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簡(jiǎn)介：1,中國(guó)科技網(wǎng)系統(tǒng)部2009年11月,中國(guó)科學(xué)院桌面會(huì)議系統(tǒng)使用簡(jiǎn)介,系統(tǒng)介紹,基本情況500點(diǎn)并發(fā)分布式服務(wù)器，熱備及災(zāi)難恢復(fù)功能定制，更符合我院使用習(xí)慣建設(shè)規(guī)劃20091012簡(jiǎn)化版2009122010標(biāo)準(zhǔn)版,系統(tǒng)特點(diǎn),桌面型應(yīng)用整合音視頻、數(shù)據(jù)會(huì)議室型視頻會(huì)議的擴(kuò)展適用科研討論、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等形式會(huì)議網(wǎng)絡(luò)要求低，ADSL，3G上網(wǎng)均可界面簡(jiǎn)單，易操作擴(kuò)展性好，H323，VOIP，直播，點(diǎn)播,目錄,會(huì)議登錄客戶使用會(huì)議管理常見(jiàn)問(wèn)題,4,系統(tǒng)登錄,打開(kāi)IE瀏覽器，在地址欄輸入HTTP//DCCSTNETCN,5,系統(tǒng)登錄,鼠標(biāo)左鍵點(diǎn)擊地址欄下方彈出的黃色提示框，選擇“安裝ACTIVEX控件”。,6,會(huì)議登錄,到登錄的主頁(yè)面，用鼠標(biāo)點(diǎn)要參加的會(huì)議名稱，進(jìn)入會(huì)議。,點(diǎn)擊會(huì)議名，進(jìn)入會(huì)議登陸頁(yè)面,7,測(cè)試會(huì)議室,測(cè)試會(huì)議室里，可以對(duì)本地的音視頻及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的設(shè)置,會(huì)議登錄,輸入用戶名與密碼如果是非注冊(cè)用戶,直接輸入用戶名及會(huì)議密碼,再點(diǎn)進(jìn)入會(huì)議。,9,會(huì)議登錄,系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示安裝客戶端插件。選擇“安裝”。安裝過(guò)程顯示完成后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)入會(huì)議。安裝過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)兩次黑屏閃爍現(xiàn)象，屬于系統(tǒng)檢測(cè)過(guò)程,10,硬件自檢,目錄,會(huì)議登錄客戶使用會(huì)議管理常見(jiàn)問(wèn)題,12,進(jìn)入會(huì)議的主頁(yè)面,13,會(huì)議議程,會(huì)議前添加主持人添加,14,用戶列表,平板顯示\樹(shù)狀列表顯示手動(dòng)置頂顯示層級(jí)排序方式,15,音頻操作申請(qǐng)發(fā)言,自用模式用戶點(diǎn)擊申請(qǐng)發(fā)言即可發(fā)言如果會(huì)議是主持人控制模式，由主持人決定是否賦予申請(qǐng)人發(fā)言權(quán)限。任何時(shí)候主持人用戶申請(qǐng)發(fā)言都可以直接獲得發(fā)言權(quán)。申請(qǐng)發(fā)言快捷鍵CTRLS。,申請(qǐng)發(fā)言,16,視頻操作,點(diǎn)擊用戶名后面的攝像頭,視頻就會(huì)在右邊欄顯示視頻區(qū)即是顯示視頻窗口的區(qū)域，每個(gè)視頻窗口有相應(yīng)的控制按鈕。視頻窗口按用戶點(diǎn)擊的順序排列，打開(kāi)的視頻路數(shù)越多，CPU占用率越高。,視頻窗口,,,,視頻窗口按照顯示面積最大的原則顯示，有時(shí)由于窗口的數(shù)目和視頻窗口比例的原因會(huì)在視頻區(qū)形成空閑的空間，可以調(diào)整視頻區(qū)的大小達(dá)到最佳的顯示效果。,17,視頻輪循,輪循視頻數(shù)量輪循視頻間隔包括本地視頻正在被輪循窗口的左上角會(huì)顯示有圖標(biāo)。,18,會(huì)議布局切換,,,桌面布局切換,點(diǎn)擊會(huì)議布局彈出會(huì)議布局的切換,選擇適合自己的布局。,19,桌面布局切換,,20,特色布局,數(shù)據(jù)操作,數(shù)據(jù)協(xié)作功能使參加會(huì)議的人員交流更加全面充分；申請(qǐng)主講后就可以進(jìn)行操作共享電子白板、程序共享、文字交流、共享桌面；申請(qǐng)主講快捷鍵CTRLD。,申請(qǐng)主講,共享桌面,共享程序,共享白板,文字交流,22,白板共享,自由繪制、任意書寫；支持多人同時(shí)操作；具體多種繪圖增強(qiáng)工具；可以同時(shí)打開(kāi)多個(gè)電子白板,并可以由主持人在多個(gè)白板上切換；雙擊關(guān)閉共享頁(yè)；CTRLALTP任意區(qū)域截圖全屏快速切換按鈕。,23,桌面及程序共享,可以方便的將桌面或程序操作情況和應(yīng)用操作步驟共享給全體與會(huì)人員，使協(xié)同工作、應(yīng)用培訓(xùn)等功能輕松而方便。而通過(guò)操作權(quán)的切換，某一用戶可將自己桌面或程序的操作權(quán)交給其他遠(yuǎn)程用戶，達(dá)到了遠(yuǎn)程控制桌面的效果。,24,文字交流,公共信息一對(duì)多文字私聊一對(duì)一輸入文字信息點(diǎn)回車即可發(fā)送消息。,文字交流按扭,25,綜合錄制,主席勾選“綜合錄制權(quán)限”選項(xiàng)，則賦予會(huì)議用戶綜合錄制權(quán)限，用戶只需在“普通”菜單下面選擇綜合錄制即可。用戶可以選擇需要錄制的內(nèi)容每次錄制的文件以文件夾的形式保存會(huì)議錄制保存目錄默認(rèn)為客戶端安裝目錄下的RECORD文件夾，用戶可以點(diǎn)擊“瀏覽”按鈕進(jìn)行更改,綜合錄制選擇菜單,26,會(huì)議模式,自由會(huì)議模式系統(tǒng)自動(dòng)控制，權(quán)限先申請(qǐng)先獲得。主持人控制模式主持人統(tǒng)一控制，主持人可以隨時(shí)終止。,自由會(huì)議模成為主持人身份方式1、主持人密碼登陸2、會(huì)議中申請(qǐng)主持人3、主持人置換,27,目錄,會(huì)議登錄客戶使用會(huì)議管理常見(jiàn)問(wèn)題,28,主持人功能,會(huì)議靜音同步視頻同步布局鎖定會(huì)議H323互通取得主持允許錄制橫幅字幕文字私聊視頻輪循,29,同步,自動(dòng)同步手動(dòng)同步,布局同步,30,H323互通,通過(guò)主席身份進(jìn)入會(huì)議后,在主持人菜單下，H323互通在下面填入硬件終端的IP，點(diǎn)呼叫后將硬件終端呼叫到會(huì)議中。,31,主持人其它功能,賦予/取消發(fā)言權(quán)限賦予/取消主講權(quán)限請(qǐng)出會(huì)議用戶信息指定視頻給323用戶主持人置換手動(dòng)置頂,32,目錄,會(huì)議登錄客戶使用會(huì)議管理常見(jiàn)問(wèn)題,33,軟件系統(tǒng)層次示意圖,34,判斷問(wèn)題的思路,常規(guī)問(wèn)題解決排除法,35,系統(tǒng)客戶端推薦軟件環(huán)境,36,硬件推薦環(huán)境P4301024M內(nèi)存160G獨(dú)立顯卡獨(dú)立256M顯存軟件推薦環(huán)境WINDOWSXPPROFESSIONALSP2IE60MEDIAPLAYER90DIRECTX90C,音頻調(diào)試（1）,在操作系統(tǒng)“控制面板”的聲音和音頻設(shè)備屬性里選擇默認(rèn)的“音頻設(shè)備”,37,音頻調(diào)試（2）,在操作系統(tǒng)桌面右下角處，雙擊系統(tǒng)音量控制小喇叭，彈出音量在彈出音量控制對(duì)話框中，點(diǎn)擊“選項(xiàng)”－“屬性”，進(jìn)入下一個(gè)對(duì)話框?？刂茖?duì)話框“高級(jí)”取消“麥克風(fēng)增強(qiáng)”,38,,音頻調(diào)試（2）,在屬性對(duì)話框中，選擇“播放”，“麥克風(fēng)”顯示前打上對(duì)勾后點(diǎn)擊“確定”，進(jìn)入“音量控制”對(duì)話框。進(jìn)入“音量控制”框后，在“麥克風(fēng)”一列將“靜音”勾選。,39,音頻調(diào)試（2）,回到“屬性”對(duì)話框后，選擇“錄音”模式，勾選顯示音量控制中的“麥克風(fēng)”后，點(diǎn)“確定”，彈出“錄音控制”對(duì)話框。在“錄音控制”對(duì)話框中的“麥克風(fēng)”一列中，勾選“選擇”后，關(guān)閉對(duì)話框即可。由于系統(tǒng)聲卡驅(qū)動(dòng)品牌及驅(qū)動(dòng)版本各不相同，所以具體調(diào)試適聲卡驅(qū)動(dòng)而定，主要選擇“噪音抑制”及“回音抑制”，或卸載聲卡控制軟件。,40,視頻故障,視頻自動(dòng)全屏顯示例如在“GEFORCEFX5200”標(biāo)簽項(xiàng)，選擇“全屏幕視頻”，將全屏幕設(shè)備改為“禁用”后，點(diǎn)確定。,41,系統(tǒng)權(quán)限調(diào)試,VISTA權(quán)限調(diào)試非系統(tǒng)管理員用戶使用在控制面板用戶帳號(hào)用戶帳號(hào)打開(kāi)或關(guān)閉“用戶帳號(hào)控制”的界面中啟用系統(tǒng)管理員1、在DOS窗口下輸入NETUSERADMINISTRATOR/ACTIVEYES（注意/前有兩個(gè)空格否則運(yùn)行會(huì)提示錯(cuò)誤命令）2、HKEY_LOCAL_MACHINE\SOFTWARE\MICROSOFT\WINDOWSNT\CURRENTVERSION\WINLOGON\下新建注冊(cè)表項(xiàng)“SPECIALACCOUNTS”，再在其下新建子項(xiàng)“USERLIST”，然后新建一個(gè)名為“ADMINISTRATOR”的DWORD32位值，將其數(shù)值改成“1”（該步驟是要VISTA認(rèn)識(shí)ADMINISTRATOR身份）,42,登錄故障（1）,會(huì)議系統(tǒng)頁(yè)面白頁(yè)IE瀏覽器，菜單欄“工具”“INTERNET選項(xiàng)”“安全”選項(xiàng)頁(yè)中INTERNET“自定義級(jí)別”設(shè)置區(qū)域中“腳本”啟用“活動(dòng)腳本”,43,登錄故障（2）,進(jìn)會(huì)議的時(shí)候，提示“客戶端接口異常，請(qǐng)檢查版本是否匹配”。解決辦法由于用戶以前安裝過(guò)客戶端軟件，手動(dòng)刪除原有客戶端軟件及原有安裝目錄，并重新安裝便可以解決。,44,登錄故障（3）,系統(tǒng)自動(dòng)安裝客戶端時(shí)，報(bào)如圖所示的錯(cuò)誤問(wèn)題原因由于用戶的操作系統(tǒng)為WINDOWS2000專業(yè)版，且補(bǔ)丁及更新較低，所以在調(diào)用打包工具UNWISE的時(shí)候?qū)е翫LL調(diào)用失敗。解決辦法只需要下載MDAC28第二版的安裝程序，為系統(tǒng)升級(jí)鏈接庫(kù)文件即可解決。該問(wèn)題只提示錯(cuò)誤，不影響客戶端安裝和使用,45,文件丟失故障,客戶端登錄時(shí)提示缺少“XSMILLIBDLL”文件問(wèn)題原因用戶操作系統(tǒng)為WINDOWS2000，默認(rèn)MEDIAPLAYER版本（45）過(guò)低，導(dǎo)致客戶端調(diào)用文件不足，但不影響客戶端正常使用。解決辦法只需要安裝更高版本的MEDIAPLAYER即可解決。,46,采集卡故障,選擇正確的視頻輸入源S端子、復(fù)合端子（COMPOSITE或AV）視頻制式PALD或B（解決視頻圖像黑白或有重影、雪花）軟采集卡視頻監(jiān)控圖像采集卡，硬件編碼（系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別采集卡）推薦品牌型號(hào)OSPREY210（PCI卡）、寶獅DVD602（USB接口）等,47,設(shè)備故障,音頻設(shè)備錄音機(jī)測(cè)試音頻調(diào)試接口調(diào)試線纜確認(rèn)視頻設(shè)備AMCAP預(yù)覽驅(qū)動(dòng)確認(rèn)接線確認(rèn),48,系統(tǒng)互通故障,互通發(fā)言賦予硬件發(fā)言權(quán)服務(wù)器與互通設(shè)備網(wǎng)絡(luò)是否可達(dá)硬件設(shè)備被占用硬件終端是否已經(jīng)在會(huì)議中視頻編解碼方式H263視頻編碼、384KBPS推薦,49,基礎(chǔ)調(diào)試命令,PINGPING空格服務(wù)器地址空格命令常用命令T無(wú)限制對(duì)目標(biāo)服務(wù)器發(fā)包常用結(jié)果分析“TIME1MS”網(wǎng)絡(luò)延時(shí)1毫秒不影響會(huì)議效果較理想的網(wǎng)絡(luò)延時(shí)為50毫秒左右,50,基礎(chǔ)調(diào)試命令,TELNETTELNET空格服務(wù)器地址空格端口號(hào)基礎(chǔ)端口5222客戶端登錄8084、8085視頻通訊5525、5526、8100文檔共享和桌面共享按“CTRL”在“MICROSOFTTELNET”里輸入“Q”退出TELNET模式,51,系統(tǒng)使用注意事項(xiàng),客戶端操作系統(tǒng)，系統(tǒng)支持XP、VISTA；瀏覽器，系統(tǒng)支持基于IE內(nèi)核的相關(guān)瀏覽器（暫不支持FIREFOX）；單會(huì)議室數(shù)據(jù)區(qū)默認(rèn)空間大小為100M；直播用戶在會(huì)議中無(wú)法用音視頻參與會(huì)議討論，是否可以查看數(shù)據(jù)區(qū)及程序共享功能需適預(yù)定會(huì)議的參數(shù)決定；音視頻設(shè)備占用，如QQ、MSN、SKYPE等；會(huì)議過(guò)程中的網(wǎng)絡(luò)保障；系統(tǒng)安全保障。,52,自助召開(kāi)多點(diǎn)會(huì)議,如何自行發(fā)起多點(diǎn)會(huì)議,召開(kāi)多點(diǎn)會(huì)議流程,Q,A,院所課題組有視頻會(huì)議需求,確定參會(huì)節(jié)點(diǎn)硬件條件滿足情況；填寫所級(jí)視頻會(huì)議申請(qǐng)表；郵件發(fā)送至VIDEOCSTNETCN；,自助登陸和操作,→視頻組為您預(yù)設(shè)會(huì)議號(hào)；→呼叫MCU，并根據(jù)界面和提示音進(jìn)行操作即可,56,QA,

簡(jiǎn)介：浙江省教育科學(xué)規(guī)劃課題管理系統(tǒng)2018年新版申請(qǐng)人培訓(xùn)手冊(cè),浙江省教育科學(xué)規(guī)劃辦北京銀通先達(dá)信息技術(shù)有限公司,新用戶注冊(cè),注意修改完初始密碼后需重新用新密碼再次登錄，并且登錄成功后需要修改個(gè)人信息，如無(wú)修改直接點(diǎn)擊【保存】按鈕。建議與上級(jí)主管部門聯(lián)系確認(rèn)管理單位,1、只能使用IE瀏覽器，IE9以上請(qǐng)?jiān)O(shè)置兼容性視圖。2、以前有注冊(cè)請(qǐng)用以前帳號(hào)登錄，不能重復(fù)注冊(cè)。忘記請(qǐng)聯(lián)系單位管理人員或市級(jí)規(guī)劃辦。3、在系統(tǒng)登錄頁(yè)點(diǎn)擊【注冊(cè)】按鈕，系統(tǒng)進(jìn)入用戶注冊(cè)頁(yè)。4、注冊(cè)時(shí)請(qǐng)按實(shí)際情況填寫，否則將對(duì)項(xiàng)目申報(bào)信息有所影響。5、注冊(cè)成功后默認(rèn)密碼為“123456”，登錄后需修改登錄密碼。,用戶登錄,注意登陸時(shí)如出現(xiàn)密碼錯(cuò)誤，超過(guò)2次之后不要繼續(xù)登錄，聯(lián)系客服人員進(jìn)行處理，超過(guò)5次就不能登錄，只能第二天登錄,1、課題申請(qǐng)流程（下屬單位）,審核,審核,匯總蓋章,歸檔,2、在線填報(bào)申請(qǐng)書,點(diǎn)擊“任務(wù)列表”菜單,點(diǎn)擊課題申報(bào),注意如果課題填寫完成確認(rèn)無(wú)誤請(qǐng)直接點(diǎn)擊列表后的送審提交。不要等到申報(bào)快結(jié)束才提交。,3、在線填報(bào)申請(qǐng)書,在填寫界面中，依照順序填寫。,首先填寫基本信息，其中課題來(lái)源、立項(xiàng)年度、管理單位信息由注冊(cè)內(nèi)容帶過(guò)來(lái)，不能在申報(bào)書中修改,4、在線填報(bào)申請(qǐng)書正文,填寫活頁(yè)表正文時(shí)，需要下載模板，填寫完成后，再上傳。,填寫完成后，點(diǎn)擊上傳,下載活頁(yè)表正文模版,注意必須先在系統(tǒng)下載活頁(yè)正文模版，將內(nèi)容填寫完整后在此處上傳，若發(fā)現(xiàn)上傳之后還需修改，將修改好的正文內(nèi)容直接在此處上傳即可覆蓋原內(nèi)容。,5、修改和提交申請(qǐng)書,,選擇要修改的申請(qǐng)書，點(diǎn)擊“修改”,注意可以點(diǎn)擊列表后的修改按鈕繼續(xù)修改。如果課題填寫完成確認(rèn)無(wú)誤請(qǐng)直接點(diǎn)擊列表后的送審提交。不要等到申報(bào)快結(jié)束才提交。,點(diǎn)擊“送審”后課題才算正式提交,6、打印申請(qǐng)書,1、申請(qǐng)人填寫完成申報(bào)書信息后，可點(diǎn)擊任務(wù)書列表課題名稱，進(jìn)入課題詳細(xì)信息查看頁(yè)面，可點(diǎn)擊生成申報(bào)書，下載WORD版本申報(bào)書。,附件常見(jiàn)問(wèn)題,1、雙擊“出生日期”、“管理單位”無(wú)法彈出選擇框2、項(xiàng)目成員、活頁(yè)表信息在哪里填寫3、如何生成申報(bào)書和活頁(yè)評(píng)審表4、如有其他問(wèn)題如何咨詢,1、雙擊“出生日期”、“管理單位”無(wú)法彈出選擇框,,用IE瀏覽器，360瀏覽器切換瀏覽器兼容模式,,點(diǎn)擊圖標(biāo)，將極速模式切換為兼容模式。,2、項(xiàng)目成員、活頁(yè)表信息在哪里填寫,,進(jìn)入填寫項(xiàng)目基本信息頁(yè)面，填寫完成，點(diǎn)擊“保存”，系統(tǒng)自動(dòng)彈出“項(xiàng)目成員”、“活頁(yè)評(píng)審表”填寫標(biāo)簽，點(diǎn)擊即可。,注課題基本信息填寫之后，點(diǎn)擊項(xiàng)目成員下面右邊的新增成員可添加項(xiàng)目成員,3、如何生成申報(bào)書和活頁(yè)評(píng)審表,,在任務(wù)列表頁(yè)面可點(diǎn)擊課題名稱的鏈接跳轉(zhuǎn)到基本信息頁(yè)面，在基本信息頁(yè)面可點(diǎn)擊按鈕生成。,點(diǎn)擊此鏈接可查看詳情，在基本信息頁(yè)面有【生成申報(bào)書】和【生成活頁(yè)表】的按鈕，點(diǎn)擊后便可生成。,4、如有其他問(wèn)題如何咨詢,,在登錄系統(tǒng)后，在系統(tǒng)的右上角有一個(gè)【QQ交談】按鈕，如有其他問(wèn)題可點(diǎn)擊咨詢。,點(diǎn)擊此按鈕可進(jìn)行QQ咨詢。,關(guān)于審核注意事項(xiàng),一級(jí)用戶在課題申報(bào)信息和活頁(yè)都確認(rèn)沒(méi)有問(wèn)題之后，可自行送審二級(jí)用戶二級(jí)用戶即為部門審核，審核分為三個(gè)選項(xiàng)（通過(guò)、不通過(guò)退回修改），在審核的時(shí)候如需退回修改的請(qǐng)選擇需修改選項(xiàng)，一旦審核不通過(guò)課題就不能進(jìn)行任何操作。,16,技術(shù)支持電話01062319230浙江省教育科學(xué)規(guī)劃辦北京銀通先達(dá)信息技術(shù)有限公司,謝謝,

簡(jiǎn)介：浙江省教育科學(xué)規(guī)劃課題管理系統(tǒng)2018年新版單位管理員培訓(xùn)手冊(cè),浙江省教育科學(xué)規(guī)劃辦北京銀通先達(dá)信息技術(shù)有限公司,注冊(cè)事項(xiàng),1、只能使用IE瀏覽器，IE9以上請(qǐng)?jiān)O(shè)置兼容性視圖。2、請(qǐng)用浙江省教育科學(xué)規(guī)劃辦分配帳戶登錄，單位管理帳戶不是注冊(cè)產(chǎn)生的。忘記帳戶請(qǐng)聯(lián)系浙江省教育科學(xué)規(guī)劃辦。,用戶登錄,注意登錄時(shí)如出現(xiàn)密碼錯(cuò)誤，超過(guò)2次之后不要繼續(xù)登錄，聯(lián)系客服人員進(jìn)行處理，超過(guò)5次就不能登錄，只能第二天登錄,1、課題申請(qǐng)流程（下屬單位）,審核,審核,匯總蓋章,歸檔,2、在線審核申請(qǐng)書,注意審核結(jié)果如果選擇不通過(guò)，那退回給申請(qǐng)人并且不能再修改了。審核結(jié)果如果選擇需修改，那退回給申請(qǐng)并且可以修改再提交。審核結(jié)果如果選擇通過(guò)，那提交給浙江省教育科學(xué)規(guī)劃辦，并且占用提交配額。,點(diǎn)擊“管理單位審核”菜單,點(diǎn)擊“審核”,3、查看本單位已立項(xiàng)課題,點(diǎn)擊“已立項(xiàng)課題列表”菜單,注意列表包含本單位所有已立項(xiàng)項(xiàng)目，包括已結(jié)題的項(xiàng)目。,4、課題結(jié)題審核,注意審核結(jié)果如果選擇需修改，那退回給課題負(fù)責(zé)人并且可以修改再提交。審核結(jié)果如果選擇通過(guò)，那提交給浙江省教育科學(xué)規(guī)劃辦。,點(diǎn)擊“管理單位審核”菜單,點(diǎn)擊“審核”,5、注冊(cè)用戶密碼重置,注意注冊(cè)用戶忘記登錄系統(tǒng)的登錄名和密碼，或者注冊(cè)時(shí)提示已經(jīng)注冊(cè)，可以在這個(gè)列表通過(guò)身份證號(hào)等查詢，忘記密碼可以點(diǎn)擊“密碼重置”，重置后登錄密碼為123456。,點(diǎn)擊“單位用戶管理”,點(diǎn)擊“密碼重置”,6課題匯總表導(dǎo)出,注意申報(bào)表和匯總表的導(dǎo)出（可以在查詢條件后導(dǎo)出，如立項(xiàng)年度2018，課題狀態(tài)等）,10,技術(shù)支持電話01062319230浙江省教育科學(xué)規(guī)劃辦北京銀通先達(dá)信息技術(shù)有限公司,謝謝,

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科學(xué),,,婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件,“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編謝幸茍文麗,3,第二章女性生殖系統(tǒng)解剖THEANATOMYOFTHEFEMALEREPRODUCTIVESYSTEM,,,編者李佩玲張宗峰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)）,4,第一節(jié)外生殖器EXTERNALGENITALIA,5,外生殖器,女性外生殖器指生殖器官的外露部分，位于兩股內(nèi)側(cè)間，前為恥骨聯(lián)合，后為會(huì)陰，包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭。,6,陰阜為恥骨聯(lián)合前方的皮膚隆起，皮下脂肪組織豐富。青春期該部開(kāi)始生長(zhǎng)呈倒三角形分布的陰毛。大陰唇為兩股內(nèi)側(cè)一對(duì)縱行隆起的皮膚皺襞。外側(cè)面為皮膚，內(nèi)側(cè)面似黏膜。外傷后易形成血腫。,外生殖器,7,外生殖器,小陰唇系位于兩側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)一對(duì)薄皮膚皺襞。兩側(cè)小陰唇前端融合，并分為前后兩葉，前葉形成陰蒂包皮，后葉形成陰蒂系帶。陰蒂位于兩小陰唇頂端下方，由海綿體構(gòu)成，可勃起。陰蒂分為陰蒂頭、陰蒂體和陰蒂腳3部分。,8,外生殖器,陰道前庭為小陰唇之間的一菱形區(qū)域。,9,其中前庭大腺位于大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管向內(nèi)側(cè)開(kāi)口于陰道前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。若腺管口閉塞，可形成前庭大腺囊腫或前庭大腺膿腫。,外生殖器,10,第二節(jié)內(nèi)生殖器INTERNALGENITALIA,11,內(nèi)生殖器,女性內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)，包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢。,12,內(nèi)生殖器,陰道是性交器官，也是月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。位于真骨盆下部中央，為一上寬下窄的管道，前與膀胱和尿道相鄰，后壁與直腸貼近。上端包繞子宮頸陰道部，下端開(kāi)口于陰道前庭后部。宮頸與陰道間的圓周狀隱窩，稱為陰道穹隆，其中后穹隆最深，與盆腔最低的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此穿刺或引流。陰道壁自內(nèi)向外由黏膜、肌層和纖維組織膜構(gòu)成。,13,內(nèi)生殖器,子宮子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分，稱為子宮峽部，在非孕期長(zhǎng)約1CM，其上端稱為解剖學(xué)內(nèi)口，下端稱為組織學(xué)內(nèi)口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長(zhǎng)，妊娠末期可達(dá)7～10CM，形成子宮下段，成為軟產(chǎn)道的一部分。,14,,,內(nèi)生殖器,宮體壁由漿膜層、肌層和子宮內(nèi)膜層3層組織構(gòu)成。子宮肌層非孕時(shí)厚約08CM，由大量平滑肌束和少量彈力纖維組成，分3層，呈外縱內(nèi)環(huán)中交叉排列。子宮漿膜層在子宮前面，形成膀胱子宮陷凹。在子宮后面，形成直腸子宮陷凹。,15,內(nèi)生殖器,子宮內(nèi)膜層表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱為功能層，受卵巢性激素影響，發(fā)生周期變化而脫落。內(nèi)1/3為基底層，不受卵巢性激素影響，不發(fā)生周期變化。,16,,,內(nèi)生殖器,（3）主韌帶橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間。（4）宮骶韌帶起自子宮體和子宮頸交界處后面的上側(cè)方，向兩側(cè)到達(dá)第２、３骶椎前面的筋膜。,子宮韌帶共有4對(duì)。（1）圓韌帶起自宮角的前面、輸卵管近端的稍下方，經(jīng)腹股溝管止于大陰唇前端。（2）闊韌帶自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達(dá)盆壁而成的雙層腹膜皺襞。,17,,,內(nèi)生殖器,輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的肌性管道，位于闊韌帶上緣內(nèi)，由內(nèi)向外分為4部分間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部。,18,內(nèi)生殖器,輸卵管由外向內(nèi)分為3層漿膜層、平滑肌層和黏膜層。上皮細(xì)胞分為纖毛細(xì)胞、無(wú)纖毛細(xì)胞、楔狀細(xì)胞和未分化細(xì)胞4種。輸卵管肌肉的收縮和黏膜上皮細(xì)胞的形態(tài)、分泌及纖毛擺動(dòng)，均受性激素的影響而有周期性變化。,19,內(nèi)生殖器,卵巢為一對(duì)扁橢圓形的性腺。由骨盆漏斗韌帶和卵巢固有韌帶懸于盆壁與子宮之間。神經(jīng)血管通過(guò)骨盆漏斗韌帶經(jīng)卵巢系膜在卵巢門出入卵巢。育齡期婦女卵巢約4CM3CM1CM大小，重約5～6G，灰白色。卵巢是產(chǎn)生與排出卵子，并分泌甾體激素的性器官。,20,內(nèi)生殖器,卵巢實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)由大小不等的各級(jí)發(fā)育卵泡、黃體等組織組成；髓質(zhì)由疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管等組織構(gòu)成。,21,第三節(jié)血管、淋巴及神經(jīng)BLOODVESSELS,LYMPHATICSANDNERVES,22,,,血管、淋巴及神經(jīng),女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來(lái)自卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。,血管,23,卵巢動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出。在腹膜后跨過(guò)輸尿管和髂總動(dòng)脈下段，經(jīng)骨盆漏斗韌帶向后穿過(guò)卵巢系膜，分支經(jīng)卵巢門進(jìn)入卵巢。卵巢動(dòng)脈尚有分支走行于輸卵管系膜內(nèi)供應(yīng)輸卵管，其末梢與子宮動(dòng)脈上行的卵巢支相吻合。,血管、淋巴及神經(jīng),24,子宮動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，經(jīng)闊韌帶基底部到達(dá)子宮外側(cè)，相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平約2CM處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支上支稱為子宮體支，又分為宮底支、輸卵管支和卵巢支，下支稱為子宮頸陰道支。,血管、淋巴及神經(jīng),25,陰道動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，分布于陰道中下段前后壁、膀胱頂及膀胱頸。陰道動(dòng)脈與子宮頸陰道支和陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支相吻合。陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干終支，分出4支痔下動(dòng)脈、會(huì)陰動(dòng)脈、陰唇動(dòng)脈和陰蒂動(dòng)脈。,血管、淋巴及神經(jīng),26,女性生殖器官和盆腔具有豐富的淋巴系統(tǒng)，淋巴結(jié)通常沿相應(yīng)的血管排列，分為外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。外生殖器淋巴分為腹股溝淺淋巴結(jié)和腹股溝深淋巴結(jié)。盆腔淋巴分為髂淋巴組、骶前淋巴組和腰淋巴組。,血管、淋巴及神經(jīng),淋巴,27,血管、淋巴及神經(jīng),陰道下段淋巴主要匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。陰道上段淋巴回流基本與子宮頸淋巴回流相同，大部匯入髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)，小部匯入髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總淋巴結(jié)匯入腰淋巴結(jié)和（或）骶前淋巴結(jié)。子宮底、輸卵管、卵巢淋巴大部分匯入腰淋巴結(jié)，小部分匯入髂內(nèi)外淋巴結(jié)。子宮體前后壁淋巴可分別回流至膀胱淋巴結(jié)和直腸淋巴結(jié)。子宮體兩側(cè)淋巴沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。,28,神經(jīng),外生殖器主要由陰部神經(jīng)支配。由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)分支組成，含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，走行與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈途徑相同。在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)下方分成會(huì)陰神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)及肛門神經(jīng)3支，分布于會(huì)陰、陰唇及肛門周圍。,血管、淋巴及神經(jīng),29,內(nèi)生殖器主要由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)纖維由腹主動(dòng)脈前神經(jīng)叢分出，分為兩部分①卵巢神經(jīng)叢分布于卵巢和輸卵管；②骶前神經(jīng)叢分布于子宮體、子宮頸、膀胱上部等。骨盆神經(jīng)叢中含有來(lái)自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維及向心傳導(dǎo)的感覺(jué)纖維。,血管、淋巴及神經(jīng),神經(jīng),30,第四節(jié)骨盆PELVIS,31,骨盆,女性骨盆是軀干和下肢之間的骨性連接，由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成，每塊髖骨又由髂骨、坐骨和恥骨融合而成，骶骨由5～6塊骶椎融合而成，尾骨由4～5塊尾椎合成。骨盆的關(guān)節(jié)包括恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。,骨盆,32,骨盆的韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶位于骶、尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間；骶棘韌帶位于骶、尾骨與坐骨棘之間，骶棘韌帶寬度是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)。,骨盆,骨盆,33,骨盆的分界以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣恥線及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為上方的假骨盆和下方的真骨盆兩部分。真骨盆是胎兒娩出的骨產(chǎn)道。坐骨棘位于真骨盆中部，肛診或陰道診可觸及。兩坐骨棘連線的長(zhǎng)短是衡量中骨盆大小的重要徑線，同時(shí)坐骨棘又是分娩過(guò)程中衡量胎先露部下降程度的重要標(biāo)志。骨盆腔呈前淺后深的形態(tài)，其中軸為骨盆軸，分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出。,骨盆,骨盆,34,根據(jù)骨盆形狀（按CALLWELL與MOLOY分類），分為女型、扁平型、類人猿型和男型4種類型。,骨盆,骨盆,35,第五節(jié)骨盆底PELVICFLOOR,36,骨盆底,骨盆底是由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，封閉骨盆出口，承托并保持盆腔臟器于正常位置。,,骨盆底前方為恥骨聯(lián)合和恥骨弓，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支和坐骨結(jié)節(jié)。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為前后兩個(gè)三角區(qū)前三角區(qū)為尿生殖三角，向后下傾斜，有尿道和陰道通過(guò)。后三角區(qū)為肛門三角，向前下傾斜，有肛管通過(guò)。,骨盆底,37,骨盆底由外向內(nèi)分為3層。外層由會(huì)陰淺筋膜及其深面的3對(duì)肌肉（球海綿體肌坐骨海綿體肌和會(huì)陰淺橫肌）及肛門外括約肌組成。中層由上下兩層堅(jiān)韌的筋膜及其間的一對(duì)會(huì)陰深橫肌及尿道括約肌組成。,骨盆底,骨盆底,38,內(nèi)層由肛提肌及其內(nèi)、外面各覆一層筋膜組成。肛提肌是位于骨盆底的成對(duì)扁闊肌，向下、向內(nèi)合成漏斗形。,骨盆底,骨盆底,39,每側(cè)肛提肌自前內(nèi)向后外由3部分組成①恥尾肌起自恥骨降支內(nèi)側(cè)，向后止于尾骨，小部分肌纖維止于陰道及直腸周圍；②髂尾肌起自腱弓后部，與恥尾肌匯合止于尾骨；③坐尾肌起自兩側(cè)坐骨棘，止于尾骨與骶骨。在骨盆底肌肉中，肛提肌起最重要的支持作用。,骨盆底,骨盆底,40,廣義的會(huì)陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織，前起自恥骨聯(lián)合下緣，后至尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支、坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶。,骨盆底,骨盆底,41,狹義的會(huì)陰是指位于陰道口和肛門之間的楔形軟組織，厚3～4CM,由表及里為皮膚、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和會(huì)陰中心腱。會(huì)陰伸展性大，妊娠后期會(huì)陰組織變軟，有利于分娩。分娩時(shí)需保護(hù)會(huì)陰，避免發(fā)生裂傷。,骨盆底,,骨盆底,42,第六節(jié)鄰近器官ADJOINEDORGANS,43,鄰近器官,女性生殖器官與尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾相鄰。當(dāng)女性生殖器官出現(xiàn)病變時(shí)，能夠累及鄰近器官。,鄰近器官,44,尿道與膀胱,尿道為一肌性管道，始于膀胱三角尖端，穿過(guò)泌尿生殖膈，終于陰道前庭部的尿道外口。由于女性尿道短而直，與陰道鄰近，容易引起泌尿系統(tǒng)感染。膀胱為一囊狀肌性器官。排空的膀胱位于恥骨聯(lián)合和子宮之間。膀胱底部與宮頸及陰道前壁相連，盆底肌肉及其筋膜受損時(shí)，膀胱與尿道可隨宮頸及陰道前壁一并脫出。,鄰近器官,45,輸尿管,輸尿管為一對(duì)圓索狀肌性管道。起自腎盂，在腹膜后下行（腰段）；在骶髂關(guān)節(jié)處跨髂外動(dòng)脈起點(diǎn)的前方進(jìn)入骨盆腔（盆段），在宮頸部外側(cè)約20CM于子宮動(dòng)脈下方穿過(guò)，在位于宮頸陰道上部的外側(cè)15～20CM處斜向前內(nèi)穿越輸尿管隧道進(jìn)入膀胱。,鄰近器官,46,直腸,直腸位于盆腔后部，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，前為子宮及陰道，后為骶骨，全長(zhǎng)15～20CM。腸前面與陰道后壁相連，盆底肌肉與筋膜受損傷，常與陰道后壁一并脫出。肛管長(zhǎng)2～3CM，借會(huì)陰體與陰道下段分開(kāi)，陰道分娩時(shí)應(yīng)保護(hù)會(huì)陰，避免損傷肛管。,鄰近器官,47,闌尾,闌尾為連于盲腸內(nèi)側(cè)壁的盲端細(xì)管，形似蚯蚓，其位置、長(zhǎng)短、粗細(xì)變異很大，常位于右髂窩內(nèi)，下端有時(shí)可達(dá)右側(cè)輸卵管及卵巢位置，因此，婦女患闌尾炎時(shí)有可能累及右側(cè)附件及子宮，應(yīng)注意鑒別診斷，并且如果發(fā)生在妊娠期，增大子宮將闌尾推向外上側(cè)，容易延誤診斷。闌尾也是黏液性腫瘤最常見(jiàn)的原發(fā)部位，故卵巢黏液性癌手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)切除闌尾。,鄰近器官,THANKSFORYOURATTENTION,,,48,,THANKSFORYOURATTENTION,,,婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件,

簡(jiǎn)介：工廠設(shè)立/變更登記系統(tǒng)教育訓(xùn)練,主講人蔡志隆,1,2,3,廠商服務(wù)入口網(wǎng)站,工廠設(shè)立/變更登記申請(qǐng),QA,,4,系統(tǒng)實(shí)機(jī)操作,,共用性廠商服務(wù)入口,,中科－廠商服務(wù)資訊,南科－廠商服務(wù)資訊,竹科－廠商服務(wù)資訊,園區(qū)廠商,,國(guó)科會(huì)－廠商服務(wù)入口網(wǎng),服務(wù)資訊整合,系統(tǒng)進(jìn)入方式竹科,,系統(tǒng)連結(jié),系統(tǒng)進(jìn)入方式中科,,,,系統(tǒng)進(jìn)入方式南科,系統(tǒng)連結(jié),功能說(shuō)明業(yè)務(wù)資訊導(dǎo)覽1/2,,,,,,功能說(shuō)明業(yè)務(wù)資訊導(dǎo)覽2/2,功能說(shuō)明系統(tǒng)登入,,園區(qū)廠商系統(tǒng)管理員帳號(hào)申請(qǐng)，請(qǐng)點(diǎn)選廠商系統(tǒng)管理者帳號(hào)申請(qǐng)園區(qū)廠商一般使用者帳號(hào)申請(qǐng)，請(qǐng)洽詢貴公司系統(tǒng)管理員,功能說(shuō)明個(gè)人頁(yè)面1/2,,,,1可申辦業(yè)務(wù)清單若有缺，請(qǐng)洽公司系統(tǒng)管理員。,2個(gè)人案件待辦事項(xiàng)暫存，或管理局退回待補(bǔ)正之案件。申辦中案件已送出至管理局的案件。,1,2,4,廠商服務(wù)入口網(wǎng)站,工廠設(shè)立/變更登記申請(qǐng),系統(tǒng)實(shí)機(jī)操作,,3,QA,,,工廠設(shè)立登記,,步驟1、填寫「基本資料」頁(yè)籤,,顯示「申請(qǐng)編號(hào)」與「承辦單位」,,系統(tǒng)自動(dòng)帶出申請(qǐng)人資料,,紅色＊號(hào)代表必填欄位,步驟2、填寫「申請(qǐng)內(nèi)容」頁(yè)籤1/2,,,輸入紅色＊號(hào)必填欄位,,既有工廠清單,,點(diǎn)選「新設(shè)工廠」,步驟2、填寫「申請(qǐng)內(nèi)容」頁(yè)籤2/2,,輸入工廠登記明細(xì)資料，輸入完畢請(qǐng)按「儲(chǔ)存」鈕新增一筆工廠資料,,步驟3、「檢附文件」,,檢查紅色＊號(hào)為必檢附文件,,,點(diǎn)選「紙本送審」將送出該筆申請(qǐng),步驟4、「列印申請(qǐng)資料」,,,列印左方所有資料後提送管理局送審,,工廠變更登記,,工廠變更登記申請(qǐng)內(nèi)容頁(yè)籤,,,於欲變更的工廠清單中點(diǎn)選「變更」按鈕進(jìn)行修改,1,2,4,廠商服務(wù)入口網(wǎng)站,工廠設(shè)立/變更登記申請(qǐng),系統(tǒng)實(shí)機(jī)操作,,3,QA,1,2,4,廠商服務(wù)入口網(wǎng)站,工廠設(shè)立/變更登記申請(qǐng),系統(tǒng)實(shí)機(jī)操作,,3,QA,,系統(tǒng)實(shí)機(jī)操作,,

簡(jiǎn)介：2018年北京市學(xué)校體育科學(xué)論文報(bào)告會(huì)申報(bào)系統(tǒng)用戶手冊(cè)（普通用戶）,一、業(yè)務(wù)流程,二、功能操作說(shuō)明,,,,,,一、業(yè)務(wù)流程,登錄系統(tǒng),查看上報(bào)論文及獲獎(jiǎng)情況,論文申報(bào),查看重新上報(bào)修改論文,根據(jù)專家建議修改并上報(bào)獎(jiǎng)?wù)撐?用戶注冊(cè),一等獎(jiǎng),二、功能操作說(shuō)明,,,,,1用戶注冊(cè),（1）打開(kāi)瀏覽器輸入地址HTTP//PAPERSREPORTBJMYWCOM（2）點(diǎn)擊“注冊(cè)新用戶”按鈕，進(jìn)入注冊(cè)頁(yè)面。注系統(tǒng)支持IE10及以上版本、火狐、搜狗、谷歌瀏覽器。,,,,,1用戶注冊(cè),（2）輸入相關(guān)信息點(diǎn)擊立即注冊(cè)即注冊(cè)成功。注1）證件類型，支持身份證、港澳臺(tái)證件、護(hù)照。2）密碼規(guī)則，820位字母、數(shù)字、特殊符號(hào)、大小寫組合。,,,,,2系統(tǒng)登錄,打開(kāi)瀏覽器輸入地址HTTP//PAPERSREPORTBJMYWCOM輸入登錄號(hào)和密碼點(diǎn)擊“登錄”進(jìn)入系統(tǒng)。注系統(tǒng)支持IE10及以上版本、火狐、搜狗、谷歌瀏覽器。,,,,,3查看科報(bào)會(huì)選題指南,查看“科報(bào)會(huì)選題指南”，論文類別必須為“指南”中的11種類別之一。閱讀完成后點(diǎn)擊確定,,,,,4完善個(gè)人信息,填寫頁(yè)面上各項(xiàng)內(nèi)容，標(biāo)星號(hào)的為必填項(xiàng)，填寫完畢后，點(diǎn)擊【提交】按鈕即可完成操作。,,,,,5參評(píng)承諾與論文使用授權(quán),用戶必須勾選“我已認(rèn)真閱讀并同意該用戶協(xié)議”，且在倒數(shù)計(jì)時(shí)結(jié)束后，點(diǎn)擊【確認(rèn)】按鈕進(jìn)入論文申報(bào)頁(yè)面。,,6論文申報(bào),普通用戶在該頁(yè)面可以填寫和上傳論文信息。輸入論文相關(guān)信息、上傳論文文件，點(diǎn)擊【立即提交】則申報(bào)成功。,,,,,7查看已申報(bào)論文,在該頁(yè)面，用戶可以查看或修改已申報(bào)的論文。點(diǎn)擊“查看”可以查看已申報(bào)論文，點(diǎn)擊“修改”進(jìn)入修改頁(yè)面，可以修改已申報(bào)論文。注修改限制規(guī)則為在上報(bào)時(shí)間內(nèi)且專家未評(píng)分前才可對(duì)提交的論文進(jìn)行修改。,,,,,8示例論文樣稿下載,在該頁(yè)面，用戶可以下載示例論文樣稿。,,,,,9重新上報(bào)修改論文頁(yè)面,在該頁(yè)面，用戶可對(duì)獲得一等獎(jiǎng)的論文根據(jù)專家建議，進(jìn)行修改并重新上報(bào)。修改完畢后點(diǎn)擊【立即提交】即可上報(bào)成功。注只有獲得一等獎(jiǎng)且評(píng)委填寫了最終修改建議的論文，才可以重新上報(bào)修改。,,,,,10查看重新上報(bào)修改論文,在該頁(yè)面，用戶可以查看和修改重新上報(bào)的論文。,,,,,11修改密碼,,若用戶想修改密碼，可點(diǎn)擊頁(yè)面右上角的“修改密碼”鏈接，進(jìn)入修改密碼頁(yè)面。然后輸入新密碼和確認(rèn)密碼，點(diǎn)擊【完成】按鈕，即可修改密碼成功。,,,,,11修改密碼,,在修改密碼頁(yè)面。輸入原密碼、新密碼和確認(rèn)密碼，點(diǎn)擊【完成】按鈕，即可修改密碼成功。,

簡(jiǎn)介：培養(yǎng)管理系統(tǒng)培訓(xùn),2012年10月,提綱,培養(yǎng)計(jì)劃環(huán)節(jié)開(kāi)題報(bào)告環(huán)節(jié)中期考核環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)報(bào)告與社會(huì)實(shí)踐環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)成果環(huán)節(jié)論文答辯環(huán)節(jié),培養(yǎng)計(jì)劃,說(shuō)明在培養(yǎng)計(jì)劃環(huán)節(jié)，學(xué)生撰寫計(jì)劃，然后請(qǐng)求指導(dǎo)。請(qǐng)求指導(dǎo)的對(duì)象可以為導(dǎo)師，也可以為同學(xué)。這里導(dǎo)師、同學(xué)的關(guān)系信息取自學(xué)籍系統(tǒng)，同學(xué)為第一導(dǎo)師指導(dǎo)的學(xué)生。如果研究所、院系審核未通過(guò)，學(xué)生需修改培養(yǎng)計(jì)劃后再提交導(dǎo)師，導(dǎo)師審核通過(guò)后由培養(yǎng)單位再次進(jìn)行審核。,撰寫培養(yǎng)計(jì)劃,操作角色學(xué)生操作內(nèi)容填寫表單、保存。進(jìn)程狀態(tài)草稿操作步驟,請(qǐng)求指導(dǎo),操作角色學(xué)生操作內(nèi)容請(qǐng)求指導(dǎo)。進(jìn)程狀態(tài)已請(qǐng)求指導(dǎo)操作步驟,指導(dǎo)與審核,操作角色導(dǎo)師操作內(nèi)容填寫導(dǎo)師意見(jiàn)、退回學(xué)生修訂、暫存、審核通過(guò)。進(jìn)程狀態(tài)導(dǎo)師已回復(fù)、提交至研究室、院系。操作步驟,批次管理,操作角色研究室、院系或培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容創(chuàng)建批次。進(jìn)程狀態(tài)無(wú)操作步驟,為新創(chuàng)建的批次挑選學(xué)生,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容挑選學(xué)生、編輯、刪除。進(jìn)程狀態(tài)無(wú)操作步驟,查看本單位學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃的進(jìn)展情況,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容查詢、查看培養(yǎng)計(jì)劃書、審核、導(dǎo)出培養(yǎng)計(jì)劃匯總表。進(jìn)程狀態(tài)審核通過(guò)、審核未通過(guò)操作步驟,常見(jiàn)問(wèn)題,1為什么不能撰寫培養(yǎng)計(jì)劃撰寫培養(yǎng)計(jì)劃前，必須添加課程計(jì)劃。2為什么不能請(qǐng)求導(dǎo)師指導(dǎo)在請(qǐng)求指導(dǎo)前，必須將個(gè)人維護(hù)信息填寫完整，包括個(gè)人簡(jiǎn)歷部分。,提綱,培養(yǎng)計(jì)劃環(huán)節(jié)開(kāi)題報(bào)告環(huán)節(jié)中期考核環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)報(bào)告與社會(huì)實(shí)踐環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)成果環(huán)節(jié)論文答辯環(huán)節(jié),開(kāi)題報(bào)告,說(shuō)明學(xué)生撰寫開(kāi)題報(bào)告，請(qǐng)求導(dǎo)師和同學(xué)指導(dǎo)，查看導(dǎo)師和同學(xué)的批注和建議。瀏覽已經(jīng)提交到培養(yǎng)單位的開(kāi)題報(bào)告，教育干部審核開(kāi)題報(bào)告，審核通過(guò)后組織開(kāi)題考核。開(kāi)題考核階段的過(guò)程數(shù)據(jù)，可以由教育干部維護(hù)，也可以由教育干部指定的考核秘書維護(hù)。,設(shè)置開(kāi)題報(bào)告具體學(xué)分,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容設(shè)置默認(rèn)學(xué)分和一級(jí)學(xué)科或?qū)I(yè)學(xué)位類別學(xué)分。進(jìn)程狀態(tài)無(wú)操作步驟,撰寫開(kāi)題報(bào)告,操作角色學(xué)生操作內(nèi)容填寫表單、保存。進(jìn)程狀態(tài)草稿操作步驟,導(dǎo)師審核開(kāi)題報(bào)告,操作角色導(dǎo)師操作內(nèi)容填寫導(dǎo)師意見(jiàn)、退回學(xué)生修訂、審核通過(guò)、暫存。進(jìn)程狀態(tài)導(dǎo)師已回復(fù)、已提交至研究室、院系操作步驟,創(chuàng)建批次,與培養(yǎng)計(jì)劃創(chuàng)建批次相同。,審核開(kāi)題報(bào)告考核資格,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容查詢、審核開(kāi)題、設(shè)定考核秘書、設(shè)定考核小組、導(dǎo)出開(kāi)題報(bào)告匯總表。進(jìn)程狀態(tài)審核通過(guò)，審核未通過(guò)、提交至考核小組、考核中。操作步驟,提綱,培養(yǎng)計(jì)劃環(huán)節(jié)開(kāi)題報(bào)告環(huán)節(jié)中期考核環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)報(bào)告與社會(huì)實(shí)踐環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)成果環(huán)節(jié)論文答辯環(huán)節(jié),中期考核,說(shuō)明學(xué)生撰寫自己的中期考核報(bào)告，請(qǐng)求導(dǎo)師和同學(xué)的指導(dǎo)，查看導(dǎo)師和同學(xué)的批注和建議。瀏覽已經(jīng)提交到培養(yǎng)單位的中期報(bào)告，教育干部審核中期報(bào)告，審核通過(guò)后組織中期考核。中期考核階段的過(guò)程數(shù)據(jù)，可以由教育干部維護(hù)，也可以由教育干部指定的考核秘書維護(hù)。,設(shè)置學(xué)分、撰寫中期考核、導(dǎo)師指導(dǎo)審核、創(chuàng)建批次,設(shè)置學(xué)分與開(kāi)題報(bào)告設(shè)置方法相同。撰寫中期考核與前面撰寫方法相同。導(dǎo)師指導(dǎo)審核與前面方法相同。創(chuàng)建批次與前面創(chuàng)建方法相同。,查看本單位學(xué)生中期考核的進(jìn)展情況,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容查詢、審核、設(shè)定考核秘書、設(shè)定考核小組、導(dǎo)出中期考核匯總表。進(jìn)程狀態(tài)審核通過(guò)、審核未通過(guò)操作步驟,提綱,培養(yǎng)計(jì)劃環(huán)節(jié)開(kāi)題報(bào)告環(huán)節(jié)中期考核環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)報(bào)告與社會(huì)實(shí)踐環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)成果環(huán)節(jié)論文答辯環(huán)節(jié),學(xué)術(shù)報(bào)告和社會(huì)實(shí)踐,說(shuō)明實(shí)踐的填報(bào)內(nèi)容包括本人參與的學(xué)術(shù)報(bào)告和社會(huì)實(shí)踐。導(dǎo)師會(huì)對(duì)學(xué)生填報(bào)的實(shí)踐內(nèi)容進(jìn)行審核。審核通過(guò)后該信息會(huì)在申請(qǐng)答辯和學(xué)位評(píng)審中顯示，對(duì)學(xué)生拿到學(xué)位有著重要的參考價(jià)值。此環(huán)節(jié)不需要培養(yǎng)單位審核，導(dǎo)師審核通過(guò)后學(xué)生會(huì)自動(dòng)獲得培養(yǎng)單位設(shè)置的學(xué)分。,查看學(xué)術(shù)報(bào)告信息及審核情況,操作角色學(xué)生。操作內(nèi)容登記學(xué)術(shù)報(bào)告、登記社會(huì)實(shí)踐。進(jìn)程狀態(tài)草稿操作步驟,實(shí)踐審核,操作角色導(dǎo)師。操作內(nèi)容查看學(xué)術(shù)報(bào)告及社會(huì)實(shí)踐匯總表、審核。進(jìn)程狀態(tài)審核通過(guò)、審核未通過(guò)操作步驟,生成打印,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容導(dǎo)出匯總表。進(jìn)程狀態(tài)無(wú),提綱,培養(yǎng)計(jì)劃環(huán)節(jié)開(kāi)題報(bào)告環(huán)節(jié)中期考核環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)報(bào)告與社會(huì)實(shí)踐環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)成果環(huán)節(jié)論文答辯環(huán)節(jié),學(xué)術(shù)成果,操作角色學(xué)生。操作內(nèi)容發(fā)表論文、登記專利、出版專著、科研獎(jiǎng)勵(lì)。進(jìn)程狀態(tài)提交導(dǎo)師操作步驟,導(dǎo)師指導(dǎo)審核,操作角色導(dǎo)師。操作內(nèi)容查看成果。進(jìn)程狀態(tài)有效、無(wú)效操作步驟,提綱,培養(yǎng)計(jì)劃環(huán)節(jié)開(kāi)題報(bào)告環(huán)節(jié)中期考核環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)報(bào)告與社會(huì)實(shí)踐環(huán)節(jié)學(xué)術(shù)成果環(huán)節(jié)論文答辯環(huán)節(jié),論文答辯,說(shuō)明該功能可以查詢和統(tǒng)計(jì)出以提交論文申請(qǐng)答辯的學(xué)生，包括答辯資格審核、答辯秘書聘請(qǐng)、學(xué)位論文評(píng)閱和學(xué)位論文答辯等操作。,填寫論文答辯申請(qǐng)書,操作角色學(xué)生。操作內(nèi)容填寫表單。進(jìn)程狀態(tài)草稿操作步驟,導(dǎo)師審核,操作角色導(dǎo)師。操作內(nèi)容填寫意見(jiàn)、審核、暫存。進(jìn)程狀態(tài)提交至研究室、院系、導(dǎo)師已回復(fù)。操作步驟,答辯申請(qǐng)培養(yǎng)環(huán)節(jié)說(shuō)明,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容操作各培養(yǎng)環(huán)節(jié)。進(jìn)程狀態(tài)無(wú),院系審核,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容查看答辯申請(qǐng)書、審核。進(jìn)程狀態(tài)提交至培養(yǎng)單位、院系審核未通過(guò)操作步驟,聘請(qǐng)答辯秘書,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容選擇培養(yǎng)環(huán)節(jié)。進(jìn)程狀態(tài)無(wú)注意只有培養(yǎng)單位審核通過(guò)后，才可以進(jìn)入答辯秘書聘請(qǐng)環(huán)節(jié)。,批量設(shè)定答辯秘書,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容查看答辯申請(qǐng)書、設(shè)定考核秘書（考核秘書請(qǐng)?jiān)诿貢芾碇刑砑樱?。進(jìn)程狀態(tài)考核中,學(xué)位論文評(píng)閱,說(shuō)明論文評(píng)閱環(huán)節(jié)可設(shè)置評(píng)閱方式，分為一般和雙盲，雙盲方式不需要聘請(qǐng)秘書。注意研究室、院系審核分三種情況，第一種情況是當(dāng)評(píng)閱人有一人未同意答辯的話，需增加一名評(píng)閱人繼續(xù)評(píng)閱，直到同意為止；第二種情況是有兩名及以上評(píng)閱人不同意時(shí)，直接退回學(xué)生修改，并再由導(dǎo)師、研究室、院系、培養(yǎng)單位審核；第三種情況是評(píng)閱人都同意，但研究室、院系、培養(yǎng)單位審核不同意時(shí)，需填寫修改意見(jiàn)并退回學(xué)生，這時(shí)只需要導(dǎo)師再次審核通過(guò)即可進(jìn)入答辯環(huán)節(jié)。,進(jìn)入學(xué)位論文評(píng)閱,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容選擇答辯環(huán)節(jié)。進(jìn)程狀態(tài)無(wú),論文評(píng)閱,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容查看答辯申請(qǐng)書、設(shè)置評(píng)閱方式、維護(hù)評(píng)閱人、查看評(píng)閱結(jié)果、審核。進(jìn)程狀態(tài)考核通過(guò)、考核未通過(guò),評(píng)閱專家評(píng)審,操作角色評(píng)閱人。操作內(nèi)容填寫評(píng)閱意見(jiàn)、設(shè)置成績(jī)、審核。進(jìn)程狀態(tài)考核中,培養(yǎng)單位審核意見(jiàn),操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容審核、填寫修改意見(jiàn)。進(jìn)程狀態(tài)同意答辯、培養(yǎng)單位審核未通過(guò),學(xué)生修改論文,操作角色學(xué)生。操作內(nèi)容編輯答辯申請(qǐng)。進(jìn)程狀態(tài)無(wú),導(dǎo)師審核,操作角色導(dǎo)師。操作內(nèi)容填寫評(píng)語(yǔ)、退回學(xué)生修訂、審核通過(guò)、暫存。進(jìn)程狀態(tài)導(dǎo)師已回復(fù)、審核通過(guò),學(xué)位論文答辯,說(shuō)明當(dāng)前階段是論文答辯中最后一個(gè)環(huán)節(jié)，主要工作是維護(hù)答辯委員會(huì)成員、維護(hù)決議。,學(xué)位論文答辯階段,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容選擇培養(yǎng)環(huán)節(jié)。進(jìn)程狀態(tài)無(wú),答辯審核,操作角色研究室、院系、培養(yǎng)單位管理干部。操作內(nèi)容查看答辯申請(qǐng)、維護(hù)答辯委員會(huì)成員、維護(hù)決議。進(jìn)程狀態(tài)答辯通過(guò)，答辯未通過(guò),答辯委員會(huì)成員角色,操作角色答辯委員會(huì)成員。操作內(nèi)容查看學(xué)生信息、查看答辯申請(qǐng)書、查看修改情況、查看論文。進(jìn)程狀態(tài)考核中,謝謝,,

簡(jiǎn)介：2011年度科學(xué)基金管理系統(tǒng)新增功能介紹,國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)信息中心2010123,1,提綱,2011年離線申請(qǐng)書相關(guān)問(wèn)題說(shuō)明2011年國(guó)家杰出青年科學(xué)基金在線申請(qǐng)2011年ISIS系統(tǒng)其他新增功能介紹科學(xué)基金“十二五”信息化展望,2,2011年離線申請(qǐng)書相關(guān)問(wèn)題,申請(qǐng)書必須使用2011年版本正文報(bào)告部分，增加提綱顯示,,3,2011年離線申請(qǐng)書相關(guān)問(wèn)題,正文報(bào)告自動(dòng)生成提綱的項(xiàng)目類型有面上項(xiàng)目、重點(diǎn)項(xiàng)目重大項(xiàng)目、重大項(xiàng)目聯(lián)合資助、重大研究計(jì)劃等等,4,可能存在的問(wèn)題,申請(qǐng)人填寫中有可能更換項(xiàng)目類別變更項(xiàng)目類別，申請(qǐng)書會(huì)自動(dòng)提示“如果您變更項(xiàng)目類型，撰寫提綱將根據(jù)項(xiàng)目類型發(fā)生改變，請(qǐng)您將已經(jīng)填寫的正文內(nèi)容復(fù)制到另一文檔中保存，并將本申請(qǐng)書中的正文內(nèi)容清空后再變更項(xiàng)目類型”如果申請(qǐng)人刪除了撰寫提綱的內(nèi)容，要從申請(qǐng)書下載處單獨(dú)下載“撰寫提綱”文件,5,生成PDF申請(qǐng)書的式樣,正文報(bào)告前有一段紅色文字1、請(qǐng)按照給定的提綱分部分撰寫報(bào)告正文；2、在撰寫過(guò)程中，不得刪除撰寫提綱（如誤刪可點(diǎn)擊“查看報(bào)告正文撰寫提綱”按鈕，進(jìn)行復(fù)制/粘貼）；3、請(qǐng)將每部分內(nèi)容填寫在提綱下留出的空白區(qū)域處；4、本要求將作為申請(qǐng)書正文撰寫是否規(guī)范的評(píng)判依據(jù)，請(qǐng)遵照要求填寫。此段文字將保留在申請(qǐng)書PDF文件中,6,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題1,在線申請(qǐng)步驟,7,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題2,依托單位分配用戶信息,在“用戶管理”下單獨(dú)添加“杰青申請(qǐng)人”,添加時(shí)如果確定系統(tǒng)已有該人信息，直接直接分配角色即可。,8,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題3,申請(qǐng)書填寫內(nèi)容申請(qǐng)人基本信息、項(xiàng)目基本信息、經(jīng)費(fèi)申請(qǐng)表、正文內(nèi)容、研究成果及附件,9,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題4,申請(qǐng)人基本信息姓名不可修改，其他信息可以在此更新項(xiàng)目信息部分有特別說(shuō)明的，系統(tǒng)隨時(shí)提示經(jīng)費(fèi)申請(qǐng)表數(shù)理學(xué)部和管理管理經(jīng)費(fèi)限定140萬(wàn)元；其他學(xué)部是200萬(wàn)元,10,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題5,正文部分說(shuō)明可以下載正文提綱填寫后上傳；或者直接在線輸入文本,可下載已經(jīng)上傳過(guò)的文檔,點(diǎn)擊上傳文檔后，彈出上傳界面,,點(diǎn)擊“下載正文模板”可在提綱中直接撰寫,11,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題6,成果信息說(shuō)明包括論著目錄及論文統(tǒng)計(jì)表,12,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題7,論著內(nèi)容的填寫建議使用‘成果在線’,成果在線中可檢索出論著，并將論著分類,,13,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題8,論文收錄及被引用情況統(tǒng)計(jì)表必須在線直接填寫,14,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題9,上傳附件,可自定義文件名稱、說(shuō)明及附件順序；附件文件類型沒(méi)有限制，文件大小超過(guò)5M時(shí)，要分成幾個(gè)附件上傳,15,2011年杰青在線相關(guān)問(wèn)題10,幾個(gè)注意的問(wèn)題如果采用上傳正文，不包含“論著部分”正文格式限定為DOC和DOCX，大小不超過(guò)3M,16,ISIS新增功能,二級(jí)單位管理在系統(tǒng)的“管理”菜單下，增加了‘二級(jí)單位管理’和‘二級(jí)單位項(xiàng)目分配’的功能,,17,增加二級(jí)單位,可以“添加”、“刪除”、“設(shè)置聯(lián)系人”、“發(fā)送郵件”,為了便于管理，請(qǐng)規(guī)范二級(jí)單位名稱,18,設(shè)置二級(jí)單位聯(lián)系人,二級(jí)單位管理人員只能逐一增加，電子郵件地址準(zhǔn)確,必須選擇一個(gè)“二級(jí)單位名稱”,19,ISIS新增功能項(xiàng)目分配,二級(jí)單位項(xiàng)目分配可以將本依托單位的項(xiàng)目分配到二級(jí)單位聯(lián)系人進(jìn)行相關(guān)操作,20,項(xiàng)目分配,可以選擇一批項(xiàng)目進(jìn)行分配或取消分配,21,二級(jí)單位聯(lián)系人的功能,二級(jí)單位聯(lián)系人目前只能查看被依托單位分配了權(quán)限的項(xiàng)目相關(guān)計(jì)劃書、進(jìn)展報(bào)告與結(jié)題報(bào)告,22,科學(xué)基金“十二五”信息化展望,信息門戶科學(xué)基金管理電子政務(wù)管理決策支持與績(jī)效評(píng)估支持基礎(chǔ)研究信息共享與用戶服務(wù)信息資源與知識(shí)管理基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)中心安全體系保障體系,建設(shè)內(nèi)容包括,23,科學(xué)基金“十二五”信息化展望,全過(guò)程項(xiàng)目管理子系統(tǒng)資助計(jì)劃管理子系統(tǒng)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理子系統(tǒng)成果管理子系統(tǒng)項(xiàng)目檔案管理子系統(tǒng)用戶培訓(xùn)子系統(tǒng),科學(xué)基金管理,24,25,非常感謝有問(wèn)題請(qǐng)咨詢0106231747；01062327021,

簡(jiǎn)介：第1章慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺疾病,1,一、呼吸系統(tǒng)疾病總論,1、痰液性質(zhì)與疾病,2,2、肺通氣功能的評(píng)價(jià),注FEV1第1秒用力呼氣量，F(xiàn)VC用力肺活量，MMFR最大呼氣中期流速,3,二、慢性支氣管炎,1、病因,4,2、病理生理,5,3、癥狀,6,4、呼吸功能檢查與診斷,7,5、治療,8,二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,9,1、COPD發(fā)病機(jī)制,10,2、COPD的病理生理,早期病變局限在細(xì)小氣道,閉合容積↑動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性↓,通氣功能障礙，換氣功能障礙→缺氧，CO2潴留→低氧血癥，高碳酸血癥→呼衰,病變侵入大氣道,通氣明顯障礙最大通氣量↓,肺組織彈性減低肺泡持續(xù)擴(kuò)大,殘氣量↑殘氣量/肺總量↑,肺氣腫血管受壓血流量減少,V/Q比例失調(diào)換氣功能障礙,11,12,3、COPD的臨床表現(xiàn),13,4、輔助檢查首選肺功能檢查,14,5、COPD的診斷,15,COPD穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估癥狀評(píng)估、肺功能評(píng)估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（1）癥狀評(píng)估改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷（MMRC問(wèn)卷）,16,（2）肺功能評(píng)估,可使用GOLD分級(jí)，慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC1018蛋白30G/LRIVALTA細(xì)胞100106/LLDH200U/L,,滲出液（結(jié)核性腫瘤性）,,,PH45U/LLDH74ADA500U/LGLU45U/L診斷結(jié)核性敏感性較高LDH500U/L腫瘤性、胸水并發(fā)細(xì)菌感染ADA與LDH矛盾時(shí)以ADA為準(zhǔn),8、結(jié)核性胸膜炎的治療,114,二、氣胸,1、氣胸病因,115,,質(zhì)量差壓力大,基礎(chǔ)肺病變（慢阻肺及肺結(jié)核最常見(jiàn)）,誘因（咳嗽、噴嚏、大笑、用力過(guò)猛）,2、臨床分類及特點(diǎn),116,第9章急性呼吸窘迫綜合征與呼吸衰竭,117,一、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,1、概念,118,2、病因,119,3、發(fā)病機(jī)制,120,,4、臨床表現(xiàn),121,5、輔助檢查,122,PAO2/FIO2氧分壓吸入氧的濃度氧分壓214氧流量,6、診斷,123,PAO2/FIO2≤300MMHG是診斷ARDS的必要條件（8版135數(shù)據(jù)，版為≤200MMHG）,7、治療,124,二、呼吸衰竭概述,1、呼衰分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),125,2、呼衰病因各種肺疾病的終末期,126,COPD是最常見(jiàn)的病因，感染是最常見(jiàn)的誘因,3、呼衰的發(fā)病機(jī)制與病理生理,（1）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制,127,（2）低氧血癥和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響,128,（3）酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,129,酸堿平衡（HNDERSONHASSELBACH）公式的意義,正常動(dòng)脈血PH61LG,61LG,74,323,201,,腎,肺,三、急性呼吸衰竭,1、病因,130,2、臨床表現(xiàn),131,3、治療,132,四、慢性呼吸衰竭,1、病因、臨床表現(xiàn)和診斷,133,2、治療,134,（1）氧療,135,（2）呼吸興奮劑的應(yīng)用,136,對(duì)于因COPD所致的呼衰，效果不好，且加重耗氧，應(yīng)禁用僅適用于中樞抑制性呼衰,（3）機(jī)械通氣,137,（4）糾正酸堿失衡,138,呼酸的糾正主要是肺泡通氣量，一般不宜補(bǔ)堿,影響氧解離曲線位置的主要因素,五、呼吸支持技術(shù)很少考,139,六、酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,140,怎樣解答內(nèi)、外科酸堿平衡的試題基本知識(shí)解題技巧,2007NO80女性，60歲，慢性咳喘18年，加重1周，血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下PH735，PAO255MMHG，PACO275MMHG，AB42MMOL/L，K28MMOL/L，CL80MMOL/L?？紤]診斷為A代謝性酸中毒失代償B呼吸性酸中毒失代償C呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒D呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒,1、掌握基本概念及正常值,141,2、了解各種酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn),142,3、掌握解題技巧,143,

簡(jiǎn)介：造血系統(tǒng)疾病,教學(xué)目的和教學(xué)要求,1．掌握小兒血象中的WBC兩個(gè)交叉；營(yíng)養(yǎng)性貧血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、2．熟悉生理性貧血；營(yíng)養(yǎng)性貧血的病因、診斷、治療3了解小兒造血和血象特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)性貧血的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防,教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)性貧血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、小兒血象中WBC兩個(gè)交叉、生理性貧血難點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)性貧血的發(fā)病機(jī)制,造血系統(tǒng)疾病概述,一、小兒造血特點(diǎn)二、小兒血象特點(diǎn)三、小兒貧血概述,一、小兒造血特點(diǎn),,二、小兒血象特點(diǎn),（一）RBC、HB1、生后第一天，血液濃縮，均增高2、生后23個(gè)月生理性貧血（∵RBC生成素不足，而循環(huán)血量↑，在6個(gè)月左右可復(fù)常）3、RBC↓小細(xì)胞低色素性貧血MCV10G/L）,,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血鑒別診斷,小細(xì)胞低色素性貧血1、地中海貧血家族史、特殊面容、肝、脾腫大；紅細(xì)胞異型更明顯、靶形；溶血證據(jù)，HBF和HB電泳；基因分析等2、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血等,七、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血治療,原則去除病因鐵劑治療（一）一般治療1、護(hù)理、飲食2、防感染3、保護(hù)心功,七、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血治療,（二）鐵劑治療1、口服鐵劑20?SO412葡萄糖酸亞鐵33富馬酸鐵以元素鐵152MG/KG/次計(jì)算。BIDORTID同時(shí)服VITC可增加鐵的吸收2、注射鐵劑（慎用，易出現(xiàn)不良反應(yīng)）右旋糖酐鐵,常用鐵劑劑量表,藥品名稱劑型規(guī)格含元素鐵量每日劑量硫酸亞鐵03/片202030MG/KG25合劑5MG/ML0812ML/KG富馬酸鐵每片005或02331520MG/KG干糖漿3390180MG/KG葡萄糖酸亞鐵03/片124050MG/KG糖漿03G/10ML1ML/KG琥珀酸亞鐵01/片35918MG/KG多糖鐵化合物150MG/膠囊46812MG/KG力蜚能,七、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血治療,3鐵劑治療有效指標(biāo)A網(wǎng)織紅細(xì)胞23天后升高57天達(dá)高峰23周后降至正常BHB治療2周后相應(yīng)增加，3～4周達(dá)正常，之后應(yīng)繼續(xù)用6～8周，以使貯存充足4療程HB≥11G/DL繼用6～8周（補(bǔ)貯鐵）,七、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血治療,（三）輸紅細(xì)胞僅用于重癥貧血并發(fā)心衰、伴明顯感染、急需外科手術(shù)者。HBHB↓、RBC胞體變大，骨髓中有巨幼紅細(xì)胞，用VITB12或（和）葉酸治療有效。,二、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血病因,攝入不足乳類中葉酸較低，植物食中VITB12含量極微代謝障礙疾?。ǜ?、腸）影響吸收需要量增加生長(zhǎng)過(guò)快（VITC缺乏VITC缺乏時(shí)，需葉酸替代參與酪氨酸代謝，故使葉酸相對(duì)↓）,三、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血病機(jī),,四、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn),6個(gè)月2歲多見(jiàn)，起病緩（一）一般表現(xiàn)虛胖或面部輕度浮腫、毛發(fā)稀黃、皮膚瘀點(diǎn)（二）貧血表現(xiàn)面色蒼（臘）黃、瞼結(jié)膜及口唇和甲床蒼白，偶有輕度黃疸。,四、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn),（三）精神、神經(jīng)癥狀VITB12缺乏煩躁不安、易怒、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、智力和動(dòng)作發(fā)育落后、甚至倒退肌張力增高震顫（唇、舌、肢體及全身）、BARBINSKI征（）等葉酸缺乏情感改變（煩躁不安、易怒）、偶見(jiàn)深感覺(jué)障礙,四、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn),（四）消化系統(tǒng)癥狀食欲下降，吐、瀉、舌炎、舌尖下潰瘍（五）髓外造血表現(xiàn)肝、脾輕度腫大,五、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血輔助檢查,（一）血象RBC↓↓HB↓,大細(xì)胞性貧血,MCV94FL，MCH32PGWBC分葉過(guò)多，早于RBC變化，助于早診斷可見(jiàn)巨大的血小板網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可減少血涂片RBC大小不均，以大細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)不明顯。,,,,營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片,五、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血輔助檢查,（二）骨髓象（三系巨幼變）?紅細(xì)胞系明顯增生，各期幼紅細(xì)胞均出現(xiàn)巨幼變，胞核發(fā)育落后于胞漿。粒細(xì)胞系可有巨幼晚、分葉過(guò)多等。巨核細(xì)胞有分葉過(guò)多現(xiàn)象。,五、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血輔助檢查,（三）血生化（有確診意義）血清VITB12100NG/L為VITB12缺乏血清葉酸水平3UG/L為葉酸缺乏,,六、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血診斷,據(jù)病史（尤其是喂養(yǎng)史）臨床表現(xiàn)血象可初步確診骨髓象血VITB12和葉酸濃度測(cè)定,,,七、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血治療,（一）一般治療去除病因防治感染加強(qiáng)喂養(yǎng)（選富含VITB12、葉酸的食物）加強(qiáng)護(hù)理必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑（有肌肉震須者）（嚴(yán)重者可輸血）,七、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血治療,（二）藥物治療1、VITB125001000UG/次IM或100UG/次IM23次/W24W，至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常為止。（NS癥狀恢復(fù)較慢，可達(dá)數(shù)月才康復(fù)）。用于有精神神經(jīng)癥狀的巨幼貧,七、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血治療,2、葉酸5MG/次TIDPO數(shù)周VITC0102（有利于葉酸吸收）至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞、HB恢復(fù)正常為止。,七、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血治療,VITB12、葉酸應(yīng)用后24天網(wǎng)織紅細(xì)胞增加47天達(dá)高峰（HB、WBC、PT隨之增加）26周RBCHB恢復(fù)正常2448小時(shí)（葉酸）骨髓巨幼紅多轉(zhuǎn)6～7小時(shí)（VITB12）為正常幼紅（故骨髓穿刺診斷應(yīng)在用藥前進(jìn)行）,,七、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血治療,3、鐵劑血象恢復(fù)期間宜加，以彌補(bǔ)造血旺盛后FE之不足。4、KCL在治療開(kāi)始后48小時(shí)內(nèi)，RBC生成明顯增加，細(xì)胞外鉀可轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，可致血鉀下降，甚至發(fā)生猝死，故應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)鉀。,

簡(jiǎn)介：血液系統(tǒng)第一章貧血概述外周血男HB＜120G/L,女HB＜110G/L，孕婦HB＜100G/L【分類】急性慢性；大細(xì)胞性正常細(xì)胞性小細(xì)胞低色素性；輕中重極重度；增生不良性增生性。一、RBC生成減少性貧血造血細(xì)胞造血調(diào)節(jié)造血原料（一）造血干祖細(xì)胞異常,1再生障礙性貧血2純RBC再障3先天性RBC生成異常4惡性克隆性疾病（二）造血調(diào)節(jié)異常1骨髓基質(zhì)受損2淋巴細(xì)胞功能↑3造血調(diào)節(jié)因子異常EPO4凋亡↑（三）原料不足或利用障礙1葉酸或VITB12↓巨幼2缺鐵小細(xì)胞低色素最常見(jiàn)二、RBC破壞過(guò)多溶血性三、失血性貧血,【臨床表現(xiàn)】一、神經(jīng)系統(tǒng)頭痛眩暈萎靡暈厥失眠多夢(mèng)耳鳴眼花記憶力↓注意力↓肢端麻木小兒哭鬧躁動(dòng)二、皮膚粘膜蒼白粗糙少澤潰瘍黃染三、呼吸系統(tǒng)R↑四、循環(huán)系統(tǒng)心悸HFBP↑五、消化系統(tǒng)消化不良腹脹舌炎異嗜癥六、泌尿系統(tǒng)膽紅素血紅蛋白ARF,七、內(nèi)分泌系統(tǒng)八、生殖系統(tǒng)九、免疫系統(tǒng)十、血液系統(tǒng)【診斷】病史體檢實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)骨髓鐵葉酸VITB12失血性溶血性【治療】一對(duì)癥治療輸血止血抗感染支持二對(duì)因機(jī)制鐵葉酸VITB12失血性溶血性ALG/ATG激素脾切干細(xì)胞移植GCSFEPO化療放療,第二章缺鐵性貧血小細(xì)胞低色素性最常見(jiàn)正常人維持鐵平衡需從食物攝鐵115MG/D，孕、乳婦24MG【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病因（一）需鐵增加攝入不足嬰幼兒、青少年、孕乳婦（二）鐵吸收障礙胃大部切除、胃腸功能紊亂（三）鐵丟失過(guò)多慢性胃腸道失血、月經(jīng)過(guò)多咯血、其他,二、發(fā)病機(jī)制缺鐵血紅素合成障礙精神行為體力免疫發(fā)育智力【臨床表現(xiàn)】一、缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)二、貧血表現(xiàn)乏力易倦頭暈眼花心悸蒼白HR↑三、組織缺鐵表現(xiàn)精神行為體力發(fā)育智力舌炎反甲【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象小細(xì)胞低色素性二、骨髓象增生活躍紅系中晚幼為主三、鐵代謝,【診斷與鑒別診斷】一診斷血清鐵蛋白﹤12ΜG/L骨髓鐵染色骨髓小?？扇捐F消失轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度﹤15（血清鐵﹤895ΜMOL/L）二、鑒別診斷一鐵粒幼細(xì)胞性貧血血清鐵蛋白↑骨髓小粒含鐵↑血清鐵↑【治療】除病因補(bǔ)足儲(chǔ)鐵一、病因治療,二、補(bǔ)鐵治療首選口服餐后服無(wú)機(jī)鐵硫酸亞鐵03TIDPO有機(jī)鐵琥珀酸亞鐵01TIDPO右旋糖酐鐵50MGBIDTIDPO1W網(wǎng)織紅↑2WHB↑2M恢復(fù)正常6M鐵劑維持至鐵蛋白正常若不能耐受或吸收差則右旋糖酐鐵IM須先試敏05ML1H后首日50MGIMQD之后100MGIMQDQODIVGTT3009NS5GS直至總需量,第三章再生障礙性貧血再障AA獲得性骨髓造血功能衰竭全血細(xì)胞減少貧血出血感染免疫抑制治療有效重型SAA非重型NSAA急性型AAA慢性型CAA重型再障Ⅰ型SAAⅠ即AAA重型再障Ⅱ型SAAⅡ即CAA惡化急性變【病因發(fā)病機(jī)制】一造血干祖細(xì)胞缺陷種子二造血微環(huán)境異常土壤三免疫異常蟲(chóng)子,TC功能亢進(jìn)淋巴因子→凋亡↑乃主要機(jī)制【臨床表現(xiàn)】一重型再障SAA急快重少數(shù)NSAA→SAA1貧血進(jìn)行性加重2感染39℃呼吸道消化道泌尿道皮膚粘膜3出血皮粘膜內(nèi)臟顱內(nèi)二非重型再障NSAA貧血感染出血慢輕【實(shí)驗(yàn)室檢查】,一血象SAA重度全血細(xì)↓重度貧血網(wǎng)織紅＜05％絕對(duì)值＜15109/LWBC＜2109/L中性粒C＜05109/L淋巴↑血小板＜20109/LNSAA達(dá)不到SAA的程度二骨髓象SAA多部位增生重度減低三系明顯減少但形態(tài)正常骨髓小?？仗揘SAA可見(jiàn)較多脂肪滴骨髓活檢造血組織均勻減少三CD4/CD8↓TH1/TH2↑骨髓鐵↑溶血檢查陰性,【診斷與鑒別診斷】（一）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)①全血C↓網(wǎng)織紅＜1％絕對(duì)值↓淋巴C↑②一般無(wú)肝脾大③骨髓多部位增生減低（＜正常50）或重度減低（＜正常25）骨髓小?？仗摙艹庖鹑?xì)胞減少的其他疾?、菀话憧关氀委煙o(wú)效（二）AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)①SAAⅠ又稱AAA發(fā)病急貧血進(jìn)行性加重常伴嚴(yán)重感染和/或出血,血象具備下述中二項(xiàng)網(wǎng)織紅絕對(duì)值＜15109/L中性粒C＜05109/L血小板＜20109/L骨髓增生廣泛重度減低若中性粒C＜02109/L則為極重型再障（VSAA）②NSAA又稱CAA,未達(dá)到SAAⅠ的AA如NSAA惡化達(dá)SAAⅠ時(shí)稱SAAⅡ二、鑒別診斷（一）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）HAM試驗(yàn)陽(yáng)性PNH造血克?。ǘ┕撬柙錾惓＞C合征（MDS）病態(tài)造血,（三）FANCONI貧血基因染色體（四）急性白血病原始C（五）惡性組織細(xì)胞病骨髓異常組織細(xì)胞【治療】一、支持治療（一）保護(hù)措施預(yù)防感染隔離避免出血杜絕危險(xiǎn)因素（二）對(duì)癥治療1糾正貧血濃縮紅C2控制出血輸血小板凝血因子止血藥3控制感染4護(hù)肝,二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療（一）免疫抑制治療1抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白ALG/ATG用于SAA試敏ATGIVGTTT慢環(huán)孢素2環(huán)孢素適用于全部AA6MG/KGD療程＞1Y3單克隆抗體MMF甲強(qiáng)龍（二）促造血治療1雄激素全部AA尤其CAA2造血生長(zhǎng)因子適用于全部AA特別是SAA常用GMCSFGCSFEPO＞3M三造血干細(xì)胞移植,第四章白血病造血干細(xì)胞惡性克隆增殖失控分化障礙凋亡受阻浸潤(rùn)正常造血受抑制分類急性AL慢性CL1AL分急淋ALL急粒AML急性髓C分化停滯較早原始早幼迅速數(shù)月2CL分慢粒CML慢淋CLL分化停滯較晚較成熟幼稚C成熟C緩慢數(shù)年AL多于CLAML最多成人其次ALL兒童CML,【病因和發(fā)病機(jī)制】未明病毒輻射化學(xué)遺傳△第一節(jié)急性白血病AL造血干細(xì)胞惡性克隆原始幼稚C浸潤(rùn)肝脾淋巴結(jié)抑制正常造血主要表現(xiàn)貧血出血感染浸潤(rùn)【分類】ALL及AML原始C＞30AML又分8個(gè)亞型M0M7ALL又分3個(gè)亞型L1L3MICM分型形態(tài)學(xué)免疫學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué)分子生物學(xué)【臨床表現(xiàn)】出血貧血感染急緩不一突然高熱嚴(yán)重出血一、骨髓功能受抑（一）貧血（二）發(fā)熱可高熱敗血癥（三）出血眼底顱內(nèi)亡二、浸潤(rùn)（一）淋巴結(jié)肝脾大（二）骨骼關(guān)節(jié)胸骨壓痛（三）眼部綠色瘤（四）口腔和皮膚,（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL緩解期ALL兒童（六）睪丸ALL幼青年肺心消化道泌尿生殖系統(tǒng)等【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象大多數(shù)WBC＞10109/L稱為白細(xì)胞增多性白血病也有WBC＜10109/L稱為白細(xì)胞減少性白血病血涂片原始幼稚C二、骨髓象主要必做原始C占骨髓有核C（ANC）≥30為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn),三細(xì)胞生化四免疫學(xué)檢查五染色體和基因改變六血液生化改變尿酸↑【診斷與鑒別診斷】MICM檢查排除下述疾病一、骨髓增生異常綜合征MDS原始C＜30二、感染引起白細(xì)胞異常原始幼稚C不增多三巨幼細(xì)胞貧血原始C不↑四急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期原幼粒C無(wú)AUER小體無(wú)染色體異常,【治療】一、一般治療1緊急處理高白細(xì)胞血癥WBC＞100109/L時(shí)血細(xì)胞分離機(jī)清除白細(xì)胞2防治感染層流隔離3成分輸血濃縮RBC血小板懸液4防治尿酸性腎病5維持營(yíng)養(yǎng)二、抗白血病治療（一）治療策略1誘導(dǎo)緩解化療癥狀體征消失骨髓原早幼粒≤5,2緩解后治療長(zhǎng)期無(wú)病或痊愈化療干細(xì)胞移植HSCT二ALL的治療多藥聯(lián)合大劑量HSCT1誘導(dǎo)緩解聯(lián)合高劑量CNSL鞘內(nèi)注射頭顱照射2緩解后治療強(qiáng)化鞏固維持3YHSCT治愈至關(guān)重要三AML的治療化療HSCTM3早幼粒維甲酸砷劑化療聯(lián)合70治愈1誘導(dǎo)緩解2緩解后治療,第二節(jié)慢性粒細(xì)胞白細(xì)胞CML緩慢外周血粒細(xì)胞顯著增多且不成熟巨脾中位生存期35Y【臨床表現(xiàn)和病程演變】中年最多見(jiàn)中位年齡53Y男多于女慢WBC↑脾大一慢性期CP乏力低熱多汗體重↓巨脾脹痛14Y二加速期AP發(fā)熱虛弱體重↓骨骼疼痛貧血出血脾進(jìn)行性增大數(shù)月數(shù)年三急性變BP/BC終末期與AL類似多數(shù)為急粒變,數(shù)月內(nèi)死亡【實(shí)驗(yàn)室檢查】一慢性期（一）血象WBC＞20109/L早期＜50109/L晚期＞100109/L貧血原始粒C＜10一般13（二）中性粒C堿性磷酸酶（NAP）↓或陰性（三）骨髓增生明顯活躍粒系為主原始C＜10（四）遺傳學(xué)生物學(xué)90有PH染色體,（五）血液生化尿酸↑二加速期血或骨髓原粒C≥10三急性変骨髓原始原幼＞20【診斷與鑒別診斷】WBC↑典型血象骨髓象脾大PH染色體鑒別一脾大血象骨髓象二類白血病反應(yīng)嚴(yán)重感染W(wǎng)BC達(dá)50109/L骨髓象三骨髓纖維化NAP,PH染色體陰性骨髓活檢網(wǎng)狀纖維【治療】急性變難治應(yīng)著重于慢性期一白細(xì)胞淤滯癥緊急處理1WBC單采分離機(jī)2羥基脲水化和堿化尿液二化療應(yīng)尿量＞2500ML/D并堿化尿液別嘌呤醇100MGQID（一）羥基脲10TIDPO首選快23DWBC↓短效待WBC20109/L時(shí)減半量,WBC降至10109/L時(shí)小劑量（051G/D）維持常查血象以調(diào)節(jié)藥量副少（二）白消安（馬利蘭）慢23W起效46MG/DPOWBC降至20109/L時(shí)應(yīng)停藥待穩(wěn)定后小劑量（每13D2MG）使WBC保持在（710）109/L停藥后WBC↓持續(xù)24W過(guò)量嚴(yán)重骨髓抑制恢復(fù)慢,三Α干擾素500萬(wàn)UIMH37次/W36M副發(fā)熱肌痛骨痛惡心疲勞四伊馬替尼（IMATINIB）頓服CP400MG/D副輕APBP/BC600MG/D五異基因造血干細(xì)胞移植ALLOSCT）六CML晚期的治療耐受性差緩解率低且短,第五章彌散性血管內(nèi)凝血DIC凝血↑→微血栓→凝血因子↓→纖溶↑→出血微循環(huán)衰竭【病因】1、感染性疾病占31431）細(xì)菌G腦膜炎球菌大腸銅綠G金葡2）病毒出血熱重肝3）立克次體斑疹傷寒4）其他感染腦瘧鉤體2、惡性腫瘤占2434早幼粒淋巴瘤,前列腺癌胰腺癌等3、病理產(chǎn)科占412羊水栓塞感染流產(chǎn)死胎滯留重癥妊高征子宮破裂胎盤早剝前置胎盤4、手術(shù)創(chuàng)傷占412重?zé)齻麛D壓傷骨折蛇咬5、醫(yī)源性占48藥物手術(shù)放療化療醫(yī)療操作6、全身各系統(tǒng)疾病肺心病胰腺炎DKASLE,【發(fā)病機(jī)制】1、組織損傷TF→激活外源性凝血2、血管內(nèi)皮損傷激活FⅫ釋放TF→啟動(dòng)內(nèi)源性O(shè)R外源性凝血系統(tǒng)3、血小板損傷→聚集釋放反應(yīng)→凝血4、纖溶系統(tǒng)激活【病理及病理生理】1、微血栓形成,2、凝血功能異常1）高凝期早期2）消耗性低凝期主要特點(diǎn)3）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期后期3、微循環(huán)障礙【臨床表現(xiàn)】差異較大一出血傾向最典型8495自發(fā)多發(fā)皮內(nèi)臟二休克OR微循環(huán)衰竭3080頑固性休克危三微血管栓塞4070淺深器官衰竭更常見(jiàn),四微血管病性溶血25進(jìn)行性貧血鞏膜黃染五原發(fā)病臨床表現(xiàn)【診斷與鑒別診斷】一診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床表現(xiàn)1）基礎(chǔ)病2）下例兩項(xiàng)以上①出血多發(fā)性②休克OR微循環(huán)衰竭③栓塞微血管多發(fā)性皮膚黏膜內(nèi)臟衰竭④抗凝治療有效,2、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)1）同時(shí)有下例三項(xiàng)以上①PLT＜100109/L或進(jìn)行性下降肝病白血?。?0109/L②FIB＜15G/L或進(jìn)行性下降或＞40G/L白血病他惡瘤＜18G/L肝?。?0G/L③3P或FDP＞20MG/L肝病FDP＞60MG/L或D二聚體（）OR↑,④PT縮短或延長(zhǎng)3”以上肝病延長(zhǎng)5”以上或APTT縮短或延長(zhǎng)10”以上2疑難特殊病例二鑒別診斷1重癥肝炎（表）2血栓性血小板減少些紫癜（TTP）（表）【治療】一基礎(chǔ)病誘因感染產(chǎn)科缺血缺O(jiān)2酸中毒二抗凝治療重要,先治基礎(chǔ)病補(bǔ)凝血因子同時(shí)1、肝素1）肝素鈉急性15000U/DIVGTT1000030000U/D不＞5000U/6H35D2低分子肝素75150IU/KGDH一次OR分兩次35D肝素使用指征1）DIC早期2）PLT凝血因子呈進(jìn)行性下降微栓塞臟衰明顯,3）低凝期病因未除先補(bǔ)凝血因子后肝素下列慎用肝素1術(shù)后OR創(chuàng)面未良好止血2）近期TB大咯血或活動(dòng)性潰瘍大出血3）蛇毒所致DIC4）DIC晚期凝血因子↓纖溶↑監(jiān)測(cè)APTT40±5”使延長(zhǎng)60100最佳肝素過(guò)量魚(yú)精蛋白1MG肝素100U,2、其他抗凝及抗PLT藥物1）復(fù)方丹參注射液可單用OR合用有效安全2040MLGS100200MLIVGTTBIDTID35D2低分子右旋糖酐5001000ML/D35D輔助治療副過(guò)敏3抗PLT藥4雙嘧達(dá)莫5重組人活化蛋白C（APC）三PLT及凝血因子補(bǔ)充適于↓已治因及抗凝,1新鮮全血8001500ML/次每ML加入510IU肝素2新鮮冷凍血漿每次1015ML/KG肝素化3血小板懸液＜20109/L疑顱內(nèi)出血OR其他危及生命出血者4纖維蛋白原首次2040GIVGTT80120G/24H使FIB升至10G/L每三天用藥一次5FⅧ及凝血酶原復(fù)合物,適于嚴(yán)重肝病并DIC四纖溶抑制藥物EACA適于晚期纖溶↑五溶栓療法尿激酶RTPA適于后期臓衰明顯上述無(wú)效六其他治療1、糖皮質(zhì)激素常規(guī)不用下述用1）原病需2）感中毒休克3）皮質(zhì)功能↓2、6542早中期1020MGBIDTIDIVGTT,第六章血小板減少性紫癜特發(fā)性（ITP）免疫PLT破壞↑→廣泛出血PLT↓骨髓巨核C發(fā)育成熟↓PLT生存時(shí)間↓PLT自身抗體急性型兒童慢性型成人育齡女性【病因與發(fā)病機(jī)制】1感染細(xì)菌病毒密切關(guān)系急性病前2W上感史慢性感染使加重2免疫因素AB主要病機(jī),3脾重要產(chǎn)AB破PLT4其他雌激素女＜40Y【臨床表現(xiàn)】1急性型兒童1）起病方式急驟病前12W感染史上感病毒部分畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱2）出血1皮膚黏膜血腫滲血2內(nèi)臟顱內(nèi)出血死因3其他貧血BP↓休克,2慢性型成人1起病方式隱匿2出血傾向輕局限反復(fù)月經(jīng)過(guò)多可唯一感染使驟然加重廣泛嚴(yán)重出血皮膚黏膜內(nèi)臟3其他貧血脾大【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1PLT計(jì)數(shù)↓平均體積↑BT延長(zhǎng)血塊收縮不良PLT生存時(shí)間↓↓2骨髓象1巨核C成熟障礙幼稚↑急性尤著小顆?！?2有血小板形成的巨核C顯著減少＜303巨核C計(jì)數(shù)慢性↑↑急性輕↑4）紅粒單核正常3其他貧血溶血【診斷與鑒別診斷】1診斷要點(diǎn)1廣泛出血皮膚黏膜內(nèi)臟2PLT↓多次3脾不大4骨髓巨核C增多OR正常成熟障礙5強(qiáng)的松OR脾切有效6排他繼發(fā),2鑒別診斷排他繼發(fā)再障脾亢白血病MDSSLE藥物性【治療】1一般治療休息避免外傷PLT＜20109/L止血2糖皮質(zhì)激素首選有效率801作用機(jī)制2劑量用法強(qiáng)的松1MG/KGD頓服甲強(qiáng)龍IVGTT（重者）PLT正常后漸減5MG/W510MG/D維持36M,國(guó)外PLT＞30109/L無(wú)明顯出血者不治3脾切除有效率70901適應(yīng)證1內(nèi)科無(wú)效36M2維持量＞30MG/D3激素禁忌4脾亢2禁忌證＜2Y妊娠他病不能耐受4免疫抑制劑不首選長(zhǎng)春新堿環(huán)磷酰胺環(huán)孢素MMF利妥昔單克隆抗體,5其他1）達(dá)那唑雄激素2）氨肽素6急癥的處理適用于?PLT＜20109/L?出血嚴(yán)重廣泛?疑OR已顱內(nèi)出血?擬手術(shù)分娩者（1）PLT輸注成人1020U/次可重復(fù),2免疫球蛋白04G/KGIVGTT45D1M后重復(fù)3甲強(qiáng)龍沖擊1G/DIVGTT35D4血漿置換1次/D35D3000ML/次,第七章白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥白細(xì)胞減少外周血絕對(duì)計(jì)數(shù)持續(xù)＜40109/L中性粒細(xì)胞減少成人＜20109/L粒細(xì)胞缺乏癥＜05109/L【病因與發(fā)病機(jī)制】骨髓中干細(xì)胞池分裂池儲(chǔ)存池血液中邊緣池循環(huán)池,1病因藥物化學(xué)因素輻射感染免疫其他疾病2病機(jī)1）生成缺陷2）破壞消耗過(guò)多3）分布異常【臨床表現(xiàn)】輕度≥10109/L中度0510109/L重度即粒缺中重度易感染疲乏無(wú)力頭暈食欲↓,感染呼吸道消化道泌尿道高熱黏膜壞死性潰瘍嚴(yán)重的敗血癥膿毒血癥感染性休克嚴(yán)重粒缺時(shí)不能形成有效的炎癥反應(yīng)X線無(wú)浸潤(rùn)影穿刺無(wú)膿液【實(shí)驗(yàn)室檢查】1血象白C↓粒C↓淋巴C↑2骨髓象各異,【特殊檢查】1腎上腺素試驗(yàn)使邊緣池粒C→循環(huán)池鑒別假性粒減2中性粒C特異性抗體【診斷與鑒別診斷】依血象必要時(shí)反復(fù)檢查再障白血病脾亢感染家族性藥物毒物輻射【治療】1病因治療藥物毒物輻射脾亢感染2防治感染,粒缺即住院隔離廣譜抗生素抗真菌抗病毒丙球IVGTT3升粒藥物1RHGCSFRHGMCSF療效明確210ΜG/KGD副發(fā)熱肌痛皮疹2碳酸鋰0609/D副胃灼熱感惡心乏力慎用腎疾病,4免疫抑制劑免疫介導(dǎo)者糖皮質(zhì)激素其他病因者不宜用【預(yù)防】【預(yù)后】及時(shí)控制感染升粒粒缺者病死率較高,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué),1,小兒消化系統(tǒng)疾病總論,武慶斌蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科,醫(yī)學(xué),2,主要內(nèi)容,小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)小兒正常消化和吸收功能小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法,醫(yī)學(xué),3,目的要求,熟悉小兒口腔、食管、胃、腸、肝、胰腺等解剖生理特點(diǎn)。熟悉小兒腸道菌群特點(diǎn)了解健康小兒大便特點(diǎn)熟悉碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的消化吸收熟悉胃腸影像學(xué)，內(nèi)鏡、胃腸動(dòng)力檢查，呼氣試驗(yàn)等常用檢查方法重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)各消化器官的生理特點(diǎn)難點(diǎn)消化酶淀粉酶的成熟與添加輔食的關(guān)系，腸道菌群,醫(yī)學(xué),4,小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn),小兒處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量相對(duì)較成人多消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)較重，但功能尚未發(fā)育完善，這就形成了小兒生理功能和機(jī)體需要不相適應(yīng)的矛盾具體表現(xiàn)在小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)上，掌握這些特點(diǎn)對(duì)預(yù)防小兒消化道疾病的發(fā)生非常有益,醫(yī)學(xué),5,口腔ORALCAVITY,足月新生兒在出生后即具有較好的吸吮能力和吞咽功能；早產(chǎn)兒則較差嚴(yán)重疾病可影響吸吮動(dòng)作，使吸吮變得弱而無(wú)力新生兒及嬰幼兒口腔粘膜薄嫩，血管豐富，唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受損傷和細(xì)菌感染34個(gè)月時(shí)唾液分泌開(kāi)始增加，56個(gè)月時(shí)明顯增多。3個(gè)月以下小兒唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉類食物嬰兒口底淺，不會(huì)及時(shí)吞咽所分泌的全部唾液，常發(fā)生生理性流誕,醫(yī)學(xué),6,食管OESOPHAGUS,食管有兩個(gè)主要功能一是推進(jìn)食物和液體由口入胃二是防止吞下期間胃內(nèi)容物反流新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，粘膜纖弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，絕大多數(shù)在8至10個(gè)月時(shí)癥狀消失嬰兒吸奶時(shí)常吞咽過(guò)多空氣，易發(fā)生溢奶,醫(yī)學(xué),7,胃STOMACH,新生兒胃容量約為3060ML，后隨年齡而增大，13個(gè)月時(shí)90150ML，L歲時(shí)250300ML，故年齡愈小每日喂食的次數(shù)應(yīng)較年長(zhǎng)兒多嬰兒胃呈水平位，當(dāng)開(kāi)始行走時(shí)其位置變?yōu)榇怪蔽钙交“l(fā)育尚未完善，在充滿液體食物后易使胃擴(kuò)張由于賁門肌張力低幽門括約肌發(fā)育較好，且自主神經(jīng)調(diào)節(jié)差，故易引起幽門痙攣出現(xiàn)嘔吐,醫(yī)學(xué),8,胃STOMACH,胃粘膜有豐富的血管，但腺體和杯狀細(xì)胞較少，鹽酸和各種酶的分泌均較成人少且酶活力低，消化功能差胃排空時(shí)間隨食物種類不同而異，稠厚含凝乳塊的乳汁排空慢；水的排空時(shí)間為152小時(shí)；母乳23小時(shí)；牛乳34小時(shí)；早產(chǎn)兒胃排空更慢，易發(fā)生胃潴留,醫(yī)學(xué),9,腸INTESTINE,小兒腸管相對(duì)比成人長(zhǎng)，一般為身長(zhǎng)的57倍，或?yàn)樽叩?0倍，有利于消化吸收腸粘膜細(xì)嫩，富有血管和淋巴管，小腸絨毛發(fā)育良好，肌層發(fā)育差腸系膜柔軟而長(zhǎng)，粘膜下組織松弛，尤其結(jié)腸無(wú)明顯結(jié)腸帶與脂肪垂，升結(jié)腸與后壁固定差，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腸壁薄，通透性高，屏障功能差，腸內(nèi)毒素、消化不全產(chǎn)物和過(guò)敏原等可經(jīng)腸粘膜進(jìn)人體內(nèi)，引起全身感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病早產(chǎn)兒腸乳糖酶活性低、腸壁屏障功能差和腸蠕動(dòng)協(xié)調(diào)能力差，因此，易發(fā)生乳糖吸收不良、細(xì)菌經(jīng)腸粘膜吸收引起全身性感染和糞便滯留或功能性腸梗阻,醫(yī)學(xué),10,肝臟LIVER,年齡愈小，肝臟相對(duì)愈大嬰兒肝臟結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，不易發(fā)生肝硬變，但易受各種不利因素的影響，如缺氧、感染、藥物中毒等均可使肝細(xì)胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤(rùn)、變性壞死、纖維增生而腫大，影響其正常生理功能嬰兒時(shí)期膽汁分泌較少，故對(duì)肪的消化、吸收功能較差,醫(yī)學(xué),11,胰腺PANCREAS,分為內(nèi)分泌和外分泌兩部分前者分泌胰島素控制糖代謝；后者分泌胰腺液，內(nèi)含各種消化酶，與膽汁及小腸的分泌物相互作用，共同參與對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的消化。嬰幼兒時(shí)期胰腺液及其消化酶的分泌極易受炎熱天氣和各種疾病影響而被抑制，容易發(fā)生消化不良。出生時(shí)胰液分泌量少，3～4個(gè)月時(shí)增多。但胰淀粉酶活性較低，1歲后才接近成人，故不易過(guò)早地（生后3個(gè)月以前）喂淀粉類食物。新生兒及幼嬰胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都較低，故對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消化和吸收不夠完善。,醫(yī)學(xué),12,腸道菌群INTESTINALFLORA,在母體內(nèi)，胎兒的腸道是無(wú)菌的，生后數(shù)小時(shí)細(xì)菌即從空氣、奶頭、用具等經(jīng)口、鼻、肛門入侵至腸道；一般情況下胃內(nèi)幾乎無(wú)菌，十二指腸和上部小腸也較少，結(jié)腸和直腸細(xì)菌最多。腸道菌群受食物成分影響，單純母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)；人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒腸內(nèi)的大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌所占比例幾乎相等。正常腸道菌群對(duì)侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用。消化功能紊亂時(shí)，腸道細(xì)菌大量繁殖可進(jìn)入小腸甚至胃內(nèi)而致病。,醫(yī)學(xué),13,醫(yī)學(xué),14,健康小兒糞便,胎糞新生兒出生24小時(shí)內(nèi)即會(huì)排出胎糞，34日內(nèi)排完，胎糞色黑綠或深綠，粘稠，無(wú)臭，是由脫落的上皮細(xì)胞、濃縮消化液及胎兒時(shí)期吞入的羊水所組成。若喂乳充分，23日后即轉(zhuǎn)為正常嬰兒糞便。人乳喂養(yǎng)兒糞便為黃色或金黃色，多為均勻糊狀，或帶少許糞便顆粒，或較稀薄，綠色、不臭，呈酸性反應(yīng)（PH4751）。每日排便24次，一般在增加輔食后次數(shù)即減少，1周歲后減至12次／日。,醫(yī)學(xué),15,健康小兒糞便,人工喂養(yǎng)兒糞便牛、羊乳喂養(yǎng)的嬰兒糞便為淡黃色或灰黃色，較干稠，呈中性或堿性反應(yīng)（PH68）。因牛乳含蛋白質(zhì)較多，糞便有明顯的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的臭味，大便12次／日，易發(fā)生便秘?；旌衔桂B(yǎng)兒糞便喂給人乳加牛乳者的糞便與喂牛乳者相似，但較軟、黃。添加淀粉類食物可使大便增多，稠度稍減，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各類蔬菜、水果等輔食時(shí)大便外觀與成人相似，每日12次。,醫(yī)學(xué),16,小兒正常消化和吸收功能特點(diǎn),CARBOHYDRATE乳糖酶在出生后活性最高，1歲后下降至成人水平。中國(guó)人有40以上乳糖酶缺乏PROTEIN嬰兒胃內(nèi)鹽酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白質(zhì)能力有限。蛋白質(zhì)消化主要在小腸進(jìn)行（在腸激酶和胰蛋白酶作用下）FAT足月兒對(duì)長(zhǎng)鏈甘油三酯的吸收率為7995，早產(chǎn)兒僅為4090電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的吸收,醫(yī)學(xué),17,小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法,胃腸影像學(xué)X腹部平片消化道造影上消化道造影，鋇灌腸膽道造影CTMRI,醫(yī)學(xué),18,消化道內(nèi)鏡檢查,胃十二指腸鏡膽道鏡小腸鏡結(jié)腸鏡,醫(yī)學(xué),19,胃腸動(dòng)力學(xué)檢查,核素檢查胃腸測(cè)壓檢查超聲檢查胃電圖PH監(jiān)測(cè),醫(yī)學(xué),20,呼氣試驗(yàn),氫呼氣試驗(yàn)二氧化碳呼氣試驗(yàn),醫(yī)學(xué),21,思考題,小兒腸道菌群的特點(diǎn)母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的大便有何不同小兒消化系統(tǒng)疾病常用的檢查方法有哪些,醫(yī)學(xué),22,液體療法,FLUIDTHEREPY,武慶斌蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,醫(yī)學(xué),23,目的與要求,熟悉小兒液體平衡的特點(diǎn)。熟悉小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理及臨床表現(xiàn)。掌握小兒液體療法的計(jì)算原則。掌握小兒液體療法中的常用液體的組成、配制和應(yīng)用。掌握小兒腹瀉時(shí)的液體療法。,醫(yī)學(xué),24,重點(diǎn)和難點(diǎn),重點(diǎn)小兒體液平衡的特點(diǎn)；脫水的臨床判斷；滲透壓、張力與常用溶液的配制；液體療法的原理、原則及具體實(shí)施步驟。難點(diǎn)滲透壓、張力與常用溶液的配制；液體療法的原理、原則及具體實(shí)施步驟。,醫(yī)學(xué),25,KEYWORD關(guān)鍵詞,FLUIDTHERAPY液體療法BODYFLUIDEQUILIBRIUM體液平衡ELECTROLYTE電解質(zhì)METABOLICACIDOSIS代謝性酸中毒KALIOPENIA（HYPOKALAEMIA）低鉀血癥DEHYDRATION脫水ORS口服補(bǔ)液鹽,醫(yī)學(xué),26,CHALLENGE,醫(yī)學(xué),27,體液平衡的特點(diǎn),體液的總量和分布,醫(yī)學(xué),28,體液平衡的特點(diǎn),體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液NA、CL、HCO3細(xì)胞內(nèi)液K、MG、HPO2新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷、和乳酸偏高。,醫(yī)學(xué),29,醫(yī)學(xué),30,體液平衡的特點(diǎn),水代謝的特點(diǎn)1水的需要量大，交換率快2體液的調(diào)節(jié)功能不成熟腎臟的濃縮功能和稀釋功能差,醫(yī)學(xué),31,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水脫水程度①輕度脫水；②中度脫水；③重度脫水。脫水性質(zhì)①等滲性脫水；②低滲性脫水；③高滲性脫水,醫(yī)學(xué),32,,POTASSIUMDEPLETION（HYPOKALAEMIA）GENERALMUSCULARWEAKNESSCARDIACARRHYTHMIASPARALYTICILEUS,ESPECIALLYWHENDRUGSARETAKENTHATALSOAFFECTPERISTALSISSUCHASOPIATESMETABOLICACIDOSISTHESERUMBICARBONATECONCENTRATIONISREDUCEDARTERIALPHISREDUCEDBREATHINGBECOMESDEEPANDRAPIDTHEREISINCREASEDVOMITING,CONSEQUENESOFDIARRHOEA,醫(yī)學(xué),33,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鉀血癥①精神萎靡，四肢無(wú)力，肌張力低下腱反射消失，嚴(yán)重者表現(xiàn)為癱瘓。②腸蠕動(dòng)減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者腸麻痹可致腸梗阻。③心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴(yán)重者心力衰竭心臟擴(kuò)大，心電圖改變多見(jiàn)T波低平，ST段下移，QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波。,醫(yī)學(xué),34,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒陰離子間隙NACLHCO3正常范圍816MMOL/L,醫(yī)學(xué),35,液體療法時(shí)常用溶液,常用溶液的成分見(jiàn)表48體液的滲透壓（MOSM/L,又稱張力血漿的滲透壓范圍280320MOSM/L,即一個(gè)張力或等張。09氯化鈉又稱為生理鹽水。其滲透壓為308MOSM/L。14碳酸氫鈉為等滲堿液，其滲透壓為334MOSM/L。,醫(yī)學(xué),36,醫(yī)學(xué),37,液體療法時(shí)常用溶液,幾種常用溶液的混合及意義（見(jiàn)表38）21液2份09NACL和1份14NAHCO3432液（4份09NACL、3分水和2份14NAHCO3321OR2312份09NACL、3分水和1份14NAHCO314液生理維持液,醫(yī)學(xué),38,液體療法時(shí)常用溶液的換算,10NACL09NACL為111的關(guān)系01G1ML09GX100MLX11同理5NAHCO314NAHCO3為135的關(guān)系,,,醫(yī)學(xué),39,幾種混合液的配制,,10NACL化09NACL為111的關(guān)系,5NAHCO3化14NAHCO3為135的關(guān)系,醫(yī)學(xué),40,幾種混合液的計(jì)算方法,21液150ML處方10GS150ML10NACLML5NAHCO3MLIVGTTST432250ML處方10GS250ML10NACLML5NACHO3MLIVGTTST231500ML處方10GS500ML10NACLML5NACHO3MLIVGTTST14液500ML處方10GS500ML10NACLMLIVGTTST生理維持液250ML處方10GS250ML10NACLML10KCLMLIVGTTST,醫(yī)學(xué),41,幾種混合液的臨床意義,21液20ML/KG/次最大量300ML/次。常用于糾正休克。432液常用于低滲性脫水。231液常用于等滲性脫水，及高滲性脫水。14液常用于高滲性脫水。生理維持液用于補(bǔ)充生理需要量及其一般性的治療性的補(bǔ)液。,醫(yī)學(xué),42,幾個(gè)注意的問(wèn)題,糾酸理論數(shù)值BE負(fù)值）03體重一般先給計(jì)算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笤僬{(diào)整。經(jīng)驗(yàn)值提高血漿HCO35MMOL/L約需5NAHCO35ML/KG/次，必要時(shí)24小時(shí)可重復(fù)一次。用兩倍的水稀釋?！裱a(bǔ)鉀腹瀉患兒均有不同程度的低鉀。正常人每日需要量為100200MG/KG,。輕度低鉀患兒按34MMOL/L或200300MG/KG補(bǔ)充，中、重度低鉀可補(bǔ)充46MMOL/L或300450MG/KG。補(bǔ)鉀濃度為02，最高濃度不超過(guò)03。,醫(yī)學(xué),43,口服補(bǔ)液鹽（ORS,理論基礎(chǔ)小腸上皮細(xì)胞上的NAGS共載體，既有NA和兩個(gè)GS結(jié)合位點(diǎn)，但NA和GS同時(shí)與結(jié)合為點(diǎn)相結(jié)合時(shí)即能運(yùn)轉(zhuǎn)，并增加鈉和水的吸收。配方組成第一代NACL35G,NAHCO325G,KCL15，GS20G。第二代NACL35G,NAHCO325G,枸鹽酸鉀15G，GS20G加水到1000ML配成。其電解質(zhì)的滲透壓為220MMOL/L。這個(gè)配方有利于NA和水的吸收。第三代NACL26，枸鹽酸鈉29，KCL15，GS135口服方法按補(bǔ)液的累積損量的計(jì)算方法。,醫(yī)學(xué),44,第一、二代ORS配方,醫(yī)學(xué),45,新、舊ORS的滲透壓,成分新MOSM/L舊MOSM/L鈉7590氯化物6580無(wú)水葡萄糖75111鉀2020枸椽酸鹽100總滲透壓245311,,,,醫(yī)學(xué),46,舊的ORSVS新的ORS,舊的ORS糾正小兒腹瀉病所致脫水收到了良好的效果應(yīng)用中出現(xiàn)的問(wèn)題高滲口干嘔吐順應(yīng)性不高新的ORS靜脈補(bǔ)液需求下降了33糞便量減少20嘔吐減少20對(duì)霍亂同樣有效,醫(yī)學(xué),47,ORT,ORTATARATEOF5MLEVERY5MINUTESYOUNGERTHAN4YEARSORT10MLEVERY5MINUTES4YEARSOROLDERIFTHECHILDDIDNOTVOMITDURINGTHEFIRSTHOUR,INTAKEWASADVANCEDTOTWICETHEINITIALVOLUMEANDGIVENEVERY5MINUTESORALFLUIDSWEREWITHHELDFOR30MINUTESIFTHEPATIENTVOMITED,ANDTHENWERERESTARTEDATTHEINITIALRATEPATIENTSWHOVOMITED3ORMORETIMESAFTERTHEINITIATIONOFORALTHERAPYWERECONSIDEREDTOHAVEFAILEDORTANDIVTWASSTARTED,醫(yī)學(xué),48,應(yīng)用ORS的成果,1993年與1960年相比，腹瀉兒童死亡率大大下降,UNICEF，50周年（1946～1996）成就和挑戰(zhàn)報(bào)告,醫(yī)學(xué),49,口服補(bǔ)液，是20世紀(jì)最偉大的公共衛(wèi)生成就之一WHO前任總理事，GROHARLEMBRUNDTLAND,ORS可能是本世紀(jì)最重要的醫(yī)學(xué)發(fā)展LANCET,醫(yī)學(xué),50,三定分段補(bǔ)液法第一個(gè)24小時(shí)完成）,第一階段補(bǔ)充累積損失量，要求在第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)完成。①一定脫水程度定補(bǔ)液的量Ⅰ度脫水50ML/KG,Ⅱ度脫水60100ML/KG,Ⅲ度脫水100120ML/KG②二定脫水的性質(zhì)定補(bǔ)液的種類③三定補(bǔ)液的速度第二階段補(bǔ)充繼續(xù)損失（1040ML/KG/D，生理需要HOLLIDAYSEGARFORMULA，這兩部分要在以后的16小時(shí)完成。,,醫(yī)學(xué),51,醫(yī)學(xué),52,三定分段補(bǔ)液法,補(bǔ)充累積損失量速度第一批擴(kuò)容21液20ML/KG/H第二批糾酸5NAHCO35ML/KG15ML/KG/H第三批補(bǔ)充累積損失量（應(yīng)減去擴(kuò)容和糾酸的量）10ML/KG/H補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要第四批補(bǔ)充繼續(xù)損失231液5ML/KG/H第五批補(bǔ)充生理需要（生理維持液）5ML/KG/H病情好轉(zhuǎn)，則口服,醫(yī)學(xué),53,三定分段補(bǔ)液法,補(bǔ)鉀10KCL10ML1G1ML01G即100MG一般配制成02KCL溶液，100ML液體中加入2ML的10KCL液不必計(jì)算KCL在溶液中的張力。不要超過(guò)03KCL的濃度。補(bǔ)鉀的劑量見(jiàn)上述。補(bǔ)鉀需46天，才能完全糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀。補(bǔ)鉀的原則糾酸不忘補(bǔ)鉀、利尿不忘補(bǔ)鉀、強(qiáng)心不忘補(bǔ)鉀、使用胰島素不忘補(bǔ)鉀、使用激素不忘補(bǔ)鉀。小結(jié)補(bǔ)液的原則是先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、有尿補(bǔ)鉀。,醫(yī)學(xué),54,三定分段補(bǔ)液法,例題體重為10KGⅢ度低滲脫水的患兒，第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液。補(bǔ)充累積損失量10KG100ML1000ML第一批擴(kuò)容10GS200ML10NACLML5NAHCO3ML速度第二批糾酸10GSML5NAHCO350ML速度第三批補(bǔ)充累積損失量（使用432）（有尿部鉀）10GS500ML10NACLML5NAHCO3ML10KCLML速10GS150ML10NACLML5NAHCO3ML10KCLML度第四批補(bǔ)充繼續(xù)損失量（231）10GS250ML10NACLML5NAHCO3ML10KCLML速度第五批補(bǔ)充生理需要量（生理維持液）10GS500ML10NACLML10KCLML速度能口服側(cè)口服補(bǔ)鉀300MG10KG3000MG即需10KCL30ML分別加入第三、四、五批補(bǔ)液中，按02濃度計(jì)算。余下側(cè)口服。,醫(yī)學(xué),55,小結(jié),小兒體液平衡的特點(diǎn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒、低血鉀、脫水（脫水程度和脫水性質(zhì)）液體療法時(shí)常用的溶液及混合液的配制糾酸和補(bǔ)鉀應(yīng)注意的問(wèn)題新、舊ORS的比較三定分段補(bǔ)液法（第一個(gè)24小時(shí)）,醫(yī)學(xué),56,CASEDISCUSSION,AN8MONTHOLDCHINESEBOYPRESENTSWITHAHISTORYOFWATERYDIARRHOEA,ACCOMPANIEDWITHVOMITINGFORTHREEDAYSTHEBOYHASPASSEDWATERYSTOOL1014TIMESDAILYHEWASADMITTEDWITHTHIRST,FEWTEARSWHENCRYING,IRRITABLEANDFUSSY,ANDNOURINATIONFOR6HOURSHEHASBEENWEANEDANDEATSAMIXEDDIETOFRICE,PULSES,VEGETABLES,ANDCOWSMILKDURINGTHEILLNESS,HOWEVER,HISMOTHERHASGIVENHIMALITTLEOFSOFT,BOILEDRICEANDTEAONEXAMINATIONHEAPPEARSSLEEPINESSANDCONFUSED,FASTPULSE,SUNKENEYESANDFONTANEL,DRYANDGRAYSKINTHELABSHOWSELECTROLYTEANALYSISNA135MMOL/L,K34MMOL/L,HCO310MMOL/LSTOOLMICROSCOPY24WBC,NORBCAWHATISTHEMOSTLIKELYDIAGNOSISBDOESTHEBOYHAVEDEHYDRATIONIFPRESENT,ANDDETERMINETHEDEGREEOFSEVERITYCHOWDOYOUTREATTHEBOY,醫(yī)學(xué),57,參考書目,胡亞美,江載芳主編諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第7版,北京人民衛(wèi)生出版社,2003楊錫強(qiáng)，易著文主編衛(wèi)生部規(guī)劃教材兒科學(xué)第6版北京人民衛(wèi)生出版,2004,醫(yī)學(xué),58,謝謝,醫(yī)學(xué),59,小兒腹痛,武慶斌蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,ABDOMINALPAINOFCHILDHOOD,醫(yī)學(xué),60,概述（INTRUDUTION）,小兒腹痛急性腹痛慢性腹痛功能性腹痛（FUNCTIONALPAIN）器質(zhì)性腹痛（ORGANICPAIN）再發(fā)性腹痛（RECURRENTABDOMINALPAIN）,醫(yī)學(xué),61,小兒腹痛的臨床特點(diǎn),新生兒機(jī)體反應(yīng)差，雖有嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐嬰幼兒多無(wú)自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質(zhì)、部位及其演變過(guò)程，僅以其表現(xiàn)可被家長(zhǎng)及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，拒食甚或精神萎靡年長(zhǎng)兒腹痛時(shí)?？摁[或轉(zhuǎn)輾不安，雙下肢向腹部屈曲，并以手護(hù)腹部，而對(duì)腹痛性質(zhì)、經(jīng)過(guò)常常描述不確切，定位能力差,醫(yī)學(xué),62,病因ETIOLOGY,腹內(nèi)病變所致腹痛急性炎癥，梗阻，扭轉(zhuǎn)，穿孔，破裂，痙攣慢性炎癥，梗阻，穿孔，腸寄生蟲(chóng)病，囊腫，腫瘤腹外病變所致腹痛,醫(yī)學(xué),63,引起腹痛的常見(jiàn)病因腹內(nèi)疾病,急腹癥炎癥急性闌尾炎、急性膽囊炎梗阻、扭轉(zhuǎn)腸套疊、嵌頓性或狹窄性疝、阻塞性腸梗阻（蛔蟲(chóng)等）、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、睪丸扭轉(zhuǎn)穿孔、破裂胃穿孔、腸穿孔、美克耳憩室穿孔、脾破裂、外傷,,醫(yī)學(xué),64,引起腹痛的常見(jiàn)病因腹內(nèi)疾病,內(nèi)科病及其它外科病炎癥胃、腸炎、傷寒、痢疾、肝炎、肝膿腫、急性胰腺炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腎盂腎炎、腹膜炎、膈下膿腫、急性出血性小腸炎梗阻膽道蛔蟲(chóng)或結(jié)石、尿路結(jié)石、麻痹性腸梗阻痙攣嬰兒腸絞痛其它嬰兒吞咽大量空氣,醫(yī)學(xué),65,引起腹痛的常見(jiàn)病因急性腹外疾病,心肺疾病急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎血液病溶血危象神經(jīng)系統(tǒng)腹型癜癇、脊柱結(jié)核、腫瘤過(guò)敏及結(jié)締組織疾病過(guò)敏性紫癜、風(fēng)濕熱代謝性疾病卟啉病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等化學(xué)藥物性鐵劑、紅霉素、水楊酸鈉制劑,醫(yī)學(xué),66,引起腹痛的常見(jiàn)病因慢性腹內(nèi)疾病,炎癥慢性闌尾炎、MECKEL憩室炎、腹腔結(jié)核、局限性腸炎、慢性胰腺炎、腎盂腎炎梗阻、扭轉(zhuǎn)不完全性腸扭轉(zhuǎn)良所致十二指腸梗阻、腸粘連、食道裂孔疝、胃、十二指腸潰瘍腸寄生蟲(chóng)病蛔蟲(chóng)、腸梨型鞭毛蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)囊腫、腫瘤膽總管囊腫、胰腺假囊腫、卵巢囊腫、腹腔內(nèi)及腹膜后腫瘤其它便秘,醫(yī)學(xué),67,引起腹痛的常見(jiàn)病因慢性腹外疾病,神經(jīng)性功能性腹痛過(guò)敏及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱,醫(yī)學(xué),68,發(fā)病機(jī)制（PATHOLOGY）,軀體神經(jīng)支配的腹痛特點(diǎn)軀體性腹痛內(nèi)臟神經(jīng)支配的腹痛特點(diǎn)內(nèi)臟性腹痛感應(yīng)性腹痛牽涉痛，反射痛,醫(yī)學(xué),69,腹痛的定位,難以描述和定位的疼痛一個(gè)組織是遠(yuǎn)離其原來(lái)在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛發(fā)生的地點(diǎn)。這種疼痛就難以描述和定位。例如膈肌炎癥引起的肩痛；闌尾炎的早期疼痛位于腹前部中線處2疼痛反應(yīng)的客觀定位1胃和十二指腸擴(kuò)張引起的疼痛，位于劍突下至臍的中線處或偏右。病變距十二指腸遠(yuǎn)端處，疼痛越靠近臍部2在任何情況下刺激小腸，都可引起臍周疼痛，不過(guò)回腸疼痛可放射至右下腹3橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸引起疼痛，位于自臍至恥骨聯(lián)合的中線處。升結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸肝曲或結(jié)腸脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一側(cè)靠近臍的水平,醫(yī)學(xué),70,腹痛的定位,4直腸、乙狀結(jié)腸的擴(kuò)張引起恥骨上部痛。直腸的擴(kuò)張引起下背痛。膀胱的迅速擴(kuò)張也引起恥骨上部痛5膽囊擴(kuò)張引起上腹中部痛，若刺激強(qiáng)度增高，則放射至由上腹部或右肩胛部。若膽總管受到刺激，則疼痛從上腹中部放射至肩部，并沿上肢內(nèi)側(cè)放散，而與冠狀動(dòng)脈引起的疼痛相似。6胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎時(shí)是位于身體中線的組織）位于上腹中部，不過(guò)若疼痛程度加重，則向外放散并放射至背部32030泌尿系統(tǒng)疾病患者，其突出的癥狀是在腹部，這一點(diǎn)是很重要的。,醫(yī)學(xué),71,診斷（DIAGNOSIS）,病史和體格檢查1發(fā)病年齡2發(fā)作時(shí)間和發(fā)作情況3過(guò)去史4體格檢查1一般狀況2腹部檢查輔助檢查,醫(yī)學(xué),72,腹痛的問(wèn)診要點(diǎn),有無(wú)疼痛（嬰兒表現(xiàn)為哭啼和煩躁）YES（突然或急性發(fā)作，經(jīng)常性，有時(shí)，偶爾）（1）什么樣的疼痛劇痛鈍痛，陣發(fā)性持續(xù)性，持續(xù)時(shí)間（2）什么部位疼劍突下，上腹部，臍周，下腹部（3）疼痛是否放射YES（是放射到肩，背還是腰）；NO（4）疼痛與飲食關(guān)系YES（進(jìn)食后疼，空腹時(shí)）；無(wú)關(guān)系（5）進(jìn)食后疼痛能否減輕能，疼痛不變，有時(shí)加重（6）伴有癥狀發(fā)熱，惡心，嘔吐，腹瀉，驚厥，便秘,醫(yī)學(xué),73,腹痛的確認(rèn),新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題小兒面部表情與疼痛程度相關(guān)，表現(xiàn)為皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動(dòng)。嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調(diào)與受驚或發(fā)怒時(shí)的“哭聲”不同,,醫(yī)學(xué),74,腹部檢查,視診注意有無(wú)腹脹，腸型，腸蠕動(dòng)波和腹式呼吸聽(tīng)診正常腸鳴音，每分鐘1～5次。腸鳴音減少或消失，可能為腸麻痹；腸鳴音不規(guī)則的亢進(jìn)，提示有腸道感染可能；腸鳴音高亢、氣過(guò)水聲、金屬音則常表示腸梗阻的存在叩診腹脹明顯者應(yīng)檢查肝濁音是否消失，有無(wú)移動(dòng)性濁音，對(duì)腹腔臟器破裂、出血、穿孔的診斷甚為重要。鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能。肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現(xiàn),醫(yī)學(xué),75,腹部檢查,觸診腹部觸診是關(guān)系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)檢查應(yīng)由非疼痛部位開(kāi)始，逐漸移向疼痛部位，要反復(fù)對(duì)比各部位的反應(yīng)，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時(shí)應(yīng)反復(fù)檢查，最好能爭(zhēng)取在小兒安靜時(shí)或入睡后再次檢查應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要觀察各種手法時(shí)，患兒面部表情、局部拒按、哭叫程度是否嚴(yán)重。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥,醫(yī)學(xué),76,其他檢查,注意皮膚出血點(diǎn)，瘀斑，黃疸有助于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷心肺檢查可協(xié)助診斷大葉性肺炎、胸膜炎，心臟疾患所致腹痛的診斷檢查腹股溝，以免漏診嵌頓性疝疑有急腹癥時(shí)應(yīng)作肛指檢查，注意穹窿處有無(wú)觸痛（腹膜炎）、腫塊（卵巢囊腫扭

簡(jiǎn)介：第二章女性生殖系統(tǒng)解剖ANATOMYOFTHEFEMALEREPRODUCTIVESYSTEM,,教學(xué)目的,第一節(jié)外生殖器EXTERNALGENITALIA,女性外生殖器,女性外生殖器，又稱外陰，指生殖器外露部分，位于兩股內(nèi)側(cè)之間，前面為恥骨聯(lián)合，后以會(huì)陰為界陰阜MONSPUBIS大陰唇LABIUMMAJUS小陰唇LABIUMMINUS陰蒂CLITORIS陰道前庭VAGINALVESTIBULE前庭球、前庭大腺、尿道口、尿道口及處女膜,陰阜,大陰唇,小陰唇,陰蒂,陰道前庭,陰唇系帶,處女膜,陰阜大陰唇小陰唇陰蒂陰道前庭前庭球、前庭大腺、尿道口、陰道口、處女膜,女性外生殖器,,尿道口,,處女膜閉鎖,先天性無(wú)陰道,第二節(jié)內(nèi)生殖器INTERNALGENITALIA,女性內(nèi)生殖器,女性內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)，包括陰道、子宮、輸卵管、卵巢，后二者合稱為附件,陰道VAGINA,性交器官排出經(jīng)血娩出胎兒,陰道VAGINA,位置陰道上段與宮頸淋巴回流相同,宮體底附件淋巴均匯入腰淋巴結(jié)。宮體沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。當(dāng)內(nèi)、外生殖器官發(fā)生感染或癌瘤時(shí)，往往沿各部回流的淋巴管擴(kuò)散，引起相應(yīng)淋巴結(jié)腫大,,,神經(jīng)NERVE,外生殖器主要由陰部神經(jīng)支配內(nèi)生殖器主要由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)支配子宮平滑肌有自律活動(dòng)，完全切除其神經(jīng)后仍能有節(jié)律收縮，還能完成分娩活動(dòng)。臨床上可見(jiàn)下半身癱瘓的產(chǎn)婦能順利自然分娩,第四節(jié)骨盆BONYPELVIS,骨盆的組成,骨骼2塊髖骨＋1塊骶骨＋1塊尾骨,骨盆的組成,骨盆由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成髖骨又由髂骨、坐骨及恥骨融合而成骶骨由5－6塊骶椎合成尾骨由4－5塊尾椎合成,骨盆的關(guān)節(jié),恥骨聯(lián)合兩恥骨之間有纖維軟骨形成恥骨聯(lián)合，位于骨盆的前方骶髂關(guān)節(jié)位于骶骨和髂骨之間，在骨盆后方骶尾關(guān)節(jié)骶骨與尾骨的聯(lián)合處,骨盆的韌帶,骨盆各部之間的韌帶中有兩對(duì)重要的韌帶★骶結(jié)節(jié)韌帶骶、尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間★骶棘韌帶骶、尾骨與坐骨棘之間骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)妊娠期受激素影響，韌帶松弛，各關(guān)節(jié)的活動(dòng)性亦稍有增加，有利于分娩時(shí)胎兒通過(guò)骨產(chǎn)道,骨盆的分界,以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線（所謂分界線即骼恥線）為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆（大骨盆和小骨盆）兩部分,骨盆平面及軸,骨盆的平面入口平面中骨盆平面出口平面骨盆軸,骨盆的類型,正常女型骨盆,骨盆入口呈橫橢圓形髂骨翼寬而淺入口橫徑較前后徑稍長(zhǎng)恥骨弓較寬兩側(cè)坐骨棘間徑≥10CM,第五節(jié)骨盆底PELVICFLOOR,骨盆底PELVICFLOOR,骨盆底由多層肌肉和筋膜所組成，封閉骨盆出口；盆腔臟器賴以承載并保持正常位置若骨盆底結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，可影響盆腔臟器位置與功能，甚至引起分娩障礙；而分娩處理不當(dāng)，亦可損傷骨盆底,骨盆底,外層,內(nèi)層,,,中層,,骨盆底PELVICFLOOR,前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前線的連線將骨盆底分為前、后兩部前部為尿生殖三角，又稱尿生殖區(qū)，有尿道和陰道通過(guò)后部為肛門三角，又稱肛區(qū)，有肛管通過(guò),骨盆底組織,外層球海綿體肌坐骨海綿體肌會(huì)明淺橫肌肛門外括約肌中層即泌尿生殖膈會(huì)陰深橫肌尿道括約肌內(nèi)層骨盆底最里面最堅(jiān)韌層，由肛提肌及其內(nèi)、外面各覆一層筋膜所組成，亦為尿道、陰道及直腸貫通,骨盆底組織,肛提?。↙EVATORANIMUSCLE）是位于骨盆底的成對(duì)扁肌，向下向內(nèi)合成漏斗形恥尾肌髂尾肌坐尾肌有加強(qiáng)盆底托力的作用；加強(qiáng)肛門與陰道括約肌的作用,骨盆底組織,會(huì)陰廣義的會(huì)陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織狹義的會(huì)陰是指陰道口與肛門之間的軟組織厚3－4CM，由外向內(nèi)逐漸變窄呈楔狀表面為皮膚及皮下脂肪，內(nèi)層為會(huì)陰中心腱又稱會(huì)陰體，妊娠期會(huì)陰組織變軟有利于分娩。分娩時(shí)要保護(hù)此區(qū)，以免造成會(huì)陰裂傷,第六節(jié)鄰近器官,女性生殖器官鄰近器官,尿道膀胱輸尿管直腸闌尾,小結(jié),本章重點(diǎn)是內(nèi)生殖器解剖和鄰近器官的關(guān)系，尤其是子宮、輸卵管和卵巢的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以及內(nèi)外生殖器與膀胱、輸尿管、直腸和尿道的關(guān)系子宮動(dòng)脈和卵巢血管的解剖特點(diǎn)是重點(diǎn)骨盆的組成及各指示標(biāo)志應(yīng)掌握,1女性28歲，兩天前外陰部發(fā)現(xiàn)囊腫，前來(lái)就診，檢查體溫38℃，在大陰唇的后部，前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)有一腫物約4CM3CM2CM大小，無(wú)波動(dòng)感，表面紅、腫、熱、觸痛明顯。（1）可能的診斷是（）A外陰腫瘤B外陰囊腫C前庭大腺囊腫D前庭大腺炎E前庭大腺膿腫（2）上述病癥最恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒椋ǎ〢觀察B囊腫切開(kāi)引流術(shù)C局部熱敷D用抗生素控制感染E局部用藥（3）下列處理哪項(xiàng)不正確（）A臥床休息B確定病原體C選用抗生素及磺胺藥D中藥治療E切開(kāi)引流術(shù)后不易復(fù)發(fā),D,D,E,課后練習(xí)題,2成年婦女子宮形態(tài)學(xué)特征正確的是（）A重約100GB宮腔容積約10MLC長(zhǎng)度78CMD宮體宮頸12E子宮上部較子宮下部稍窄3子宮最狹窄的部分為（）A解剖學(xué)內(nèi)口B組織學(xué)內(nèi)口C子宮峽部D子宮頸管E子宮頸外口4橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間的韌帶是（）A圓韌帶B闊韌帶C主韌帶D宮骶韌帶E卵巢固有韌帶5子宮動(dòng)脈為（）A卵巢動(dòng)脈分出B陰道動(dòng)脈分出C陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分出D髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支E髂總動(dòng)脈6左側(cè)卵巢動(dòng)脈可來(lái)自A左腎動(dòng)脈B右髂內(nèi)動(dòng)脈C右髂外動(dòng)脈D左髂外動(dòng)脈E陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈,C,C,C,D,A,7會(huì)陰側(cè)切術(shù)時(shí)能切到哪些肌肉A會(huì)陰淺橫肌、深橫肌及坐尾肌B球海綿體肌、坐骨海綿體肌及會(huì)陰深橫肌C會(huì)陰淺、深橫肌、球海綿體肌及部分肛提肌D會(huì)陰深橫肌、坐骨海綿體肌及恥尾肌E會(huì)陰深橫肌、髂尾肌8關(guān)于輸尿管哪項(xiàng)是正確的A輸尿管長(zhǎng)約20CMB最細(xì)部分內(nèi)徑為23MMC輸尿管在腹膜后D在子宮動(dòng)脈的前方交叉E在骶髂關(guān)節(jié)處經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈起點(diǎn)前方入盆腔,（C）,（C）,謝謝,

簡(jiǎn)介：泌尿系統(tǒng)疾?。║RINARYSYSTEMDISEASES）,山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院腎臟病/血液凈化中心,第一章總論,泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管、神經(jīng)等組成。主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人體代謝廢物，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起重要作用。腎臟也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，主要作用是調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和骨骼生長(zhǎng)等。本篇討論內(nèi)科范疇內(nèi)的常見(jiàn)腎臟疾病。,內(nèi)容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過(guò)功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見(jiàn)綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無(wú)癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各一個(gè)。左腎上極平第十一胸椎，下極與第二腰椎下緣齊平。右腎上方與肝臟相鄰，位置比左腎低半個(gè)到一個(gè)椎體，右腎上極平第十二胸椎，下極平第三腰椎。中國(guó)成人腎臟的長(zhǎng)、寬和厚度分別為105115CM、572CM和23CM。男性一個(gè)腎臟重量為100140G，女性略輕。,一、腎臟的基本結(jié)構(gòu),腎臟由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管和神經(jīng)組成。腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能單位，每個(gè)腎臟由約100萬(wàn)個(gè)（80萬(wàn)110萬(wàn)）腎單位組成。連接小管將腎單位與集合管連接起來(lái)。腎單位包括腎小體和腎小管兩部分，腎小體由腎小球和腎小囊兩部分組成。,,腎小球毛細(xì)血管壁由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成，形成具有半透膜性質(zhì)的濾過(guò)膜。內(nèi)皮細(xì)胞呈扁平狀覆蓋于毛細(xì)血管壁腔側(cè)，胞體布滿小孔（窗孔）。內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝、抗血栓、合成基底膜及血管活性物質(zhì)等作用。,正常腎小球,腎小球基底膜（GLOMERULARBASEMENTMEMBRANE,GBM）厚度為310373NM，基底膜中層為致密層，富有帶負(fù)電荷的涎酸蛋白，基底膜內(nèi)外兩層密度較稀，稱疏松層，富含陰離子硫酸肝素。IV型膠原形成基底膜基本構(gòu)架，其間充填著各種物質(zhì)包括層粘連蛋白、纖連蛋白、巢蛋白、硫酸類肝素蛋白聚糖等。,基底膜對(duì)維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定臨近細(xì)胞及構(gòu)成濾過(guò)屏障起著重要作用。,足細(xì)胞是終末分化細(xì)胞，通過(guò)稀疏的足突附著于基底膜上，而足突間隙裂孔由一層裂隙膜封閉。,研究顯示足細(xì)胞有多種裂隙膜蛋白，包括NEPHRIN、PODOCIN等，這些蛋白質(zhì)分子相互插入構(gòu)成了腎小球?yàn)V過(guò)屏障的分子篩，是防止中、大分子量蛋白質(zhì)漏出的重要分子屏障。這些裂隙膜蛋白的缺乏或改變可引起大量蛋白尿。,腎小球毛細(xì)血管間有系膜組織，包括系膜細(xì)胞和基質(zhì)，起支持腎小球毛細(xì)血管叢、調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)率、修補(bǔ)基底膜、清除異物和基底膜代謝產(chǎn)物等作用。,,,正常腎小球基底膜電鏡照片,,,,,,,,分子屏障腎小球?yàn)V過(guò)屏障310373NM,電荷屏障1上皮細(xì)胞2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞4被濾過(guò)物質(zhì),,,,腎小管分為近端小管、細(xì)段、遠(yuǎn)端小管以及連接小管（位于遠(yuǎn)端腎小管和集合管之間）四部分。其中，近端小管直部、細(xì)段和遠(yuǎn)端小管直部連接成“U”字形，稱為髓袢或HENLE袢。,腎小管不同的節(jié)段由高度分化、形態(tài)和功能截然不同的各種上皮細(xì)胞構(gòu)成，具有明顯的極性。在管腔側(cè)和基底膜側(cè)分布著不同的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，是水和溶質(zhì)定向轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)構(gòu)和物質(zhì)基礎(chǔ)。,內(nèi)容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過(guò)功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見(jiàn)綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無(wú)癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,二、腎臟的生理功能,,腎臟的生理功能主要是排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能是代謝產(chǎn)物排泄的主要方式，其中含氮類廢物如尿素、肌酐等由腎小球?yàn)V過(guò)，一些有機(jī)酸如馬尿酸、苯甲酸，各種胺類及尿酸等部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)。,腎小球?yàn)V過(guò)率GLOMERULARFILTRATIONRATE，CFR主要取決于腎小球內(nèi)毛細(xì)血管和腎小囊內(nèi)的靜水壓、膠體滲透壓、濾過(guò)膜面積以及濾過(guò)膜通透性等因素。當(dāng)平均動(dòng)脈壓在80160MMHG范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，由于腎血流量的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，腎小球毛細(xì)血管壓和GFR可保持相對(duì)恒定。這種自身調(diào)節(jié)具有重要的生理意義，一方面保證了機(jī)體在血流動(dòng)力學(xué)變化時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)仍能穩(wěn)定地進(jìn)行，體內(nèi)代謝廢物得以繼續(xù)排出，另一方面保證了體液的平衡。,（二）腎小管重吸收和分泌功能腎小球每日濾過(guò)的原尿可達(dá)180L，其中電解質(zhì)成分與血漿相同。原尿中99的水、全部的葡萄糖和氨基酸、大部分的電解質(zhì)及碳酸氫根等被腎小管和集合管重吸收回血液，最后形成終尿約15L。,近端腎小管是重吸收的主要部位，濾過(guò)的葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；NA通過(guò)NAKATP酶主動(dòng)重吸收，主要陰離子HC03和CL隨NA起轉(zhuǎn)運(yùn)。近端腎小管除具有重吸收功能外，還與有機(jī)酸排泄有關(guān)。有機(jī)酸到達(dá)腎小管周邊的毛細(xì)血管時(shí)可被腎小管上皮細(xì)胞主動(dòng)攝取，然后分泌到腎小管腔中隨尿液排出。尿酸可從腎小球?yàn)V過(guò)，但多數(shù)在腎小管重吸收，繼而又再分泌到腎小管腔中。除上述有機(jī)酸和尿酸外，藥物特別是一些抗生素和造影劑，也以此方式排出。,髓袢在髓質(zhì)滲透壓梯度形成中起重要作用。水在髓袢降支細(xì)段可以自由穿透，而NA和CL卻不能自由穿透，使管腔內(nèi)的水分在經(jīng)過(guò)內(nèi)髓的高滲區(qū)時(shí)被迅速重吸收；而降支細(xì)段一旦折為升支細(xì)段，則水不能自由穿透，而NA和CL卻能自由穿透，從而維持髓質(zhì)區(qū)的高滲，故髓袢細(xì)段對(duì)尿液的濃縮功能至關(guān)重要。,遠(yuǎn)端腎小管，特別是連接小管是調(diào)節(jié)尿液最終成分的主要場(chǎng)所。這些小管上皮細(xì)胞可重暖收NA，排出K以及分泌H和NH4，醛固酮可加強(qiáng)上述作用。,（三）腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟具有重要的內(nèi)分泌功能，能夠合成、調(diào)節(jié)和分泌多種激素，參與血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)、紅細(xì)胞生成及骨代謝等。腎臟分泌的激素包括血管活性肽和非血管活性激素。前者作用于腎臟本身，參與腎臟的圭理功能，主要調(diào)節(jié)腎的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝，包括腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽釋放酶一激肽系統(tǒng)、內(nèi)皮素、利鈉肽以及類花生酸類物質(zhì)；后者包括1，25OH2D3，和促紅細(xì)胞生成素等。,,內(nèi)容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過(guò)功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見(jiàn)綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無(wú)癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,【三、腎臟疾病的檢查】（一）尿液檢查常為珍斷有無(wú)腎臟疾病的主要依據(jù)。1．蛋白尿每日尿蛋白定量超過(guò)150MG或尿蛋白／肌酐200MG/G，或尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性稱為蛋白尿。24小時(shí)尿白蛋白排泄在30300MG稱為微量白蛋白尿。,產(chǎn)生蛋白尿的原因很多，一般可分為以下4類。1生理性蛋白尿無(wú)器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于以下兩種情況①功能性蛋白屢，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)所導(dǎo)致的一過(guò)性蛋白尿，多見(jiàn)于青少年，定性試驗(yàn)?zāi)虻鞍锥嗖怀^(guò)；②體位性蛋白尿，常見(jiàn)于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)尿蛋白消失，一般蛋白質(zhì)排泄量35G/D，低白蛋白血癥30G/L，明顯水腫和（或）高脂血癥的臨床綜合征。（二）腎炎綜合征以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特點(diǎn)的綜合征。按起病急緩和轉(zhuǎn)歸，可分為急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征（腎功能急性進(jìn)行性惡化，于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無(wú)尿的腎衰竭）和慢性腎炎綜合征。,（三）無(wú)癥狀尿檢異常包括無(wú)癥狀性蛋白尿和（或）血尿，是指輕、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水腫、高血壓等明顯癥狀。常見(jiàn)于多種原發(fā)性腎小球疾病（如腎小球輕微病變、IGA腎病等）和腎小管間質(zhì)病變。,（四）急性腎衰竭綜合征各種原因引起的血肌酐在48小時(shí)內(nèi)絕對(duì)值升高≥264UMOL/L或較基礎(chǔ)值升高≥50或尿量05ML/KGH，持續(xù)超過(guò)6小時(shí)，稱為急性腎損傷（ACUTEKIDNEYINJURYAKI。急性腎衰竭是AKI的嚴(yán)重階段，臨床主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、含氮代謝產(chǎn)物在血中潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。,（五）慢性腎衰竭綜合征慢性腎臟病CHRONICKIDNEYDISEASE，CKD是指腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率3個(gè)月。慢性腎衰竭是慢性腎臟病的嚴(yán)重階段，臨床主要表現(xiàn)為消化系癥狀、心血管并發(fā)癥及貧血、腎性骨病等。,內(nèi)容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過(guò)功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見(jiàn)綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無(wú)癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,【五、腎臟疾病的診斷】腎臟疾病的診斷應(yīng)盡可能做出病因診斷、病理診斷、功能診斷和并發(fā)癥診斷，以確切反映疾病的性質(zhì)和程度，為選擇治療方案和判定預(yù)后提供依據(jù)。,（一）病因診斷首先區(qū)別是原發(fā)性還是繼發(fā)性腎臟疾病。原發(fā)性腎臟病包括免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腎炎、泌尿系統(tǒng)感染性疾病、腎血管疾病、腎結(jié)石、腎腫瘤及先天性腎病等；繼發(fā)性腎臟病可繼發(fā)于腫瘤、代謝、自身免疫等疾病，乜可見(jiàn)于各種藥物、毒物等對(duì)腎臟造成的損害。,（二）病理診斷對(duì)腎炎、腎病綜合征、急性腎損傷及原因不明的蛋白尿和（或）血尿，可通過(guò)腎穿刺活檢明確病理類型、探討發(fā)病機(jī)制、明確病因、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。,正常腎小球,免疫病理,IGG粗大顆粒狀沿毛細(xì)血管壁沉積,電子致密物沉積部位A上皮下B基底膜內(nèi)C內(nèi)皮下D系膜區(qū),（三）功能診斷臨床上對(duì)于診斷急性腎損傷和慢性腎臟病的患者，還要進(jìn)行腎功能的分期診斷。根據(jù)血肌酐和尿量的變化，AKI分為13期，詳見(jiàn)本篇第十二章。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率下降程度，CKD分為15期，詳見(jiàn)本篇第十三章。,（四）并發(fā)癥診斷腎臟病特別是急、慢性腎衰竭可引起全身各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等。,,肌肉骨骼系統(tǒng)腎性骨病生長(zhǎng)遲緩,心血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭心包炎,代謝葡萄糖耐量降低，負(fù)氮平衡，高脂血癥，代酸,內(nèi)分泌系統(tǒng)甲低，甲旁亢，垂體性腺功能失調(diào),皮膚瘙癢、干燥、脫屑和顏色改變，尿素霜,呼吸系統(tǒng)庫(kù)氏呼吸，氨臭，纖維性胸膜炎，肺水腫,消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心、嘔吐或腹瀉，潰瘍性炎癥,神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭昏、煩燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周圍神經(jīng)病變,血液和免疫貧血出血傾向易感染,尿毒癥,,,,,,,,,,內(nèi)容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過(guò)功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見(jiàn)綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無(wú)癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,見(jiàn)后,六、腎臟疾病的防治原則THERAPEUTICPRINCIPLES,