6級）,0全1縮2平移、3抬4抗5正常、6級肌力不會忘,單癱,偏癱,交叉癱,截癱,大腦皮層病變,內(nèi)囊病變,腦干病變,脊髓病變,四、癱瘓分型,31,是肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)時的緊張度和被動運動時遇到的阻力。實質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌收到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應(yīng)，是通過反射中樞控制的。檢查方法囑患者肌肉放松，根據(jù)觸摸患者肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力來判斷。,肌張力,32,肌張力增高觸診肌肉有緊實感，病人被動伸屈患肢時阻力增高。①痙攣狀態(tài)（折刀現(xiàn)象）錐體系損害②鉛管樣強(qiáng)直錐體外系損害③“齒輪狀”肌張力增高錐體外系損害肌張力減低觸診肌肉松軟，病人被動伸屈患肢時阻力減低。見于周圍神經(jīng)病、脊髓前角灰質(zhì)炎、小腦病變等。,33,不隨意運動,34,不隨意運動由錐體外系，小腦系支配是隨意肌不自主收縮所發(fā)生的無目的異常動作震顫舞蹈樣動作手足徐動癥,35,一、震顫,靜止性震顫帕金森病意向性震顫小腦病變撲翼樣震顫,36,二、舞蹈樣運動風(fēng)濕性舞蹈癥,37,三、手足徐動癥新紋狀體病變,38,共濟(jì)運動,39,,,,共濟(jì)運動,40,共濟(jì)失調(diào)感覺性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào),41,感覺性共濟(jì)失調(diào),●脊髓后索損害●病人不能辨別肢體位置和運動方向。如站立不穩(wěn)，邁步不知遠(yuǎn)近，落腳不知深淺，踩棉花感，常目視地面行走，在黑暗處難以行走。,42,小腦性共濟(jì)失調(diào),隨意運動的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運動障礙。,43,共濟(jì)運動的檢查順序,先睜眼，后閉目先慢后快雙側(cè)對比,44,指鼻試驗對指試驗輪替試驗跟膝脛試驗閉目難立征,共濟(jì)運動檢查方法,45,一、指鼻試驗,46,二、輪替試驗,,47,三、跟膝脛試驗,48,四、閉目難立征,31,49,神經(jīng)反射檢查,50,檢查原則,被檢查者保持放松、肢體自然放置檢查者敲擊力量適中,51,反射,神經(jīng)系統(tǒng)活動的基本形式通過反射弧形成反射弧感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器,52,淺反射深反射病理反射陣攣腦膜刺激征,53,淺反射皮膚、粘膜,54,,,角膜反射棉簽毛刺激一側(cè)角膜，眼瞼閉合腹壁反射輕劃一側(cè)腹壁，同側(cè)腹肌收縮提睪反射輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，同側(cè)睪丸上提,,55,,,,56,臨床意義,周圍神經(jīng)病、錐體束受損肥胖、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦等腹壁松弛，會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。,57,深反射骨膜、肌腱,反射強(qiáng)度,0反射消失1肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱2肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為反射正常3反射增強(qiáng)，可為正?；虿±頎顩r4反射亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況,59,肱二頭肌反射,60,肱三頭肌反射,61,橈骨膜反射,62,膝反射,63,跟腱反射,64,,,65,臨床意義,深反射減弱或消失深反射亢進(jìn),66,深反射亢進(jìn)時，用一持續(xù)力量使被檢查肌肉處于緊張狀態(tài)，該深反射涉及的肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮。,陣攣,67,踝陣攣,托住腘窩，髖、膝關(guān)節(jié)放松并稍屈曲，右手放于足底前端，突然用力使處于背屈位并保持一定推力。陽性足部交替性屈伸動作,68,髕陣攣,下肢伸展，拇指及食指壓于髕骨上緣，突然用力，向下推動數(shù)次并保持一定推力。陽性股四頭肌節(jié)律性收縮，髕骨上下移動。,69,病理反射,70,HOFFMANN征陽性四指屈曲、大拇指內(nèi)收,71,從后向前輕劃足底外側(cè)緣至砪指側(cè)注意砪趾運動，正常向跖面屈曲異常時砪趾背伸，其余四趾扇面展開,BABINSKI征,72,,CHADDOCK征,從后向前輕劃外踝下方至足背外側(cè)緣,73,OPPENHEIM征,食指、中指指關(guān)節(jié)夾持脛骨前緣，上→下,74,GORDON征,拇指及其余四指擠壓腓腸肌兩側(cè),75,臨床意義,錐體束病變，失去對腦干和脊髓的抑制作用，釋放出踝和砪趾背伸的反射作用。,76,腦膜刺激征,腦膜和脊神經(jīng)根受到刺激，引起相關(guān)肌群反射性痙攣所產(chǎn)生的一種體征。1頸項強(qiáng)直2KERNIG征3BRUDZINSKI征,77,頸項強(qiáng)直,托扶病人枕部作被動屈頸動作，測試頸肌抵抗力,正常下頦貼近前胸，無抵抗感異常下頦不能貼近前胸，有抵抗感,78,KERNIG征,正常膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上異常伸膝受限、疼痛，屈肌痙攣,79,BRUDZINSKI征,異常兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲,80,意義,腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增加等。,81,復(fù)習(xí)題,1肌力如何分級2何謂單癱、偏癱、截癱、交叉癱簡述癱瘓?zhí)攸c和病變部位。3淺、深反射及病理反射的檢查內(nèi)容及方法是什么,,,82,下次課預(yù)習(xí)內(nèi)容,心電圖基本知識,