神經(jīng)阻滯治療知情同意書

1、 重慶精誠醫(yī)院 醫(yī)院神經(jīng)阻滯治療知情同意書 神經(jīng)阻滯治療知情同意書病人 姓名 桂文孝 性 別 女 年 齡 69 歲 科 室 理療科 床 號 12 病案號主 要 診 斷 腰椎間盤脫出伴坐骨神經(jīng)痛擬行治療名稱 腰椎椎旁神經(jīng)阻滯治療+小針刀松解術(shù)擬行首次治療日期2015 年 07 月 18 日 擬行治療次數(shù) 次受個體差異等多種因素影響，神經(jīng)阻滯治療有時可能出現(xiàn)下列意外及并發(fā)癥（但不限于此）：1、對神經(jīng)阻滯用藥過敏、高敏導致呼吸心跳驟停；2、

2、藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓阻滯等 3、治療刺激迷走神經(jīng)引起心率減慢、心律失常，暈針甚至暈厥；4、治療損傷局部神經(jīng)干、血管、臟器；5、治療誘發(fā)或加重原有心腦血管疾病等全身性疾?。?、治療后出現(xiàn)血腫、瘀斑，或因凝血機制障礙導致治療中或治療后局部出血不止；7、治療后原有疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛；8、治療后可能出現(xiàn)尿潴留、腹脹、便秘等；9、局部感染；其它：1、個別病人因解剖變異、配合不好等因素導致治療不能成功，需放棄治療或改期再做治療。2

3、、一旦出現(xiàn)意外情況,醫(yī)生會采取積極應對措施。醫(yī)師簽名 簽名時間 年 月 日 時 分患者本人意見患者本人簽名及時間年 月 日 時 分法定代理人或近親屬意見法定代理人或近親屬簽名及時間年 月 日 時 分代理簽字人與患者的關(guān)系注意：本同意書由患者本人簽字。如果本人不具有完全民事行為能力或因病無法簽字時，由法定代理人或近親屬簽字。重慶精誠醫(yī)院 醫(yī)院神經(jīng)阻滯治療知情同意書 神經(jīng)阻滯治療知情同意書病人

4、 姓名 桂文孝 性 別 女 年 齡 69 歲 科 室 理療科 床 號 12 病案號主 要 診 斷 腰椎間盤脫出伴坐骨神經(jīng)痛擬行治療名稱 腰椎椎旁神經(jīng)阻滯治療+小針刀松解術(shù)擬行首次治療日期2015 年 07 月 18 日 擬行治療次數(shù) 次受個體差異等多種因素影響，神經(jīng)阻滯治療有時可能出現(xiàn)下列意外及并發(fā)癥（但不限于此）：1、對神經(jīng)阻滯用藥過敏、高敏導致呼吸心跳驟停；2、藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓阻滯等 3、治療刺激迷走神經(jīng)引起心率減

5、慢、心律失常，暈針甚至暈厥；4、治療損傷局部神經(jīng)干、血管、臟器；5、治療誘發(fā)或加重原有心腦血管疾病等全身性疾??；6、治療后出現(xiàn)血腫、瘀斑，或因凝血機制障礙導致治療中或治療后局部出血不止；7、治療后原有疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛；8、治療后可能出現(xiàn)尿潴留、腹脹、便秘等；9、局部感染；其它：1、個別病人因解剖變異、配合不好等因素導致治療不能成功，需放棄治療或改期再做治療。2、一旦出現(xiàn)意外情況,醫(yī)生會采取積極應對措施。醫(yī)師簽名 簽名時間 年