簡介：口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓,昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院口腔外科張亮,,1、病歷書寫基本規(guī)范2、無菌操作3、手術室外科洗手4、常見手術器械及使用方法5、外科常用的縫合方法,,一、病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫的意義,真實反映患者病情反映醫(yī)療質量、學術水平和管理水平判定法律責任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的基礎資料,,病歷書寫應適應新形勢,醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定舉證倒置,,患者對病歷資料的知情,中國大陸復印病歷中的客觀資料中國臺灣復印病歷中的客觀資料法國復印美國查閱、復印荷蘭查閱、復印瑞典查閱、復印意大利查閱、復印比利時查閱、復印,病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求,第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求,第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。,病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求,第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。,第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。,門診病歷舉例（1）,主訴左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。現(xiàn)病史患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史有牙疼痛史，否認重大疾患史。檢查左側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，左下8牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下8，有膿液溢出。X檢查左下8近中低位阻生，融合根，左下7遠中鄰面未見齲壞。,診斷左下8冠周炎,鑒別診斷1頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時，可被誤認為第一磨牙的炎癥。2與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。3應與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。治療計劃局部治療3雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。全身治療抗生素應用及全身支持療法。待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒,門診病歷舉例（2）,主訴上前牙因撞擊疼痛1小時?，F(xiàn)病史一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史否認有牙痛史和其他疾患史。檢查右上1牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（）。冷熱診反應遲鈍，X未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。,診斷右上1牙震蕩,治療計劃患牙調牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。,,住院病歷書寫格式,住院病歷排序1體溫單（逆序）2醫(yī)囑單（逆序）3入院記錄（再入院或多次入院記錄）4病程記錄（順序）5病例討論記錄（順序）6會診記錄（逆序）7手術記錄8麻醉記錄9麻醉醫(yī)師術前、術后訪視記錄10手術安全核查表11手術風險評估表12手術患者交接單13手術知情同意書14各種知情同意書（或告知書）15化驗粘貼單（順序）16醫(yī)學影像檢查報告包括XX線、超聲、CT、磁共振等檢查報告單17心電圖18病理報告單19其他輔助檢查單20患者入院評估單21護理觀察單22住院病人入院證,入院記錄的格式（一）（24小時內完成，一般由實習醫(yī)師書寫）,一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度,,,入院記錄的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經史、生育史家族史,,入院記錄的格式（三）,體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）摘要初步診斷1．2．醫(yī)師簽名,,,,主訴（一）,定義患者就診的主要癥狀或體征持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內容1．感覺異常如電擊樣疼痛2．功能障礙吞咽困難、不能閉眼3．身體某部形態(tài)異常頸前腫大、下頜骨膨隆等4．其他消瘦、食欲不振,主訴（二）,要求1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確的意向性可指向何系統(tǒng)的疾病。如咳嗽、咳痰3個月，咯血2天3不用診斷用語，不能用病名代癥狀4能反應疾病起病方式如持續(xù)時間為1H急性持續(xù)時間為20年慢性,,用患者的語言，簡明扼要地記錄。例如“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛3個月余”?！氨还さ靥鍝魝^面部半日余”“唇裂術后畸形25年”“先天性唇部裂開8個月”,主訴（三）,特殊情況（1）患者如無癥狀，可用攝片時發(fā)現(xiàn)多生牙。體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大1月。,現(xiàn)病史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過。,現(xiàn)病史（二）,1、起病情況起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）包括癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。,現(xiàn)病史（三）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉通過治療后（2）間歇性（時好時壞）瘺管（3）逐漸加重（4）加劇,現(xiàn)病史（四）,5、診療經過（1）病后曾在何時、何地就診作過何種檢查結果診斷如何（2）作過什么治療藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。6、病后一般情況的變化飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。,,包括與主訴有關的自覺癥狀與檢查結果。例如“左舌緣潰爛已3個月，有自發(fā)痛。原“綠豆”大小，潰瘍逐漸擴大，現(xiàn)在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠動稍受限。,舉例（1）,6個月前患者無意中發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)熱出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當?shù)卦\所行抗炎治療后好轉，4個月前在我院普外科就診后建議到我科就診，并于3個月前在門診局麻下行頸部包塊切除術，手術順利，一周后發(fā)現(xiàn)頸部有一血泡，行穿刺后好轉，后又出現(xiàn)一膿皰，期間反復發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為進一步治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。,舉例（2）,26年多前，患者出生后發(fā)現(xiàn)先天性唇部裂開，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側唇裂整復術，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對稱，影響美觀，到我院要求進一步治療，我科以“唇裂術后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便正常。,既往史,1．既往健康情況體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史肝炎、結核、傷寒、痢疾等。3．預防接種史4．外傷手術史5輸血史6．局部病灶史扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等,個人史、婚姻史、月經生育史,1．個人史出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史結婚年齡、愛人（配偶）健康情況3．月經、生育史經期（天）初潮年齡未次月經日期（或絕經年齡）；周期（天）經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀況、分娩（早產、難產）；計劃生育。,,家族史,1、家庭中有無遺傳性疾病血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因,體格檢查,生命體征TPRBP一般狀態(tài)發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結節(jié)等淋巴結頭顱、五官頭顱大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇口、牙、咽、扁桃體,體格檢查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心視、觸、叩、聽診血管脈搏、周圍血管征。腹部視、觸、叩、聽診。脊柱四肢肛門、外生殖器神經反射膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r,實驗室檢查結果,三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結果特殊檢查,,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內容及要求病程記錄的要求及內容,（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。1病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排。,病歷書寫基本規(guī)范住院病歷書寫內容及要求病程記錄的要求及內容,（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內容及要求病程記錄的要求及內容,（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內容及要求病程記錄的要求及內容,（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內容及要求病程記錄的要求及內容,（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內容及要求病程記錄的要求及內容,（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內容及要求病程記錄的要求及內容,（十八）術后首次病程記錄也叫術后小結是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。,,病歷書寫基本規(guī)范第四章打印病歷內容及要求,第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WORD文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書寫注意事項,用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內容真實完整，重點突出,,病歷書寫注意事項,用藍黑墨水書寫出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,,所有情況下都能劃雙橫線進行修改嗎,多處修改的病歷的證據(jù)作用如何,病歷書寫注意事項,醫(yī)囑不能劃雙橫線修改需修改時用紅筆注明“取消”字樣，并簽名,,病歷書寫注意事項,實習生書寫的各項記錄，須經上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期若修改內容較多，應將該記錄重抄上級醫(yī)師應用紅筆審改實習生書寫的病歷實習生書寫完相應記錄后，應主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,,三級查房內容,主任/副主任醫(yī)師查房及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計劃審查重大手術的適應癥及術前準備情況決定重大手術及特殊檢查治療重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行情況與病歷書寫質量,三級查房內容,主治醫(yī)師查房對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房對出院、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師檢查下級醫(yī)師病歷書寫質量及其他醫(yī)療質量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,三級查房內容,住院醫(yī)師查房重點巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術患者，同時巡視一般患者審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負責指導實習醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行負責書寫病歷相關內容,入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內完成一般項目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料等,,入院記錄書寫要求（2）,既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全有?？苹蛑攸c檢查診療計劃擬作的檢查項目初步治療措施初步診斷,,病程記錄書寫要求（1）,首次病程記錄應在患者入院8小時內由住院醫(yī)師完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫病危患者根據(jù)病情隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘一般病人每天或三天一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次,,病程記錄書寫要求（2）,及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄,,病程記錄書寫要求（3）,病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見,,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時準確的反映三級查房情況住院醫(yī)師應詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）,首次查房記錄時間要求病危者入院后當天病重者入院后次日一般病人入院后48小時以內遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）,常規(guī)查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次,,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求72小時以內（三級醫(yī)院）病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求病危者每天病重者48小時以內病情穩(wěn)定者7天內,,上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后,,,二口腔外科的無菌操作,無菌技術操作前的個人準備,戴工作帽法戴口罩法,七步洗手法1,掌心對掌心搓擦,七步洗手法2,掌手心指對交手錯背搓擦,七步洗手法3,手指交錯掌心對掌心搓擦,七步洗手法4,兩手互握互搓指背,七步洗手法5,拇指在掌中轉動搓擦,七步洗手法6,指心在掌心中摩擦,無菌技術基本操作法,無菌持物鉗的使用無菌容器的使用,無菌持物鉗的使用,種類臨床上常用的無菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長、短鑷子四種目的用于取放和傳遞無菌物品，保持物品的無菌狀態(tài)。,注意事項,1無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。2不能夾取油紗布。3使用無菌鉗時不能低于腰部。4打開包裝后的干鑷子持物鉗4小時更換。5檢查包裹無破損潮濕3M膠帶是否變色。6取無菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內。,無菌容器的使用,注意事項,1打開無菌容器時，容器蓋內面朝上，或拿在手中。手持時托住底部，用畢蓋嚴。2從中取物品時，應將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣污染。3無菌容器打開后記錄開啟日期，時間。有使用時間為24小時。,,三手術室洗手規(guī)范步驟,外科手消毒揉搓法時間要求,外科洗手消毒整個過程不少于5分鐘其中清洗雙手及前臂每個步驟不少于15秒，整個洗手過程不少于2分鐘消毒雙手及前臂過程不少于3分鐘,一、儀表,1、著裝整潔、規(guī)范；2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。,二、用物,指甲剪、洗手液、消毒液、無菌毛巾或一次性消毒紙巾。,三、操作步驟,1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖。,2、修剪指甲，流動水下清除污垢。,3、清洗雙手流動水沖洗雙手→腕部→前臂→肘→上臂下1/3段。,,,,,,,,5、沖洗雙側手指、手掌、手背→手抬高→水順手、上臂向肘部流下，不可倒流。,6、擦干手、手臂取無菌毛巾→擦干雙手→將毛巾對折成三角形搭在一側手臂上→另一只手握住兩角順勢向上至肘部擦干。取另一塊無菌毛巾，同法擦干另一側。,7、最后再取2ML洗手消毒液。,⑵掌心相對，進行搓揉。,⑶雙手沿指縫進行搓揉。,⑷彎曲指關節(jié)，雙手相扣進行搓揉。,⑸一手握另一手拇指旋轉搓揉。,⑹將剩余的消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不斷揉搓，直至消毒液干燥。,7、雙手懸空置胸前。,,四外科常用手術器械和使用方法,手術刀,,,手術剪,線剪,組織剪,拆線剪,,正確持手術剪的姿勢,正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向導作用，有利操作。如圖,,五外科縫線的基本知識和縫合方法,切口愈合的分期,切口的關鍵愈合期指切口愈合的第一期、第二期和第三期的早期，不同組織時間長短略有差別，一般是指術后3周以內的時間。該時期需要縫線提供張力。,影響組織愈合速度的因素,１．細胞組織結構。（粘膜，肌肉，神經）２．組織局部的張力。（肌腱、消化道）３．組織局部的血供情況。（軟骨、肌肉）４．患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)。５．糖尿病或藥物影響。６．局部感染。７．局部出血或積液。,外科常用的縫合方法,1間斷縫合2連續(xù)縫合3荷包縫合4減張縫合,5褥式縫合6“8”字縫合7皮內縫合,,皮膚連續(xù)縫合及打結,皮內縫合,皮膚褥式縫合,,皮膚褥式縫合,,鎖邊縫合,皮膚縫合（切面觀）,,,765432102030405060708090100110,,頭發(fā)的直徑,,,0越多，線越細,USP/EP標準縫線直徑和張力標準,01/00002/0200003/03000004/040000005/050,縫線規(guī)格,COVIDIEN|2024年3月21日星期四|CONFIDENTIAL,FORMERLYTYCOHEALTHCARE,125|,縫線規(guī)格,126|,THANKYOU,口腔科病歷舉例,請寫出該患者的主訴,患者陳三，男，32歲。右邊后牙疼痛4天，右臉又紅又腫，現(xiàn)在張不開口，只能放進一個筷子。以前也疼痛過，在某某醫(yī)院看過，叫他拔除右下智慧牙，他拒絕了，吃了消炎藥就不痛了，現(xiàn)在吃了2天消炎藥沒有效果，還越來越嚴重了，臉腫了，口又臭，所以跑來醫(yī)院看。,病歷二,,患者李四，男，7歲右面腫痛2天。一年前摔跤把尖牙碰斷了一部分，一直也沒看過醫(yī)生，5天前斷的牙齒就開始痛，不過怕看醫(yī)生，就沒有和家人說，前天右臉就開始腫了，由于要上課，他家人就給了點消炎藥吃，今天更加腫痛了，被家人帶來醫(yī)院。,
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簡介：口腔科門診醫(yī)院感染中存在的問題和對策,,?,,據(jù)報道，全世界肝炎帶毒者中75為中國人，國內目前肝炎病毒攜帶人數(shù)仍呈迅速上升的趨勢，其中每年因肝炎發(fā)展成肝硬化或肝癌而致死亡人數(shù)也有較大幅度的增長，肝炎病毒感染對人類健康造成較大威脅。在艾滋病毒感染方面，全球正以每天16萬人，每分鐘11人的感染速度向我們襲來,,?,,由于口腔治療操作大多數(shù)都是在病人口腔內進行的，在操作中牙科器械與病人的血液、唾液、口腔組織接觸頻繁，都可以通過粘有唾液、血液的牙科器械傳播，造成醫(yī)源性感染。因此，加強口腔科門診醫(yī)院感染的管理，控制口腔治療中的醫(yī)源性感染，保證口腔器械臨床使用的安全，確保患者及醫(yī)護人員的健康，已成當今口腔醫(yī)學領域的重要課題。,,?,口腔治療所致的醫(yī)源性感染途徑,,?,,在口腔疾病治療過程中，發(fā)生交叉感染的主要途徑有醫(yī)療器械的傳播、醫(yī)患之間的傳播和環(huán)境污染造成的交叉感染。,,?,,器械傳播口腔疾病治療中會使用許多設備和器械，如潔牙機、牙科手機、拔髓針等，這些設備和器械密切接觸患者的唾液、血液；如果所用器械消毒不徹底，有可能通過器械將病毒和細菌傳播給下一個患者，導致交叉感染。如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等。,,?,,醫(yī)患之間的傳播在治療過程中，口腔醫(yī)師的手要直接接觸患者，很容易被患者的血液、唾液、分泌物等污染，如果不認真洗手，不更換手套就會引起交叉感染，患者和醫(yī)師都有可能被感染。,,?,,環(huán)境污染造成交叉感染高速牙科手機、潔牙機等治療時的水霧，會飛濺到口腔以外造成對周邊的器械、設備環(huán)境污染，在治療過程中醫(yī)師根據(jù)治療角度變化調整燈和治療盤、牙椅位置等，接觸過患者的手再去觸摸這些設備，也會造成污染，被污染的環(huán)境如不及時進行隔離、清洗、消毒，也容易造成交叉感染。,,?,現(xiàn)狀與憂患,,?,,醫(yī)療機構領導不重視，制度不健全，衛(wèi)生行政管理不到位，雖然口腔科門診的醫(yī)院感染管理在醫(yī)院感染管理辦法與消毒技術規(guī)范中，已明確地把其列入醫(yī)院感染管理的重點科室行列，但由于各種原因，在很多醫(yī)療機構中，口腔科是個“小科”，口腔科門診的醫(yī)院感染管理工作仍然未能得到正確的對待。,,?,,口腔醫(yī)務人員對口腔門診醫(yī)療的交叉感染問題不夠重視。傳統(tǒng)的觀點認為口腔血液循環(huán)豐富，不容易引起細菌感染；口腔是一個有菌的環(huán)境，不可能也沒必要進行嚴格的消毒滅菌；,,?,,醫(yī)務人員自我防護意識薄弱，相當一部分口腔科醫(yī)護人員無菌觀念不強，消毒隔離意識淡漠，于診治病人前后未嚴格洗手或只流于形式地洗手，有的甚至有接觸血液可能時也不戴口罩、帽子及手套，均為職業(yè)感染很大的隱患。還有一些防護觀念差牙醫(yī)，只懂保護自己，不保護病人，一副手套從上班戴到下班。,,?,,牙科手機的消毒的誤區(qū)牙科手機的消毒是口腔科門診器械消毒滅菌的重點和難點，大多數(shù)基層口腔醫(yī)療機構對牙科手機造成的交叉感染缺乏足夠的重視，對牙科手機的消毒方法不了解。,,?,,牙科手機構造復雜、精密度極高、價格昂貴。鉆完牙齒后會產生一種回吸力，吸入病人的唾液、血液。手機內部存在著復雜的腔隙和難以探入的管道，使用化學消毒劑進行機身的表面消毒，難以達到滅菌效果。牙科手機的消毒經歷從不消毒→機身表面消毒→高溫蒸汽壓力滅菌三個階段。,,?,,目前部分口腔醫(yī)院或綜合性醫(yī)院的口腔科已實行或準備實行牙科手機“一人一機”，但還有相當多的口腔醫(yī)療單位是多人共用一支手機，只采用簡單的消毒液或酒精擦拭方法消毒。個體口腔診所衛(wèi)生消毒狀況更加堪憂，部分個體診所和社會辦醫(yī)，連最基本的消毒隔離條件都不具備，當一名患者結束治療后，立即將未消毒的牙鉆直接放入另一患者口中為其治療，極易造成患者交叉感染傳播肝炎、艾滋病等傳染病。,,?,,消毒設施不完善一些醫(yī)療機構口腔科沒有配備合乎要求的消毒設施，采用蒸氣壓力滅菌法進行牙科手機消毒，是美國疾病控制中心（CDC）及美國牙醫(yī)協(xié)會（ADA）要求達到的標準，是最有效的消毒滅菌方法，具有安全可靠、滅菌迅速、操作方便、無殘毒造成環(huán)境污染等優(yōu)點。但是，醫(yī)護人員對蒸汽壓力滅菌存在認識上的誤區(qū),,?,,對牙科手機回吸所造成的交叉感染認識不足。以經費不足，不能購置蒸氣壓力滅菌器為借口。擔心蒸氣壓力滅菌會損壞手機，影響手機壽命。,,?,對策,,?,,首先應以口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范為藍本，制定相關規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行。加強醫(yī)院感染知識的培訓教育，增強意識。,,?,,二是從事口腔診療工作的醫(yī)務人員，必須接受口腔診療器械消毒及個人防護等有關醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗。,,?,,三是布局及流程合理，診療區(qū)與清洗消毒區(qū)，辦公區(qū)域分開，嚴格遵守操作流程。,,?,,四是根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質特點選擇適宜的消毒或滅菌方法。并遵循以下原則,,?,,進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械,包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。,,?,,接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。,,?,,控制X光室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保存后備用。棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間不超過24H，抽出的藥液（如麻醉劑）不得超過2H，一次性使用的醫(yī)療用品不得重復使用。,,?,,口腔檢查用的器械如鑷子、口鏡、彎盤、探針等最好采用一次性的，不能采用一次性的，用500MG/L的含氯消毒劑浸泡30′去污染后再清洗、消毒、滅菌。牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔，消毒。,,?,,對口腔診療器械進行清洗，消毒或滅菌的工作人員，在操作過程中應做好個人防護工作，配備相應的防護用品。（口罩、帽子、防水圍裙等）醫(yī)務人員在對每位病人操作前后均應認真的進行衛(wèi)生學洗手，操作時必須戴口罩、帽子、手套、手套一人一換，可能出現(xiàn)的血液、體液噴濺時需配戴護目鏡。,,?,口腔診療器械清洗工作要點,,?,,口腔診療器械使用后，應當及時用流動水徹底清洗，其方式應當采用手工刷洗或者使用機械清洗設備進行清洗。,,?,,有條件的醫(yī)院應當使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；對結構復雜、縫隙多的器械，應當采用超聲清洗。,,?,,清洗后的器械應當擦干或者采用機械設備烘干。,,?,,對不耐濕熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學方法進行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應當用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。,,?,,每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。,,?,,口腔診療器械清洗后應當對口腔器械進行維護和保養(yǎng)，對牙科手機和特殊的口腔器械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。,,?,,根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期。采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌存放于無菌容器中備用；注不得堆疊放置。一經打開使用，有效期不得超過4小時。,,?,口腔診療器械的清洗消毒滅菌流程,酶洗超聲洗,消毒液消毒,,?,消毒滅菌效果的監(jiān)測,,?,,醫(yī)療機構應當對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，確保消毒、滅菌合格。,,?,,滅菌效果監(jiān)測采用工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測包括滅菌物品、洗滌、包裝質量合格；滅菌物品放置滅菌器的方法合格；滅菌器的儀表運行正常；滅菌器的運行程序正常。,,?,,新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。,,?,,在設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌重量發(fā)生改變時，應當進行滅菌效果確認性生物監(jiān)測。,,?,,滅菌設備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。,,?,,采用包裝方式進行壓力蒸汽滅菌或者環(huán)氧乙烷滅菌的，應當進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測；采用裸露方式進行壓力蒸汽滅菌的，應當對每次滅菌進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，按要求定期進行生物學監(jiān)測。,,?,,使用中的化學消毒劑應當定期進行濃度和微生物污染監(jiān)測。,,?,,濃度監(jiān)測對于含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)的消毒劑應當每日監(jiān)測濃度，對較穩(wěn)定的消毒劑如2戊二醛應當每日監(jiān)測濃度。,,?,,微生物污染監(jiān)測使用中的消毒劑每季度監(jiān)測一次，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次。,,?,醫(yī)療廢物依據(jù)醫(yī)療廢物管理條例執(zhí)行。,,?,總之，為了預防醫(yī)院感染，保障人民群眾的生命安全，防范醫(yī)療糾紛，將“外科無菌術”觀念引入口腔治療中，在口腔科學發(fā)展史將具有劃時代的意義。,,?,,謝謝,,?,
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上傳時間：2024-01-07
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