簡介：呼吸機(jī)基本使用方法劉水玲,呼吸機(jī)機(jī)械通氣的作用,1維持適當(dāng)?shù)耐饬浚惴闻萃饬繚M足機(jī)體需要。2改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3減少呼吸肌的作功。4肺內(nèi)霧化吸入治療。5預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。于浮動(dòng)胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。,呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證,一大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭二伴有肺大泡的呼吸衰竭三張力性氣胸病人四心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭,呼吸機(jī)治療適應(yīng)征,1呼吸頻率3035次/分,或55MMHG3COPDPO27080MMHG,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式1,間歇正壓通氣IPPVIPPV也稱機(jī)械控制通氣CMV。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式2,同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸呼等），給予病人指令性呼吸。,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式,SIMV的優(yōu)點(diǎn)1．可保證病人的有效通氣。2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、F和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SLMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PAO2過高或過低時(shí)，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會(huì)。,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式3,持續(xù)氣道正壓CPAP病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。此中模式患者自覺舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式4,呼氣末正壓通氣（PEEP）指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式,（一）PEEP的主要作用1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成“活瓣“作用，利于CO2排出。2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FIO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。4．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。一般認(rèn)為，對(duì)COPD患者選用2～5CMH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對(duì)8CMH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。機(jī)體對(duì)新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2CMH2O。減少PEEP每次25CMH2O，間隔16小時(shí),使用呼吸機(jī)的基本步驟1,1確定是否有機(jī)械通氣的指征。2判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3確定控制呼吸或輔助呼吸。4確定機(jī)械通氣方式（IPPV、SIMV、CPAP）。,使用呼吸機(jī)的基本步驟2,5確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量MV）,一般為812ML/KG。6確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（F）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間IT。7確定FIO2結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度8890,使用呼吸機(jī)的基本步驟3,8確定PEEP當(dāng)高濃度吸氧下而PAO2仍小于60MMHG，應(yīng)加用PEEP,并將FIO2降至05以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上510CMH2O。10調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至3436攝氏度。11調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為24CMH2O或01L/S。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定1,一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置成人潮氣量一般為5～15ML/KG，8～12ML/KG是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過35～40CMH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ML/KG。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定2,呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和PH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定3,呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要08～12秒，吸呼比為1∶15～1∶2。2．對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。3．吸氣時(shí)間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定4,呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度04以下，而血氧分壓在60MMHG時(shí)，允許24小時(shí)行一次血?dú)夥治鲈谛醒獨(dú)夥治鐾瑫r(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)的體溫以及吸氧濃度,護(hù)理查房20100305,林浩明，男，75歲，于20100216入院，入院前2小時(shí)因無明顯誘因出現(xiàn)人事不省，呼之不應(yīng)，持續(xù)伴有嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，入院診斷右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室，腦干出血。入院時(shí)T37P68R22BP177/67，呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)為02，右側(cè)為03，對(duì)光反射均消失，即刻行開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)畢，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑02，持續(xù)右顳頂F14橡皮管引流，氣管插管護(hù)理，T358P79R20BP144/76,217T39，遵醫(yī)囑予持續(xù)冰帽物理降溫，218留置胃管，進(jìn)食流質(zhì)，并予氣管切開，氣管內(nèi)及口腔內(nèi)吸出黃色粘痰222患者于850出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，呈點(diǎn)頭狀，R36，P145，查血?dú)?，PCO2265PO2692實(shí)際碳酸氫204遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)以SIMV模式輔助呼吸，潮氣量500，呼吸頻率12次/分，氧濃度401045,患者脈氧84,遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧濃80,1100,予芬太尼組微量靜脈泵入,并調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式IPPV,潮氣量500,頻率18,氧濃度60222調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式SIMV223雙下肢皮膚花斑224大便次數(shù)較多,色草綠,稀便,護(hù)理診斷,清理呼吸道無效與吞咽,咳嗽反射障礙有關(guān),分泌物增加有關(guān)急性意識(shí)障礙與顱內(nèi)病變有關(guān)體溫過高與感染,體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)低效型呼吸形態(tài)與分泌物多,呼吸困難有關(guān)潛在感染的危險(xiǎn)有顱內(nèi)感染,肺部感染,泌尿系統(tǒng)感染等危險(xiǎn)潛在窒息危險(xiǎn)與分泌物多,嘔吐有關(guān)潛在營養(yǎng)失調(diào)與應(yīng)激性潰瘍,機(jī)體消耗有關(guān),口腔粘膜改變的危險(xiǎn)與禁食,高熱,抵抗力下降有關(guān)潛在皮膚完整性受損與長期臥床,大小便失禁,營養(yǎng)缺乏有關(guān)活動(dòng)無耐力自理能力缺陷語言交流障礙,護(hù)理問題,開顱血腫清除術(shù)的護(hù)理1保持引流管周圍敷料干燥,如有外滲或切口皮下腫脹,及時(shí)通知醫(yī)師,注意引流液的色量變化,引流管裝置妥善固定,防止脫出,保持引流管的通暢,防逆流2顱內(nèi)壓增高,清醒者取抬高頭部1530度,昏迷者頭偏一側(cè),密切觀察生命體征,神志,瞳孔,尿量等3飲食以高蛋白,高維生素,低脂低糖,易消化魚湯,雞蛋,肉湯,4告知患者家屬顱骨缺損的修補(bǔ),一般需腦外傷術(shù)后半年,并按醫(yī)囑服藥,出院后一個(gè)月后門診隨診5加強(qiáng)功能鍛煉,留置胃管護(hù)理1長期鼻飼者應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次,每周更換胃管一次2胃管用膠布妥善固定,并每日更換3每次鼻飼前要先確定胃管是否在胃內(nèi),鼻飼前先少量溫開水,鼻飼完在注入少量溫開水,防止鼻飼液積存在管腔內(nèi)變質(zhì),造成胃炎或堵住管腔鼻飼過程中避免灌入空氣,造成胃脹4服用藥片時(shí),應(yīng)先研碎溶解后再灌入5若抽出咖啡色胃液,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,并作胃液OB檢查并暫停鼻飼若在鼻飼前回抽的宿食大,于150ML時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,并少量多次進(jìn)食6昏迷病人營養(yǎng)供給可通過胃腸內(nèi)及胃腸個(gè)提供胃腸外可通過靜脈營養(yǎng),如靜滴三升袋,脂肪乳等,氣管插管護(hù)理,1保持呼吸道管道通暢,嚴(yán)密觀察患者呼吸和脈氧情況,床旁備好吸引器和吸痰盤2妥善固定氣管插管,防止脫出或插入一側(cè)肺,檢查氣囊的充氣情況,插管時(shí)間長的病人應(yīng)定期放氣3給予氣管插管內(nèi)給氧和氣道濕化,做好口護(hù)2次/日,氣管切開護(hù)理,1保持呼吸道通暢,將內(nèi)芯放于抽屜內(nèi),以備急用,維持呼吸道通暢,及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物,分泌物粘稠者可霧化2防止切口感染,保持頸部切口清潔,每日清潔消毒切口,更換內(nèi)套管,注意無菌操作,減少切口及肺部感染3遵醫(yī)囑予使用抗生素,密切觀察切口滲液情況,分泌物的量及性狀,如有異常,報(bào)告醫(yī)生4防止再次呼吸困難若套管內(nèi)阻塞,迅速拔出套管內(nèi)管,呼吸即改善,清潔后再放入若套管外,管及下呼吸道阻塞,拔出內(nèi)套管后呼吸仍無法改善,滴入抗生素藥液,并進(jìn)行深部吸痰若套管脫出,立即通知醫(yī)生并協(xié)助重新插入套管5預(yù)防并發(fā)癥觀察患者的生命征有無改善,若趨于惡化,則警惕有無縱隔氣腫或氣胸發(fā)生,并報(bào)告醫(yī)生6氣管切開病人氣道要濕化7氣切病人要注意保持病室空氣的流通,減少感染,控制家屬人數(shù)氣切病人要定期做痰培養(yǎng)8氣切病人吸痰時(shí)禁忌吸引過口,鼻分泌物的吸痰管再進(jìn)入氣道,高熱病人降溫,1避免冰帽直接戴在病人頭上,可用干毛巾包裹后再戴,并保持頭部及周圍的干燥2使用冰帽的病人定期測(cè)量體溫,及時(shí)加冰3不隨意撤除冰帽,反復(fù)測(cè)量體溫正常后方可4配合冬眠低溫治療時(shí)間一般為35天,停用時(shí)應(yīng)先停物理降溫,再藥物降溫5勤更換被服,衣服,保持皮膚清潔干燥6勤翻身,呼吸機(jī)的護(hù)理,1使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化,監(jiān)測(cè)目的是為了了解機(jī)械通氣的效果,預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥2觀察患者有無自主呼吸,與呼吸機(jī)是否同步,并隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)3仔細(xì)觀察痰液的色,質(zhì),量,定時(shí)吸痰,保持呼吸道的通暢,使呼吸機(jī)能正常工作,4檢查腹部脹氣及腸鳴音情況氣管插管或氣管切開導(dǎo)管氣囊漏氣,均可引起腹脹,腸鳴音減弱,5體溫升高會(huì)使氧耗量和CO2產(chǎn)生增加,故應(yīng)酌,情調(diào)節(jié)通氣參數(shù),高熱時(shí)還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度以改善呼吸道的散熱作用6血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)機(jī)械通氣治療效果最重要的指標(biāo)之一,定期監(jiān)測(cè)血?dú)庵?加強(qiáng)呼吸道的濕化,方法有2,其一是蒸氣加溫濕化,溫度維持在3537度,不超過40度,濕化液只能用無菌蒸餾水,禁用生理鹽水或加入藥物其二是氣管內(nèi)直接滴注,滴速46滴/分,用微量泵入8妥善固定各管道,防止管道脫出,移位及阻塞,保持氣管切開傷口的干燥清潔9每班交班時(shí)應(yīng)查呼吸機(jī)參數(shù)并鎖定,10呼吸機(jī)的消毒傳感器及瓣膜用75酒精浸泡半小時(shí),晾干備用,一次性呼吸管道棄于黃色垃圾袋,濕化裝置高壓消毒備用,呼吸機(jī)表面用清水擦拭,

簡介：神經(jīng)外科外傷急診手術(shù),北京豐臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)外科周峰,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),1．寧低勿高（切口）－腦膜中動(dòng)脈，手術(shù)可追至顱底；2．寧前勿后（切口）－蝶骨嵴易傷及側(cè)裂，單純顳部不易處理側(cè)裂，所以額顳開顱好；3．寧大勿小（切口）－急性外傷病情在變化；相對(duì)于腫瘤,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),4．寧快勿慢－相對(duì)于腫瘤；5．外傷后腦疝超過8小時(shí)，死亡率大于90％；6．外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，短期腦疝者，無論手術(shù)或去骨瓣，死亡率都很高,慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析,慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),1、輕型指單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折①昏迷0－30分鐘②僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀③神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),2．中型指輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓者①傷后昏迷30分－12小時(shí)以內(nèi)②輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征③生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）有輕度改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),3．重型指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫①傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以上，意識(shí)障礙加重或出現(xiàn)再度昏迷②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征③生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸）有明顯改變,急性閉合性顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn),4．特重型①腦原發(fā)損傷重，傷后深昏迷，有去皮質(zhì)強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器損傷、休克等。②已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，有生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。注臨床上又將傷后3小時(shí)內(nèi)立即出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重改變，深昏迷者稱作特急性顱腦損傷,CASE1,CASE2,CASE3,凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)癥,①凹陷深度8－10MM或深度超過顱骨厚度；②骨折片刺破腦膜或開放性凹陷骨折，造成出血、腦脊液漏或腦組織損傷；③凹陷骨折位于功能區(qū)，引起壓迫癥狀，如偏癱、失語和局限性癲癇等腦功能障礙；④位于額面部影響美觀；⑤大片顱骨塌陷，造成顱內(nèi)空間減少，引起顱內(nèi)壓增高者,CASE4,CASE5,凹陷骨折手術(shù)禁忌癥,①非功能區(qū)的輕度凹陷骨折；②無受壓癥狀，深度不足05CM的靜脈竇區(qū)凹陷骨折；③年齡較小的嬰幼兒，有自行恢復(fù)的可能，如無明顯局灶癥狀，可暫不手術(shù),手術(shù)治療顱底骨折引起的合并癥,①腦脊液漏不愈達(dá)1個(gè)月以上者，或反復(fù)引發(fā)腦膜炎及腦脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，開顱手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，以封閉漏口；②對(duì)傷后出現(xiàn)視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù)；③需要特殊處理的情況如下創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤、外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏、面部畸形、外傷后面神經(jīng)麻痹,意識(shí)障礙的程度分級(jí),1．嗜睡對(duì)刺激反應(yīng)淡漠，可被喚醒，停止刺激隨即入睡，回答簡單問題基本正確，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命體征正常。2．朦朧對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，可有輕度煩躁，能主動(dòng)變換體位，不能正確回答問題，語無倫次，生理反射和生命體征無明顯改變。3．淺昏迷對(duì)語言刺激基本無反應(yīng)，刺痛可躲避，深反射尚存,意識(shí)障礙的程度分級(jí),4中昏迷對(duì)語言刺激無反應(yīng)，痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。5深昏迷對(duì)刺激無反應(yīng)，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或強(qiáng)直，尿潴留，生命體征嚴(yán)重紊亂,硬腦膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥,①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的硬腦膜外血腫；②有明顯占位效應(yīng)的硬腦膜外血腫；③CT掃描提示幕上血腫量30ML、顳區(qū)血腫量20ML、幕下血腫量10ML；另外因兒童顱內(nèi)空間小，手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相應(yīng)降低；④病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷；⑤因硬腦膜外血腫吸收困難，對(duì)于亞急性硬腦膜外血腫和慢性硬腦膜外血腫的患者，即使達(dá)不到手術(shù)指征，如復(fù)查CT無明顯吸收，也可考慮手術(shù)治療,硬腦膜外血腫手術(shù)治療的要點(diǎn)及目標(biāo),急性硬腦膜外血腫手術(shù)治療中應(yīng)準(zhǔn)確確定血腫部位，骨瓣范圍應(yīng)滿足或稍大于血腫邊緣；清除血凝塊，降低顱內(nèi)壓，解除局部的占位效應(yīng)；嚴(yán)格止血，懸吊四周硬腦膜，并確定無出血，防止血腫復(fù)發(fā)；手術(shù)中應(yīng)探察硬腦膜下，如有硬腦膜下血腫、腦挫裂傷，或發(fā)現(xiàn)因血腫量大、壓迫時(shí)間長造成腦腫脹嚴(yán)重、腦搏動(dòng)差等情況，需根據(jù)情況去除骨瓣減壓,硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)癥,①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，出現(xiàn)腦疝者；②有明顯占位效應(yīng)者；③神志清楚轉(zhuǎn)為昏迷，或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者；④CT掃描提示血腫量多（40ML），或有明顯的中線移位（10MM）有局部或全腦腫脹者。另外因兒童顱內(nèi)空間小，手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相應(yīng)降低,急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點(diǎn),①應(yīng)準(zhǔn)確確定血腫部位，目前絕大多數(shù)手術(shù)采用開骨瓣清除血腫的方法，懸吊并剪開硬腦膜后清除血腫，徹底止血；②如患者腦搏動(dòng)好、顱壓不高、無明顯腦挫裂傷，可縫合硬腦膜或減張縫合，骨瓣復(fù)位；③如患者腦搏動(dòng)差、顱壓較高、腦部膨出明顯、腦挫裂傷明顯，應(yīng)敞開硬腦膜，去除骨瓣減壓，此時(shí)應(yīng)注意硬腦膜、肌肉及皮下的止血，防止血腫復(fù)發(fā),急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點(diǎn),④如果手術(shù)中骨瓣較小（直徑6CM）達(dá)不到減壓效果，應(yīng)擴(kuò)大去除骨瓣；⑤對(duì)于有些患者，術(shù)前就已經(jīng)決定去除骨瓣，手術(shù)時(shí)應(yīng)圍繞血腫去除一個(gè)較大的骨瓣，以達(dá)到減壓的目的；⑥因腦內(nèi)血腫引起的腦水腫明顯，去骨瓣減壓應(yīng)比急性硬腦膜下血腫積極,去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥,①急性或特急性硬腦膜下血腫或腦內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及/或腦水腫；②術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不滿意；③術(shù)前雙瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直；④彌漫性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成；⑤因腦內(nèi)血腫引起的腦水腫明顯，去骨瓣減壓應(yīng)比急性硬腦膜下血腫積極,

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簡介：神經(jīng)外科一般疾病的護(hù)理常規(guī),,,觀察病情密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動(dòng)及有無抽搐等，如有變化及時(shí)通知醫(yī)生。,安全護(hù)理意識(shí)障礙、偏癱癥狀、癲癇發(fā)作者應(yīng)加床檔，防止墜床。對(duì)于視力障礙、癱瘓、認(rèn)知障礙、年老者等應(yīng)防止碰傷、燙傷、跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。,5,2,3,4,,休息與臥位一般病人應(yīng)臥床休息，病情危重者要絕對(duì)臥床休息，意識(shí)障礙、呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭高腳低位或半臥位，頭偏向一側(cè)。,1,飲食與應(yīng)用給與營養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果，以利大便通暢。輕度吞咽障礙者宜吃半流食，進(jìn)食速度要慢，以防嗆咳。意識(shí)障礙、吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營養(yǎng)支持。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)多飲水。,危重病人病情危重者做好重癥護(hù)理及液體出入量的記錄。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良好，呈備用狀態(tài)。,,基礎(chǔ)護(hù)理室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔、皮膚、會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗澡、剪指甲、洗腳、洗頭、理發(fā)等。,癱瘓護(hù)理保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸或過展，定時(shí)進(jìn)行體位變換，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮畸形。,心理護(hù)理鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。,藥物護(hù)理正確、按時(shí)指導(dǎo)病人用藥。,10,1,8,9,,7,6,,排泄護(hù)理尿潴留者給予留置尿管，定期做膀胱功能訓(xùn)練。尿失禁者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大便失禁者及時(shí)清除排泄物，保護(hù)肛周皮膚，保持大便通暢。,11,健康指導(dǎo)向病人及家屬介紹家庭護(hù)理技術(shù)和鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)。,常見顱腦引流管護(hù)理,,,,,創(chuàng)腔引流,硬膜下引流,腦室引流,創(chuàng)腔引流,硬膜外引流,,腦室引流,創(chuàng)腔引流,術(shù)后將引流瓶放置在高于側(cè)腦室前角水平15～20CM的位置。如過高，腦脊液難以引流；如過低，引出量過多，易造成顱內(nèi)低壓。嚴(yán)禁引流液逆流，以免導(dǎo)致顱內(nèi)感染。術(shù)后腦積液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。腦室引流管一般保持3～7天，拔管時(shí)先行夾閉1～2天，無顱內(nèi)壓增高癥狀即可拔除,,術(shù)后24小時(shí)后可逐漸放低引流瓶，以較快地引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體。與腦室相通的創(chuàng)腔引流，如果術(shù)后早期引流量多，可適當(dāng)抬高引流瓶，待血性腦脊液趨于正常，及時(shí)拔除引流管。創(chuàng)腔引流管于術(shù)后2～3天拔除。,硬膜下引流,硬膜外引流,術(shù)后取平臥位，注意體位引流，引流瓶應(yīng)低于創(chuàng)腔30CM，引流管于術(shù)后2～3天拔除。,,術(shù)后平臥，引流瓶低于頭部20CM，注意使頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時(shí)可形成一定的負(fù)壓,氣體沿位置高和引流不暢的引流管進(jìn)入腦室。術(shù)后2～3天拔管。,臥位護(hù)理,神經(jīng)外科常見的臥位有平臥、側(cè)臥、俯臥、側(cè)俯臥、半坐臥、頭高腳低和頭低腳高位。根據(jù)不同部位的手術(shù)兼顧患者的習(xí)慣姿勢(shì)，合理采取不同臥位，有利于手術(shù)后的康復(fù)。1．術(shù)后麻醉未清醒者，為了防止舌后墜、避免口腔分泌物吸入氣管內(nèi)引起吸入性肺炎或窒息，應(yīng)采取去枕平臥，頭偏向一側(cè)。2．麻醉清醒后，為避免過度腦灌注，應(yīng)采用頭高腳低位。,,3．顱后窩、高頸段手術(shù)，尤其是腦干腫瘤或小腦橋腦角腫瘤術(shù)后，常采取健側(cè)俯臥位和頭高腳低姿勢(shì)。4．垂體瘤從口鼻蝶竇入路手術(shù)后，為防止?jié)B出液逆流，多取半坐臥位。5．術(shù)后如有顱腔積氣或氣腦造影術(shù)后，為加速氣體的擴(kuò)散與吸收，減輕頭痛、嘔吐等反應(yīng)，可采用頭低腳高位。6．脊髓手術(shù)后取側(cè)臥位，傷口需加砂袋壓迫，達(dá)到局部止血的目的。7．顱底手術(shù)從口咽入路和行枕頜帶牽引者，為保持頭頸的穩(wěn)固性，應(yīng)采取平臥位。,,,呼吸道護(hù)理,1．保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物或嘔吐物。意識(shí)清楚者，應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽與排痰；對(duì)昏迷較深者，加強(qiáng)翻身、拍背，定時(shí)吸痰；吸痰前，應(yīng)予高濃度氧氣吸人，58L/MIN，持續(xù)數(shù)分鐘；吸痰時(shí)操作宜輕柔，每次抽吸時(shí)間不宜超過15秒，防止因嗆咳過劇而增加顱內(nèi)壓力。,,2．氣管切開術(shù)后護(hù)理術(shù)后24小時(shí)嚴(yán)密觀察切口滲血情況，術(shù)后3日內(nèi)觀察有無皮下氣腫或血腫，防止壓迫氣管，影響呼吸功能；切口周圍皮膚每天用75酒精消毒2次，更換切口紗布；內(nèi)套管每天取出清洗消毒2次煮沸或消毒液浸泡均可，取出時(shí)間不宜過長，以防止分泌物粘住外套管而影響內(nèi)套管的放置；吸痰管每次更換一根，不可反復(fù)使用。,,,泌尿系統(tǒng)護(hù)理,1．尿潴留向患者做解釋，按摩、熱敷下腹部，使其精神放松；采用雙腔氣囊導(dǎo)管，防止尿管脫出；每日用05活力碘溶液消毒尿道口2次，使用連接有排氣和防逆流裝置的一次性引流袋，每3日更換引流袋。尿管夾閉，4小時(shí)開放排尿1次；尿管留置超過3日者，用02呋喃西林溶液250ML做膀胱沖洗，每日1次。2．尿失禁保持床單位清潔、干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生，女患者訓(xùn)練定時(shí)排尿，每日沖洗會(huì)陰2次。,,便秘護(hù)理,長期臥床、制動(dòng)、禁食或進(jìn)無渣流食者易致便秘。1．多做床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多食富含纖維素的食物，多飲水，早晨空腹服蜂蜜20G。2．腹部順時(shí)針環(huán)形按摩每日2次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3．3日以上未解大便者，可適當(dāng)口服緩瀉劑，如番瀉葉、石蠟油等。4．對(duì)有大便硬結(jié)堵塞肛門者，用開塞露或肥皂?xiàng)l行肛門潤滑通便，或用肥皂液灌腸，必要時(shí)可戴橡皮手套摳出大便硬塊。,,口腔護(hù)理,1．對(duì)于禁食、鼻飼、高熱、昏迷及口腔疾病等患者應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、潰瘍及腮腺炎等。2．及時(shí)清除口腔分泌物，常規(guī)用生理鹽水清洗口腔，每日2次；有出血者先用3雙氧水擦洗后再用生理鹽水清洗；定時(shí)監(jiān)測(cè)口腔內(nèi)PH值，對(duì)有霉菌感染者，用14碳酸氫鈉溶液擦洗；綠膿桿菌感染者，用01醋酸溶液擦洗；有口臭者，用2甲硝唑液漱口與沖洗。防止口唇干裂，可涂唇膏或石蠟油。3．檢查口腔黏膜有無潰瘍，如有可涂01龍膽紫，或用冰硼散、錫類散等撒于潰瘍處或用口腔潰瘍貼膜。,,腦脊液鼻漏護(hù)理,1．顱前窩底骨缺損及經(jīng)蝶手術(shù)者，易出現(xiàn)腦脊液鼻漏，應(yīng)預(yù)防感染。2．促進(jìn)漏口盡早閉合，頭下墊消毒敷料，抬高床頭15°，取患側(cè)臥位，防止液體逆流致顱內(nèi)感染。3．保持鼻腔清潔、通暢，及時(shí)清除鼻前庭污垢，定時(shí)用生理鹽水擦洗，可在鼻前庭放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并計(jì)算24小時(shí)漏量。4．禁止擤鼻、摳鼻、插胃管或經(jīng)鼻吸痰。5．預(yù)防感冒，要盡量避免打噴嚏或咳嗽。,,皮膚護(hù)理,患者意識(shí)不清、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁和術(shù)后特殊體位等均易引起皮膚壓傷，因此，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，對(duì)防止褥瘡極為重要。1．昏迷、癱瘓患者要睡海綿床或氣墊床，2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推患者，保持床單平整、無渣。2．消瘦、營養(yǎng)不良者，應(yīng)在骨突處墊氣圈或棉墊，局部出現(xiàn)紅、腫時(shí)，每次翻身后用50酒精按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，或貼藥片，酌情縮短翻身的間隔時(shí)間。,,,3．大小便失禁、頻繁嘔吐者應(yīng)及時(shí)更換床單、衣服，清洗皮膚、會(huì)陰、肛門等，保持床單位及皮膚的清潔和干燥。4．有精神障礙或躁動(dòng)不安的患者，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止因躁動(dòng)而擦傷皮膚。使用約束帶時(shí)，注意防止約束過緊而造成皮膚損傷。5．對(duì)術(shù)后特殊體位或有可能出現(xiàn)皮膚受損的患者，嚴(yán)格實(shí)行每班床邊交接，嚴(yán)密檢查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。,,癲癇護(hù)理,癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常見的癥狀，具有突發(fā)性與危急性等特點(diǎn)，應(yīng)針對(duì)不同時(shí)期采取相應(yīng)的護(hù)理措施，做好預(yù)防救治工作是癲癇護(hù)理的關(guān)鍵。1．大發(fā)作時(shí)主要護(hù)理原則是防止外傷。首先使患者就地平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止分泌物誤吸；松解衣領(lǐng)和褲帶，保持呼吸道通暢；盡快就地取材將筷子、毛巾置于患者口腔內(nèi)的一側(cè)上、下臼齒之間，防止咬傷舌頭和頰部，有假牙者應(yīng)取出；指壓人中穴，抬高下頜；保護(hù)四肢關(guān)節(jié)，防止脫臼或骨折；給氧、吸痰，如有呼吸困難或呼吸暫停，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸；抽搐時(shí)，可靜脈推注安定等。,,,2．持續(xù)狀態(tài)連續(xù)多次發(fā)作，間歇期很短。要嚴(yán)密觀察和記錄抽搐時(shí)間和程度，如需持續(xù)靜滴抗癲癇藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察呼吸，預(yù)防并發(fā)癥。3．間歇期限制外出活動(dòng)，必要時(shí)要有專人陪伴，避免獨(dú)自洗澡，出現(xiàn)癲癇前兆時(shí)應(yīng)立即處理，并靜臥休息；長期服用魯米那、大侖丁等藥物時(shí)，要按時(shí)給藥，防止積蓄；避免精神刺激等誘發(fā)因素，適當(dāng)戶外活動(dòng)，保持愉悅的心情；做好心理安慰，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；夜間加床欄保護(hù)，防止墜床。,,呃逆護(hù)理,呃逆系病變或手術(shù)后腦組織水腫累及腦干或視丘下部所致。主要影響患者的呼吸、飲食及睡眠，嚴(yán)重者可引起上消化道出血，應(yīng)引起重視。1．間斷性呃逆囑患者注意保暖，減少冷飲、冷空氣的刺激。2．頻繁呃逆向患者介紹病因，減輕思想顧慮，減少體力活動(dòng)，保持平穩(wěn)呼吸，必要時(shí)吸氧。,,謝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簡介：神經(jīng)外科病情觀察,2014年1月羅桂紅,主要內(nèi)容,一、病情觀察的重要性和必要性二、重點(diǎn)加強(qiáng)病情觀察對(duì)象三、病情觀察方法四、病情觀察內(nèi)容,一、病情觀察的重要性和必要性,衛(wèi)生部號(hào)召要求護(hù)士在基礎(chǔ)護(hù)理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的征象。護(hù)士條例中明確規(guī)定護(hù)士要依法履行職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。,,二、重點(diǎn)觀察對(duì)象,1、危重患者（病情變化快，如觀察不及時(shí)將錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)）2、新入院患者（通過觀察，了解病情）3、未確診患者（病情復(fù)雜，尚未掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在未確診前就著進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以利于早診斷、早治療）4、手術(shù)前后患者（對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行觀察可有助于醫(yī)師盡快制定手術(shù)方案，并為術(shù)中可能發(fā)生的情況及預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行觀察可有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。）,,5、進(jìn)行特殊檢查和治療的患者重點(diǎn)觀察治療或檢查后的效果及不良反應(yīng)6、老年患者及嬰幼兒因其解剖生理上的特點(diǎn)，自體抵抗力差，病情變化快7、保守治療期間患者（如動(dòng)脈瘤、復(fù)查CT出血增加、慢性硬膜下血腫、）,二、重點(diǎn)觀察對(duì)象,,直接觀察法利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診,,,,,,間接觀察法醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀等,三、病情觀察方法,,,神經(jīng)外科病情觀察內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,意識(shí)狀態(tài),瞳孔,一般情況,四、病情觀察主要內(nèi)容,,生命體征,肢體活動(dòng),顱內(nèi)壓,,,四、1、一般情況的觀察,,面容與表情,,皮膚與粘膜,,姿勢(shì)與體位,,排泄物、嘔吐物及引流液,皮膚粘膜,觀察的內(nèi)容皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚蒼白、四肢濕冷→休克→建立靜脈通路皮膚和口唇甲床紫紺提→缺氧皮膚粘膜黃染→可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙→DIC全身彌漫性血管內(nèi)凝血患肢腫脹、皮溫升高、局部劇痛、壓痛、HOMANS征陽性、淺靜脈擴(kuò)張→深靜脈血栓紅疹→出汗、大小便刺激藥疹→過敏,腹脹,原因藥物抑制腸蠕動(dòng)炎癥反應(yīng)腹內(nèi)炎癥（潰瘍、穿孔代謝障礙水電解質(zhì)酸堿失衡護(hù)理1、機(jī)械通氣患者氣囊的管理2、改善胃腸功能（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)肛門排氣、變換體位,遵醫(yī)囑用藥）腹腔加溫3、腸內(nèi)營養(yǎng)測(cè)定胃殘留量,,下丘腦損傷、顳葉、額葉損傷者注意胃腸功能,尿液,＜25ML/H尿少、＜5ML/H無尿→血透血尿→泌尿系統(tǒng)疾病如炎癥、結(jié)石、損傷、腫瘤躁動(dòng)患者拔尿管尿液混濁→尿培養(yǎng)、增加飲水量、拔除尿管,尿液,尿崩癥→補(bǔ)液（以尿量為標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)出量平衡為原則）表現(xiàn)①口渴、多飲②5000ML/24H或200300ML/H持續(xù)2小時(shí)③電解質(zhì)紊亂④尿比重＜1005低鈉血癥→補(bǔ)鈉速度一般80100ML/H表現(xiàn)皮膚干燥、眼窩下陷、軟弱、萎靡、厭食、無口渴、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降,意識(shí)的觀察,1、清楚2、嗜睡（醒后能正確回答）3、朦朧（回答對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙）4、淺昏迷5、深昏迷GCS評(píng)分的運(yùn)用（睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）,意識(shí)的觀察,由安靜突然轉(zhuǎn)入煩躁→顱內(nèi)高壓、呼吸道梗阻由躁動(dòng)突然轉(zhuǎn)入安靜→即將發(fā)生昏迷昏迷→清楚→昏迷（硬膜外血腫）如深昏迷病人出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作→病情好轉(zhuǎn)由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁動(dòng)→病情好轉(zhuǎn),兒童4歲GCS評(píng)分,運(yùn)動(dòng)同語言5微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)4哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng)3對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟2無法安慰1無語言反應(yīng)睜眼同,瞳孔,如何觀察瞳孔聚光手電筒，先對(duì)準(zhǔn)雙眼的中間照射，對(duì)比觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接與間接對(duì)光反射是否靈敏。觀察哪些對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對(duì)稱、等圓直接反應(yīng)、間接反應(yīng)要連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化,瞳孔,1、小腦幕切跡疝早期先有短暫時(shí)間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常中期患側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失晚期兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)2、中腦損傷瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反應(yīng)消失，并伴有眼球歪斜3、橋腦損傷雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱4、動(dòng)眼神經(jīng)損傷間接和直接對(duì)光反應(yīng)消失5、視神經(jīng)損傷間接對(duì)光反應(yīng)存在，直接對(duì)光反應(yīng)消失。6、腦疝晚期當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直,危重病人1530分鐘觀察意識(shí)、瞳孔一次,生命體征體溫,體溫升高→升高顱內(nèi)壓和加重腦水腫1、中樞性體溫升高見于腦干傷、腫瘤、手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，同時(shí)伴有意識(shí)障礙等。→以物理降溫為主2、周圍性體溫升高多見于感染引起的炎癥→藥物或物理降溫出現(xiàn)高熱，應(yīng)立即使用冰毯機(jī)及早采用冬眠療法，能降低高熱對(duì)腦組織的損害，減輕腦水腫。,生命體征體溫,體溫降低→心律失常、室顫多見于全麻后早期、下丘腦損傷、瀕臨死亡者措施加溫輸液、保暖,生命體征脈搏,反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)脈搏增快1、生理性運(yùn)動(dòng)、焦慮、情緒激動(dòng)引起2、病理性發(fā)熱、血容量不足、貧血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血癥、低鉀血癥、心衰等其他心臟疾患時(shí)極易發(fā)生脈搏減慢1、生理性運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠2、病理性顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺機(jī)能減退、低溫以及用洋地黃等藥物,生命體征呼吸,呼吸過快呼吸＞30次/分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過慢呼吸＜10次/分。多見于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。腦橋損傷呼吸節(jié)律的改變延髓損傷呼吸頻率的改變,生命體征呼吸,最危急的呼吸困難喉頭梗阻（最常見原因痰液阻塞）處理氣管插管、氣管切開,生命體征血壓,血壓過高原發(fā)性高血壓降血壓）顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的高血壓（降顱壓）腦血管疾病患者因血管痙攣（解除痙攣）血壓過低多見于容量不足、脫水過度，感染或過敏性休克所致有效循環(huán)血容量不足以及心血管調(diào)節(jié)中樞受損導(dǎo)致。,,BP與CVP,生命體征,1、顱內(nèi)血腫或腦疝早期兩慢一高2、枕骨大孔疝未經(jīng)明顯意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止3、腦干功能衰竭血壓下降，脈搏增快、細(xì)弱，呼吸減慢而不規(guī)則4、丘腦下部受損高熱、昏迷5、繼發(fā)感染體溫逐漸升高且持續(xù)不退,顱內(nèi)壓,正常顱內(nèi)壓范圍及顱內(nèi)壓增高的劃分正常ICP515MMHG70200MMH2O輕度ICP增高1520MMHG（180260MMH2O）中度ICP增高2040MMHG（270530MMH2O）重度ICP增高＞40MMHG（＞530MMH2O）CPP（腦灌注壓）MAP（平均動(dòng)脈壓）ICPICP↑→CPP↓,顱內(nèi)壓,引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)護(hù)理因素翻身、吸痰、躁動(dòng)、尿潴留、用力排便、劇烈咳嗽,第五大生命體征疼痛,高顱壓性頭痛誘因用力、激動(dòng)。起病急驟處理臥位休息、減少頭部運(yùn)動(dòng)、避免聲光刺激低顱壓性頭痛表現(xiàn)體位性頭痛，直立時(shí)加重，平臥減輕。處理臥床休息、頭低腳高、飲水，補(bǔ)液30004000ML術(shù)后疼痛止痛泵的應(yīng)用,肢體活動(dòng)的觀察,肌力檢查“0”級(jí)完全癱瘓“Ⅰ”級(jí)可見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)“Ⅱ”級(jí)在去除地心引力的影響后，肢體可做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)“Ⅲ”級(jí)可克服地心引力而做有限的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)“Ⅳ”級(jí)能做抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但力量不足“Ⅴ”級(jí)正常肌力如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃蠹×Β蠹?jí)以下翻身、康復(fù),思考題,1當(dāng)觀察到一名病人，其監(jiān)護(hù)儀上顯示，SPO2為55，HR120次/分，RR32次/分。此時(shí)你會(huì)怎么處理是否應(yīng)該立即通知醫(yī)生,答案,是,否,是,眼觀六路，耳聽八方,病情觀察的“六勤”,勤巡視勤觀察勤詢問勤思考勤匯報(bào)勤記錄,課后思考題,1、引起顱內(nèi)壓增高的因素有哪些2、神經(jīng)外科常見瞳孔變化及意義3、肌力如何分級(jí),新春快樂,

簡介：專科健康宣教及康復(fù)訓(xùn)練,健康宣教主要內(nèi)容,1、鼓勵(lì)盡早自理生活，注意勞逸結(jié)合。癱瘓肢體處于功能位，癱瘓肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，以患者不勞累為宜（或每日3～4次，每次半小時(shí)），健側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2、腦挫裂傷可留有不同程度的后遺癥，對(duì)有自覺癥狀（如頭痛、頭暈、記憶力減退等），給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯蛯捨浚膭?lì)病人保持樂觀情緒，樹立康復(fù)信心。3、顱骨缺失的病人要注意保護(hù)缺損部位，盡量少去公共場所，外出戴安全帽，在手術(shù)后6個(gè)月做顱骨成形術(shù)。,一、腦挫裂傷的健康教育,4、有癲癇發(fā)作者不能單獨(dú)外出、攀高、游泳、騎車，指導(dǎo)按醫(yī)囑長期定時(shí)服用抗癲癇藥，隨身攜帶疾病卡（注明姓名、診斷、地址、聯(lián)系電話等），教給家屬癲癇發(fā)作時(shí)的緊急處理方法。5、康復(fù)訓(xùn)練腦損傷后遺留的語言、運(yùn)動(dòng)或智力障礙在傷后1～2年內(nèi)有部分康復(fù)的可能，應(yīng)提高病人信心，進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練。6、如原有癥狀加重，頭痛、頭暈、嘔吐、積液等應(yīng)及時(shí)就診。7、3～6個(gè)月后門診復(fù)查。,一、腦挫裂傷的健康教育,1、注意休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和過度用腦。2、進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素、清淡易消化的軟食，宜少量多餐，禁食煙酒、辛辣、生冷等刺激性食物。3、勿挖耳、摳鼻，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻或打噴嚏。4、合并神經(jīng)功能缺損者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，可進(jìn)行高壓氧、針灸、理療、中醫(yī)藥治療等。,二、顱骨骨折的健康教育,5、顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間，線性骨折一般成人需要2～5年，小兒需要1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右做顱骨成形術(shù)。6、如原有癥狀加重，頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液漏、不明原因發(fā)熱等應(yīng)及時(shí)就診。7、3～6個(gè)月后門診復(fù)查。,二、顱骨骨折的健康教育,1、加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含纖維素、維生素豐富的飲食。2、遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不可突然停藥、改藥及增減藥量，以免加重病情。3、生活有規(guī)律，預(yù)防感冒。4、神經(jīng)功能缺損者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，如針灸、理療、按摩等。,三、開放性顱腦損傷健康教育,5、避免搔抓傷口，待傷口痊愈后方可洗頭。6、顱骨缺損者注意保護(hù)骨窗局部，外出戴防護(hù)帽，盡量少去公共場所，一般術(shù)后半年可行顱骨修補(bǔ)。7、3～6個(gè)月門診復(fù)查，如原有癥狀加重、頭痛、嘔吐、抽搐、手術(shù)部位發(fā)紅、積液、滲液等應(yīng)及時(shí)就診。,三、開放性顱腦損傷健康教育,1、告訴病人如何擺放體位，維持特定體位至停止漏液后3～5天，借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏口。2、勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。3、勿做耳鼻道填塞、滴藥，保持口腔清潔。4、如出現(xiàn)顱內(nèi)低壓綜合癥可補(bǔ)充大量水分緩解癥狀。,四、腦脊液漏患者的健康教育,1、神經(jīng)功能缺損者繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。2、囑病人健側(cè)臥位，防止腦組織受壓，變換體位時(shí)勿過于劇烈。3、注意保護(hù)骨窗局部，外出戴防護(hù)帽，盡量少去公共場所，一般于術(shù)后半年可行顱骨修補(bǔ)術(shù)。4、傷口拆線后1個(gè)月方可洗頭，避免搔抓傷口，以免頭皮破損造成感染。,五、顱骨缺損健康教育,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,第一部分床上訓(xùn)練早期鍛煉為了減少長期臥床帶來的關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等神經(jīng)功能障礙。時(shí)間病人生命體征穩(wěn)2448小時(shí)開始。平臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)屈45°肘關(guān)節(jié)伸展位腕關(guān)節(jié)背伸位，手心向上手指及各關(guān)節(jié)稍屈曲髖關(guān)節(jié)伸直，防止內(nèi)旋外旋膝關(guān)節(jié)屈毛巾或軟枕踝關(guān)節(jié)于中間位，可在足底墊軟枕,防止足下垂。,健側(cè)臥位時(shí)患手屈曲外展，健肢屈曲，背部墊軟墊，患手置于胸前并墊軟枕，手心向下，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直位患肢置于軟枕上，伸直位或膝關(guān)節(jié),康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,第一部分床上訓(xùn)練,1、肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外等，幅度由小到大，共23分鐘為宜。2、肘關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋等，用力適宜，頻率不可過快，共23分鐘。,第二部分被動(dòng)活動(dòng)適宜神志清楚和意識(shí)障礙病人，每日可進(jìn)行23次。,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,3、腕關(guān)節(jié)背屈、背伸、環(huán)繞等。各方位活動(dòng)23次。4、手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)、拇指外展、環(huán)繞及與其余4指的對(duì)指，每次活動(dòng)時(shí)間為5分鐘左右。,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,第二部分被動(dòng)活動(dòng),5、髖關(guān)節(jié)外展位、內(nèi)收位、內(nèi)外旋位，昏迷病人外展1530度，內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋均為5度左右，共活動(dòng)23分鐘，各方位活動(dòng)23次為宜。6、膝關(guān)節(jié)屈、伸位，旋內(nèi)、旋外等，共活動(dòng)45分鐘。7、踝關(guān)節(jié)跖骨、跖伸、環(huán)繞位等，共活動(dòng)3分鐘。8、趾關(guān)節(jié)各趾的屈伸及環(huán)繞活動(dòng)，共45分鐘。,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,第二部分被動(dòng)活動(dòng),1、雙手插握助病人將患者手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，其余四指相應(yīng)交叉，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健手帶動(dòng)患手上舉，在30度、60度、90度、120度時(shí)，可視情況要求病人保持515分鐘左右，要求病人手不要晃動(dòng)，不要憋氣或過分用力。,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,第三部分主動(dòng)活動(dòng),適宜神志清楚，生命體征平穩(wěn)病人。,2、橋式運(yùn)動(dòng)病人平臥，雙手平放于身體兩側(cè)或上舉，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，兩膝關(guān)節(jié)盡量并攏。做此動(dòng)作時(shí)，抬高高度以病人最大能力為限，病人不要過分用力、憋氣等，保持平靜呼吸，時(shí)間可從秒開始，減至12分鐘，每日可做23次,第三部分主動(dòng)活動(dòng),康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,3、床上移行病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移行。健手握緊床頭欄桿，健肢助患肢直立于床面，臀部抬離床面時(shí)順勢(shì)往上或往下做移動(dòng)，即可自行完成床上的移動(dòng)。,第三部分主動(dòng)活動(dòng),康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,1起床1由健側(cè)起，病人雙手插握將上身盡量移近床邊，雙手伸向床邊，帶動(dòng)軀體側(cè)身健肢插入患側(cè)膝關(guān)節(jié)下，帶動(dòng)患肢移動(dòng)床面并緊靠床面，護(hù)士或家屬可從正面扶住患肩以幫助病人起床。2由患側(cè)起，準(zhǔn)備情況與健側(cè)起基本相同，起床時(shí)以健手掌撐在胸前床面，以助起床。2患側(cè)平衡訓(xùn)練幫助病人患手肩關(guān)節(jié)取外展45度肘關(guān)節(jié)伸直、外旋腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背曲90度,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,第四部分床邊活動(dòng),3站立幫助病人雙足放平置于地面，兩腿分開與肩同寬，雙手插握盡量向前伸直，低頭，彎腰，收腹，中心漸移向雙下肢，協(xié)助人員手拉病人肩關(guān)節(jié)助病人起立。4站相訓(xùn)練病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,第四部分床邊活動(dòng),第五部分下床活動(dòng)1、行走訓(xùn)練行走前，下肢肌力先應(yīng)達(dá)4級(jí)。1伸髖屈膝，先抬一足跟部，重心轉(zhuǎn)移，另一腳足跟亦先著地，重心又轉(zhuǎn)移至后足，開始下一個(gè)步態(tài)周期。2上下樓梯訓(xùn)練上樓梯易于下樓梯，應(yīng)從10厘米高度開始逐級(jí)訓(xùn)練，以帶護(hù)欄的防滑梯為宜。3重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練病人立于床尾欄桿處，雙手與肩同寬抓住欄桿，兩眼平視，雙下肢與肩同寬站立，病人收腹挺胸直腰狀下半蹲，體會(huì)重心由髖部漸至雙下肢或感覺。每日訓(xùn)練23次，每次15分鐘。2、日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練1）編織毛線；2）擊球；3）書法等,康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容,謝謝,

簡介：主要內(nèi)容,神經(jīng)外科術(shù)后是否需要進(jìn)行癲癇預(yù)防何時(shí)開始預(yù)防預(yù)防多長時(shí)間AEDS的選擇,1,癲癇是神經(jīng)外科患者常見的繼發(fā)性疾病,OKANER,ETALBRJNEUROSURG2011APR25225360,EDH硬腦膜外血腫，CSDH慢性硬膜下血腫，SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血，AVM動(dòng)靜脈畸形，SDE硬膜下積膿，GBM多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,各種神經(jīng)外科疾病中報(bào)道的癲癇發(fā)病率,2,術(shù)后癲癇發(fā)作危害極大,神經(jīng)外科手術(shù)后如有癲癇發(fā)作，可能產(chǎn)生顱內(nèi)出血、腦水腫等諸多危害顱腦損傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作則可加重全身重要臟器的缺氧與損害，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥并危及生命,劉杰等，中國醫(yī)師進(jìn)修雜志20113424647,3,,顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）,顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí),建議高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用AEDS,4,,建議高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用AEDS,2012ASA/AHA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南,出血后可立即應(yīng)用抗痙攣藥物預(yù)防癲癇發(fā)作（證據(jù)級(jí)別B）,,CONNOLLYESJR,ETALSTROKE2012JUN436171137,5,,建議高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用AEDS,NCCN臨床實(shí)踐指南中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥（2015V1）,不建議對(duì)無癥狀的患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防治療，但圍術(shù)期可考慮給予AEDS,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYCENTRALNERVOUSSYSTEMCANCERS2015V1,6,主要內(nèi)容,是否需要進(jìn)行神經(jīng)外科術(shù)后癲癇預(yù)防何時(shí)開始給藥給藥多長時(shí)間AEDS的選擇,7,,,給藥時(shí)機(jī)與療程,無癲癇發(fā)作的患者術(shù)后進(jìn)行一周的AEDS治療，術(shù)后立即進(jìn)行,2012年中國顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（試行）,抗癲癇藥物應(yīng)當(dāng)在麻醉藥物停止時(shí)開始應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物通常應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后2周后逐漸停止使用,2011西班牙幕上腦腫瘤術(shù)后早期癲癇的初級(jí)預(yù)防,DOMíNGUEZPáEZM,ETALNEUROCIRUGIAASTUR2012FEB2312935顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)2012,8,給藥時(shí)機(jī)與療程,9,出血后立即預(yù)防性應(yīng)用抗痙攣藥物不推薦長期預(yù)防給藥，但具有已知晚期發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮延長預(yù)防用藥時(shí)間,,2012ASA/AHA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南,CONNOLLYESJR,ETALSTROKE2012JUN436171137,主要內(nèi)容,是否需要進(jìn)行神經(jīng)外科術(shù)后癲癇預(yù)防何時(shí)開始預(yù)防預(yù)防多長時(shí)間AEDS的選擇,10,神經(jīng)外科癲癇防治選藥原則,11,對(duì)意識(shí)影響較小副作用少起效較快藥物間相互作用小,顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）,神經(jīng)外科防治癲癇常用藥物,12,DOMíNGUEZPáEZM,ETALNEUROCIRUGIAASTUR2012FEB2312935顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYCENTRALNERVOUSSYSTEMCANCERS2015V1,顱腦疾病術(shù)后常用抗癲癇藥物卡馬西平、奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯,2012中國顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí),2011西班牙幕上腦腫瘤術(shù)后早期癲癇的初級(jí)預(yù)防,2015NCCN臨床實(shí)踐指南中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥,應(yīng)避免使用酶誘導(dǎo)性AEDS（如苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平），而應(yīng)使用非酶誘導(dǎo)性AEDS,左乙拉西坦，其次是丙戊酸鈉，是最適合幕上腦腫瘤手術(shù)患者的AEDS,70以上的癲癇專家認(rèn)為預(yù)防中至重度TBI后早期癲癇時(shí)LEV與PHT等效,13,SZAFLARSKIJPEPILEPSYCURR2015MARAPR152947,你覺得對(duì)于中或重度顱腦損傷患者，損傷后前七日采用苯妥英和左乙拉西坦治療效果一樣嗎,數(shù)據(jù)來自對(duì)美國“QUANTITATIVEPRACTICALUSEDRIVENLEARNINGSURVEYINEPILEPSY”QPULSE小組91名癲癇專家進(jìn)行的問卷調(diào)查,左乙拉西坦治療膠質(zhì)瘤癲癇療效與苯妥英相當(dāng),14,腦膠質(zhì)瘤患者（至少1次臨床癲癇發(fā)作）接受左乙拉西坦（N51）或苯妥英（N25）治療，隨訪6個(gè)月以上。兩組的再次發(fā)作時(shí)間、再次發(fā)作率等均無顯著差異,MERRELLRT,ETALJNEUROSURG2010DEC1136117681,P＝0584,P＝0561,LEV與VPA用于腫瘤相關(guān)癲癇療效相當(dāng)，安全性更好,LEEYJ,ETALCNSDRUGS2013SEP2797539,282例行開顱術(shù)的幕上腦腫瘤患者術(shù)前接受不同AEDS治療，比較術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的發(fā)作結(jié)局及長期應(yīng)用（23個(gè)月隨訪一次，至停用該藥）的副作用左乙拉西坦組中有78有術(shù)后癲癇發(fā)作，丙戊酸組中有65有術(shù)后癲癇發(fā)作（P＝0728）,P＝0010,P＝0029,不良反應(yīng)發(fā)生情況,15,PATSALOSPNANTIEPILEPTICDRUGINTERACTIONSACLINICALGUIDE（SECONDEDITION）SPRINGERVERLAGLONDON2013,左乙拉西坦不影響其它藥物的血藥濃度,16,,,靜脈注射AEDS,改為口服AEDS1,無發(fā)作逐漸停止用藥,癲癇發(fā)作未得到控制,后期出現(xiàn)癲癇發(fā)作,遵循指南的基本原則進(jìn)行治療2,指南即臨床診療指南癲癇病分冊(cè),,,,,,,,,,顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）,神經(jīng)外科圍手術(shù)期AEDS用藥流程,手術(shù)2周后,,17,總結(jié),18,多種神經(jīng)外科情況具有較高的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，可視具體情況進(jìn)行癲癇預(yù)防進(jìn)行癲癇預(yù)防與治療時(shí)，應(yīng)注意選擇對(duì)意識(shí)影響較小、副作用少、起效較快、與其它藥物相互作用小的藥物新型AED左乙拉西坦在神經(jīng)外科患者中療效肯定，且安全性良好，值得臨床推廣,19,謝謝,

簡介：,神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者護(hù)理常規(guī),主要內(nèi)容,神經(jīng)外科是主治由于外傷導(dǎo)致的腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，例如腦出血出血量危及生命,車禍致腦部外傷，或腦部有腫瘤壓迫需手術(shù)治療等。,什么是神經(jīng)外科,,人體是一個(gè)復(fù)雜的機(jī)體，各器官、系統(tǒng)的功能不是孤立的，它們之間互相聯(lián)系、互相制約；同時(shí)，人體生活在經(jīng)常變化的環(huán)境中，環(huán)境的變化隨時(shí)影響著體內(nèi)的各種功能。這就需要對(duì)體內(nèi)各種功能不斷作出迅速而完善的調(diào)節(jié)，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化。實(shí)現(xiàn)這一調(diào)節(jié)功能的系統(tǒng)主要就是神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)兩大部分。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓。腦和脊髓位于人體的中軸位，它們的周圍有頭顱骨和脊椎骨包繞。這些骨頭質(zhì)地很硬，在人年齡小時(shí)還富有彈性，因此可以使腦和脊髓得到很好的保護(hù)。,概述,腦分為端腦、間腦、小腦和腦干四部分周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和植物神經(jīng)。腦神經(jīng)共有12對(duì)，主要支配頭面部器官的感覺和運(yùn)動(dòng)。人能看到周圍事物，聽見聲音，聞出香臭，嘗出滋味，以及有喜怒哀樂的表情等，都必須依靠這12對(duì)腦神經(jīng)的功能。脊神經(jīng)共有31對(duì)。手術(shù)是外科患者治療的主要手段，在治療疾病的同時(shí)，也是一種創(chuàng)傷，身體和精神會(huì)受到不同程度的打擊。為了協(xié)助患者順利地渡過圍手術(shù)期，提高對(duì)手術(shù)的耐受力，預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥，做好手術(shù)前后的護(hù)理至關(guān)重要。,神經(jīng)外科,目前分5個(gè)病區(qū)，6個(gè)亞專業(yè)學(xué)科。1病區(qū)含顱底腫瘤神經(jīng)外科、幕上腫瘤神經(jīng)外科。2病區(qū)含顱腦創(chuàng)傷神經(jīng)外科和脊髓脊柱神經(jīng)外科。3病區(qū)為腦血管病神經(jīng)外科。4病區(qū)為功能神經(jīng)外科。神經(jīng)外科ICU,意識(shí)是人類對(duì)外界刺激的反應(yīng)。主要包括聲音刺激和疼痛刺激意識(shí)障礙是對(duì)聲音刺激和疼痛刺激有無反應(yīng)。,什么是意識(shí)什么是意識(shí)障礙,病情觀察要點(diǎn),1、意識(shí)狀態(tài)反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀察項(xiàng)目之一，一般將意識(shí)障礙分為（1）清楚對(duì)外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正常回答問題（2）嗜睡喚醒后意識(shí)清晰（3）朦朧能喊叫，但意識(shí)不清（4）淺昏迷意識(shí)不清，但有疼痛反應(yīng)（5）昏迷意識(shí)不清，反應(yīng)消失,病情觀察要點(diǎn),意識(shí)障礙的程度目前通過格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GLS）分別對(duì)病人的睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，再累計(jì)得分，最高為15分表示意識(shí)清楚，總分低于8分表示昏迷，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。,2、瞳孔正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑23MM，直、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。,病情觀察要點(diǎn),3、生命體征重?；蚴中g(shù)后患者定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。4、頭痛、嘔吐和視力障礙此為顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀。躁動(dòng)不安也常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象。,病情觀察要點(diǎn),5、高顱壓的判定正常平臥顱內(nèi)壓兒童515MMHG成人50100MMHG顱內(nèi)壓持續(xù)﹥25MMHG稱為高顱壓6、肢體活動(dòng)情況如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃?，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。,病情觀察要點(diǎn),0級(jí)肌肉完全不能收縮Ⅰ級(jí)肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體可在床面做平移Ⅲ級(jí)能夠抵抗重力，但不能抵抗阻力Ⅳ級(jí)能做抵抗外加阻力的運(yùn)動(dòng)，但比正常肌力弱Ⅴ級(jí)正常肌力,肌力分級(jí),一、護(hù)理評(píng)估1、評(píng)估患者的一般情況，如年齡、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、個(gè)人嗜好等。2、評(píng)估患者重要臟器功能情況，如心、肝、肺、腎等重要臟器功能和出凝血機(jī)制等。3、評(píng)估患者既往身體狀況，如有無高血壓糖尿病等慢性病史。4、評(píng)估患者心理狀況及導(dǎo)致患者精神緊張的因素。5、評(píng)估此次發(fā)病的誘因、主要癥狀和體征等。,術(shù)前患者的護(hù)理,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施1、心理護(hù)理根據(jù)患者存在的心理問題給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，緩解患者的壓力，改善患者不良的情緒。2、休息告訴患者術(shù)前充分的休息對(duì)術(shù)后康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，提供促進(jìn)睡眠的有效方式，如改善環(huán)境、進(jìn)行有效的放松等，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物。,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施3、呼吸道準(zhǔn)備吸煙者至少術(shù)前2周戒煙；痰液粘稠者給予超聲霧化吸入；合并慢性呼吸道感染者，術(shù)前35天遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。教會(huì)患者深呼吸及有效的咳痰方法先從鼻慢慢吸氣，使腹部隆起，呼氣時(shí)腹肌收縮，由口慢慢呼出；吸痰前，先清咳數(shù)次，使痰液松動(dòng)，再深吸氣后用力咳嗽。指導(dǎo)患者術(shù)前反復(fù)練習(xí)數(shù)次。4、胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前12小時(shí)禁食，46小時(shí)禁水，以防麻醉或手術(shù)中嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息。,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施5、皮膚的準(zhǔn)備術(shù)前剔除手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，動(dòng)作輕柔，切忌將手術(shù)區(qū)域的皮膚刮破，防止細(xì)菌侵入，誘發(fā)切口感染。6、藥物過敏試驗(yàn)術(shù)前1日遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后及時(shí)用藥，預(yù)防切口感染。7、交叉配血試驗(yàn)。8、完善各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，心電圖和胸透等檢查。,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施9、術(shù)日晨的準(zhǔn)備（1）測(cè)量生命體征并記錄在體溫單上。（2）指導(dǎo)患者取下眼鏡、義齒、發(fā)卡、戒指及貴重物品。（3）手術(shù)前指導(dǎo)患者排空膀胱或遵醫(yī)囑留置尿管。（4）遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥，如魯米那或阿托品等。,,術(shù)前患者的護(hù)理,二、護(hù)理措施9、術(shù)日晨的準(zhǔn)備（5）將病歷、術(shù)中用藥、X線片等術(shù)中物品備齊，與接手術(shù)人員共同核對(duì)、簽字后帶入手術(shù)室。（6）若患者發(fā)熱，血壓超過正常值，女性患者月經(jīng)來潮應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)師必要時(shí)遵醫(yī)囑暫停手術(shù)。,,術(shù)后患者的護(hù)理,一、護(hù)理評(píng)估1、評(píng)估患者的麻醉種類、手術(shù)方式、術(shù)中失血情況、輸液情況、輸血情況及引流管安置的部位和作用。2、評(píng)估患者的生命體征情況。3、評(píng)估患者手術(shù)傷口及引流情況，如傷口有無滲血、滲液；引流管是否通暢，引流液的顏色、量和性質(zhì)等。4、評(píng)估患者手術(shù)后的心理狀況。5、評(píng)估患者的痛程度。,二、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理措施1、臥位護(hù)理根據(jù)麻醉情況安置患者臥位，麻醉作用消失后根據(jù)手術(shù)方式調(diào)整臥位。1麻醉未清醒的患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)2意識(shí)清醒的患者、無休克癥狀取頭高位1530°；,術(shù)后患者的護(hù)理,3昏迷及顱后窩手術(shù)患者應(yīng)取側(cè)俯臥位4腫瘤切除后殘腔較大的患者，術(shù)后2448小時(shí)禁壓患側(cè)，切口部位保持在頭部上方；5脊髓手術(shù)后協(xié)助患者翻身，保持頭部與脊柱軸線一致，嚴(yán)防扭曲。,術(shù)后患者的護(hù)理,,術(shù)后護(hù)理措施,2、飲食根據(jù)手術(shù)方式、手術(shù)類型、患者的反應(yīng)等方面指導(dǎo)患者進(jìn)食。（1）非胃腸道手術(shù)局麻下進(jìn)行小手術(shù)的患者術(shù)后即可進(jìn)食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外麻醉者術(shù)后36小時(shí)適當(dāng)進(jìn)食；全麻患者待麻醉清醒，藥物作用減輕后，無惡心、嘔吐，酌情逐漸進(jìn)半流食或普食。（2）胃腸道手術(shù)一般術(shù)后需進(jìn)食2472小時(shí)，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，肛門排氣后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步進(jìn)半流食，過度到普食，避免進(jìn)食牛奶、豆類等產(chǎn)氣的食物。,3、呼吸道護(hù)理顱腦外傷的病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，或舌根后墜，呼吸道分泌物堵塞，導(dǎo)致窒息。應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物，，必要時(shí)放置口咽通氣管，預(yù)防墜積性肺炎4、生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)，并密切觀察其神志、瞳孔及肢體活動(dòng)變化，認(rèn)真及時(shí)記錄如有病情變化，立即報(bào)告醫(yī)師。,術(shù)后護(hù)理措施,5、引流管護(hù)理觀察引流液的性質(zhì)、顏色及引流量，保持引流管通暢，防止管道扭曲、堵塞及脫出。觀察傷口滲出及引流液情況，妥善固定引流管及引流袋。6、傷口護(hù)理觀察傷口，了解疼痛的性質(zhì)，切口有無感染或皮下積液等。如果切口滲透液較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，枕上鋪一無菌墊，每日更換一次，必要時(shí)可隨時(shí)更換，如果切口滲血較多，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。,術(shù)后護(hù)理措施,7、做好搶救準(zhǔn)備工作對(duì)危重、呼吸困難者，床旁備好急救車、急救藥和器材。8、去骨瓣減壓者術(shù)后需密切觀察骨窗壓力，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，并注意骨窗創(chuàng)面的保護(hù)，防止意外。,術(shù)后護(hù)理措施,9、垂體瘤、顱咽管瘤術(shù)后術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格記錄每小時(shí)的尿量、性質(zhì)、色澤，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，隨時(shí)觀察患者的皮膚彈性，及早發(fā)現(xiàn)脫水指征。每小時(shí)尿量應(yīng)小于250ML/H，尿量250350ML/H為輕度尿崩癥，尿量351450ML/H為中度尿崩癥，尿450ML/H為重度尿崩癥。,術(shù)后護(hù)理措施,10、造影術(shù)后患者注意1術(shù)后24H囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄，記錄出入量。2絕對(duì)臥床休息24H，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶包扎固定24H，穿刺肢體伸直并制動(dòng)6～8H，并用砂袋壓迫68H。3嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無滲血及血腫。,術(shù)后護(hù)理措施,4注意術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足部皮膚色澤、肢體溫度、痛覺及末梢循環(huán)等有無改變。5術(shù)后6H拔除動(dòng)脈鞘管之前備好搶救藥品和物品，監(jiān)測(cè)病人生命體征。對(duì)穿刺點(diǎn)要按壓30分鐘。6拔管后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病人生命體征。,術(shù)后護(hù)理措施,11腦脊液鼻漏的護(hù)理抬高床頭，頭偏向患側(cè)，防止逆流。隨時(shí)以無菌棉球吸干外耳道、鼻腔腦脊液，保持口、鼻、耳清潔避免用力咳嗽、不可局部沖洗、堵塞。禁止擤鼻涕，從鼻腔吸痰，及時(shí)抗感染治療。12、安全護(hù)理意識(shí)不清、有精神癥狀、定向障礙及有癲癇病史者應(yīng)加床擋，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。,術(shù)后護(hù)理措施,（二）術(shù)后常見不適的觀察護(hù)理1、發(fā)熱術(shù)后23日患者體溫上升，在38℃左右，是由于機(jī)體對(duì)手術(shù)后組織損傷后分解產(chǎn)物、滲血滲液的吸收，于術(shù)后23天恢復(fù)正常，屬于正常反應(yīng)，臨床上稱為外科熱或吸收熱，不需要特殊處理。若手術(shù)3日后，持續(xù)發(fā)熱，結(jié)合患者的病情查明原因，分析是否合并切口感染、肺部感染或泌尿系感染等。,術(shù)后護(hù)理措施,2、切口疼痛麻醉作用消失后，患者即感到疼痛。疼痛的程度因手術(shù)部位、手術(shù)創(chuàng)傷的大小及個(gè)人差異而有所差異。（1）評(píng)估患者疼痛的程度，部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。（2）評(píng)估患者的表情、體位及情緒變化等客觀體征。（3）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的疼痛，鼓勵(lì)患者說出，遵醫(yī)囑肌肉內(nèi)或靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；應(yīng)用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵者，檢查鎮(zhèn)痛泵管路是否通暢，如有問題通知麻醉醫(yī)師給予處理。,術(shù)后護(hù)理措施,（4）安置患者合理的體位，腹部手術(shù)病情穩(wěn)定，給予半臥位，可緩解腹部張力，減輕疼痛。（5）留置引流管的患者，妥善安置引流管，以減少局部摩擦引起的疼痛。（6）指導(dǎo)患者自我處理疼痛的方法，減輕患者因緊張等不良情緒導(dǎo)致疼痛。,術(shù)后護(hù)理措施,3、惡心、嘔吐是常見的麻醉反應(yīng)，一般麻醉作用消失后，惡心嘔吐可停止。（1）評(píng)估患者的麻醉方式及惡心嘔吐程度。（2）評(píng)估患者嘔吐物的量、性質(zhì)和嘔吐后患者的反應(yīng)。（3）嘔吐時(shí)指導(dǎo)患者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息的發(fā)生。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用保護(hù)胃黏膜等藥物。（5）安慰病人，減輕患者的精神緊張程度。,術(shù)后護(hù)理措施,4、腹脹以胃腸道手術(shù)多見，一般情況隨著腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，腹脹癥狀可減輕、消失。（1）評(píng)估患者腹脹的程度、腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況。（2）病情允許，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用刺激腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)的藥物。（4）必要時(shí)，遵醫(yī)囑給與胃腸減壓或肛管排氣。,術(shù)后護(hù)理措施,5、尿潴留多發(fā)生在腹部、盆腔和肛門會(huì)陰部手術(shù)。（1）評(píng)估患者膀胱的充盈程度。（2）病情允許，可讓患者坐或站立排尿。（3）給予患者會(huì)陰沖洗，刺激排尿反射。（4）術(shù)后6小時(shí)仍未排出尿液，經(jīng)上述措施無效者，給予導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。,術(shù)后護(hù)理措施,6、呃逆與神經(jīng)中樞或膈肌受刺激有關(guān)，多為暫時(shí)的。（1）評(píng)估呃逆發(fā)生的頻率。（2）評(píng)估呃逆發(fā)生時(shí)患者的表情及緊張程度。（3）可壓迫眶上緣緩解呃逆。（4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療。（5）上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆者，應(yīng)警惕吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。,術(shù)后護(hù)理措施,,謝謝聆聽,

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簡介：運(yùn)用PDCA循環(huán)降低神經(jīng)外科平均住院日,舞動(dòng)奇跡組,時(shí)間2018年6月,項(xiàng)目目錄,,項(xiàng)目成員及分工,,總負(fù)責(zé)會(huì)議組織項(xiàng)目秘書資料收集項(xiàng)目聯(lián)絡(luò)項(xiàng)目督促項(xiàng)目協(xié)助實(shí)施地點(diǎn)神經(jīng)外科病區(qū),項(xiàng)目概述神經(jīng)外科有床位67張，2017年16月神經(jīng)外科平均住院日為1675天，平均住院費(fèi)用元。根據(jù)醫(yī)院考核要求，該科平均住院日≤12天。為有效降低該科平均住院日，提高運(yùn)營質(zhì)效，減輕患者負(fù)擔(dān)，擬運(yùn)用質(zhì)量工具PDCA來降低該科平均住院日。,平均住院日指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長短，是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。等于“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比即＝出院者占用總床日數(shù)／出院人數(shù)。,項(xiàng)目背景基本定義,PDCAPDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的P計(jì)劃PLAN明確問題并對(duì)可能的原因及解決方案進(jìn)行假設(shè)。D實(shí)施DO實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃。C檢查CHECK評(píng)估結(jié)果。A處理ACT如果對(duì)結(jié)果不滿意就返回到計(jì)劃階段，或者如果結(jié)果滿意就對(duì)解決方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。,項(xiàng)目背景必要性,項(xiàng)目背景現(xiàn)狀分析,2018年1月6月神經(jīng)外科平均住院日情況,,,,,,平均住院日高的原因分析,,,,醫(yī)生解釋工作不到位,醫(yī)療技術(shù)有待進(jìn)一步提高,職業(yè)和支付方式,,,,,,,,,患者年齡,醫(yī)院檢查設(shè)備跟不上,督查不到位,擔(dān)心疾病預(yù)后不好，有后遺癥,,醫(yī)生無權(quán)利強(qiáng)制讓患者出院,,,病情復(fù)雜，涉及感染，非計(jì)劃再次手術(shù),尋找原因,,手衛(wèi)生不到位,項(xiàng)目背景尋找要因,為了找出問題的主要原因，采用投票的方式，成員10名從分析出的眾多原因中選出3個(gè)主要原因，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,柏拉圖,項(xiàng)目思路,,1、車禍患者不用自己給錢，雙方不能達(dá)成共識(shí)，故意延長住院時(shí)間。2、神經(jīng)外科老年患者居多，基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，影響疾病的預(yù)后。,3、患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，下意識(shí)認(rèn)為頭是很重要的器官，哪怕是有輕微的輕型閉合性顱腦損傷也擔(dān)心疫病的后遺癥。4、反復(fù)醫(yī)院感染，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生欠規(guī)范,項(xiàng)目實(shí)施對(duì)策,1、醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)患者的管理，講解疾病愈合的過程，當(dāng)患者達(dá)到臨床愈合時(shí)及時(shí)向患者解釋繼續(xù)住院治療對(duì)疾病的預(yù)后是沒作用的2、護(hù)理人員可以側(cè)面的提醒患者與車方盡早達(dá)成協(xié)議，早日解決，爭取及時(shí)出院，回歸社會(huì)，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。,項(xiàng)目實(shí)施對(duì)策,3、醫(yī)生一定要對(duì)患者的病情進(jìn)行全面掌握，認(rèn)真分析，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室人員會(huì)診，盡量避免其他疾病對(duì)該種疾病的影響，延長住院時(shí)間。4科室加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，專業(yè)技能。,項(xiàng)目實(shí)施對(duì)策,5、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)耐心向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，以及患者目前的治療情況和疫病的預(yù)后情況一級(jí)二者之間存在的關(guān)系；6、積極開展臨床路徑，縮短住院日期；7、規(guī)范診療行為，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；8、科內(nèi)采取有效激勵(lì)機(jī)制；,項(xiàng)目方案D執(zhí)行階段,1、組織培訓(xùn)召集全科醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。,項(xiàng)目方案D執(zhí)行階段,2、醫(yī)護(hù)人員每天查房時(shí)向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)及患者目前的情況以及疾病的預(yù)后情況。3、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作，掌握洗手指征。4、針對(duì)單一病種積極開展臨床路徑，縮短患者住院時(shí)間。5、科室嚴(yán)格控制抗菌藥的使用。,項(xiàng)目效益預(yù)測(cè)C效果評(píng)價(jià)積極開展有效措施，科室的平均住院日應(yīng)該下降，從而證明我們質(zhì)量工具的運(yùn)用行之有效的，并進(jìn)一步推廣應(yīng)用；,項(xiàng)目方案C下降效果評(píng)價(jià),項(xiàng)目方案A處理階段,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)如A、臨床路徑要繼續(xù)實(shí)施開展B、手衛(wèi)生要人人掌握，并有效地運(yùn)用到臨床診療中。C、醫(yī)護(hù)人員在診療過程中加強(qiáng)健康教育，使患者或者家屬能了解疾病的目前狀況及轉(zhuǎn)歸。,項(xiàng)目目標(biāo),PDCA循環(huán)用科學(xué)的方法可以降低科室患者平均住院日，最終降至12天，通過改善工作中存在的實(shí)際問題，提高大家的工作積極性，更進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為，降低了患者平均住院日。我們對(duì)質(zhì)量工具的運(yùn)用熟練掌握，繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，繼續(xù)解決更多的實(shí)際問題。,項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)與控制,,項(xiàng)目實(shí)施效益預(yù)測(cè),,項(xiàng)目時(shí)間表,感謝有您一路同行,

簡介：神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī),商洛市中心醫(yī)院外三科杜薇,口腔護(hù)理,對(duì)于禁食、鼻飼、高熱、昏迷及口腔疾病等患者應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、潰瘍及腮腺炎等,

簡介：神經(jīng)外科常見手術(shù)切口和入路,金陽醫(yī)院手術(shù)室肖月,,成功實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件正確的選擇手術(shù)入路，合理的設(shè)計(jì)皮膚切口。,神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名一般以入路過程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（皮膚、骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）為參照。,一、顱的組成及顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn),顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。,頭皮、顱骨解剖知識(shí),層次覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌枕額肌腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱“頭皮“。深部兩層連接疏松，較易分離。,,（1）額頂枕區(qū),層次覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為皮膚淺筋膜顳筋膜顳肌顱骨外膜,（2）顳區(qū),二、顱腦重要骨性標(biāo)志,1、鼻額點(diǎn)為鼻根中央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間位于鼻額點(diǎn)上方約2CM處，在兩眉之間。3、額結(jié)節(jié)位于眉弓上方約5CM的最突出部，其深面正對(duì)額中回。,眉間,鼻額點(diǎn),眉弓,,額結(jié)節(jié),4、冠矢點(diǎn)又稱額頂點(diǎn)，為冠狀縫矢狀縫相交點(diǎn)，位于鼻額點(diǎn)與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13CM,是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點(diǎn)為人字縫與矢狀縫相交點(diǎn)，位于枕外粗隆上方約6CM，是新生兒的后囪所在處。,,,額骨,頂骨,枕骨,冠狀縫,額頂點(diǎn)（前囟）,矢狀縫,人字縫,頂枕點(diǎn)（后囟）,,翼點(diǎn),顳骨,顴弓,下頜骨,顴骨,上頜骨,乳突,6、翼點(diǎn)PTERION位顴弓中點(diǎn)上方約38CM處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈“H“型，少數(shù)呈“N“型。翼點(diǎn)內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時(shí)，骨折碎片可傷及此動(dòng)脈，形成硬膜外血腫。,7、枕外隆凸位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導(dǎo)血管。顱內(nèi)壓增高時(shí)此導(dǎo)血管常擴(kuò)張。顱后窩開顱術(shù)若沿枕外隆凸作正中切口時(shí)，注意勿傷及枕骨導(dǎo)血管和竇匯，以免導(dǎo)致大出血。,,枕外隆凸,1、最佳途徑將病變包括在內(nèi)離病變距離最近利用自然解剖間隙盡量減少對(duì)神經(jīng)、血管和腦組織的損傷,切口及入路設(shè)計(jì)原則,2、病變精確定位1）顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位；,左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤,2）、顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過A利用解剖標(biāo)志做到較精確定位；B利用CT或MRI進(jìn)行測(cè)量,鐮旁腦膜瘤,3、注意皮瓣血運(yùn)長度不應(yīng)超過基底寬度的15倍至2倍；皮瓣基底部有一定寬度且朝向供血?jiǎng)用}處皮瓣應(yīng)包括一組動(dòng)靜脈4、避開主要功能區(qū)盡量減少對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷,5、切口損傷少盡量減少切口線的長度，減少對(duì)病人的創(chuàng)傷避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)6、注意體位設(shè)計(jì)切口前，擺好病人體位，總的原則利于腦保護(hù)，便于術(shù)者操作。,1）避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血；2）最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉；3）考慮所有體位對(duì)腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20°～30°時(shí)，在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)而不影響腦灌注壓和腦血流量。,注意事項(xiàng),早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種馬蹄形切口多用于幕上手術(shù)直切口多用于幕下手術(shù),,顱腦手術(shù)的切口形狀,1、馬蹄形或“N”或“U”形切口最為常用。如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠(yuǎn)外側(cè)入路、冠狀切口等。,,,,,,,2、弧形如翼點(diǎn)入路切口、枕下乙狀竇后弧形切口等。,翼點(diǎn)入路切口標(biāo)記,乙狀竇后入路切口,,,3、直切口如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開顱血腫清除術(shù)切口等。,顳肌下減壓直切口,枕下后正中入路切口,4、拐杖或倒拐杖切口見于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等。,,,患者某女，18歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤,術(shù)前切口標(biāo)記線,5、“S”狀切口及梭形切口見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。,,6、問號(hào)形切口如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點(diǎn)入路切口等。,改良翼點(diǎn)入路切口,,常見經(jīng)典入路切口,（一）冠狀切口1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)胼胝體間入路等。2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。3、體位患者取仰臥位，MAYFIELD頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸10°～15°4、切口雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)耳屏前方。,冠狀入路切口,（二）額顳切口,1、用于翼點(diǎn)入路或改良（擴(kuò)大）翼點(diǎn)入路2、適應(yīng)證1）所有位于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤；2）基底動(dòng)脈分叉部較高的基底動(dòng)脈瘤和小腦上動(dòng)脈瘤；3）額葉和前顳葉動(dòng)、靜脈畸形；4）額顳葉病變；5）鞍區(qū)和鞍上病變。,3、體位仰臥位，MAYFIELD頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°～30°對(duì)于前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)加大；對(duì)后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)減少。頭頂部向后傾10°～15°，使顴突位于視野的最高點(diǎn)。4、切口在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動(dòng)脈；終于眉弓中點(diǎn)或上矢狀線。,翼點(diǎn)入路經(jīng)典切口標(biāo)記,翼點(diǎn)入路切口,改良翼點(diǎn)入路切口（左側(cè)）,改良翼點(diǎn)入路切口（右側(cè)）,（三）枕下乙狀竇后入路,1、適應(yīng)癥1）橋小腦角腫瘤；2）三叉神經(jīng)痛；3）面肌抽搐；4）前庭神經(jīng)切斷術(shù)；5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛；6）后循環(huán)血管性病變。2、體位可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無論選哪一種體位，都要用MAYFIELD頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。3、切口皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。,乙狀竇后入路切口,（四）枕下中線或旁中線入路,1、適應(yīng)證1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變；2）CHIARI畸形減壓2、體位可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位3、切口枕下中線入路切口始于枕外粗隆上2～3CM，止于上頸椎。,枕下中線入路切口,（五）顳部入路,1、適應(yīng)證1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變；2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變；3）顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。2、切口顳部N形（馬蹄形）切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。,顳部馬蹄形皮瓣及骨窗,顳部入路切口,（六）額、顳、頂、枕切口,1、適應(yīng)癥1）額、顳、頂、枕部大腦凸面病變；2）大腦鐮旁、矢狀竇旁、腦室內(nèi)腫瘤。2、切口類型1）馬蹄形切口；2）直切口；3）S形切口。,頂部過路線馬蹄形皮瓣示意圖,頂部馬蹄形切口,（七）經(jīng)蝶竇入路,1、適應(yīng)癥1）鞍內(nèi)及部分向鞍上發(fā)展的垂體瘤；2）顱咽管瘤、RETHKE囊腫；3）其他鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等。2、體位仰臥位，上半身抬高，頭稍后仰，偏向術(shù)側(cè)。3、術(shù)式A、經(jīng)唇下鼻中隔蝶竇入路；B、經(jīng)鼻前庭鼻中隔蝶竇入路；C、經(jīng)篩竇、蝶竇入路；D、直接經(jīng)鼻蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）。,經(jīng)鼻前庭鼻中隔蝶竇入路,直接經(jīng)鼻蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）,（八）枕部經(jīng)小腦幕入路,1、適應(yīng)證適用于松果體區(qū)及第三腦室后部病變2、體位取坐位或3/4側(cè)俯臥位。3、切口馬蹄形切口,翻開皮瓣，剝離骨膜，所見到的骨性標(biāo)志1矢狀縫2人字縫,看圖認(rèn)路,互動(dòng)環(huán)節(jié),例顳部膿腫,,,顳部入路切口,例垂體瘤,,經(jīng)鼻蝶入路,例蝶骨嵴腦膜瘤,,翼點(diǎn)入路切口,例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,,,冠狀開顱額下入路,例松果體區(qū)腦膜瘤,,,1）經(jīng)枕部小腦幕入路2）幕下小腦上入路,目前神外手術(shù)中涉及到的切口和入路,,目前神外手術(shù)中涉及到的切口和入路,切口和入路的關(guān)系,同一切口可有不同的入路冠狀切口經(jīng)縱裂、經(jīng)額下相同的入路可采取不同的手術(shù)切口額下入路中的冠狀切口、額顳切口顳下入路中的顳部切口、擴(kuò)大額顳切口,謝謝,