簡介：尺神經嵌壓在手外科是比較常見的，但是經常被誤認為是神經內科的疾病或者頸椎病等，從而耽誤了治療。本節(jié)課將根據(jù)尺神經受壓的部位將疾病分為幾個綜合征，并且分別加以闡述。一、概述一、概述周圍神經在經過解剖上某些特定的部位時，如經過某些肌肉的起點處、穿過肌肉，或者神經骨性纖維鞘管，或者是先天畸形變異等處，因為這些地方比較硬韌，所以神經本身可移動的位置比較小，經過長時間的壓迫以及肢體活動的時候對神經局部產生的牽拉和磨損可以導致神經的損害，從而產生感覺以及運動的障礙，稱為周圍神經嵌壓綜合征。（一）癥狀特點周圍神經嵌壓綜合征起病緩慢，一般先出現(xiàn)感覺障礙，后出現(xiàn)肌肉麻痹，根據(jù)受壓神經的部位不同，組成纖維成分不同，其功能障礙表現(xiàn)各異，有的是單純感覺障礙，如股外側皮神經卡壓綜合征，有的是單純運動障礙，如前臂旋后肌卡壓綜合征，也有同時感覺和運動的障礙，如腕管綜合征、尺神經嵌壓綜合征等等。神經伴行的血管也可同時受壓出現(xiàn)癥狀。（二）周圍神經病理變化慢性神經嵌壓有三個基本變化，一是反復短暫的缺血，二是血神經屏障改變，三是神經變性瓦勒變性。無髓纖維最先發(fā)生變性，有髓纖維次之，但無髓纖維再生亦早。神經束周邊的纖維首先開始變性，繼之整個神經束和神經干的神經纖維出現(xiàn)廣泛的瓦勒變性，周圍結締組織增生。（三）臨床表現(xiàn)早期的輕度神經卡壓幾乎無癥狀，需造成局部神經缺血，才能誘發(fā)癥狀如腕管綜合征的屈腕試驗。中度損傷時患者有神經感覺區(qū)的疼痛、發(fā)麻、感覺異常，卡壓部TINEL征陽性，癥狀和體征時重時輕，但隨著運動和感覺纖維的逐漸減少，而出現(xiàn)肌肉萎縮和感覺障礙以及兩點辨別覺的異常。晚期，神經再生亦停止，TINEL征也可變現(xiàn)為陰性。（四）解剖結構環(huán)指尺側半背面的皮膚，終末淺皮支分布于手掌尺側面遠端皮膚和小指、環(huán)指尺側掌面的皮膚。如果尺神經在臂部受到損傷，主要表現(xiàn)為（1）運動障礙屈腕力減弱，拇指不能內收，其它各指不能內收與外展，環(huán)指與小指末節(jié)不能屈曲。（2）感覺障礙尺神經分布區(qū)感覺遲鈍，而小魚際及小指感覺喪失。（3）肌肉萎縮小魚際平坦，由于骨間肌及蚓狀肌萎縮，掌骨間隙出現(xiàn)深溝，各掌指關節(jié)過度后伸，第45指的指間關節(jié)屈曲，表現(xiàn)為“爪形手”。（五）診斷如果掌握了尺神經的解剖走行，再結合病史癥狀，以及癥狀的變化，通過仔細的體格檢查，在多數(shù)的情況下是可以不需要電生理的檢查就能夠得到正確診斷的。1病史周圍神經損傷有明確的外傷史，病人可以指出確切的損傷部位，以及損傷的時間。但是周圍神經嵌壓早期可能僅僅是不舒服，有點疼痛、發(fā)麻、肢體乏力、怕冷，而且還時好時壞，病人有可能不能確切的回憶起發(fā)病的時間，由于癥狀比較含糊，多數(shù)病人不能明確指出疼痛和不適的部位。周圍神經嵌壓引起的肢體疼痛，發(fā)病一般有兩個特點，一個是呈波浪式的，就是好一陣壞一陣，有時可以間隔好幾個月都沒有癥狀。還有一個是休息痛，活動以后好轉。絕大多數(shù)病人都有夜間被麻醒的病史，麻醒后甩甩手或者是起床活動活動就好了，所以我們在詢問病史時應該仔細，如對周圍神經嵌壓的患者除了詢問從事的職業(yè)、工作方法還有工作的體位以外，還要問喜歡什么體育活動、有什么習慣性的動作、詢問肢體有沒有外傷史、損傷的部位，有沒有肌肉注射的歷史、具體注射的什么藥物，還有一定要注意詢問全身的情況，問問有沒有什么糖尿病之類。如果是兒童，一定要詢問出生半年到一年之內肢體活動的情況，主要是要與產癱相鑒別。2查體（1）主動運動檢查時，必須同時檢查對側的肢體，而且將兩側進行仔細的比較。還要比較各個環(huán)節(jié)活動是否對稱、肌力是否相近同時還應該注意參與完成一個動作的各塊肌肉是否都是強有力的收縮。經過細致的檢查不僅使我們能夠清楚的判斷是哪一根神經

簡介：神經外科術后癲癇的預防及治療,術后癲癇的分類,立即性癲癇發(fā)生在術后數(shù)小時以內。早期性癲癇發(fā)生在術后7天之內。晚期性癲癇發(fā)生在術后7天之后。癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇的發(fā)作形式,早期癲癇部分性癲癇，多見。全身性癲癇。部分性癲癇和全身性癲癇。,發(fā)生率,幕上手術后癲癇的發(fā)生率為337，多數(shù)為術后早期癲癇或立即性癲癇。外傷后引起的早期癲癇的發(fā)生率為425。TEMKIN報導根據(jù)手術原發(fā)病的不同，開顱手術后約2050的患者至少有1次術后癲癇發(fā)作。1,REFEPILEPSYCURRENTS200224105107,影響術后癲癇的因素,病理性質1、火器傷、腦膿腫、血管畸形、腦膜瘤、膠質瘤好發(fā)。2、術后癲癇的發(fā)生率與腫瘤的惡性程度呈負相關。3、個別病理如腦膿腫、火器傷的晚期癲癇發(fā)生率高。術后1年發(fā)生率30術后11年發(fā)生率72,影響術后癲癇的因素,腫瘤部位1、大腦鐮旁、矢旁的腦膜瘤好發(fā)。2、中動脈系統(tǒng)動脈瘤好發(fā)。3、額葉病變、頂葉病變好發(fā)。,影響術后癲癇的因素,手術損傷情況呈正相關。手術持續(xù)時間呈正相關。手術持續(xù)時間大于4小時的術后癲癇發(fā)生率高于手術時間小于4小時。手術入路有關與術后并發(fā)癥有關,術后早期癲癇預防的必要性,DEUTTCHMAN認為腦部腫瘤術后癲癇的發(fā)生率為1535。術后癲癇發(fā)生率超過15，則需要進行預防性應用抗癲癇藥。,術后早期癲癇的預防,術后及外傷后癲癇2/3為早期癲癇，其中大多數(shù)為立即性癲癇。術后有早期癲癇的術后晚期癲癇發(fā)生率增多。,術后早期癲癇的危害性,增加術后風險術后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內出血風險上升。同時，呼吸暫停導致腦缺氧加重腦水腫。如進一步發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，危及生命。嚴重影響病人康復每次癲癇發(fā)作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發(fā)生可能性。影響醫(yī)患關系降低患者術后的生活質量。,術后早期癲癇的預防,分析文獻5篇共2065例各種開顱手術病人。對照組癲癇發(fā)生率142。藥物預防組癲癇發(fā)生率36。,術前預防,目的控制癲癇的發(fā)生，減少意外，降低手術風險。方法1、藥物預防德巴金、苯妥英鈉、安定等。德巴金術前口服1片BID，35天可達到有效血藥濃度。苯妥英鈉術前口服1片TID，57天可達到有效血藥濃度。,丙戊酸鈉與苯妥英鈉預防術后癲癇隨機對照實驗,華山醫(yī)院神經外科1997,術后早期癲癇發(fā)生率苯妥英鈉836例丙戊酸鈉1139例無顯著差異副作用苯妥英鈉153（11例）丙戊酸鈉332例有顯著差異,1997年，第11屆國際神經外科學術會議W?S?Y?CHAN報道，丙戊酸鈉、苯妥英鈉預防術后癲癇隨機對照實驗。,摘自第11屆國際神經外科學術會議。1997年7月，荷蘭阿姆斯特丹,輕度副作用包括皮疹、頭暈。嚴重副作用包括心肺抑制、骨髓抑制、肝炎、剝脫性皮炎。,結果,病例數(shù)早期驚厥晚期驚厥嚴重副作用輕度副作用苯妥英鈉9266107丙戊酸鈉902838P值P009P0048,結論,丙戊酸鈉與苯妥英鈉相比，在達到更好的預防術后早期癲癇發(fā)作的同時，能顯著減少嚴重副作用的發(fā)生率，有著更令人滿意的風險/效益比。,術前預防,2、其他因素手術入路的選擇、切口的選擇及全身情況的調整。,術中預防,目的減少醫(yī)源性癲癇的產生。,術中預防,1、藥物治療手術結束前30分鐘靜脈推注抗癲癇藥物。LEE報道，術后80的立即性癲癇發(fā)生于手術結束后20分鐘內。德巴金0408靜脈推注。2、其他因素利用腦池及蛛網膜下腔的間隙，減少及避免腦皮層的損傷。堅持微創(chuàng)及無菌理念減少術后的并發(fā)癥?；謴徒馄式Y構。盡量縮短手術時間。,術后預防,目的減少術后風險，使病人早日康復。,術后預防,藥物預防合理正確的使用抗癲癇藥物。德巴金1216G靜脈維持24小時，23天。術后第二天可加用德巴金片劑1片BID。其他藥物，如苯妥英鈉、安定等。,術后預防,其他因素預防感染、控制腦水腫、止血劑的應用及注意全身情況的調整。,術后癲癇的治療,病因1、與顱內出血、感染、腦水腫等有關。2、與抗癲癇藥物的血藥濃度降低有關。（德巴金的有效血藥濃度75MG/L）,術后癲癇的治療,方法目前國內尚無此報道。推薦方法德巴金08G靜脈推注，同時靜脈德巴金24G加入5GS500ML靜脈維持24小時滴注。如20分鐘內癲癇仍不能控制，可再予酌情靜脈推注德巴金08－12G，再觀察10分鐘。有效者繼續(xù)靜脈維持，無效者抽取丙戊酸血濃度，并改用其它藥，如安定。,,,國外文獻（NEUROL99增刊）,3000MG（7支）12’注入血液濃度400ΜG/ML在10’內中止EP無心血管、血液等副作用,神經外科術后早期癲癇預防及治療,德巴金前瞻性、多種心、開放性臨床試驗總結上海華山醫(yī)院,試驗背景,80年代術后癲癇的預防與治療以苯妥英鈉為主，療效肯定。90年代因苯妥英鈉的劑型缺失及嚴重的副作用，希望尋找新的抗癲癇藥丙戊酸鈉針劑于90年代中期進入中國市場。,試驗背景,存在問題用藥劑量及方法不規(guī)范預防后仍出現(xiàn)的癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)缺少規(guī)范的治療方法國內無大規(guī)模、前瞻性臨床試驗,理論依據(jù),用藥方法及劑量首劑應為負荷劑量15MG/KG靜脈24小時維持滴注1MG/KG/H,理論依據(jù),預防后仍出現(xiàn)癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理德巴金?血藥濃度上升能抑制大腦皮層的異常放電,理論依據(jù),國外應用德巴金?治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的報道PRICE198919例（83）癲癇持續(xù)狀態(tài)在20分鐘內終止，24小時內無復發(fā),4例無效，加用苯妥英鈉、安定等、死亡3例（原、繼發(fā)病變）、1例終止；無明顯副作用DUNMAS德巴金在用藥15’內控制70％EP持續(xù)的臨床和EEG，治療后24H不會復發(fā)，不影響意識，不影響呼吸，特別適用老年人WHELESS1998德巴金?可迅速安全達到血濃度≥100ΜG/ML,對EP持續(xù)狀態(tài)治療有重要意義,關于本次臨床試驗,華山醫(yī)院周良輔教授牽頭發(fā)起的一項研究暨德巴金?在圍手術期的預防及治療，分為二個部分一、德巴金?在圍手術期預防術后癲癇的前瞻性、開放性、多種心臨床研究DISCO研究2004年11月參加單位華山醫(yī)院、長征醫(yī)院、仁濟醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、浙二醫(yī)院、杭州市一、西京醫(yī)院、福建協(xié)和醫(yī)院、哈醫(yī)大一附院、廣東省人民醫(yī)院、珠江醫(yī)院、中山附一院、南方醫(yī)院二、德巴金?圍手術期常規(guī)預防后出現(xiàn)癲癇的治療2004年6月參加單位華山醫(yī)院、天壇醫(yī)院、北大一院,一、德巴金?在圍手術期預防術后癲癇的前瞻性、開放性、多種心臨床研究DISCO研究,參加單位華山醫(yī)院、長征醫(yī)院、仁濟醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、浙二醫(yī)院、杭州市一、西京醫(yī)院、福建協(xié)和醫(yī)院、哈醫(yī)大一附院、廣東省人民醫(yī)院、珠江醫(yī)院、中山附一院、南方醫(yī)院,關于本次臨床試驗,本次實驗數(shù)據(jù)由復旦大學藥學院臨床藥理研究室負責數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計,DISCO試驗研究結果,一般資料271份表格，其中排除2例年齡14歲，6例為晚期癲癇263份有效表格華山39份，長征19份，浙二20份，杭州市一20份，南京軍總22份，西京22份，廣東省人民21份，福建協(xié)和10份，珠江24份，哈醫(yī)大一22份，仁濟21份，中山附一8份，南方21份,DISCO試驗研究結果,平均年齡485±155歲（14歲－85歲）疾病類型腫瘤877,血管病23,高血壓中風18,外傷37％，其它46性別男性53,女性47％,DISCO試驗研究結果,德巴金?預防后的術后早期癲癇發(fā)病率8723例,DISCO試驗研究結果,藥物副作用無明顯肝、腎損害、血象抑制及凝血功能影響僅一例出現(xiàn)過敏反應,DISCO試驗研究結果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素性別男性147，女性78，X2256，P011無統(tǒng)計學差異疾病類型腫瘤125，外傷125術前有無癲癇病史術前有癲癇史的術后早期癲癇的發(fā)生率為206，術前無癲癇史的發(fā)生率為73，X28206，P0004易發(fā)生癲癇,DISCO試驗研究結果,術后發(fā)生癲癇的時間（小時）,DISCO試驗研究結果,術后早期癲癇發(fā)作類型,DISCO試驗研究結果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術前血藥濃度有關,T檢驗，P00189,DISCO試驗研究結果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術后第一天德巴金?血藥濃度相關?G/ML,T檢驗P00362,DISCO試驗研究結果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素CT證實與術后腦水腫相關有783的術后癲癇患者存在腦水腫，主要為手術部位水腫術后CT證實有腦水腫的患者15出現(xiàn)早期癲癇,DISCO試驗研究結果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術中靜脈損傷數(shù)有關,P00016,DISCO試驗研究結果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與術中靜脈損傷的位置有關與側裂靜脈的損傷密切相關,DISCO試驗研究結果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素與手術持續(xù)時間小時明顯相關P00004手術時間長者更易發(fā)生術后癲癇,DISCO試驗研究結果,預防后仍出現(xiàn)癲癇的因素術后復查CT，出血者明顯易發(fā)生癲癇術后CT檢查有出血的患者中242出現(xiàn)術后早期癲癇P0037與出血部位有關P002467硬膜下出血的有術后早期癲癇333硬膜外出血的有術后早期癲癇14腦內出血的有術后早期癲癇,DISCO試驗研究結果,術后癲癇的控制方法總的控制率為92德巴金?平均靜脈給藥25G/D,最小12G/D,最多44G/D,總控制率為818其它藥物如苯妥英鈉、安定、魯米鈉,DISCO試驗研究結果,術后癲癇患者中4例發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，發(fā)生的平均時間365小時，GCS評分均數(shù)1075±53，僅一例測定德巴金?血濃度,其值為607MG/L。,小結,預防后發(fā)生術后癲癇的相關因素術前有癲癇病史術中靜脈損傷數(shù)側裂靜脈手術持續(xù)時間,小結,預防后發(fā)生術后癲癇的相關因素德巴金?的血藥濃度術后顱內壓增高術后腦水腫術后顱內有無出血及出血部位,小結,本次臨床試驗預防后癲癇的發(fā)生率為87，這可能與下列因素有關術前用藥不正規(guī)術前德巴金?血濃度檢測缺失較多與術前及術后第一天血濃度偏低有關,二、德巴金圍手術期常規(guī)預防后出現(xiàn)癲癇的治療,參加單位華山、天壇、北大一院,術后早期癲癇的治療,一般情況總發(fā)病人數(shù)29人。德巴金治療有效23人，79。德巴金治療無效，改用其它藥物治療6人，21。6人中，有1例血藥濃度偏低，只有6143，1例為外傷后癲癇。,術后早期癲癇的治療,術后早期癲癇多發(fā)時間為術后24小時內，占總數(shù)72，其中65發(fā)生在術后6小時內，最早為麻醉停止后立即出現(xiàn)，最晚為7天。,術后早期癲癇的治療,手術部位右側額占72。顳頂占16。中顱窩底占12。,術后早期癲癇的治療,平均手術時間52小時72患者術后中，額葉回流至矢狀竇靜脈、側裂脈損傷。32患者術后復查的CT有較明顯SAH。腦內血腫。27有中線移位。,術后早期癲癇的治療,腦膜瘤37％，膠質瘤31低級惡性，其它疾病13,術后早期癲癇的治療,23好發(fā)者術前癲癇病史。22的術后癲癇為局灶狀。5為混合性癲癇。73為大發(fā)作。,術后早期癲癇的治療,術后癲癇發(fā)病后，第一次用藥后10分鐘，所測丙戊酸鈉血藥濃度70低于70?G/ML。控制癲癇發(fā)作后丙戊酸鈉藥濃度都大于80?G/ML。,術后早期癲癇的治療,安全性血濃度大于150?G/ML，未出現(xiàn)明顯副作用。,小結,進一步證明術后癲癇確實與下列幾種高危因素相關術前有癲癇病史術中靜脈損傷數(shù)術后出血,水腫側裂靜脈與德巴金血濃度偏低有關手術持續(xù)時間,小結,試驗結果證明術后早期癲癇與疾病本身及手術操作有關試驗結果證明德巴金在治療及預防術后早期癲癇是有效的,且副作用小,總結,成人推薦用藥方法擇期手術術前5天德巴金1片BID手術結束前30分鐘德巴金0408克12支靜脈推注術后德巴金1216克靜脈維持24小時,23天術后第二天病人清醒或能進食后可口服片劑,總結,成人推薦用藥方法急診手術術前德巴金靜脈推注0408克12支手術結束前30分鐘德巴金0408克靜脈推注術后德巴金1216克靜脈維持24小時,23天術后第二天病人清醒或能進食后可口服片劑,總結,成人推薦用藥方法預防后仍出現(xiàn)癲癇的立即德巴金靜脈推注0408克12支,同時劑量加大到24克靜脈維持24小時如仍不能控制癲癇發(fā)作,再次靜脈推注0812克如無效,則改換其他藥物如安定德巴金與安定有交叉耐受性,

簡介：神經外科常見護理診斷及護理措施,神經外一科梁素娟,護理診斷,1腦組織灌注異常2有顱內壓升高、腦疝的危險3意識障礙4清理呼吸道低效（無效）5舒適的改變頭痛6軀體移動障礙7自理缺陷,8潛在并發(fā)癥顱內感染9潛在并發(fā)癥泌尿系感染10潛在并發(fā)癥上消化道出血11潛在并發(fā)癥癲癇12有壓瘡發(fā)生的危險13營養(yǎng)失調低于機體需要量,1腦組織灌注異常,相關因素與腦出血、腦梗塞、腦水腫、顱內高壓等因素有關,護理措施1保持室內安靜。2、抬高頭部15°～30°，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉頸靜脈。如病人有休克情況予采取休克體位。3、避免增加胸內壓或腹內壓的因素。4、預防血壓突然變化過大正常情況下，動脈壓上升顱內壓也會受人體自動調節(jié)機能的影響而上升，如此便會使腦腫脹惡化。5、預防全身性感染全身性感染會使心臟輸出量增加。6、給予高張溶液時注意速度的控制，一般應快速滴入。7、適當限制水分的輸入過量的水分可使細胞外腔膨脹，且頭部外傷后由于壓力反應使血漿中的ADH濃度升高，腦中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，極容易造成顱內壓增高。8、降低體溫頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內血塊的壓迫，使體溫控制中樞調節(jié)失調，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護理措施。,2有顱內壓升高、腦疝的危險,相關因素⑴腦水腫，使腦體積增大。⑵繼發(fā)性顱內出血。⑶腦缺氧，造成腦水腫。⑷護理不當，造成顱內壓升高。,護理措施1、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。抬高床頭15°30°。2、嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。3、掌握腦疝的前驅癥狀頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。4、高流量輸氧（46L/MIN），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。5、遵醫(yī)囑按時予脫水治療，并密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。6、避免護理不當，造成顱內壓升高。7、對有手術指征者，積極做好一切術前準備。,3意識障礙,相關因素⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損害。⑵腦缺氧致腦細胞代謝障礙。⑶顱內壓升高致腦血循環(huán)障礙,護理措施1、監(jiān)測神志，并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應，每051小時1次。2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。3、保持呼吸道通暢。4、預防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以發(fā)生暴露性角膜炎。5、做好生活護理。⑴參照本病“軀體移動障礙“中的相關內容。⑵隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。⑶翻身時注意保持肢體功能位置。,4清理呼吸道低效（無效）,相關因素⑴氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制。⑵因意識障礙而不能自行排痰。⑶后組顱神經損傷致咳嗽反射障礙。⑷臥床使痰液淤積。,護理措施1、鼓勵并指導清醒病人咳嗽、排痰。2、保持病室清潔、維持室溫1822度、濕度5060，避免空氣干燥。3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每051小時1次。4、監(jiān)測體溫每4小時1次。5、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每48小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術后護理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內不搬動病人，防止食物反流入氣道。（8）必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入和濕化給氧，降低分泌物的粘稠度。,5舒適的改變頭痛,相關因素顱內出血、水腫。顱內壓增高。,護理措施1、安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、耐心向病人解釋頭痛的原因與顱內出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程，取得病人配合。3、提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。4、指導病人使用放松術，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽輕柔音樂等。5、進行各項護理操作動作應輕柔，以免加重病人疼痛。6、盡量減少探視人員，保證病人充足的休息時間。7、遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。8、給藥半小時后觀察頭痛有無緩解，無緩解時應通知醫(yī)師。9、認真觀察病人頭痛的性質、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報告醫(yī)師。,6軀體移動障礙,相關因素⑴因意識障礙，不能有目的移動軀體。⑵因疼痛和不適，不愿移動軀體。⑶因肢體癱瘓，軀體移動受限。⑷臥床限制活動。,護理措施1、保持病人舒適體位。2、翻身拍背，每2小時1次。3、做好生活護理口腔護理每天2次；溫水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。4、躁動、意識障礙病人，使用床檔、約束帶，以防墜床。5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。6、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。,7自理缺陷,相關因素⑴意識、精神、視力障礙。⑵癱瘓。⑶臥床，活動限制。⑷耐力下降，使活動能力下降。⑸舒適狀態(tài)改變頭痛。,護理措施1、做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；溫水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂食。2、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3、協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。4、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5、意識、精神障礙病人，使用床檔、約束帶，必要時專人守護。6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。,8潛在并發(fā)癥顱內感染,相關因素⑴頭皮損傷使屏障功能破壞。⑵開放性顱腦損傷。⑶腦脊液外漏。,護理措施1、指導并協(xié)助病人做好下述預防感染的措施（1）控制探視人數(shù)和次數(shù)。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脫出。（3）腦脊液外漏時不可強行填塞。2、保持頭部敷料干燥，隨時更換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉墊。3、密切觀察體溫、意識、瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內感染征象。4、加強腦脊液外漏的護理（1）密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味，并做好記錄。（2）抬高床頭30°60°，使腦組織移向顱底而封閉漏口。（3）及時清除鼻腔、耳道血跡及污垢，防止液體逆流。（4）定時以鹽水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和沖洗。（5）不經鼻吸痰、插胃管，以免導致逆行感染。（6）避免咳嗽、噴嚏等高壓氣流的沖擊，以免加重漏口損傷。（7）勿用力排便，以免顱內壓升高，使空氣逸入顱內，引起感染。（8）口腔護理，每天3次，以防止經口腔造成顱內感染。（9）監(jiān)測體溫，每6小時1次，直至腦脊液漏停止3天后，及時了解是否有顱內感染。5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,9潛在并發(fā)癥泌尿系感染,相關因素⑴長期臥床。⑵機體抵抗力下降。⑶留置導尿管。,護理措施1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確，可以固定在床邊或輪椅旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污染。2、封閉的集尿器只在必要時打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。3、長期留置導尿者應定期更換導尿管，普通導尿管一周更換一次，氣囊導尿管一月更換一次。4、防止尿液逆流，及時排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后應用酒精棉球消毒儲尿袋放尿口，然后擰緊。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動時，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合（膀胱水平）處。5、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染，但當有血塊、黏液或尿液渾濁導致阻塞時，可用生理鹽水進行膀胱沖洗。6、盡可能縮短留置導尿的時間。7、注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應先洗手。8、如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于病原學檢查。9、每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管,10潛在并發(fā)癥上消化道出血,相關因素應激性潰瘍。,護理措施1、密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。2、囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液。4、準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。5、及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的衣物，并協(xié)助生活護理，關心病人，滿足病人的基本生活需要。6、監(jiān)測大便的性質、顏色、量，進行大便潛血試驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。7、觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。8、協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。9、做好飲食指導急性出血期應禁食，恢復期應避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。,,11潛在并發(fā)癥癲癇,相關因素中樞神經系統(tǒng)病變致大腦皮質異常放電,護理措施1、密切觀察有無癲癇再發(fā)作。如有發(fā)作應及時通知醫(yī)生予以處理，并記錄抽搐的時間、程度。2、按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，嚴格遵循服藥時間及藥量，不可自行停藥或減量。酌情運用鎮(zhèn)靜劑。防止癲癇發(fā)生。3、床邊備開口器、牙墊，防止癲癇發(fā)作時舌咬傷。上床欄，防墜床，做好安全護理。4、發(fā)生癲癇時，立即以牙墊墊在上下臼齒之間，頭偏向一側，加大氧流量，保持呼吸道通暢，不可用力強按抽搐肢體，防止骨折。,12有壓瘡發(fā)生的危險,相關因素⑴意識障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位，局部長時間受壓。⑵躁動造成皮膚磨擦。⑶被動、限制體位。⑷營養(yǎng)不良、年老、消瘦。⑸局部物理、化學刺激，如尿液、汗液、滲出液等。,護理措施1、翻身并按摩骨突部，每2小時1次。2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡時使用中性肥皂，水溫保持50℃左右（老年、皮膚感覺障礙、營養(yǎng)不良病人水溫＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。4、及時更換汗?jié)瘛B濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學刺激。5、皮膚瘙癢者，禁用手抓，小兒適當約束雙手。6、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。7、指導并教會家屬正確使用便器和減壓用物⑴使用便盆時，抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出。⑵便器放置時間不宜過長，＜30分鐘，以免局部受壓。⑶不可使用破損便器，防止皮膚擦傷。⑷氣圈、氣墊、海綿墊外以棉布包裹，氣門嘴不可直接接觸受壓部位。8、長期臥床病人，教會其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護理。,13營養(yǎng)失調低于機體需要量,相關因素⑴意識障礙，不能進食。⑵高熱，致代謝增加。⑶缺乏營養(yǎng)知識。⑷傷后機體修復，需要量,護理措施1、評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關營養(yǎng)知識。2、根據(jù)病情設計合理的膳食結構，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。3、盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐。4、意識障礙病人，傷后24小時鼻飼流質飲食。5、對長期臥床病人及可能帶鼻飼出院的病人，教會家屬鼻飼流質的喂養(yǎng)方法及注意事項。6、監(jiān)測病人體重，每周1次。7、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結果，以指導治療。,

簡介：三重機制，快速緩解神經外科患者圍手術期的氣道管理,僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，詳細處方資料備索,審批編號CN20483有效期2020/11/18,目錄CONTENTS,,,神經外科重癥患者的并發(fā)癥處理,中華醫(yī)學會神經外科學分會神經外科重癥管理專家共識2013中華醫(yī)學雜志,2013,932317651779,,,,,,,,中樞神經系統(tǒng)感染,圍手術期癲癇,靜脈血栓栓塞性疾病,體液管理,呼吸系統(tǒng)管理,消化系統(tǒng)管理,循環(huán)系統(tǒng)管理,神經外科重癥患者的呼吸支持極為重要，多種因素可以引起神經外科重癥患者呼吸功能不全。而低氧血癥和低血壓是繼發(fā)腦損傷的重要原因。同時神經系統(tǒng)的損傷可以導致呼吸節(jié)律的中樞性異常和氣道自主維護困難。,神經外科患者肺部感染發(fā)生率與危險因素,中華醫(yī)學會神經外科學分會,中國神經外科重癥管理協(xié)作組中國神經外科重癥患者感染診治專家共識2017J中華醫(yī)學雜志,2017,972116071614,神經重癥患者院內感染發(fā)生率高，肺部感染是常見感染部位。國外文獻顯示，神經外科重癥患者肺炎發(fā)生率在30以上。國內資料顯示神經重癥患者HPA的發(fā)生率為117309，病死率為104353，占ICU所有感染患者的25，占醫(yī)院感染的483。若患者存在肺部基礎疾病支氣管擴張，肺氣腫等，更易并發(fā)HAP，其中90為VAP。,HAP患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48H后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎VAP機械通氣MV48H后至拔管后48H內出現(xiàn)的肺炎，是HAP的重要類型之一,,氣道狹窄和阻塞導致圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生,王天佑吸入型抗膽堿能藥物在圍手術期肺保護中的應用專家共識中華胸心血管外科雜志,2011,9513515,迷走神經高張狀態(tài),氣道內徑減少氣道阻力增高,氣道功能性狹窄,,通氣受限痰液引流不暢,圍手術期肺部并發(fā)癥增加肺基礎疾病加重,,,,氣道高反應,,氣道器質性狹窄,氣道炎癥反應,,,,支氣管痙攣,,誘發(fā)因素,,,,術后肺部并發(fā)癥PPC患病率高，影響顯著,據(jù)估計，全球每年有大約23億次大手術。大手術中PPC的發(fā)生為率1％至23％。一些研究表明肺部并發(fā)癥比心臟并發(fā)癥更常見，術后呼吸衰竭是最常見的PPC,AMISKOVICANDABLUMBPOSTOPERATIVEPULMONARYCOMPLICATIONSBRITISHJOURNALOFANAESTHESIA,1183317–342017,PPCPOSTOPERATIVEPULMONARYCOMPLICATIONS,,,,,,神經外科手術是PPC不可改變的風險因素之一,AMISKOVICANDABLUMBPOSTOPERATIVEPULMONARYCOMPLICATIONSBRITISHJOURNALOFANAESTHESIA,1183317–342017,與“其他類型的手術”相比，神經外科手術PPC發(fā)病率顯著增高?！捌渌愋偷氖中g”包括耳，鼻，喉，下腹部，泌尿外科，外周血管和脊柱手術作為集體比較。,肺炎的發(fā)生率OR（CI）,0,1,2,3,4,5,6,AMISKOVICANDABLUMBPOSTOPERATIVEPULMONARYCOMPLICATIONSBRITISHJOURNALOFANAESTHESIA,1183317–342017,神經外科患者的氣道管理極為重要,中華醫(yī)學會神經外科學分會神經外科重癥管理專家共識2013中華醫(yī)學雜志,2013,932317651779,多種因素引起患者呼吸功能不全1而低氧血癥和低血壓是繼發(fā)腦損傷的重要原因。神經系統(tǒng)的損傷可以導致呼吸節(jié)律中樞性異常，氣道自主維護困難,神經外科重癥患者的呼吸狀態(tài)必須得到有效的評估和監(jiān)測。，并根據(jù)評估和檢測結果調整呼吸支持的方式和模式,由于人工氣道的建立，氣囊對氣管壁的刺激和未經加溫加濕的干冷空氣的直接吸入等可能會成為氣道高反應的誘因,人工氣道的去除，除了滿足機械通氣的要求外，還必須考慮患者神志狀態(tài)、自主嗆咳能力是否能夠滿足痰液引流的需要等。,應用加速康復外科（ERAS）理念優(yōu)化圍手術期管理,中華醫(yī)學會外科學分會、中華醫(yī)學會麻醉學分會加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）中國實用外科雜志,2018,38,1120,,加速康復外科（ENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERY）的理念和治療康復模式，已逐步成為圍手術期處理的關鍵,快速康復縮短住院日降低醫(yī)療費用,,,,ERAS在神經外科應用獲益顯著減少術后并發(fā)癥，降低住院天數(shù)和住院費用,栗超躍等快速康復外科對神經外科手術療效的影響中國神經精神疾病雜志20144010620623,顯著降低術后并發(fā)癥,顯著降低住院天數(shù)與費用,選取河南省人民醫(yī)院神經外科2012年6月至2014年3月行手術患者115例。將患者分為2組快速康復外科組62例，傳統(tǒng)治療組53例。分別按照快速康復外科方案、傳統(tǒng)方案進行治療，比較兩組各項臨床指標、術后住院天數(shù)和住院費用。,權威共識強調氣道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié),中國加速康復外科專家組中國加速康復外科圍手術期管理專家共識2016J中華外科雜志,2016,546413418支修益,何建行,劉倫旭,等多學科圍手術期氣道管理專家共識2016年版J中國胸心血管外科臨床雜志,2016,37641645中華醫(yī)學會呼吸病學分會霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識制定專家組霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識J中華醫(yī)學雜志,2016,963426962708中華醫(yī)學會神經外科學分會中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識2016J中華醫(yī)學雜志,2016,962116391642,,,,,霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識,中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識,中國加速康復外科圍手術期管理專家共識,多學科圍手術期氣道管理專家共識,目錄CONTENTS,氣道管理貫穿圍手術期全程1,王天佑胸外科圍手術期肺保護的專家共識中華外科雜志2009471813611364車國衛(wèi)等多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）中國胸心血管外科臨床雜志2018256401405,,圍手術期患者氣道管理危險因素與防治措施術前,車國衛(wèi)等多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）中國胸心血管外科臨床雜志2018256401405,年齡≥75歲吸煙史致病性氣管定植菌哮喘或氣道高反應性肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能呼氣峰值流量肥胖基礎疾病及合并疾病既往史與手術史其它,術前患者教育術前合并高危因素患者的防治方案,,危險因素,,,防治措施,藥物康復抗生素袪痰藥如霧化吸入類（如乙酰半胱氨酸溶液等），口服藥類（如乙酰半胱氨酸片或福多斯坦片等），靜脈應用（如鹽酸氨溴索注射液等）；平喘或消炎藥消炎藥主要是指霧化吸入糖皮質激素類藥物（如布地奈德霧化混懸液等），平喘類藥主要有霧化吸入類（如特布他林等）物理康復心理康復（具體藥物使用請參考相關藥品說明書）,圍手術期患者氣道管理危險因素與防治措施術中,,車國衛(wèi)等多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）中國胸心血管外科臨床雜志2018256401405,,,危險因素,,,防治措施,麻醉操作體液平衡手術因素,麻醉操作困難氣道宜用最熟悉的氣道方法。選擇合適的雙腔只器官導管。全憑靜脈麻醉方法適合需開放契丹/單肺通氣的手術。麻醉麻醉藥物盡可能使用短效藥物。液體失衡建議采用客觀監(jiān)控策略下進行目標導向液體治療方案手術操作合理設計切口，恰當?shù)氖中g方式，操作精細準確，控制并縮短手術時間，減少氣道炎癥等,圍手術期患者氣道管理危險因素與防治措施術后,,車國衛(wèi)等多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）中國胸心血管外科臨床雜志2018256401405,,,危險因素,,,防治措施,麻醉蘇醒時間長疼痛痰潴留引流管堵塞或不暢,縮短麻醉蘇醒有效鎮(zhèn)痛保持氣道通暢，合理使用粘液溶解劑胸腔引流管理,神經外科患者氣道管理方案,王天佑胸外科圍手術期肺保護的專家共識中華外科雜志2009471813611364中華醫(yī)學會神經外科學分會神經外科重癥管理專家共識2013中華醫(yī)學雜志20139323176579,,維護圍手術期肺功能保障手術效果1,,有效評估、監(jiān)測患者呼吸狀況2,確立呼吸支持的方式和模式2,,,,,氣道管理常用藥物治療方案,車國衛(wèi)等多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）中國胸心血管外科臨床雜志2018256401405,有重度吸煙史或中重度肺氣腫的患者，術前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性氣道定植菌，患者術后肺炎發(fā)生率增加，圍手術期預防性應用抗生素能減少相關并發(fā)癥。若發(fā)生術后肺炎，需根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用敏感抗生素。,術前霧化吸入糖皮質激素能改善氣道高反應性，利于清除氣道內分泌物，提高肺功能；對吸入性糖皮質激素類藥物，術中應用可降低氣管插管后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率；術后應用能降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后住院時間，降低醫(yī)療費用。,患者若有合并術后肺部并發(fā)癥高危因素，術前則應進行肺康復訓練，預防性給予吸入性糖皮質激素和支氣管舒張劑，能降低術中支氣管痙攣的發(fā)生率。選擇性Β2受體激動劑以及膽堿能受體拮抗劑是目前臨床常用霧化吸入制劑。,霧化吸入類（如乙酰半胱氨酸溶液）口服類（如乙酰半胱氨酸片和福多斯坦片）靜脈輸注類（如鹽酸氨溴索溶液）粘液溶解劑的圍術期應用能夠明顯改善由于手術因素導致的肺表面活性物質的下降，并降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的比例，加速患者術后肺功能的康復，改善呼吸癥狀。,（具體藥物使用請參考相關藥品說明書）,專家共識推薦圍手術期氣道管理藥物治療核心用藥,霧化吸入糖皮質激素直接作用于氣道黏膜，劑量小，起效快并能降低全身給藥的不良反應發(fā)生率，建議在圍手術期持續(xù)使用。若與支氣管舒張劑（Β2受體激動劑）聯(lián)合能協(xié)同增效，是圍手術期氣道管理藥物治療的核心用藥。,多學科圍手術期氣道管理專家共識,車國衛(wèi)等多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）中國胸心血管外科臨床雜志2018256401405,（具體藥物使用請參考相關藥品說明書）,,,專家共識推薦神經外科重癥患者氣道管理支持用藥,中華醫(yī)學會神經外科學分會神經外科重癥管理專家共識2013J中華醫(yī)學雜志,2013,932317651779,神經外科重癥管理專家共識2013版指出神經外科重癥患者排痰能力明顯降低，嚴重時可形成痰痂使氣道梗阻，除加強基礎護理外，必要時應用祛痰藥物；建立人工氣道的患者，可能會存在誘發(fā)氣道高反應的因素拔出人工氣道后，如有呼吸困難發(fā)生要判斷原因，一過性氣道高反應和喉頭水腫是常見原因，可對癥處理,常用霧化藥物配伍,成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,20123,112105110,異丙托溴銨的藥品說明書中指出,異丙托溴銨不能與色甘酸配伍,因為會發(fā)生沉淀。D鹽酸氨溴索產品說明書未推薦霧化吸入使用沙丁胺醇和異丙托溴銨有用于霧化吸入的復方溶液,其藥品說明書中指出,不要將本品與其他藥品混在同一霧化器中使用,注有字母C的深綠色陰影部分表示臨床研究中有證據(jù)證實這種配伍的穩(wěn)定性和相容性有字母R的藍色陰影部分表示沒有足夠的證據(jù)評價相容性,但在我國有廣泛的臨床報道有字母X的紅色陰影部分表示有證據(jù)證實或提示這種配伍是不相容或不合適的有字母NI的黃色陰影部分表示沒有足夠的證據(jù)評價相容性,因此,除非將來獲得進一步的證據(jù),否則應避免使用這種配伍,美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會發(fā)表的常用霧化吸入藥物混合配伍指南提出了可供霧化吸入的藥物及其配伍的各種推薦意見，其中祛痰劑乙酰半胱氨酸可與多種藥物配伍使用。,目錄CONTENTS,霧化優(yōu)勢,中華醫(yī)學會呼吸病學分會霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識制定專家組霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識中華醫(yī)學雜志,2016,963426962708,與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢，被國內外廣泛應用,抗炎解痙祛痰三管齊下，快速緩解,,博利康尼霧化液，普米克令舒與富露施在哮喘慢阻肺患者圍手術期氣道管理中的作用快速緩解氣道癥狀改善肺功能,布地奈德,特布他林,1支修益,何建行,劉倫旭,等多學科圍手術期氣道管理專家共識2016年版J中國胸心血管外科臨床雜志,2016,37641645,乙酰半胱氨酸,,,,降低痰液粘度,特布他林聯(lián)合布地奈德霧化治療快速緩解慢阻肺急性加重患者氣道癥狀,周桂蓮等布地奈德與特布他林壓縮霧化吸入對慢阻肺疾病急性加重患者的臨床療效評價【J】抗感染藥學2016,13511779,一項研究工納入110例慢阻肺急性加重期患者，隨機分為2組（每組55例）；常規(guī)對癥治療組給予鎮(zhèn)咳、吸氧、擴張支氣管、靜脈滴注氨茶堿和抗感染等對貞治療，特布他林聯(lián)合霧化組在對照治療的基礎上加用特布他林與布地奈德聯(lián)合霧化吸入治療，比較兩組氣促、咳嗽咳痰癥狀的臨床療效、治療前后肺功能指標值及不良反應的發(fā)生情況。結果表明博利康尼聯(lián)合霧化吸入7天治療慢阻肺急性加重期患者，改善氣促，咳嗽，咳痰癥狀的臨床療效優(yōu)于常規(guī)對癥治療，且未見嚴重不良反應發(fā)生。,顯效氣促、咳嗽和咯痰癥狀減輕，肺部濕鑼音消失，痰量減少，痰液變稀薄有效治療后氣促、咳嗽和咯痰癥狀好轉，肺部濕鑼音、痰量較治療前有所減輕無效治療后氣促、咳嗽和咯痰癥狀無好轉，肺部濕鑼音未減少甚至惡化臨床總有效率顯效例數(shù)有效例數(shù)/總例數(shù)X100,乙酰半胱氨酸三重機制，高效祛痰,1HBROCARD,ETALMULTICENTER,DOUBLEBLINDSTUDYOFORALACETYLCYSTEINEVSPLACEBOEURJRESPIRDISSUPPL19801116592IRAVANIJ,ETALNACETYLCYSTEINEANDMUCOCILIARYACTIVITYINMAMMALIANAIRWAYS,ARZNEIMFORSCHDRUGRES28PT1,2239473DOLIVIERIET,ALIMPROVEMENTOFMUCOCILIARYTRANSPORTINSMOKERSBYMUCOLYTICS,EURJRESPDISSUPPL1985,13914254GCMERTOETALALVEOLARSURFACTANTINLUNGSOFOPERATEDPATIENTSAFTERACETYLCYSTEINETREATMENTEURJRESPDIS,61,SUPPL1980,111160161,圖片來源HTTPS//WWWMOUNTNITTANYORG,,,霧化吸入乙酰半胱氨酸溶液，增加排痰量，降低痰液濃度,SRHIRSCHETALANEVALUATIONOFTHEEFFECTOFNEBULIZEDNACETYLCYSTEINEONSPUTUMCONSISTENCYTHEJOURNALOFALLERGY1967395265273,P001,P001,研究設計納入70例慢阻肺患者，其中24例給予10NAC霧化吸入治療，并以霧化吸入鹽水為對照（46例患者行20NAC吸入治療），評估患者吸入NAC或生理鹽水對患者排痰量，痰液黏稠度等指標的影響。24例患者共獲得32組實驗數(shù)據(jù)與30組對照數(shù)據(jù)。富露施?吸入用乙酰半胱氨酸溶液在中國獲批的規(guī)格為3ML03G；用法用量為每次1安瓿（3ML），每天12次。,指南共識推薦祛痰用藥方案,支修益,何建行,劉倫旭,等多學科圍手術期氣道管理專家共識2016年版J中國胸心血管外科臨床雜志,2016,37641645中華醫(yī)學會呼吸病學分會霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識制定專家組霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識J中華醫(yī)學雜志,2016,963426962708,術前危險因素需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要有以下幾方面年齡＞65歲，吸煙指數(shù)大于400年支，氣道定植菌，氣道高反應性，肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能，肥胖體重指數(shù)≥28KG/㎡，合并呼吸系統(tǒng)疾病，有既往治療史，健康狀況不良和其他危險因素,總結SUMMARY,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是神經外科手術常見并發(fā)癥之一，神經外科手術顯著增加肺部感染發(fā)生率。氣道管理對于神經外科患者康復至關重要,氣道管理貫穿圍手術期全過程，應有效評估、監(jiān)測患者呼吸狀況，確立呼吸支持的方式和模式,藥物支持是氣道管理的重要環(huán)節(jié),中華醫(yī)學會呼吸病學分會霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識制定專家組霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識中華醫(yī)學雜志,2016,963426962708,中華醫(yī)學會神經外科學分會神經外科重癥管理專家共識2013中華醫(yī)學雜志,2013,932317651779,謝謝,僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，詳細處方資料備索請通過以下任一方式將不良事件報告給阿斯利康中國電話4008208116，8008208116；電郵CHINAAZDRUGSAFETYASTRAZENECACOM；在線報告HTTPS//AEREPORTINGASTRAZENECACOM”,富露施?簡明處方,通用名吸入用乙酰半胱氨酸溶液商品名富露施?【適應癥】治療濃稠粘液分泌物過多的呼吸道疾病如急性支氣管炎、慢性支氣管炎及其病情惡化者、肺氣腫、粘稠物阻塞癥以及支氣管擴張癥?！疽?guī)格】3ML03G【用法用量】霧化吸入每次1安瓿（3ML），每天12次，持續(xù)510天，由于本品有良好的安全性，醫(yī)師可根據(jù)病人的臨床反應和治療效果對用藥的相關劑量和次數(shù)進行調整。不必區(qū)別成人和兒童的使用劑量。【不良反應】全身用藥時偶然出現(xiàn)過敏反應，如蕁麻疹和罕見的支氣管痙攣。噴霧藥液對鼻咽和胃腸道有刺激，可出現(xiàn)鼻液溢、胃腸道刺激，如口腔炎、惡心和嘔吐的情況。在非常罕見的病例中已經報告，一些嚴重皮膚反應，如STEVENSJOHNSON綜合癥和LYELL氏綜合征等，其發(fā)生與乙酰半胱氨酸的給藥時間關系。在大多數(shù)病例中。能夠發(fā)現(xiàn)至少一種更有可能涉及觸發(fā)所報告皮膚粘膜綜合癥的共可疑藥。正因如此，如果皮膚或粘膜發(fā)生任何新變化，應立即就醫(yī)，并且立即停止使用乙酰半胱氨酸。一些研究證實，乙酰半胱氨酸給藥后可出現(xiàn)血小板聚集降低的現(xiàn)象。尚未確定其臨床意義。,【禁忌】乙酰半胱氨酸過敏者禁用?！咀⒁馐马棥渴褂靡阴０腚装彼幔貏e是開始用噴霧劑方式治療時可液化支氣管內的分泌物，并刺激分泌物量增加。如果病人不能適當排痰，應做體位引流或通過支氣管內吸痰方式將分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞氣道?；加兄夤芟牟∪嗽谥委熎陂g應密切觀察病情，如有支氣管痙攣發(fā)生應立即終止治療。安瓿開啟后應立即使用，開啟安瓿的藥液應放置在冰箱內，并在24小時內使用。對于先前開啟安瓿的藥液不得給病人使用。開啟安瓿時雖可聞到硫磺味，但不影響產品質量。用于或放入噴霧器中貯存，藥液呈粉紅色但不影響本品的療效和安全性。由于本品與橡膠、鐵、銅等發(fā)生反應，所以本品做噴霧吸入治療時應采用塑膠和玻璃制噴霧器。藥物在使用后應清洗噴霧器。胃潰瘍或有胃潰瘍病史的患者，尤其是當與其他對胃粘膜有刺激作用的藥物合用時，慎用本品。本品每支含43MG19MMOL鈉，限鈉飲食的患者應慎用本品。本品應保存在小兒不易接觸處。本品應在有效期內使用。（其它請詳見產品說明書，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，詳細處方資料備索）,富露施不良事件報告信息“聯(lián)系人莊瑩（KRISTENZHUANG），電話01065978168310，13810674527，郵箱DRUGSAFETYZAMBONCOMCN（PV專用郵箱），ZHUANGYINGZAMBONCOMCN。,普米克?令舒?簡明處方資料,【適應癥】治療支氣管哮喘?？商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用吸入用布地奈德混懸液?！居梅ㄓ昧俊渴褂梅椒ㄔ斠姟叭绾问褂闷彰卓肆钍妗蔽胗貌嫉啬蔚禄鞈乙?。如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和或總量需要增加。吸入用布地奈德混懸液應經合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應丟棄。起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量成人一次1～2MG，一天二次。兒童一次05～1MG，一天二次。維持劑量維持劑量應個體化，應是使病人保持無癥狀的最低劑量。建議劑量成人一次05～1MG，一天二次。兒童一次025～05MG，一天二次?！静涣挤磻吭谑褂梦胗貌嫉啬蔚禄鞈乙褐委煹膬和颊咧性鴪蟾孢^下列不良反應。常見的不良反應發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日025到1MG，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l(fā)生率≥3的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結膜炎、皮疹等。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3或3以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率超過安慰劑組的所有不良事件。在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3或3以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率相當或低于安慰劑組的所有不良事件發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣管炎和頭痛。,【禁忌】對布地奈德或任何其它成分過敏者?！咀⒁馐马棥窟\動員慎用。服類固醇停藥期間，一些患者可能出現(xiàn)口服類固醇撤藥相關的癥狀，如關節(jié)和/或肌肉痛、倦怠及情緒低落，即使他們的呼吸功能能夠得到維持甚至出現(xiàn)了改善。由于布地奈德能夠進入循環(huán)系統(tǒng)，尤其在較高劑量時還可能出現(xiàn)全身活性，因此當服用超過推薦劑量的吸入用布地奈德混懸液時（參見【用法量】），或者在治療中未滴定至最低有效劑量的情況下，可能出現(xiàn)HPA抑制的情況。由于個體對于皮質醇生成的影響的敏感性不同，因此醫(yī)師在處方布地奈德混懸液時應考慮此信息。由于吸入類固醇存在全身吸收的可能性，應當對接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現(xiàn)的任何全身類固醇作用進行觀察。術后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴密的觀察。在治療期間，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類固醇治療的作用，如腎上腺功能亢進，骨密度降低，以及腎上腺抑制，特別是用較高劑量治療時。如果出現(xiàn)此類變化，應逐漸減少吸入用布地奈德混懸液的用藥，此撤藥方案符合公認的哮喘癥狀管理程序以及全身類固醇的減藥策略。PULMICORTRES_V320110915,僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，詳細處方資料備索請通過以下任一方式將不良事件報告給阿斯利康中國電話4008208116，8008208116；電郵CHINAAZDRUGSAFETYASTRAZENECACOM；在線報告HTTPS//AEREPORTINGASTRAZENECACOM”,博利康尼簡明處方資料,僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，詳細處方資料備索請通過以下任一方式將不良事件報告給阿斯利康中國電話4008208116，8008208116；電郵CHINAAZDRUGSAFETYASTRAZENECACOM；HTTPS//AEREPORTINGASTRAZENECACOM”,

簡介：,神經外科補液,體液男性60女性50,,,,,細胞內液（男性40，女性35）,細胞外液（20）,,,血漿（5）,,組織間液（15）,,功能性細胞外液,無功能性細胞外液（第三間隙）（12）,,,,,如70KG成年男性體液總量（40L）,,,,細胞內液25L,,,,,血漿3L（血液5L）,組織間液12L,體液的組成,人體每日排出的水量就是需要的水量（約20002500ML）飲水10001500ML和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份體內氧化過程生成的水份內生水約200400ML一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內生水，2000ML就是最低生理需要量。通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500ML,水的代謝（1）,攝入水（20003000）,水的代謝（2）,飲水10002000,食物中含水700,內生水300,糖06ML/G,脂肪107ML/G,蛋白質04ML/G,,,水的代謝（3）,體液通過四種途徑排出體外1、腎排尿每日尿量約10001500ML（人體每日代謝產生固體廢物3540G，15ML尿能排出1G固體廢物）2、皮膚的蒸發(fā)和出汗約500ML（恒定，不顯性失水）出汗從皮膚丟失的水份更多發(fā)熱體溫每升高1℃，水份丟失增加100ML。3、肺呼出水份約400ML（恒定，不顯性失水），氣管切開呼氣散失的液體量200ML左右4、消化道排水每日胃腸分泌消化液8200ML，其中絕大部分重吸收，約100ML左右從糞排出,1、鈉離子NA維持細胞外液滲透壓和容量主要陽離子腎對鈉的排泄多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排正常成人每日排出鈉約456G，需要量456G2、鉀離子K細胞內液主要陽離子，鉀對神經肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用細胞合成糖原和蛋白質時，鉀由細胞外進入細胞內細胞分解糖原和蛋白質時，鉀由細胞內移出細胞外腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內鉀的含量少時，排泄也減少，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約35G，需要量35G,電解質（1）,細胞外液中的兩種主要陰離子CL和HCO3（代償作用）大量嘔吐丟失CL時，HCO3濃度升高，引起低氯性堿中毒輸入大量鹽水使CL增多，HCO3減低，引起高氯性酸中毒不能進食的成人每日需補充生理鹽水500ML，10氯化鉀2030ML，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5或10葡萄糖1500ML（葡萄糖代謝后產生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算）,電解質（2）,高滲性脫水因進水量不足如長期禁食、排汗量過多如高熱造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導致細胞內脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度①輕度明顯口渴，失水占體重的24。②中度嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的46。③重度中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6以上。高滲性脫水血鈉大于150MMOL/L，治療以補水（5葡萄糖）為主。,脫水（1）高滲性,低滲性脫水因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度①輕度無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為05G/KG；②中度皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為05075G/KG；③重度除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為075125G/KG。低滲性脫水輕度血鈉小于135MMOL/L，中度血鈉小于130MMOL/L，重度血鈉小于120MMOL/L。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。,脫水（2）低滲性,等滲性脫水外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度①輕度口渴，尿少，乏力，失水約占體重的24；②中度口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的46；③重度上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。,脫水（3）等滲性,BBB完整的病人液體的移動按照STARLING規(guī)則進行，即取決于血管內、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異低滲液血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進入腦組織，其結果是加重腦水腫、升高顱內壓和降低腦灌注壓（神經外科病人體液管理必須嚴格避免低滲溶液輸注，目的是防止血滲透濃度降低。）,血腦屏障的重要性與特殊性（1）,BBB破壞的病人不論輸注晶體液或膠體液，都會從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。輸注膠體液和血液制品顯效快（比晶體液更為適宜）輸液量傳統(tǒng)觀念嚴格限制輸液量補液不足血流動力學不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持、加重腦損傷（必須竭力避免，保持灌注）,血腦屏障的重要性與特殊性（2）,傳統(tǒng)觀點,一般都是2000左右的靜脈補液量，以糖為主，鹽補生理需要量，治療過程中一部分病人都會出現(xiàn)低鈉血癥然后再補高滲鹽糾正。限制鈉鹽的攝入以預防腦腫脹。適量的維持脫水狀態(tài)。,現(xiàn)在觀點,1神經外科的補液以鹽為主2尤其是高滲鹽有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小兒神經外科現(xiàn)在以高滲鹽替代甘露醇3公式腦灌注壓平均動脈壓顱內壓4超早期輔以鼻飼飲食5限制葡萄糖的攝入6保持灌注才符合邏輯,1、補液計劃應包括三個內容①估計病人入院前可能丟失水的累積量；②估計病人已丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、手術丟失、體外引流等喪失的液體量；高熱散失的液體量體溫每升高1℃，每千克體重應補35ML液體；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000ML計算。補液量1/2累計損失量當天額外損失量每天正常需要量,制定補液計劃（1）,已丟失量計算方法有四種,男性，原體重60KG，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152MMOL/L（正常142MMOL/L）?，F(xiàn)體重575KG，估計失水多少1、依據(jù)失水程度例如中度脫水，失水相當于體重46，即24003600ML。2、依據(jù)體重減少量與原體重的比較，該患者體重下降25KG，故失水2500ML。,3依據(jù)血鈉濃度，計算方法有三，適用于高滲性失水①丟失量＝正常體液總量－現(xiàn)有體液總量正常體液總量＝原體重60現(xiàn)有體液總量＝正常血清鈉/實測血清鈉正常體液總量丟失量＝6006－142/1526006＝24KG（2400ML）②丟失量＝（實測血清鈉－正常血清鈉）現(xiàn)體重06÷正常血清鈉＝（152－142）57506÷142＝243KG（2430ML）③丟失量＝現(xiàn)體重K（實測血清鈉－正常血清鈉）K＝4，女K＝3＝5754（152－142）＝2300ML4按血細胞比容適用于低滲性失水補液量（ML）＝,,,體重（KG）200,正常血細胞比容男性048女性042,已丟失量計算方法有四種,2、補那樣根據(jù)病人的具體情況選用①晶體液電解質常用葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等②膠體液常用血、血漿、右旋糖酐等③補充熱量常用10葡萄糖鹽水④堿性液體常用5碳酸氫鈉或112乳酸鈉，用以糾正酸中毒,制定補液計劃（2）,3、怎么補具體補液方法①補液程序先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體②補液速度先快后慢，通常每分鐘60滴，相當于每小時250ML注意心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。,制定補液計劃（3）,補液原則,補充液體的順序①先快后慢先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，再根據(jù)情況減慢輸液速度②先鹽后糖體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血（等滲）等滲的液體來補充。③見尿補鉀脫水病人鉀總量不足，血液濃縮，血鉀可正常，補鉀可使血鉀升高，引致高鉀血癥，尿量40ML/H，補鉀才是安全的④先膠后晶注意休克時先晶后膠⑤量入為出病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。,補鉀,補鉀原則①補鉀以口服補較安全②補鉀的速度不宜快。一般＜20MMOL/H③濃度一般1000ML液體中不超過3G（有文章可到48克）④見尿補鉀。尿量在＞30ML/H細胞外液鉀離子含量為60MMOL左右，輸入不能過快，一定要見尿補鉀。⑤低鉀不宜給糖，因為糖酵解時消耗鉀（100G糖消耗28G鉀）輕度缺鉀3035MMOL/L時,全天補鉀量為68G輕度缺鉀2530MMOL/L時,全天補鉀量為812G重度缺鉀＜25MMOL/L時,全天補鉀量為1218G。,補鈉,公式應補NA（MMOL）142病人血NAMMOL/L體重KG06（女性為05）應補生理鹽水＝142病人血NAMMOL/L體重KG35（女性為33）氯化鈉142病人血NAMMOL/L體重KG0035（女性為003）或＝體重KG〔142－病人血NAMMOL/L〕06女性為05÷17,為什么術后應減少應用葡萄糖,1、葡萄糖體內分解后成為水二氧化碳，降低血滲透壓，加重腦水腫。2、分解葡萄糖，消耗鉀，加重低鉀血癥。3、建議少用葡萄糖作為術后補液載體，能量的補充建議超早期的鼻飼飲食，對于禁食水的病人應用高糖補充能量。,總結“一、二、三、四”,一個計劃一個24小時計劃二個步驟補充累積損失量，維持補液。三個確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，隨時調整。,三定原則“一”定補液量,累積損失量輕3050ML/KG脫水程度中50100ML/KG重100120ML/KG繼續(xù)損失量丟多少，補多少（腹瀉病1040ML/KG/D）生理需要量基礎代謝（6080ML/KG/DAY）,,三定原則“二”定液體性質,累積損失量低滲432溶液（2/3張）脫水性質等滲231溶液（1/2張）高滲261溶液（1/3張）繼續(xù)損失量丟什么補什么（腹瀉1/31/2張）生理需要量生理需要（1/41/5張溶液）,,三定原則“三”定補液速度和步驟,一步補充累積損失量812小時內，810ML/KG/H輕中度脫水二步維持補液（繼續(xù)損失量生理需要量）1216小時內，5ML/KG/H脫水程度一步擴容階段21等張含鈉液或14碳酸鈉液20ML/KG（總量＜300ML3060分鐘滴完重度脫水二步補充累積損失量應減去擴容量，余同上三步維持補液同上簡單估算補液估算前一天尿量1000ML氣管切開損失量體溫升高損失量,,,,1、中心靜脈壓CVP正常為510CMH2O。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗,安全補液的監(jiān)護指標CVP,中心靜脈壓與補液的關系,CVP血壓臨床意義處理低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量多強心、糾酸、舒血管高正常容量血管收縮過度舒血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗,,,,安全補液的監(jiān)護指標CVP,補液試驗方法快速510分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ML觀察血壓升高，CVP不變，提示血容量不足。血壓不變，CVP升高，提示心功能不全。,安全補液的監(jiān)護指標,2、頸靜脈充盈程度平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變弱，預示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量尿量正常每小時50ML以上表示補液適當。5、其他觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。,安全補液的監(jiān)護指標,注意事項,1、根據(jù)病人的合并其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質，當然自己拿不準的時候，還是叫內科專科會診。2禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ML。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況A老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按51給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。B糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI41可完全抵消糖，再升高，如31可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內分泌會診。,特殊狀態(tài)的體液管理（1）2009年美國弗洛里達大學的多學科工作組制定的神經外科低鈉血癥的臨床診療指南,1、腦血管痙攣防治主要采取應用鈣通道阻滯劑三H療法控制性高血壓、實施高血容量以及血液稀釋2、具體做法（１）收縮壓可維持在１４０－２００ＭＭＨＧ。（２）中心靜脈壓在維持１００－１３０ＣＭＨ２Ｏ。（３）血液紅細胞壓積降至３０％－３５％。氫化可的松因可減少SAH患者的尿鈉排泄，故可用于有腦血管痙攣危險的SAH患者低鈉血癥的治療I類證據(jù)血管痙攣風險的SAH患者發(fā)生低鈉血癥時不應限制液體入量II類證據(jù),2水代謝紊亂疾?、趴估蚣に胤置诳哼M綜合征（SYNDROMEOFINAPPROPRIATEANTIDIURETICHORMONE,SIADH頭部創(chuàng)傷和其他顱內疾患時，抗利尿激素分泌增多，引起SIADH尿鈉升高、血鈉下降和體內游離水總量相對增多（血鈉下降精神錯亂、共濟失調、癲癇發(fā)作、反射增強或減弱、昏迷和不可逆性腦損傷）限制液體入量，急性低鈉血癥和或癥狀嚴重者應在6小時內將血鈉糾正6MMOL／L或直到癥狀緩解，此后的18小時內增加的幅度不宜超過2MOL／L，即總的血鈉糾正量在24小時不宜超過8MMOL／L。III類證據(jù)）易導致滲透壓性脫髓鞘綜合征,特殊狀態(tài)的體液管理（2）,腦鈉消耗性綜合征（CSW）常見于蛛網膜下腔出血患者，表現(xiàn)為低血鈉、脫水及高尿鈉（50MMOL/L三聯(lián)征，與SIADH的電解質表現(xiàn)相似，需鑒別診斷腦鈉消耗性綜合征擴容。高滲鹽水和氫化可的松治療。急性低鈉血癥和或癥狀嚴重者應在6小時內將血鈉糾正6MMOL／L或直到癥狀緩解，此后的18小時內增加的幅度不宜超過2MOL／L，即總的血鈉糾正量在24小時不宜超過8MMOL／L。III類證據(jù)）激素檢測抗利尿激素和利鈉鈦的檢測意義不大。III類證據(jù)）,特殊狀態(tài)的體液管理（3）,（2）尿崩癥（DIABETESINSIPIDUS,DI尿崩癥多發(fā)生于鞍區(qū)垂體手術及顱咽管瘤手術，其他顱內疾患特別是頭外傷也可發(fā)生體液治療的目標維持血管內容量及正常電解質水平計算方法每小時液體生理維持量＋前小時排尿量的3/4液體選擇取決于病人電解質狀態(tài)（因丟失的是低滲的游離水，所以常用正常量鹽水的50％或25％。不提倡使用5葡萄糖，因大量輸注會導致高血糖）,特殊狀態(tài)的體液管理（4）,,THANKSFORYOURATTENTION,

簡介：神經外科見習理論,徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經外科,見習目的,掌握常見顱腦損傷（腦震蕩、顱內血腫、頭皮損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷）病人的臨床表現(xiàn)和護理要點，說出降低顱內壓的護理措施熟悉常見顱腦損傷處理原則和觀測方法了解冬眠低溫療法在臨床的應用,我院神經外科始建于1979年，1980年被定為院重點科室，2007年成為國家礦山救護中心江蘇省分中心指定顱腦外傷救護科室，2009年成為徐州醫(yī)學院碩士研究生培養(yǎng)基地。2016年成為徐州市重點專科。,神經外科簡介,病區(qū)設置床位46張?，F(xiàn)有醫(yī)護人員28人，在崗醫(yī)師10人，其中主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師4人、博士3人、碩士3人；護理人員18人，其中護理學碩士1人，本科17人，主管護師9人。年收治病人1200人次，年手術量400多臺次，其中三級及四級手術占50以上。,特色醫(yī)療,顱腦外傷國家礦山救護中心的指定科室，治療各種重型復雜的顱腦損傷如腦干損傷、彌漫性腦腫脹、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內血腫等，成功率在95以上。腦出血微創(chuàng)血腫引流行微創(chuàng)置管血腫引流術，創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少、恢復快。顱神經微血管減壓手術（MVD）通過顯微技術根治三叉神經痛及面肌痙攣等顱神經疾病。經鼻腔垂體瘤切除術術中損傷較小，恢復快。頸動脈內膜剝脫技術（CEA）及顱內外搭橋技術（STAMACBYPASS）治療腦梗塞等腦缺血疾病動脈瘤夾閉治療,神經外科護理特點,急,危,重,神經外科病人的病情觀察內容,意識狀態(tài)瞳孔生命體征神經系統(tǒng)體征其他,GLASGOW昏迷評分法,GCS量表總分范圍為315分，最高15分，最低3分。分數(shù)越低表示意識障礙程度越重15分正常；14～12分為輕度意識障礙；11～9分為中度意識障礙；8分～3分為重度意識障礙；8分以下為昏迷。,正常瞳孔大小約為34MM。瞳孔擴大瞳孔直徑＞5MM瞳孔縮小瞳孔直徑＜2MM瞳孔異常指瞳孔大小、位置、形態(tài)和對光反射等異常。,瞳孔,藥物引起瞳孔異常,導致瞳孔縮小擬副交感藥物、卡巴膽堿、阿片制劑。（嗎啡、水合氯醛、有機磷、氯丙嗪）導致瞳孔擴大抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗郁藥、非甾體類抗炎藥、抗組胺藥等（阿托品、毛果蕓香堿、麻黃素）,肌力分級及意義其他疾患低血鉀肌無力，進行性肌營養(yǎng)不良。肌體肌力減弱或喪失，不一定都是運動神經的機能障礙，應鑒別機能性、器質性。,注意保暖，預防感冒適當使用緩瀉劑，保持大便通暢使用脫水劑，以減輕腦水腫床頭抬高15～30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫充分給氧改善腦缺氧，是腦血管收縮，降低腦血流量控制液體入量1000～2000ML/D高熱者立即降溫，防止機體代謝增高，降低腦血流量,降低顱內壓措施,概念應用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，改善細胞膜通透性，增加腦對缺血缺氧的耐受性。適應癥中樞性高熱、原發(fā)性腦干損傷或嚴重腦挫裂傷的病人。腦血管病變所致的腦缺氧以及鞍區(qū)和腦室內手術后高熱及自主神經功能紊亂的病人。各種原因引起的嚴重腦水腫導致顱內高壓居高不下降時,降低顱內壓措施,冬眠低溫療法,藥物使用根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物，如冬眠Ⅰ號合劑（包括氯丙嗪、異丙嗪、及派替啶）或冬眠Ⅱ號合劑（派替啶、異丙嗪、雙氯麥角堿），待自主神經被充分阻滯，病人御寒反應消失，進入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施物理降溫采用頭部戴冰帽，在頸動脈、腋動脈、肱動脈、股動脈等主干動脈表淺部放置冰袋，此外，還可采用降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等方法。降溫速度以每小時1℃為宜，體溫降至肛溫33℃～34℃，腋溫31℃～33℃較為理想。,降低顱內壓措施,冬眠低溫療法,嚴密觀察病情在治療前應觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、和神經系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對比的基礎。冬眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100MMHG，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應及時通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。預防并發(fā)癥肺部并發(fā)癥保持呼吸道通暢，加強肺部護理。低血壓搬動病人或翻身時，動作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。凍傷觀察手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時局部按摩，以防凍傷。其他加強皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生。注意眼的保護。,降低顱內壓措施,冬眠低溫療法,嚴密觀察病情在治療前應觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、和神經系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對比的基礎。冬眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100MMHG，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應及時通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。預防并發(fā)癥肺部并發(fā)癥保持呼吸道通暢，加強肺部護理。低血壓搬動病人或翻身時，動作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。凍傷觀察手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時局部按摩，以防凍傷。其他加強皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生。注意眼的保護。,降低顱內壓措施,冬眠低溫療法,復溫冬眠低溫治療一般為35天。停用時，應先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量或延長相同劑量的藥物維持時間直至停用；為病人加蓋被毯，讓體溫自然回升，必要時加用電熱毯或熱水袋復溫，溫度應適宜，嚴防燙傷，復溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等。,顱骨骨折,閉合性顱腦損傷中顱骨骨折發(fā)生率15～20。顱骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于是否同時并發(fā)腦損傷。,顱骨骨折,顱骨骨折,正常腦脊液是無色透明水樣液體，腰穿腦脊液細胞總數(shù)510106/L腰穿腦脊液蛋白200400MG/L糖2544MMOL/L氯化物120130MMOL/L鑒別腦脊液外漏的方法,液體滴在紗布上，有黃色浸漬圈收集觀察，不宜凝固為腦脊液漏出液血糖測定，陽性者為腦脊液腰穿注入靛胭脂2ML，有染色,顱底骨折合并腦脊液漏的治療多數(shù)可自愈；少數(shù)長時間不愈者手術治療腦脊液漏護理口訣四禁禁從鼻腔吸痰、放置胃管；禁耳鼻滴藥；禁做腰穿；禁沖洗三不不堵塞；不挖鼻、摳耳；不用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕二要要清潔外耳道每日2次；必要時使用抗生素一注意有無顱內感染跡象,顱骨骨折,顱內血腫,分類按血腫所在部位硬膜外血腫血腫在頭腦損傷部位顱骨與硬膜之間硬膜下血腫血腫在硬腦膜與蛛網膜之間腦內血腫腦實質血管破裂按出現(xiàn)顱高壓時間急性型傷后3天以內出現(xiàn)癥狀亞急性型傷后3天～3周出現(xiàn)癥狀慢性型傷后3周以上出現(xiàn)癥狀,顱內血腫,硬膜外血腫,1形成機制與發(fā)生部位,機制,血液積聚于顱骨與硬腦膜之間,在硬腦膜與顱骨分離過程中,又可撕破一些小血管,使血腫擴大,部位,多見于顳部、額頂部和顳頂部,顱內血腫,硬膜外血腫,2臨床表現(xiàn)重點掌握,意識障礙與原發(fā)腦傷的輕重和血腫形成的速度有關三種形式清醒昏迷昏迷中間清醒或好轉昏迷昏迷進行性加重顱內壓增高瞳孔改變縮小進行性擴大；對光反射遲鈍消失神經系統(tǒng)體征進行性加重；去大腦強直為腦疝晚期表現(xiàn),頭顱X線攝片可發(fā)現(xiàn)骨折線是否跨過腦膜中動脈溝、靜脈竇頭顱CT顱骨內板與腦表面之間雙凸鏡形/梭形密度增高影,3影像學檢查,左頂急性硬腦膜外血腫,顱內血腫,硬膜外血腫,4治療與預后,治療手術一經確診即應手術手術指征有明顯顱內壓增高癥狀和體征的顱內血腫CT掃描提示明顯腦受壓的顱內血腫，中線移位大于5MM幕上血腫量30ML、顳區(qū)血腫量20ML、幕下血腫量10ML病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷非手術癥狀輕；量?。谎[占位輕者可密切觀察病情，隨訪CT。預后在顱內血腫中預后最好。,,硬腦膜外血腫,顱內血腫,硬膜外血腫,急性硬腦膜下血腫亞急性硬腦膜下血腫慢性硬膜下血腫,硬腦膜下血腫,硬腦膜下血腫,硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。,1定義,2分類,硬膜下血腫,顱內血腫,3臨床特點,顱內血腫,硬膜下血腫,常發(fā)生于后仰跌倒，頂枕部著地的病例是腦挫裂傷的并發(fā)癥血腫位于腦挫裂傷處原發(fā)腦傷重,原發(fā)昏迷時間長中間清醒期少見，而為中間意識好轉期或意識進行性惡化所代替預后較差,4影像學檢查,顱內血腫,硬膜下血腫,頭顱CT顱骨內板與腦表面之間高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,右額頂急性硬膜下血腫,顱內血腫,硬膜下血腫硬膜下血腫,顱內血腫,處理原則手術治療一經確診應行開顱血腫清除術并徹底止血。非手術治療病人若無意識障礙和顱內壓增高癥狀，可在嚴密觀察病情之下采用脫水等非手術治療。術后并發(fā)癥感染；腦疝；再出血壓瘡；顱內積氣；低顱壓；腦脊液漏,顱內血腫,臥位去枕平臥，頭偏向一側，6H后抬高床頭15°～30°。病情觀察嚴密觀察意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經系統(tǒng)病癥等變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高跡象。引流管護理引流袋應低于創(chuàng)腔30CM，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質和量。皮膚護理昏迷、臥床患者做好皮膚護理。功能鍛煉術后有肢體偏癱或活動障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者進行功能鍛煉，促進肢體功能恢復。心理護理與患者溝通，消除患者恐懼心理。,術后護理,常見護理診斷,顱內壓增高肺部感染發(fā)熱有引流異常的可能營養(yǎng)失調腹瀉清理呼吸道低效潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損的可能潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓自理能力缺陷知識缺乏,

簡介：腦卒中后認知障礙的護理,神經外科張小玲,除軀體功能障礙外，認知、情感方面的病殘也是影響卒中后生存質量的重要因素,認知是對事物認識和知曉的過程，即知識的獲得、組織和應用過程。它是一個體現(xiàn)機能和行為的智力過程，是人類適應于周圍環(huán)境的才智認知功能主要涉及記憶、注意、思維、推理、智力等，是人類高級神經活動中最為重要的過程,認知功能,認知功能障礙,當大腦皮層受到損傷時，可引起特定的認知功能障礙。常發(fā)生于腦血管意外，外傷性腦損傷或是獲得性疾病所導致的腦損傷后，大腦受損時出現(xiàn)的認知缺陷。一般都涉及認知功能的各個方面。很少是單獨某種能力受損，如注意力、記憶力、計劃和組織能力、抽象力、洞察力、定向力、解決問題的能力、計算力、知覺、理解力以及思維能力等。,認知障礙的臨床分類,記憶障礙腦損傷后最常受到損害的認知功能之一，是指對識記的材料不能再認或回憶，或者表現(xiàn)為錯誤的再認或回憶。,認知障礙的臨床分類,注意障礙是指當進行一項工作時，不能持續(xù)注意，注意持續(xù)時間短暫，容易分散，常常是腦損傷的后遺癥。,■,認知障礙的臨床分類,■,,認知障礙的臨床分類,■,認知障礙的臨床分類,■,認知障礙的臨床分類,■,失用癥包括有結構性失用意念運動性失用意念性失用運動性失用穿衣失用言語失用,認知障礙的臨床分類,■,顱腦損傷的患者常出現(xiàn)對時間、地方、人物的認識障礙，患者表現(xiàn)為沒有時間概念不知所處地方，連自己身份和名字及家庭成員都有難于知道。,認知障礙的康復護理原則,●必須了解患者認知方面的情況?！裨诜磸鸵龑Ш陀柧毣颊邥r，須用簡單易懂的指令和暗示。●建立和執(zhí)行一項訓練常規(guī)，按照一定的程度練習，每次一樣?！駥⒖祻妥o理作為患者的學習過程，反復練習，直到掌握為止?！窨祻陀柧毰c日常生活活動相結合，遵循其生活規(guī)律的生活習慣?！癜芽祻妥o理的重點放在糾正患者的功能問題上，而不要放在引起問題的原因上。,認知障礙的護理相關注意事項,●具有高度的責任心、同情心和足夠的耐心●要遵守“安全第一”的原則●要爭取機會，盡早介入康復的護理●綜合分析，多方面配合，設法讓病人回歸社會，回歸家庭●護理中注意不斷評價，不斷修改●強調病人的主管參與意識，加強康復意識的宣傳，爭取家屬及社會其他力量的配合,認知障礙的康復護理,■記憶障礙,朗讀法反復朗誦需要記住的信息，在朗誦的隨后，大腦回憶與朗誦相一致的圖示印象。,,朗讀法提示法敘述法印象法輔助法,認知障礙的康復護理,■記憶障礙,,提示法用活動信息的第一個字母或首個詞句來提醒記憶,朗讀法提示法敘述法印象法輔助法,認知障礙的康復護理,■記憶障礙,,敘述法將需要記住的信息融合到一個故事里，當患者在表達故事情節(jié)時，記憶信息被不斷地敘述出來提示患者從事已安排好的工作。,朗讀法提示法敘述法印象法輔助法,認知障礙的康復護理,■記憶障礙,,朗讀法提示法敘述法印象法輔助法,印象法在患者的大腦中產生一個影像幫助記憶。建立常規(guī)的日常生活活動程序如同樣的吃飯時間。,認知障礙的康復護理,■記憶障礙,,朗讀法提示法敘述法印象法輔助法,輔助法讓患者利用寫日記填寫表格記錄活動安排,認知障礙的康復護理,認知障礙的康復護理,■失語癥的相關護理,,◆了解病人言語障礙的類型、程度、注意有無言語交流方面的困難，能否進行自發(fā)性談話、命名及復述，有無音調、速度及韻律的改變◆是否語言含混不清，發(fā)音不準或錯語◆能否理解他人的語言◆評估病人的心理狀態(tài)、精神狀態(tài)及行為表現(xiàn)◆觀察病人有無面部表情改變、流涎或口腔滯留食物,,■失語癥的相關護理,,認知障礙的康復護理,◆體貼、關心、尊重病人，避免挫傷病人自尊心的言行鼓勵病人克服害羞心理，大聲說話，當病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚◆鼓勵家屬、朋友多與病人交談◆營造一種和諧的親情氛圍或語言學習環(huán)境,■失語癥的相關護理,,認知障礙的康復護理,,◆對于BROCA失語者，護理重點為加強口語表達◆對于WERNICKE失語者，護理重點為聽理解、會話、復述◆對于傳導性失語者，護理重點指導訓練聽寫、復述◆對于命名性失語者，護理重點訓練口語命名、文字稱呼◆失讀、失寫者可指導家屬將日常用語、短語、短句或詞寫在卡片上，讓其反復朗讀、背誦或抄寫◆根據(jù)病人的情況，還可以選擇實用性的非語言交流如手勢的運用,■失語癥的康復訓練方法,認知障礙的康復護理,◆刺激的內容應有意義且為病人熟悉、常用、語速、語調和詞匯長度要合適◆刺激后要誘導而不是強迫病人產生應答如出示一把梳子，要求病人說出是什么，若不能說出，可做梳頭的動作，再不行，要求病人復述“我用梳子梳頭”然后再問這是什么，病人往往能夠說出“梳子”這一詞,◆要多刺激以引起更多的回答，而不宜過早糾正其錯誤，如看一段錄像片后提出使病人感興趣的問題，鼓勵回答，若回答不正確，可反復放映反復提問◆用各種不同的語言表達方式來促進說話或言語能力的恢復，如用手寫、手勢、動作來表達語言的內容◆利用相關刺激，如出示手并告訴這是指、掌、背，要求病人說出“手”這一關鍵詞，讓病人告訴你每日起床后要做的事,■失語癥的康復訓練方法,認知障礙的康復護理,■失語癥的康復訓練方法,認知障礙的康復護理,◆發(fā)音訓練先做各種發(fā)音器官的基本訓練◆言語或動作學習訓練出示與需要復誦內容相一致的圖片，再單獨出示圖片，讓病人指出并發(fā)音，反復練習◆命名要求指出相應物品的名稱及人物的姓名等◆應用唱歌的形式誘導發(fā)音和正確的言語◆對毫無語言能力者，則訓練非音調的記號,認知障礙的康復護理,阿爾茨海默病是老年人最常見的腦變性疾病，以老年斑和神經元纖維纏結為特征性病理改變。,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,,,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,一般護理鼓勵和引導病人參加朋友聚會等社交活動，適當進行散步等體育鍛煉有意識的下棋、游戲等文娛活動以及盡可能的日常生活活動；晚期精神智能障礙明顯時，應專人看護，照顧其生活起居，盡量避免單獨外出,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,飲食護理給予易消化、營養(yǎng)豐富且病人喜歡的食品。進食時盡量保持環(huán)境安靜，以免病人分心造成嗆咳；病人不能自行進食時，注意喂飯速度不宜過快，應給予病人足夠的咀嚼時間，必要時可給予鼻飼流質,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,心理護理愛護關心病人，使病人避免焦慮、抑郁、絕望等不良心理，保持平和安靜心態(tài)，減少情緒變化，樹立信心積極配合治療，爭取達到最佳康復水平,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,■阿爾茨海默病的相關護理,認知障礙的康復護理,人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復腦的功能才能恢復人的本性。,

簡介：頭顱CT基本知識及腦出血CT讀片,李猛,,CT是用X射線束對人體某部一定厚度的層面進行掃描，由探測器接收透過該層面的X射線，轉變?yōu)榭梢姽夂?，由光電轉換變?yōu)殡娦盘?，再經模擬/數(shù)字轉換器（ANALOG/DIGITALCONVERTER）轉為數(shù)字，輸入計算機處理。CT值（單位HU）（1）人體各組織結構不同，對X線吸收程度各異，形成不同的CT值，因此可以利用CT值來鑒別組織的性質。（2）黑影表示低吸收區(qū)，即低密度區(qū)，如含氣肺組織；灰影表示中吸收區(qū)，即中密度區(qū)，如軟組織的肌肉或臟器；白影表示高吸收區(qū)，即高密度區(qū)，如含鈣量高的骨骼等。,2024/3/20,正常人體組織的CT值（HU）,,CT掃描層面1冠狀位額狀面2矢狀位將人體縱切為左、右兩部分3橫斷位水平面,2024/3/20,顱腦斷層常用基線,1、REID基線（RBL）為外耳道中點至眶下緣的連線。頭部橫斷層標本的制作多以此線為準，冠狀斷層標本的制作基線與此線垂直。2、眶耳線（OML）或眥耳線（CML）為外耳道中點與外眥的連線。顱腦軸位掃描（橫斷層掃描）多以此線為基線。3、上眶耳線（SML）為外耳道中點與眶上緣中點至的連線。經該線的平面約與顱底平面一致，有利于顯示顱后窩結構及減少顱骨偽影。,2024/3/20,,2024/3/20,,2024/3/20,掃描位置與層次的判斷了解人體橫斷層解剖，觀察掃描位置是否正確。異常影像的觀察病變影像的部位、大小、數(shù)目、邊緣、密度、內部結構、與周圍的關系等，如為復查則需對病變進行動態(tài)描述。分析與判斷診斷的基礎是首先了解正常影像解剖對稱，并對各種疾病的病理變化有深入的了解，再結合臨床做出正確判斷。,2024/3/20,CT讀片原則,正常頭顱CT,以OM線為基線，層厚10MM，層距10MM自顱底至頂部分為911層面,2024/3/20,一、顱底層面眥耳線層面,顱前窩底部眼眶，眼球，篩竇，蝶竇，前床突，等。顱中窩前界蝶骨。后界顳骨巖部（巖骨）。內緣海綿竇及垂體窩。外緣顳骨，窩內為顳葉，其內側為海馬回。,顱后窩前緣巖骨。后緣枕骨。鞍背后方腦橋前池，向兩側延伸為腦橋小腦角池。第四腦室位于顱后窩中線上，后面緊鄰小腦蚓部，其兩側為小腦扁桃體。延髓、腦橋位于第四腦室前。,二、鞍上池層面,顱前窩顳葉。鞍上池在垂體窩上方，位于兩側顱中窩之間，前界為額葉直回，側方為顳葉海馬，呈五角星形或六角行星。其前角連于縱裂池，兩外側角連于外側裂池，兩后外側角延續(xù)于環(huán)池，（第六個角（后面）位于后緣中央，是角間池）。鞍上池邊緣為大腦動脈環(huán)，池內前部?？梢姟癡”字型視交叉。顱后窩四腦室或四疊體池。,三、第三腦室下部層面,顯示側腦室前角的下部前方額葉外側尾狀核頭部后方中線處第三腦室，其兩側連接丘腦顱后窩“Y”字形或“V”字形的小腦幕，幕下結構在內側（小腦上蚓部），幕上結構在外側（枕葉）。四疊體池位于小腦蚓部前方。,四、第三腦室上部層面,基底核、丘腦。內囊前腳（前肢）尾狀核和豆狀核之間。內囊膝部和后腳（后肢）位于豆狀核（由外側的殼核和內側的蒼白球組成）及丘腦之間。殼核的外側外囊，屏狀核，最外囊，島葉（腦島）。四疊體池兩側枕葉之間，池內有松果體，向前與第三腦室連接。,基本概念,基底節(jié)（基底核）埋藏在兩側大腦半球深部的灰質核團，是組成椎體外系的主要結構。,基底節(jié),,,紋狀體,,杏仁核,屏狀核,,豆狀核,尾狀核,蒼白球,殼核,舊紋狀體,新紋狀體,古紋狀體,,,,,,,,,,,,,,,,,,基底節(jié)區(qū)概念不清可能包括基底節(jié)、黑質、紅核、及其周圍白質區(qū)域。丘腦為間腦的一部分，包括丘腦下部，丘腦底部和丘腦上部等。,內囊位于丘腦、尾狀核、豆狀核之間的白質區(qū)，是由上、下行的傳導束密集而成。分為三部分前肢、膝部、后肢。膝部有皮質腦干束；后肢有皮質脊髓束、丘腦皮質束、聽輻射和視輻射。內囊的血供來自大腦中動脈的垂直分支豆紋動脈，管腔細，壓力高，極易形成微動脈瘤，當血壓突然升高時就會破裂出血，所以內囊是腦出血的好發(fā)部位。當內囊損傷時會出現(xiàn)偏身感覺喪失（丘腦中央輻射受損）、偏癱（皮質脊髓束、皮質核束受損）和偏盲（視輻射受損），“三偏征”,外囊是位于屏狀核和豆狀核之間的白質帶，主要由島葉發(fā)出的皮質被蓋纖維組成。外囊出血主要由豆紋動脈，尤其是外側裂支破裂所致，血腫多較局限，高血壓是主要病因。外囊出血臨床表現(xiàn)較輕，主要是血腫及繼發(fā)的腦水腫腦水腫壓迫內囊所致，一旦血腫或水腫消退，癥狀即可減輕或消失。,五、側腦室體部層面,由額、顳、枕葉構成。兩側側腦室體部之間為透明隔，外側為尾狀核和體部。側腦室后角（枕角）可不對稱，室內可見脈絡叢鈣化。中線處可見大腦縱裂池及大腦鐮。,六、側腦室上部層面,內側壁側腦室體部被胼胝體分開。側腦室體部的外方為頂葉。頂枕溝及中央溝將大腦分為額、頂、枕葉。,七、大腦皮質下部層面（半卵圓中心層面）,在胼胝體和側腦室上方，大腦鐮自前向后貫穿中線。白質部分為半卵圓中心。額葉范圍縮小，頂葉所占比例擴大，枕葉基本消失。半卵圓中心位于胼胝體上方，由左右大腦半球髓質形成的有髓纖維，對稱位于大腦鐮兩側區(qū)域。,我科常見疾病頭顱CT實例,,2024/3/20,47YF腦出血,2024/3/20,高血壓腦出血,65YF腦出血,35YM腦干出血,F65Y腦干出血,F65Y丘腦出血,高血壓腦出血,MCSDH,男39歲CSDH,51YM硬膜外出血,74YM腦外傷,37YM腦外傷,45Y彌漫性軸索損傷（癥像不合）,,謝謝,

簡介：周圍神經損傷PERIPHERALNERVEINJURY（總論GENERALINTRODUCTION）,,什么是周圍神經WHATISPERIPHERALNERVE,在中樞神經以外的，連接神經細胞與終末器官的神經纖維集束和神經結締組織組合的束干結構。作用傳導神經細胞和末梢感受器的生物電沖動（刺激）特點1、傳導性2、混合性3、再生性,,,一、周圍神經損傷的分類及病理變化,1、神經神經傳導功能障礙NEUROPRAXIA①最輕的神經損傷，如輕度牽拉傷，挫傷等②外觀及組織結構無變化－－可能有細胞或分子水平的改變（近年的研究觀察）③神經（干、束）暫時性失去傳導功能。A肌肉運動障礙，但無肌肉萎縮B感覺遲鈍，但無消失。C有生物電反應。,④臨床傷情手術牽拉，挫傷、止血帶壓迫。⑤可自行恢復，無需手術。一般幾周后恢復，最遲不超過6個月。,2、神經軸突斷裂AXONOTMESIS,①病因挫傷、牽拉傷②大體病理所見神經干（束）連續(xù)性存在，但呈結節(jié)狀，串珠狀改變或空虛段現(xiàn)象。③組織學改變神經纖維斷裂（軸突和髓鞘），但神經內膜管存在，斷裂的神經束內出血，血腫肌化、瘢痕化，多個小的神經瘤等。④臨床表現(xiàn)運動、感覺和植物神經功能完全喪失，電反應消失。⑤可手術或不手術治療。,,,3、神經斷裂NEUROTMESIS,①病因切割傷、挫傷，嚴重撕脫傷等。②神經連續(xù)性完全中斷（缺如）。遠、近兩端神經無任何組織連續(xù)。③臨床表現(xiàn)運動、感覺、植物神經功能喪失，肌萎縮，無電反應。④必需進行手術修復。,病理轉歸與臨床治療的關系,斷裂后1－4周WALLERIANS’DEGENERATIONPROGRESS軸突、髓鞘收縮、碎裂，被巨核細胞清除（過程）。SCHWANN’SEFFECTPROGRESS剩下的SCHWANN’SC沿神經內膜管形成C蒂，呈空心狀，待新生軸突枝芽從近端長入。,轉歸之一,修復及時對接良好2～3W再生的軸突枝芽形成4W長入SCHWANN’SC膜管NGFC膜管壁（時間長）誘導作用－瘢痕卡壓、阻隔N營養(yǎng)物→←神經有壓力電刺激營養(yǎng)N物質（血循）達到效應器官（1MM/日）（距離20～25CM）功能恢復,,,,,,,轉歸之二,神經修復過晚對接不良（錯對現(xiàn)象）近端創(chuàng)傷性N纖維瘤形成未修復、瘢痕阻隔（假性N瘤）6WSCHWANN’SC膜管潰瘍、效應運動終板變性、消失肌肉不可逆性萎縮,,,,,二、診斷DIAGNOSIS,1、外傷史部位、性質、時間。2、臨床表現(xiàn)①運動主動運動、肌力。②感覺深、淺感覺③植物N功能皮膚營養(yǎng)狀態(tài)淀粉碘試驗茚三酮試驗④TINEL征（N干叩擊試驗）⑤神經電生理檢查,,,3、電生理檢查ELECTROPHYSIOLOGICSTUDYEPS,①電位正常異常運動單位電位纖顫電位、正相電位（2～4W）②傳導速度40～70M/SECOM/SEC,,,三、治療TREATMENTS,原則正確診斷，近早修復,（一）閉合性N損傷或因其它傷病手術挫傷，拉傷（神經傳導障礙或軸突斷裂）,保守治療－－非手術治療（3M）①理療PHYSIOTHERAPY，局部按摩。②電針刺激。③自我“意念性”訓練,④神經營養(yǎng)及生長因素應用3M的仍無恢復或恢復不佳外松解內松解神經松解手術探查改善神經周圍條件（環(huán)境）,,,,（二）開放性神經損傷（完全斷裂）OPENINGNEROIRGUREGOMPLETLY,1、一期修復即時2、延期修復1～3周內3、二期修復1～2個月4、晚期修復單純修復神經的療效問題肌肉、肌腱移植，關節(jié)手術（矯形）,（三）神經修復手術方式OPNRATIONALCONSTRUCTION,1、神經縫合術NEURORRHAPHY①對接外膜（鞘膜）法，束膜法②端－－側縫合2、神經松解NERVEBRISEMENT3、神經移植NERVEGRAFTING4、神經植入5、神經移植入（替代）,（四）解決神經缺損的方法NEUROLESION,1、遠、近端游離（5CM）2、屈曲關節(jié)FLAXTHEJOINT3、神經改道4、骨骼短縮5、神經轉位6、神經移植TRANSPLANTATIONOFNERVE7、“套管橋接”8、神經替代,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上肢神經損傷,臂叢神經損傷,病因牽拉傷，使頭部與肩部向相反方向分離上臂叢C5，6，7三角肌肉和肱二頭肌肉麻痹下臂叢C8T1，尺神經和部分正中神經和橈神經麻痹全臂叢遲緩性癱，,臂叢根性撕脫傷,C57肩胛提肌，菱形肌及前鋸肌麻痹C8T1HORNER征感覺支配喪失,臂叢損傷的治療,早期探查開放傷，手術傷，藥物性損傷閉合性定期觀察，3個月無明顯恢復時，手術探查根性撕脫傷早期手術，膈神經、副神經、頸叢、肋間神經、健側C7移位等部分損傷肌腱移位術和關節(jié)融合術,正中神經損傷,組成分支旋前圓肌等腕部損傷拇指對掌障礙和手的橈側半感覺障礙，猿手畸形肘部損傷拇指和示、中指屈曲功能障礙,尺神經損傷,組成分支前臂；手部腕部損傷爪形手畸形；指內收和外展障礙肘上損傷環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙治療手內在肌功能恢復較差，特別是高位損傷?？刹捎檬たp合法,橈神經損傷,組成分支肱骨中段骨折損傷伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，垂腕畸形深支損傷伸腕正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療,股神經損傷,組成L2，3，4分支縫匠肌、股四頭肌損傷股四頭肌麻痹所致伸膝障礙治療盡早手術修復,坐骨神經損傷,組成分支股二頭肌、半腱肌和半膜肌高位損傷股后肌肉、小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂，跨越步態(tài)中下部損傷屈膝正常,脛神經損傷,分支小腿后側屈肌群和足底感覺股骨髁上骨折和膝脫位時損傷，引起小腿后側屈肌群及足底內在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內收、內翻、足趾跖屈、外展和內收障礙，小腿后側、足背外側、跟外側和足底感覺障礙觀察23個月，無恢復，則探察,,腓總神經損傷,分支小腿前外側肌群，小腿前外側和足背皮膚在腓骨小頭處損傷，導致小腿前外側伸肌群麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙（足下垂）；伸拇伸趾功能喪失，屈曲步態(tài)；小腿前外側和足背前、內側感覺障礙盡早手術探查；晚期行肌腱移位或踝關節(jié)融合,謝謝,

簡介：圈名凝神圈單位連云港市第一人民醫(yī)院神經外科報告者王少敏,凝神圈成果報告,圈的組成,成立日期2012年04月01日圈長王少敏輔導員駱海燕圈員楊玉芹黃海榮李倩男王紅,圈員簡介,凝神圈,落實基礎護理，促進患者舒適，維護患者形象，深化優(yōu)質護理服務內涵。,,組圈動機,凝神凝聚力量，聚精護“神”,,圈名意義,,,圈徽意義,靈感來源于“神經外科（NEUROSURGERY）”和“護理（NURSING”的英文首字母“N”。兩個字母“N”相互穿插、疊加，組成一個外形心形的圖案，體現(xiàn)醫(yī)者對患者的無微不至的關懷與照料。選用粉色，則增加護理的溫馨和體貼的關懷。,主題選定,,主題選定方法,本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力采用5，3，1打分標準選定主題。,主題選定理由,2012年24月急診收治的外傷病人共112例，共有30例病人在入科24H內基礎護理仍不能落實到位。優(yōu)質護理A類病房，基礎護理合格率應為100，“臨床護士必須履行基礎護理職責，規(guī)范護理行為，改善護理服務”。優(yōu)質護理服務示范病房考核標準,實施前數(shù)據(jù)收集,◆調查時間2012年02月1日04月01日◆調查地點神經外科◆調查方式自制調查記錄表，觀察并記錄急診患者入院24H內基礎護理落實情況及不合格的原因。◆調查者全體圈員◆調查例數(shù)112例◆存在問題例數(shù)30例◆不合格率27,影響急診患者入院24小時內基礎護理合格率的因素,改善前柏拉圖,,,90,,總目標設定,目標值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計百分比圈員能力目標值27（279090）2721951,總目標設定,,27,90,90,51,要因分析,,,,,,,,基礎護理為什么不合格,,,,,,人力不足,思想不重視,家屬不配合,,皮膚污染程度重,,工作量大,,夜班疲勞,,責任心欠缺,,不按流程操作,,動口不動手,,大小便失禁,,傷口持續(xù)滲血液,,全身多處擦傷,,,鼻飼、吸痰多,急診、危重病人多,,只關注治療,,無陪,夜間,,督查不到位,,,傷口處理不及時,無清潔用具,,未組織學習流程,,醫(yī)護協(xié)調不好,,夜班依賴白班,,交接不清,對策擬定,對策實施具體內容PDCA問題點一人力不足,對策實施具體內容PDCA問題點二護士責任心欠缺,對策實施具體內容PDCA問題點三皮膚污染程度重,對策實施具體內容PDCA問題點四家屬不配合,,,急診外傷病人基礎護理流程,評估患者“三短六潔”,,健康宣教，取得家屬配合,,準備用物,,護理員協(xié)助護士基礎護理,,責任組長質控基礎護理質量,,護士長現(xiàn)場質控，整改,成果檢查,,改善后數(shù)據(jù)收集,調查時間2012年05月01日6月30日調查地點神經外科調查方式自制調查記錄表，觀察并記錄急診患者入院24H內基礎護理落實情況及不合格的原因調查者全體圈員調查次數(shù)112次存在缺陷次數(shù)3次不合格率27,影響急診患者入院24小時內基礎護理合格率的因素,改善后柏拉圖,總目標檢查,27,51,27,,243,體會,通過本次開展品管圈活動，將科學的管理方法應用到臨床實踐中，不僅改善了工作中存在的實際問題，而且提高了大家的工作積極性和協(xié)作性。現(xiàn)在我們可以靈活的運用品管圈的手法，解決工作中遇到的各種困難和問題。更重要的是，較大的提高了護理質量及患者滿意度，深化了優(yōu)質護理的內涵。,,效果確認,改善前改善后目標達成率100改善前目標值改善后改善前進步率100改善前2727目標達成率10011427572727進步率1009027,圈員的成長,下期活動計劃,,,,謝謝,

簡介：顱內動脈瘤的臨床治療策略,第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院功能神經外科王學廉,醫(yī)學思維,作為一名臨床醫(yī)生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。,歷史回顧手術夾閉,1761年，MORGANI發(fā)表顱內動脈瘤的論著1927年，EGAZMONIZ發(fā)明腦血管造影術1931年，NORMONDOTT開顱行肌肉包裹動脈瘤1938年，DANDY成功夾閉顱內動脈瘤1951年，ECKER提出腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血的并發(fā)癥,歷史回顧血管內介入治療,1941年，WERNER用電線及電熱凝治療右側頸內巨大動脈瘤1973年，SERBINENKO用可脫球囊閉塞動脈瘤而保留載瘤動脈1991年，GUGLIEMI用可脫彈簧圈填塞動脈瘤,資料回顧認知是一過程,,,,時間,研究題目,,,研究目的,1998,ISUIA,動脈瘤破裂及手術治療風險,2002,ISAT,破裂性動脈瘤夾閉及介入治療比較,2008,ATENA,,介入治療未破裂性動脈瘤,THEINTERNATIONALSTUDYOFUNRUPTUREDINTRACRANIALANEURYSMINVESTIGATORSUNRUPTUREDINTRACRANIALANEURYSMSRISKOFRUPTUREANDRISKSOFSURGICALINTERVENTIONNENGLJMED1998339172533,MOLYNEUXA,KERRR,STRATTONI,ETALINTERNATIONALSUBARACHNOIDANEURYSMTRIALISATOFNEUROSURGICALCLIPPINGVERSUSENDOVASCULARCOILINGIN2143PATIENTSWITHRUPTUREDINTRACRANIALANEURYSMSARANDOMISEDTRIALLANCET2002360126774,IMMEDIATECLINICALOUTCOMEOFPATIENTSHARBORINGUNRUPTUREDINTRACRANIALANEURYSMSTREATEDBYENDOVASCULARAPPROACHRESULTSOFTHEATENASTUDYSTROKE20083924972504,ANUPDATEDMETAANALYSIS,,,,RISKOFRUPTUREOFUNRUPTUREDINTRACRANIALANEURYSMSINRELATIONTOPATIENTANDANEURYSMCHARACTERISTICSANUPDATEDMETAANALYSISSTROKE200738,RISKOFRUPTUREOFUNRUPTUREDINTRACRANIALANEURYSMSINRELATIONTOPATIENTANDANEURYSMCHARACTERISTICSANUPDATEDMETAANALYSISSTROKE200738,ISUIA探索,未破裂動脈瘤自然史是否需要治療治療方式的選擇,ISUIA風險因子,獨立風險因子動脈瘤的大小動脈瘤的位置,相對風險因子性別女性多于男性年齡高血壓吸煙家族史顱神經麻痹或有占位效應飲酒、服用某些藥物,ISUIA動脈瘤的大小,注既往無SAH的未破裂動脈瘤7MM的動脈瘤。60歲更易發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，中期結果（包括動脈瘤再通，再次出血，支架內狹窄等）將在隨訪13年后發(fā)布。,動脈瘤如何處理全面評估,1動脈瘤大小2動脈瘤部位3動脈瘤形態(tài)（分葉，不規(guī)則，假泡）4有無癥狀占位效應5動脈瘤是否繼續(xù)增大及形態(tài)變化6病人年齡7技術把握程度8術前神經功能狀態(tài),個體化治療方案,手術的優(yōu)勢,太小的動脈瘤載瘤動脈細小的寬頸動脈瘤涉及多支正常血管的動脈瘤近心端血管迂曲無法到位的動脈瘤梭形需要血管重建的動脈瘤經濟條件不佳的患者,,,,,,同側多發(fā)動脈瘤，通過開顱手術1次既可同時處理。,前交通動脈瘤，瘤頸寬，對側大腦前動脈發(fā)育不好，必須保留前交通，夾閉可能效果更好。,,,巨大動脈瘤有占位效應，手術部位易到達。,術前MRI,術前DSA,術后MRI及標本,,,,PICA遠段動脈瘤，手術風險較小，易于顯露，可保留載瘤動脈,彈簧圈栓塞治療動脈瘤的機理,血流停滯、血栓形成,白細胞噬菌紅細胞、血小板,血栓機化動脈瘤囊穩(wěn)定,內皮細胞覆蓋動脈瘤頸,囊內栓塞,囊內栓塞動脈瘤水平,適應癥幾乎涵蓋所有囊性動脈瘤,囊內栓塞,安全性高、效果確實,限制影像再通、再出血,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊內栓塞,,,栓塞前,栓塞后,栓后10月,囊內栓塞,栓塞前,栓塞后,栓后14月,囊內栓塞,,,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊內栓塞,栓塞前,栓塞后,囊內栓塞,,RICA,LICA,,,基底動脈尖部動脈瘤，夾閉手術困難，介入簡單、安全。,,,栓塞前,栓塞后,囊內栓塞,,,透視像,栓后2年,囊內栓塞,寬頸動脈瘤的栓塞,球囊輔助SENTRY、HYPERGLIDE、HYPERFORM支架輔助NEUROFORM,囊內栓塞,,,支架輔助,囊內栓塞,栓塞后,栓塞前,支架輔助,,,囊內栓塞,,,支架輔助,囊內栓塞,微小動脈瘤,載瘤動脈閉塞,特殊形態(tài)夾層、蛇形特殊部位末梢、大腦后動脈、頸內巨大,前提無法囊內栓塞、手術難度大、代償循環(huán)好,,,動脈閉塞,,,NBCA＋彈簧圈,動脈閉塞,,,動脈閉塞,覆膜支架,頸內動脈入顱段頸部動脈,前提血管迂曲程度不大、無穿支血管存在,,,覆膜支架,術前DSA,,,,,覆膜支架,術后DSA,,,覆膜支架,,巨大海綿竇串聯(lián)動脈瘤,術前,術后,謝謝,

簡介：神經外科學,,神經外科發(fā)展史,一、古代神經外科二、近代神經外科（誕生于18701890年的英國）三、現(xiàn)代神經外科四、微侵襲神經外科五、顯微神經外科,,立體定向神經外科,介入神經外科放射外科內窺鏡神經外科,六、計算機輔助神經外科七、分子神經外科八、未來,神經外科發(fā)展史,顯微神經外科,神經外科發(fā)展史,顯微神經外科,神經外科發(fā)展史,顯微神經外科,微侵襲神經外科,立體定向神經外科,微侵襲神經外科,立體定向放射神經外科外科,微侵襲神經外科,立體定向放射神經外科外科,微侵襲神經外科,內窺鏡神經外科,微侵襲神經外科,內窺鏡神經外科,計算機輔助神經外科,,計算機輔助神經外科,計算機輔助神經外科,中國神經外科發(fā)展史,古代神經外科發(fā)展史現(xiàn)代神經外科發(fā)展史未來,神經外科的研究和治療范圍,一、外傷二、腫瘤三、血管性疾病四、感染五、先天性疾病六、功能性疾病七、其它疾病,神經系統(tǒng)解剖學,中樞神經系統(tǒng)腦、脊髓周圍神經系統(tǒng)腦神經、脊神經、內臟神經,顱腦的解剖,頭皮顱骨腦膜腦組織大腦、間腦、小腦、腦干腦脊液血管顱神經,椎管和脊髓的解剖,椎管硬脊膜蛛網膜軟膜脊髓脊神經,顱腦的解剖學（一）,顱腦的解剖學（二）,,正常顱腦CT平掃,

簡介：神經外科學,NEUROSURGERYNEUROLOGICALSURGERY,顱內壓增高,INTRACRANIALHYPERTENSIONINCREASEDINTRACRANIALPRESSURE,第一節(jié)概述,1顱內壓的形成顱內腦組織、腦脊液和血液使顱內保持較恒定的壓力（成人顱腔容積14001500ML2正常值成人0720KPA70200MMH2O兒童0510KPA50100MMH2O3高顱壓顱內壓大于20KPA200MMH2O,顱內壓的調節(jié),1腦脊液的增減CSF占顱內容積10，壓力低于07KPA時其分泌增加，高于07KP時其吸收增加。2靜脈血顱壓增高時被排擠到顱外2113血壓和呼吸的調節(jié)4調節(jié)的臨界容積5。顱內容物增多或顱腔容量減少達810產生嚴重的顱內壓增高。,顱內壓增高的病因,1顱內容物體積增大2顱內占位性病變3顱腔容積變小,影響顱內壓增高的因素,1年齡2病變發(fā)展速度3病變部位4腦水腫程度5全身性疾病的影響,顱內壓增高的后果,1腦血流量降低，腦缺血、腦死亡2腦移位和腦疝3腦水腫血管源性和細胞毒性4CUSHING’S反應5胃腸功能紊亂，消化道出血6神經源性肺水腫,第二節(jié)顱內壓增高,類型依照病因1彌漫性顱內壓增高2局灶性顱內壓增高依照病情發(fā)展1急性顱內壓增高2亞急性顱內壓增高3慢性顱內壓增高,引起顱內壓增高的疾病,1顱腦損傷2顱內腫瘤3顱內感染4腦血管疾病5腦寄生蟲疾病6顱腦先天性疾病7良性顱內壓增高8腦缺氧,臨床表現(xiàn),1頭痛2嘔吐3視神經乳頭水腫4意識障礙及生命體征變化5其他表現(xiàn),診斷,1病史和神經系統(tǒng)檢查2輔助檢查A頭顱CTB核磁共振成像MRIC腦血管造影D頭顱X線攝片E腰椎穿刺,治療原則,1一般治療注意神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化?？刂埔后w入量，氣管切開，吸氧等。2病因治療。3降顱壓治療。4激素治療。5冬眠低溫或亞低溫治療。6腦脊液外引流。,治療原則,7巴比妥療法。8輔助過度換氣。9抗生素治療。10對癥治療。,第三節(jié),急性腦疝ACUTEBRAINHERNIA,概念,當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,病因,各類顱內占位性病變顱內血腫、膿腫、腫瘤、寄生蟲、肉芽腫等。醫(yī)源性因素對顱壓高病人進行不適當?shù)难荡┐?，放腦脊液過多過快。,分類,1小腦幕切跡疝/顳葉疝2枕骨大孔疝/小腦扁桃體疝3大腦鐮下疝/扣帶回疝,病理,小腦幕切跡疝同側大腦腳、動眼神經、大腦后動脈受壓，嚴重時壓迫腦干及雙側神經、血管。枕骨大孔疝延髓受壓，腦脊液循環(huán)通路受阻。,臨床表現(xiàn),小腦幕切跡疝1顱內壓增高劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐。2瞳孔改變患側瞳孔先變小、光反應遲鈍，進而散大，直接和間接光反應消失，患側眼瞼下垂，眼球外斜。當腦干動眼神經核受損時，出現(xiàn)雙瞳孔散大，瀕死狀態(tài)。3運動障礙病變對側肢體癱瘓，病理征陽性，繼續(xù)發(fā)展導致雙側肢體癱瘓，去腦強直。,臨床表現(xiàn),4意識改變腦干內網狀上行激動系統(tǒng)受累，出現(xiàn)嗜睡，進而淺昏迷直至深昏迷。5生命體征紊亂因為腦干受壓造成。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，高熱或體溫不升，大汗或汗閉，面色潮紅或蒼白等。最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,枕骨大孔疝,臨床表現(xiàn)1顱內壓增高明顯，劇烈頭痛，頻繁嘔吐。因環(huán)枕筋膜受壓，出現(xiàn)頸強直，強迫頭位。2早期出現(xiàn)生命體征紊亂。3瞳孔多變，忽大忽小。4可早期突發(fā)呼吸停止延髓呼吸中樞受損。5意識障礙出現(xiàn)較晚。,腦疝的處理,1盡快診斷，立即給與脫水降顱壓藥物，以爭取時間進一步治療。2盡快解除病因手術清除顱內血腫，切除顱內腫瘤。姑息性手術當難以確診，或雖確診但病因無法去除時，可行側腦室腦脊液外引流術，腦脊液分流術腦室腹腔分流術,及減壓術包括外減壓和內減壓術。,顱腦損傷,CRANIOCEREBRALTRAUMAHEADINJURY,第一節(jié)頭皮損傷,一頭皮血腫1皮下血腫體積小，易被誤診為顱骨凹陷骨折。頭顱X片可鑒別。處理可自行吸收，注意預防感染。2帽狀腱膜下血腫可蔓延致全頭部，嚴重時可造成貧血及休克。處理吸收較困難46周,必要時應局部加壓包扎，如要穿刺抽吸，要嚴格無菌。,3骨膜下血腫,局限于某一顱骨范圍之內，以骨縫為界，見于顱骨受損時。處理要注意顱骨甚至腦損傷的可能。,二頭皮裂傷,可由銳器或鈍器傷所致。出血多，可導致休克。處理；傷后及時壓迫止血，盡快清創(chuàng)縫合。處理時應注意檢查有無骨折和腦損傷。發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外漏，應按開放性顱腦傷處理。因頭皮血管豐富，清創(chuàng)時限可放寬24H,三頭皮撕脫傷,多因長發(fā)受強力牽扯造成。大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫?？蓪е率а曰蛱弁葱孕菘恕Ｖ委?止血、止痛、抗休克、抗感染。2清創(chuàng)術A行中厚皮片植皮，顱骨外板暴露時，須在顱骨鉆孔致板障。B顯微外科行小血管吻合，頭皮原位縫合。,第二節(jié)顱骨骨折,顱骨受暴力作用導致的結構改變。一線樣骨折顱蓋線樣骨折發(fā)生率最高。X線片可確診。單純此類骨折可不做特殊處理。但要密切觀察。顱底部線樣骨折主要為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力造成。根據(jù)發(fā)生部位可分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。,1顱前窩骨折,眶頂和篩板受損。可損及嗅神經和視神經。癥征1鼻出血，眶周廣泛瘀血熊貓眼及球漏腦膜、骨膜均破裂時發(fā)生。結膜下瘀血。2腦脊液鼻3嗅覺及視力受損。,2顱中窩骨折,可累及蝶骨、顳骨巖部、顳骨內側部、破裂孔及頸內動脈管等部位。癥征依損傷部位不同，出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。1鼻出血，腦脊液鼻漏經蝶竇或咽鼓管。2腦脊液耳漏。3面、聽神經損傷。4視、動眼、滑車、三叉及外展神經損傷。5頸動脈海綿竇瘺，致命性鼻或耳出血。,3顱后窩骨折,常常累及巖骨后外側，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。癥征1乳突部皮下瘀血BATTLE征,傷后12天。2枕下部腫脹、皮下瘀血，傷后幾小時。3后組顱神經損傷。,顱底骨折的診斷,主要依靠癥狀和體征。頭顱CT可見顱內積氣，CT顱底重建有一定幫助。對腦脊液漏有疑問時，可收集流出液行葡萄糖定量檢測。,顱底骨折的治療,顱底骨折本身無需特殊治療。1腦脊液漏不可堵塞和沖洗，禁腰穿，頭高位臥床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，給予抗生素預防感染。12周后多自愈。2。手術修補瘺口腦脊液瘺如果超過1個月仍未停止，可行手術修補硬膜，封閉瘺口。3視神經探查減壓爭取傷后12小時內進行。,二凹陷性骨折,好發(fā)于額頂骨，多為全層骨折，少數(shù)僅內板凹陷。成人多為粉碎性骨折。嬰幼兒可呈“乒乓球樣凹陷骨折”。頭顱X片和CT掃描可確定診斷。,凹陷性骨折的手術適應證及原則,1大面積骨折片陷入顱內，導致顱壓高，腦損傷，并有腦疝可能，應急診手術。2骨折片壓迫腦重要功能區(qū)，引起偏癱，癲癇等，應行骨折片復位或取出手術。3非功能部位，骨折凹陷深度大于1CM,可擇期手術。4大靜脈竇部位凹陷骨折，無明顯癥狀體征，不宜手術。必須手術時，術前術中要充分準備處理大出血。5開放性骨折的碎片應全部取出以防止感染。硬腦膜破裂應予縫合或修補。,第三節(jié)腦損傷,BRAININJURY,一腦損傷的機制,根據(jù)暴力作用于頭部時，頭部與暴力相互間的運動方式將導致腦損傷的暴力分為1接觸力物體直接打擊于頭部，受力局部的沖擊力，顱骨凹陷骨折，或骨板的急速內凹和彈回，導致受力局部腦損傷。此時頭部處于靜止狀態(tài)?？稍斐砷_放性和閉合性腦損傷。,2慣性力,受傷瞬間頭部產生加速或減速運動，腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌漫性腦損傷。沖擊傷頭部受力部位的損傷。對沖傷頭部受力部位對側的損傷。,二原發(fā)性腦損傷,暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。癥狀和體征在受傷當時立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。如無嚴重的繼發(fā)損傷，不需開顱手術。,（一）腦震蕩,一過性的腦功能障礙。無肉眼可見的神經病理改變。顯微鏡下見神經組織結構紊亂。癥征1短暫意識障礙數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過半小時。2逆行性健忘清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間的情況。3意識障礙時可伴有生命體征改變。但清醒后很快恢復。,4神經系統(tǒng)無陽性體征。,5輔助檢查如腰穿、頭顱CT掃描無異常。6傷后可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，短期內可自行消失。,（二）彌漫性軸索損傷,慣性力導致腦扭曲變形，腦內產生的剪切和牽拉作用造成腦白質廣泛軸索損傷。顯微鏡下可見軸突斷裂。癥征1昏迷立即出現(xiàn)，時間較長。2瞳孔改變一或雙側散大腦干受累?；蛲蚰?。3CT/MRI大腦皮層與髓質交界處，胼胝體，腦干，內囊，三腦室周圍，小腦部位多發(fā)或小片狀出血灶。,（三）腦挫裂傷,主要是大腦皮層損傷。好發(fā)于額極、顳極、及大腦底面。腦挫傷腦組織損傷較輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷軟腦膜、血管、腦組織均破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。臨床上兩者常同時存在不易區(qū)分，故常和稱為腦挫裂傷。,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),1意識障礙立即出現(xiàn)，持續(xù)半小時以上。少數(shù)也可無此癥狀。2局灶癥狀和體征與受傷部位有關?？捎衅c、抽搐、失語等。3頭痛、惡心嘔吐可能與顱壓高、植物神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血有關。4顱壓高、腦疝為繼發(fā)腦水腫或顱內血腫所致可有繼發(fā)昏迷。5CT及MRI檢查。,（四）原發(fā)性腦干損傷,傷后立即出現(xiàn)。腦干神經組織結構紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化等。傷后立即昏迷，程度深，時間長。瞳孔不等大，極度縮小或大小多變。眼球同向凝視。肌張力高，癱瘓，病理征陽性，去大腦強直。累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸循環(huán)功能紊亂。頭顱MRI可幫助明確診斷。,（五）下丘腦損傷,常與彌散性腦損傷并存。表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙，高熱或體溫不升，尿崩，水和電解質紊亂，消化道出血或穿孔，急性肺水腫等。如在傷后晚期出現(xiàn)以上癥狀，則為繼發(fā)性下丘腦損傷。,三繼發(fā)性腦損傷,指受傷后一定時間出現(xiàn)的腦損傷。有腦水腫，顱內血腫等。與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨發(fā)生。主要因產生顱內壓增高或腦壓迫而造成危害。顱內血腫發(fā)生時，按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為三型急性型72小時以內。亞急性型3日3周內。慢性型超過3周。,（一）硬膜外血腫,形成機制顱骨損傷如骨折或顱骨的短暫變形，撕破了位于骨溝內的腦膜中動脈或靜脈竇引起的出血，或顱骨的板障出血。血液積聚于顱骨和硬腦膜之間形成血腫。一般多位于顱蓋部。按照出血速度，代償機能及原發(fā)性腦損傷的輕重等的不同，成人一般幕上20ML,幕下10ML，既有可能引起顱壓高甚至腦疝。,臨床表現(xiàn)與診斷,1有外傷史，特別是顳部直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血中，X線片有骨折線跨過血管，應高度重視。2意識障礙血腫本身的意識障礙由腦疝引起。根據(jù)原發(fā)損傷的輕重，分三種類型A昏迷清醒昏迷（中間清醒期）B昏迷好轉昏迷（也可表現(xiàn)為持續(xù)加重的昏迷）C清醒昏迷,3瞳孔改變患側瞳孔先小后大，光反應消失。,4錐體束征出現(xiàn)稍晚，進行性加重。5生命體征改變CUSHING征。6CT檢查顱骨內板和腦表面雙凸形或弓形高密度影。,（二）硬膜下血腫,出血積聚于硬腦膜下腔，最常見。包括1急性硬膜下血腫1）出血來源A腦挫裂傷所至皮層動脈或靜脈破裂，或腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。為復合性血腫。B橋靜脈損傷?？刹话橛心X挫裂傷。較少見，為單純性血腫。,2）臨床表現(xiàn)與診斷,特點A多表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，無中間清醒期或意識好轉期。但如果腦挫裂傷較輕或為單純性血腫，其表現(xiàn)可類似于硬膜外血腫。BCT檢查顱骨內板和腦表面之間的高密度、等密度、或混雜密度的新月形或半月形影像。,2慢性硬膜下血腫,老年多發(fā)，癥狀相對較輕，病程較長。血腫面積較大，形成完整包膜。由于包膜新生毛細血管不斷出血和滲出，可導致血腫再擴大。常不能明確出血來源。老年人因腦萎縮導致顱內空間相對增大，輕微的外力作用可能就會撕裂橋靜脈而出血。顱壓高癥狀常常與血腫大小不符，與顱內空間較大有關。,臨床表現(xiàn)與診斷,1）慢性顱壓高癥狀2）局灶癥狀和體征3）腦萎縮、腦供血不全癥狀癡呆、精神異常、記憶力減退等。4）CT檢查多見顱骨內板下低密度或等密度新月形或半月形影像。本病易被誤診，中老年人如出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應想到本病的可能。,（三）腦內血腫,兩種類型1腦挫裂傷灶出血。較表淺。2深部出血。位白質深部。老年多見。臨床表現(xiàn)進行性意識障礙加重。凹陷骨折所致者可有中間清醒期。CT檢查腦挫裂傷灶附近或深部白質內圓形或不規(guī)則高密度影。,（四）腦室內出血和血腫,出血來源1鄰近的腦內血腫破入腦室。2室管膜下靜脈破裂腦室瞬間擴張的負壓造成。特點血腫堵塞腦脊液循環(huán)同路導致腦積水，急性顱壓高。腦室受刺激可引起高熱反應。CT檢查可助于確診。,（五）遲發(fā)性外傷性顱內血腫,可見于各類顱內血腫。傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查時發(fā)現(xiàn)了血腫。表現(xiàn)為傷后經歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱壓高表現(xiàn)。常見于傷后24小時內，6小時內的發(fā)生率較高。反復CT檢查可確診。,四開放性腦損傷,多由銳器或火器直接造成。均有頭皮裂傷，顱骨骨折，硬腦膜破裂和腦脊液漏。有失血性休克和顱內感染的可能。創(chuàng)傷局部往往摻雜大量異物。火器傷還有彈頭和彈片形成的傷道。清創(chuàng)時需徹底，否則可導致顱骨或顱內感染。損傷如發(fā)生在功能區(qū)或臨近部位，局灶癥狀和體征遠較閉合傷明顯，外傷性癲癇的發(fā)生率也較高。CT檢查有很大幫助。,五腦損傷的處理,（一）病情觀察1意識意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，是區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。引起意識障礙的原因是腦干、丘腦、下丘腦等的受損和皮質或軸索的彌漫性損傷。意識障礙的觀察目前有多種方法，主要包括,傳統(tǒng)方法,1意識清楚2意識模糊呼之能應或能睜眼，但有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙、躁動、譫妄、遺尿等。3淺昏迷對語言全無反應，對痛覺尚敏感。痛刺激有表情，有回避或防御動作。4昏迷中度昏迷瞳孔對光反應和角膜反射尚存在。隨意動作消失。痛反應遲鈍?？捎绪暫湍蜾罅舻?。5深昏迷痛反應完全消失，雙瞳孔散大，光反應及角膜反射消失，可有生命體征紊亂。,GLASGOW昏迷評分,從睜眼、語言和運動三方面評定。15分表示意識清楚；8分以下為昏迷；最低是3分。,2瞳孔,因動眼神經、視神經及腦干等部位的損傷造成。某些藥物、劇痛、驚駭?shù)纫矔绊懲鬃兓?。小腦幕切跡疝時瞳孔的進行性擴大最應引起重視。鑒別A原發(fā)性動眼神經損傷瞳孔變化的遲早、有無進一步加重及意識障礙等方面鑒別。B視神經損傷有間接光反應。,3神經系統(tǒng)體征,注意觀察其傷后出現(xiàn)的時間，以區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)腦損傷。4生命體征紊亂為腦干受損所至。1早期出現(xiàn)原發(fā)性腦干損傷。2進行性改變CUSHING征，小腦幕切跡疝。3突然呼吸停止枕骨大孔疝可造成。開放性顱腦傷的出血性休克，損傷伴顱壓高等也可有血壓、脈搏及心電圖的改變。,5其他,觀察過程中出現(xiàn)以下情況，應注意有無病情變化1劇烈頭痛，煩躁不安可能是顱壓高或腦疝征兆。2意識清楚的病人睡眠中出現(xiàn)遺尿有意識障礙。3病人躁動但脈率不快可能出現(xiàn)腦疝。4意識障礙但能自主活動的病人不能活動病情加重。,（二）特殊監(jiān)測,1CT檢查A早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫B了解傷后腦水腫和血腫體積有無增大。C確定非手術治療或術后的療效及是否改變治療方案。D判斷預后血腫、水腫吸收和消散情況。有無腦積水和腦萎縮。,2顱內壓監(jiān)測,用于部分重度腦損傷有意識障礙的病人。1早期發(fā)現(xiàn)顱內壓增高，及時處理。顱壓高于53KPA，死亡率明顯升高。2手術指征的參考進行性升高，有顱內血腫的可能，應手術。顱壓穩(wěn)定在27KPA以下，無需手術。3判斷預后顱壓持續(xù)在53KPA或更高，提示預后極差。3腦誘發(fā)電位反映腦不同部位功能情況。可幫助確定受損部位，判斷病情輕重和預后。,（三）腦損傷的分級,1按傷情輕重1輕型I級單純腦震蕩，昏迷20分鐘以內。有/無顱骨骨折。輕度頭痛頭暈。2中型II級輕度腦挫裂傷/顱內小血腫，昏迷6小時以內。有/無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血。輕度神經系統(tǒng)陽性體征，輕度生命體征改變。,3重型III級廣泛腦挫裂傷，腦干損傷/顱內血腫，昏迷6小時以上。有廣泛顱骨骨折。意識障礙逐漸加重/出現(xiàn)再昏迷。有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征。有明顯生命體征改變。,2按GLASGOW昏迷評分法輕度1315分?；杳?0分鐘以內。中度912分。昏迷30分6小時。重度38分?；杳?小時以上?；蛟趥?4小時內再次昏迷6小時以上者。,（四）急診處理要求,見教科書,（五）昏迷病人的護理與治療,1呼吸道2頭位與體位3營養(yǎng)4尿潴留5促蘇醒,（六）腦水腫的治療,1脫水療法2激素3過度換氣4其他亞低溫、巴比妥等,七）手術治療,1開放性腦損傷盡早行清創(chuàng)術。使之變?yōu)殚]合性腦損傷。手術爭取在6小時內進行，應用抗生素前提下可在72小時內完成。清創(chuàng)要遵循有淺而深，逐層進行，徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物，吸出腦內或傷道內的積血和壞死液化的腦組織。徹底止血。盡量爭取縫合或修復硬腦膜。,2閉合性腦損傷,手術指征顱內血腫的指征A意識障礙逐漸加重。B顱內壓監(jiān)測大于27KPA并進行性升高。C有局灶性神經系統(tǒng)體征。DCT檢查血腫較大幕上大于40ML幕下大于10ML或中線結構明顯移位（大于1CM）。E非手術治療中病情惡化。F顳部血腫易導致腦疝，硬膜外血腫不易吸收，手術指征均應適當放寬。,重度腦挫裂傷合并腦水腫的指征,A意識障礙進行性加重，或有一側瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。BCT檢查見中線結構明顯移位，腦室明顯受壓。C在非手術治療中病情惡化者。,手術方式,A開顱血腫清除術B去骨瓣減壓術C鉆孔探查術來不及行CT檢查者。D腦室引流術E鉆孔引流術,（八）對癥治療與并發(fā)癥處理,1高熱2躁動需注意病因3蛛網膜下腔出血4外傷性癲癇5消化道出血6尿崩尿量大于4000ML/日，尿比重小于1005。7急性神經源性肺水腫,

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簡介：顱腦外傷患者護理查房,神經外科20193,,病史簡介,病程中的情況,目前狀況,,護士長提問,疾病相關知識,患者馬XX住院號114282年齡71歲性別男診斷創(chuàng)傷性硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血,顱底骨折高血壓病。,病史簡介,患者因跌倒致頭部外傷2小時伴一過性昏迷于02111640入院患者于兩小時前騎車時不慎跌倒致頭部外傷，頭面部著地受力，當時有短暫意識不清，頭部活動性出血，醒后感頭痛、頭昏不適，無惡心、嘔吐，無四肢抽搐，由家人送至我院急診。,病史介紹,四史,現(xiàn)病史跌倒致頭部外傷2小時伴一過性昏迷既往史高血壓病史3年余，肝炎病史5年余過敏史無家族史否認家族中遺傳性疾病史,飲食流質排泄自行排尿，自行排便睡眠能間斷入睡46小時自理能力重度依賴，不能自理煙酒嗜好無,五方面,精神狀態(tài)尚可疾病知識對腦外傷手術相關知識缺乏了解心理狀態(tài)擔心腦外傷預后、康復性格及交往能力性格開朗，愿意與人交往家庭情況家庭和睦經濟情況揚州醫(yī)保,心理社會,生命體征T365℃P95次/分R22次/分BP132/78MMHG一般情況營養(yǎng)良好、體型壯實、平車推入病房、查體能配合。?？茩z查神志嗜睡，GCS評分14分，E3V5M6,雙側瞳孔等大等圓，直徑20MM，對光反射靈敏，左上肢及雙下肢肌力5級，右上肢因疼痛活動受限,頸軟無頸強直，巴彬斯基征陰性。,體格檢查,氣到,護理評估,,病程中的情況,手術前,213日頭顱CT示顱內血腫較入院時明顯增加，腦組織受壓，于1040全麻下行腦血腫清除術去骨瓣減壓術術后轉ICU,于02151430轉神經外科繼續(xù)?？浦委煄胗材は乱鞴芤桓?，外露115CM，引流出血性液體，頭部敷料清潔干燥（1700拔除頭部引流管）胃管一根在位通暢，置入60CM,妥善固定中右鎖骨下靜脈置管一根置入15CM,局部無紅腫尿管一根暢，尿色黃,手術后,手術后,頭部CT檢查示右顳部硬膜外/下出血；蛛網膜下腔出血；左顳頂部硬膜下出血；顱底骨折，顱面骨多發(fā)骨折；副鼻竇鼻竇積液；右顳頂部頭皮血腫,實驗室檢查,治療上予以止血、營養(yǎng)神經、解除腦血管痙攣、預防性抗癲癇等對癥支持治療。靜脈滴注甘露醇250MLBID甘油果糖250MLBID卡絡黃100MLQD5葡萄糖250ML氨甲環(huán)酸05GQD09氯化鈉250ML丙戊酸鈉800MGQD09氯化鈉250ML復方腦肽節(jié)苷酯10MLQD靜脈推注地塞米松10MGQD,治療,治療,術前1、生命體征變化的可能與顱內出血，顱內壓增高有關2、舒適的改變與頭痛頭暈、四肢約束帶約束有關3、潛在的并發(fā)癥腦疝、有跌倒、損傷的危險、皮膚完整性受損的可能,護理問題,術后1、生命體征變化的可能與術后顱內再出血、腦水腫有關2、清理呼吸道無效與氣道分泌物多、粘稠有關3、引流效價降低的危險與引流管堵塞、折疊、脫出、放置不當有關4、營養(yǎng)失調低于機體需要量與術后消耗過大不能經口進食有關5、有跌倒、損傷的危險與意識障礙、活動障礙有關6、知識缺乏缺乏腦外傷術后相關知識及康復知識7、潛在并發(fā)癥導管相關性感染、電解質紊亂、中樞性高熱、誤吸、深靜脈血栓,護理問題,目前狀況CURRENTSTATUS,時間術后第42天癥狀頭痛頭暈體征T365℃P95次/分R22次/分BP132/78MMHG醫(yī)囑一級護理半流質飲食營養(yǎng)神經、改善腦代謝、預防性抗癲癇等對癥支持治療。護理評分GCS評分15跌倒評分10分ADL評分50分BRADEN評分21分,目前狀況,床邊查體,判斷神志評估肌力神經反射評估,床邊查體,睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲（去皮層強直）3無反應1刺痛時肢體伸直（去腦強直）2無反應1,參考文獻外科學第7版,GLASGOW昏迷分級和記分法,肌力（MUSCLEPOWER）癱瘓程度以肌力表示被評估者主動運動時肌肉產生的最大力量。,肌力的分級法六級分級法5級肌力正常；4級能對抗阻力，但較正常差；3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力；2級肢體能在床面上平移，但不能抬離床面；1級肌肉可收縮，但不能產生動作；0級完全癱瘓。,巴賓斯基BABINSKI征,被評估者仰臥，下肢伸直，評估者用手持被評估者踝部，用鈍竹簽沿足底外側緣，由后向前劃至小趾根部再轉向內側，陽性表現(xiàn)為拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開。,巴賓斯基BABINSKI征,上述各征評估方法雖不同，但陽性表現(xiàn)與臨床意義相同，稱為巴賓斯基等位征，但以巴賓斯基征最常用。,頸強直,被評估者仰臥，頸部放松，雙下肢伸直，評估者左手托被評估者枕部作屈頸動作，右手按于其胸前以阻止其身體隨之抬起。被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直。頸強直的程度可用下頦與胸骨柄間的距離（幾橫指）表示。,,1、生命體征變化的可能及時發(fā)現(xiàn)患者生命體征變化，及時匯報醫(yī)生給與及時處理，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)。2、清理呼吸道無效氣管導管拔除3、舒適的改變患者頭痛緩解，雙下肢肢約束帶已解除，離床活動。4、營養(yǎng)失調患者拔除胃管經口進食。5、有跌倒、損傷的危險患者意識障礙好轉，能配合治療，不再煩躁。6、潛在的皮膚完整性受損患者配合治療，不再躁動不安。7、引流效價降低的危險頭部引流管已拔除，未發(fā)生引流管堵塞、折疊、脫出、放置不當。8、潛在并發(fā)癥（導管相關性感染、電解質紊亂、中樞性高熱）患者術區(qū)引流管、深靜脈導管、尿管已拔除，未發(fā)生導管感染、電解質紊亂、中樞性高熱。,已解決的護理問題,,1、自理缺陷與術后恢復期有關2、舒適的改變與顱骨缺損、睡眠時約束帶適當約束有關3、知識缺乏缺乏顱腦術后顱骨缺損安全防護4、潛在并發(fā)癥跌倒損傷的危險、癲癇,目前仍存在的護理問題,護理目標患者在住院期間可安全的進行自理活動護理措施1、正確評估患者的自理能力；2、協(xié)助患者進行自理能力相關的康復活動（如洗漱、更衣、行走、如廁等）；3、指導患者適合的就餐體位；4、鼓勵患者逐步完成各項自理活動；5、指導患者家屬做好患者恢復期的看護。評價ADL評分50分,1、自理缺陷與術后恢復期有關,2、舒適的改變與顱骨缺損、睡眠時約束帶適當約束有關,護理目標住院期間提高患者舒適度護理措施1、提供安全舒適的休息環(huán)境，保持病室安靜。2、保持床單元清潔平整。3、協(xié)助完成基礎護理及生活護如加強患者功能鍛煉、每日溫水擦身兩次。4、向患者講解使用約束帶的目的，取得患者理解、配合。5、頭部采取適當保護措施，如佩戴帽子，睡眠時顱骨缺損處避免受壓。評價患者舒適度提高。,3、知識缺乏缺乏顱腦術后顱骨缺損安全防護,護理目標讓患者了解相關知識配合治療，促進早日康復護理措施1、指導床邊活動，避免跌倒墜床；2、指導患者家屬看護，注意安全；3、飲食以高蛋白、高熱量、高維生素為宜，保防止便秘；4、遵醫(yī)囑按時按量服用藥物；5、保持頭部清潔、避免抓撓骨窗邊緣，外出時佩戴帽子；6、睡眠時避免顱骨缺損處受壓。評價患者知曉顱骨缺損處安全防護,4、潛在并發(fā)癥有跌倒、損傷的危險、癲癇,護理目標患者住院期間無受傷事件發(fā)生護理措施1、根據(jù)跌倒（墜床）評分做好相應護理措施；2、床頭放預防跌倒墜床警示牌；3、告知家屬專人陪護，并向陪護者做好安全宣教；4、使用雙側床欄保護，征得家屬同意情況下，可使用約束帶，并定時松解，觀察末梢血液循環(huán)；5、保持病室燈光明亮，呼叫器放于可及處；6、加強巡視病房，尤其夜間評價患者未發(fā)生意外受傷,THANKYOU,,