簡介:急性冠脈綜合征,,定義,急性冠狀動脈綜合征ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛UA。,誘因,ACS是一種常見的嚴重的心血管疾病,是冠心病的一種嚴重類型。常見于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。,分類,由于不同類型的ACS的治療策略存在一定差異,根據(jù)患者發(fā)病時的心電圖ST段是否抬高,可將ACS分為急性ST段抬高性心肌梗死STEMI和非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征NSTEACS。其中,根據(jù)心肌損傷血清生物標志物肌酸激酶同工酶CKMB或心臟肌鈣蛋白CARDIACTROPONIN,CTN測定結(jié)果,NSTEACS又包括非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛,病因,絕大多數(shù)ACS是冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果。極少數(shù)ACS由非動脈粥樣硬化性疾病所致如動脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因,或心臟介入治療并發(fā)癥。當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾,冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要,引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時,即可發(fā)生心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化可造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足,一旦血供急劇減少或中斷,使心肌嚴重而持久地急性缺血達2030分鐘以上,即可發(fā)生急性心肌梗死AMI。,危險因素,1主要的危險因素1年齡、性別本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人。近年來,臨床發(fā)病年齡有年輕化趨勢。與男性相比,女性發(fā)病率較低,但在更年期后發(fā)病率增加。2血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素??偰懝檀糡C、甘油三酯TG、低密度脂蛋白LDL或極低密度脂蛋白VLDL增高,相應(yīng)的載脂蛋白BAPOB增高高密度脂蛋白HDL減低,載脂蛋白AAPOA降低都被認為是危險因素。此外脂蛋白ALPA增高也可能是獨立的危險因素。在臨床實踐中,以TC及LDL增高最受關(guān)注。,危險因素,3高血壓血壓增高與本病關(guān)系密切。6070的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓,高血壓患者患本病較血壓正常者高34倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關(guān)。4吸煙吸煙者與不吸煙者比較,本病的發(fā)病率和病死率增高26倍,且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動吸煙也是危險因素。5糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍,且病變進展迅速。本病患者糖耐量減低者也十分常見。,,2其他危險因素①肥胖。②從事體力活動少,腦力活動緊張,經(jīng)常有工作緊迫感者。③西方的飲食方式常進較高熱量、含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。④遺傳因素家族中有在年齡<50歲時患本病者,其近親得病的機會可5倍于無這種情況的家族。⑤性情急躁、好勝心和競爭性強、不善于勞逸結(jié)合的A型性格者。3新近發(fā)現(xiàn)的危險因素①血中同型半胱氨酸增高②胰島素抵抗增強③血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高④病毒、衣原體感染等。,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛,緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感,可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射,呈間斷性或持續(xù)性,伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?,持續(xù)>1020分鐘,含硝酸甘油不能完全緩解時常提示AMI。部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。不典型表現(xiàn)有牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛,特別當(dāng)心電圖正?;蚺R界改變時,常易被忽略和延誤治療,應(yīng)注意連續(xù)觀察。大多數(shù)ACS患者無明顯的體征。重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等,聽診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。,檢查,1心肌損傷標志物AMI時會出現(xiàn)心肌損傷標志物的升高,且其增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。①肌鈣蛋白ICTNI或TCTNT起病34小時后升高,CTNI于1124小時達高峰,710天降至正常,CTNT于2448小時達高峰,1014天降至正常。肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的敏感指標。②肌酸激酶同工酶CKMB起病后4小時內(nèi)增高,1624小時達高峰,34天恢復(fù)正常。,檢查,2心電圖1STEMI①ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn),檢查,②寬而深的Q波病理性Q波,在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)③T波倒置,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,即R波增高ST段壓低和T波直立并增高,。,,最有診斷價值的心電圖異常表現(xiàn)。癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變常表現(xiàn)2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥O1MV,或者發(fā)作時倒置T波是“偽正?;埃⑻崾居屑毙孕募∪毖驀乐毓诿}疾病。初始心電圖正?;蚺R界且與無癥狀時或既往心電圖對比,注意STT波的動態(tài)變化。,檢查,3超聲心動圖AMI及嚴重心肌缺血時可見室壁節(jié)段性運動異常。同時有助于了解左心室功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。4其他影像學(xué)檢查放射性核素檢查,MRI等。,診斷,當(dāng)有典型的缺血性胸痛癥狀或心電圖動態(tài)改變而無心肌壞死標志物升高時,可診斷為心絞痛。存在下列任何一項時,可以診斷心肌梗死。心臟生物標志物最好是肌鈣蛋白增高或增高后降低,至少有1次數(shù)值超過正常上限,并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù)1心肌缺血臨床癥狀2心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化,即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯按心電圖是否有ST段抬高,分為STEMI和NSTEMI3心電圖出現(xiàn)病理性Q波4影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。,并發(fā)癥,AMI患者可并發(fā)1心律失常見于7595的AMI患者,多發(fā)生在起病12天,而以24小時內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期,特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見,室上性心律失常則較少,多發(fā)生在心力衰竭者中。2低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生,見于約20的AMI患者,主要是心源性,為心肌廣泛40以上壞死,心排血量急劇下降所致。,,3心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在AMI起病最初幾天內(nèi)發(fā)生,或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致,發(fā)生率約為3248。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀,嚴重者可發(fā)生肺水腫,隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室AMI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),伴血壓下降。4乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可高達50。造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全,引起心力衰竭。重癥者可在數(shù)日內(nèi)死亡。,,5心臟破裂少見,常在起病1周內(nèi)出現(xiàn),多為心室游離壁破裂,造成猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔,可引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性,患者能存活數(shù)月。6栓塞發(fā)生率16,見于起病后12周,可為左心室附壁血栓脫落所致,引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致,則產(chǎn)生肺動脈栓塞。,并發(fā)癥,7心室壁瘤主要見于左心室,發(fā)生率520。瘤內(nèi)可發(fā)生附壁血栓而導(dǎo)致栓塞。8心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10。于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn),可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,有發(fā)熱、胸痛等癥狀。,治療,急救措施發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時應(yīng)立即停止活動、休息,并盡早向急救中心呼救。對無禁忌證的ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油,每5分鐘重復(fù)1次,總量不超過15MG。“時間就是心肌,時間就是生命“。對于STEMI患者,采用溶栓或介入治療PCI方式盡可能早地開通梗死相關(guān)動脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預(yù)后。,治療,STEMI的治療1住院后初始處理所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測,伴有嚴重低氧血癥者,需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。鎮(zhèn)痛治療。2溶栓治療STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法,但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多,當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點,靜脈溶栓仍然是較好的選擇。,治療,發(fā)病3小時內(nèi)行溶栓治療,其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病312小時內(nèi)行溶栓治療,其療效不如直接PCI,但仍能獲益。發(fā)病1224小時內(nèi),如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高,溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后,血管開通時間越早,則挽救的心肌越多。目標是在救護車到達的30分鐘內(nèi)開始溶栓。3經(jīng)皮冠狀動脈介入PCI治療PCI可快速有效開通梗死相關(guān)動脈,是STEMI急性期的首選治療。,,,,4抗栓治療1抗血小板治療①阿司匹林所有患者只要無禁忌證,均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300MG,繼以100MG/D長期維持。②噻吩并吡啶類在首次或再次PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負荷量300MG擬直接PCI者最好600MG。,治療,住院期間,所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75MG/D。出院后,未置入支架患者,應(yīng)使用氯吡格雷75MG/D至少28天,條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置入的患者,術(shù)后使用氯吡格雷75MG/D至少12個月。置入藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75MG/D,15個月以上。對阿司匹林禁忌者,可長期服用氯吡格雷。③GPIIB/IIIA受體拮抗、替羅非班等,可選擇性用于血栓負荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負荷量的患者。,治療,2抗凝治療①普通肝素②低分子量肝素口服抗凝劑治療STMI急性期后,以下情況需口服抗凝劑治療超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓,口服華法林36個月合并心房顫動者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者,可長期服用華法林,維持INR23。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時,需注意出血的風(fēng)險,嚴密監(jiān)測INR,縮短監(jiān)測間隔。,治療,5抗心肌缺血和其他治療1硝酸酯類如患者收縮壓低于90MMHG或較基礎(chǔ)血壓降低>30、嚴重心動過緩心率<50次/分或心動過速心率>100次/分、擬診右心室梗死,則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物。2Β受體阻滯劑縮小心肌梗死面積,減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常,對降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時,應(yīng)于發(fā)病后24H內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。,治療,3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI和血管緊張素受體阻滯劑ARB卡托普利、依那普利??蓽p少充盈性心力衰竭的發(fā)生,降低病死率。如無禁忌證,所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療。如果患者不能耐受ACEI,可考慮換用ARB。4鈣拮抗劑美托洛爾625MG25MG/日。,治療,5他汀類藥物除調(diào)脂作用外,他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性,辛伐、阿托伐10MG/日等。6冠脈搭橋術(shù)CABG對少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者,急診CABG可降低病死率。機械性并發(fā)癥如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔引起心源性休克時,在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。,主要護理問題,1、有猝死的危險2、心輸出量減少3、舒適的改變4、自理能力缺陷5、有受傷的危險6、焦慮,護理措施急救措施,迅速評估高度危險的ACS,觀察胸痛的情況(心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內(nèi)側(cè)、下頜骨,也可為上腹部)首先要病人安靜平臥。鼻導(dǎo)管給氧,立即床旁心電圖。立即建立靜脈通路。進行床旁心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。準備好急救器械,必要時要行心電除顫搶救。做好靜脈泵入硝酸甘油的護理,嚴密檢測病情。,護理措施飲食與排泄護理,飲食宜清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及纖維素的食物。每天保證必需的熱量和營養(yǎng),少食多餐,忌煙酒。嚴格限制高膽固醇食物的攝入。應(yīng)限制鈉鹽攝入,同時正確記錄出入水量。保持排便通暢。,護理措施休息與活動,臥床休息,提供舒適臥位,定時翻身要反復(fù)耐心向病人說明臥床休息的重要性和不能隨意活動的治療意義。提供患者基礎(chǔ)護理,保證患者的生理需求。使用床邊護欄,保持室內(nèi)適宜的溫濕度,創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。,護理措施藥物,該患者使用了以下藥物治療擴張冠狀血管欣康抗凝藥物拜阿司匹林、波利維降壓藥物波依定、科素亞降糖藥物諾和龍、拜糖平利尿劑速尿其他萬爽力,韋迪,立普妥等,護理措施監(jiān)測病情,密切觀察基礎(chǔ)生命體征。嚴密加強病情的觀察,發(fā)生各種疼痛癥狀匯報醫(yī)生?;颊吆喜⒏哐獕?、糖尿病需認真對照基礎(chǔ)血壓和血糖水平采取有效措施,進行補液、用藥和使用胰島素。,護理措施預(yù)防并發(fā)癥,出血觀察全身皮膚、粘膜有無出血點,使用靜脈留置針,減少穿刺。猝死心電監(jiān)護,備好搶救設(shè)備和除顫儀以及搶救藥品。電解紊亂監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。心衰觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現(xiàn)肺水腫避免一切可能加重心臟負擔(dān)的因素,控制輸液速度和液體入量。肢體血栓定期做肢體被動活動。,護理措施心臟康復(fù)的護理,制訂適當(dāng)?shù)倪\動處方,早期活動和早期離床在做早期活動時,遵照以下四點將運動量逐漸增加1、自覺無胸痛,呼吸困難,眩暈發(fā)生。2、收縮期血壓上升≦30MMHG或降低≦10MMHG。3、心電圖ST段降低下至01MV或心肌梗死部ST段無顯著上升。4、無嚴重心律失常,護理措施心理護理,選擇適當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者,耐心解釋有關(guān)病情變化,穩(wěn)定患者情緒,減輕患者的痛苦。護士在實施搶救中,說話要細聲而謹慎,舉止要輕巧而文雅,工作要穩(wěn)重而有秩序。要保持環(huán)境安靜、舒適,讓患者在一個寧靜舒適的環(huán)境里治療、康復(fù),護理措施健康教育,飲食低鹽低脂糖尿病飲食,控制水的攝入量。運動和休息注意休息,不可劇烈活動循序漸進。嚴格遵醫(yī)囑用藥,不順意停藥。監(jiān)測血糖、血壓、體重、心率的變化定期隨診,不適時立即就診。心情舒暢,避免激動。,,,謝謝,
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上傳時間:2024-01-06
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