傷寒論之太陰病篇（七版）

1、辨太陰病脈證并治,廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授,概說(shuō),一、太陰生理太陰之氣：脾胃及其經(jīng)脈功能綜合體現(xiàn)。胃主受納腐熟，脾主運(yùn)化。胃之腐熟是脾主運(yùn)化之基礎(chǔ)，脾的運(yùn)化又促進(jìn)胃之受納腐熟，可見(jiàn)脾胃關(guān)系甚為密切。脾主運(yùn)化精微與水濕又須賴肺的肅降，乃能水精四布。五行并行，此即經(jīng)曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道下輸膀胱，水精四布，五行并行。可見(jiàn)脾胃肺功能關(guān)系密切。此外，肺之肅降尚須大腸傳導(dǎo)功能配合，這些功

2、能完成又依靠其經(jīng)脈互相溝通，共同完成水谷精微四布，水液運(yùn)行。,但是從太陰病篇原文記述僅僅討論了脾胃功能，尤其是脾主運(yùn)化水濕內(nèi)停的病變。肺雖屬手太陰，但論中條文未涉及肺的生理病理，也沒(méi)談及脾主運(yùn)化水谷精微方面問(wèn)題。二、太陰病機(jī)平素脾虛風(fēng)寒直中太陰三陽(yáng)誤治轉(zhuǎn)屬,,脾虛失運(yùn)寒濕內(nèi)阻,,兩者互為因果關(guān)系,三、太陰臨床特征 腹?jié)M 時(shí)腹自痛 嘔吐下利，食不下四、治則：溫中散寒 健脾燥濕四逆輩 五、歸轉(zhuǎn),,脾陽(yáng)

3、恢復(fù)太過(guò)—陽(yáng)明病脾陽(yáng)恢復(fù)利止—病愈小便不利—寒濕發(fā)黃,,取決于脾陽(yáng)恢復(fù)程度,第一節(jié) 太陰病辨證綱領(lǐng),原文273：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞭。提要：述太陰病的提綱證分析：腹?jié)M—脾陽(yáng)受傷、運(yùn)化失職、寒濕內(nèi)停、氣機(jī)不暢。為太陰之特征，亦屬主證。,陽(yáng)明：實(shí)熱內(nèi)阻，腑氣不通，腹?jié)M不減。 太陰：脾虛失運(yùn)，寒濕內(nèi)阻，腹?jié)M時(shí)減。下利—益甚—嘔吐 食不下 治禁：從病機(jī)，主

4、證分析，忌下是無(wú)疑，若下，脾胃大傷，寒濕愈甚至凝結(jié)故云 “必胸下結(jié)硬”,腹?jié)M,,,脾病及胃胃氣上逆,脾氣不升，寒濕下注,脾陽(yáng)與寒濕消長(zhǎng)所定，為臨床難點(diǎn)、要點(diǎn),第二節(jié) 太陰病本證,原文277：自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。提要：述太陰病的證治分析： 自利不渴以其臟有寒故也—當(dāng)溫之—溫中散寒，健脾燥濕—治則四逆輩—理中、四逆、真武湯等—方藥,,脾氣不升寒濕下注言寒濕屬陰示里虛寒證,,故“屬太陰”

5、前后互應(yīng)文法—癥狀,脾虛失運(yùn)，寒濕阻滯—病機(jī),討論：為何不直接具體方藥而以“四逆輩”？ 從病機(jī)：脾陽(yáng)與寒濕消長(zhǎng)。從臟腑相關(guān)論：脾腎關(guān)系甚密切。體現(xiàn)仲景不株守一方是辨證論治精神或視為“觀其脈證，知犯何逆，隨證施治”的實(shí)例示范。原文概括了太陰主證、病機(jī)、治則方藥于一條原文中并不多見(jiàn)。,第三節(jié) 太陰病兼變證,一、太陰兼表證 原文276：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。 提要：太陰表證的證治 分

6、析：脈浮可發(fā)汗,宜桂枝湯,,太陰里虛寒證不甚而,有發(fā)熱惡寒四肢煩痛,,二、太陰腹痛證 原文279：本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。 提要：太陰誤下，邪陷太陰的證治 分析：腹?jié)M時(shí)痛—太陰誤下，中焦脾胃氣機(jī)不和氣滯 瘀阻脾絡(luò) 大實(shí)痛—腹?jié)M時(shí)痛的重證,治法：腹?jié)M時(shí)痛—通泄?jié)駸嵋园财⒔j(luò)—桂枝加芍藥湯 大實(shí)痛—泄熱消滯—桂枝加大黃湯 討論：,,273條“若下

7、之，必胸下結(jié)硬” 為脾陽(yáng)重傷,279條“腹?jié)M時(shí)痛” “大實(shí)痛”,,脾胃氣機(jī)不和氣滯瘀阻脾絡(luò),太陰病誤下二種轉(zhuǎn)歸及表現(xiàn),273腹?jié)M，時(shí)腹自痛279“腹?jié)M時(shí)痛”,,機(jī)理不盡相同,,里虛并有下利—四逆輩,里虛不甚兼有氣滯郁滯脾絡(luò)—桂枝加芍藥或桂枝加大黃湯。,原文280：太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。提要：承279條再告誡，太陰脾本為虛，若有279的病理機(jī)轉(zhuǎn)，

8、在治療時(shí)應(yīng)用白芍、大黃之時(shí)應(yīng)謹(jǐn)填。同時(shí)本條文補(bǔ)述太陰病主脈一弱 三、太陰發(fā)黃證 原文259：傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。,提要：太陰寒濕發(fā)黃的成因、機(jī)理及治禁 分析： 傷寒↑過(guò)汗,,身、目、溲黃黃如晦暗,溫中散寒化濕退黃切忌攻下,,—脾陽(yáng)受傷 寒濕中阻此即“寒濕在里不解故也”,第四節(jié)太陰病預(yù)后,原文278：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，緊在太陰；太陰當(dāng)發(fā)身黃，若

9、小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。 提要：太陰陽(yáng)復(fù)的機(jī)理與表現(xiàn)分析：傷寒脈浮而緩 手足自溫（要點(diǎn)）,,辨表證不在太陽(yáng)而在太陰,太陰當(dāng)發(fā)身黃 暴煩下利日十余行必自止原文187：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也。提要：太陰陽(yáng)復(fù)太過(guò)轉(zhuǎn)出陽(yáng)明,經(jīng)曰：“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰” 199條所述陽(yáng)明濕熱發(fā)