胸腔閉式引流術(shù)知情同意書

1、胸腔閉式引流術(shù)知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號 病歷號疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 側(cè)胸腔患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。胸腔閉式引流術(shù)是指經(jīng)胸壁放置引流管將胸腔內(nèi)的積氣、積液排出以促進肺復(fù)張和恢復(fù)，其末端連接水封瓶，主要適應(yīng)癥為大量閉合性氣胸、張力性氣胸、血胸、血氣胸

2、、急性膿胸、肺及其他胸腔大手術(shù)后，如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者咳嗽、深呼吸、多下地活動以促進胸腔內(nèi)的積氣或積液的排出，定期胸部 X 線攝片，了解肺復(fù)張和胸膜腔積液、積氣變化情況。術(shù)后應(yīng)注意保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化、水柱的波動情況，并告知患者通過起坐及變換體位，使引流充分通暢。若術(shù)后復(fù)查胸片提示胸腔引流及肺復(fù)張滿意，24 小時內(nèi)引流量小于 100ml（

3、膿胸少于 30ml） ，且水柱波動較小，則具備拔管指證。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下胸腔閉式引流術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我

4、理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1) 麻醉藥物過敏，藥物毒性反應(yīng)或其他麻醉意外；2) 心血管并發(fā)癥，如手術(shù)過程中或術(shù)后可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；3) 胸膜反應(yīng)：如胸悶、心悸、頭暈、出汗、低血壓休克等；4) 胸壁切口部位局部出血、滲液、滲血、感染或血腫形成；5) 術(shù)中損傷肺臟，導(dǎo)致氣胸、血胸、血氣胸、皮下氣腫，或已存在的上述病情加重，危機生命；必要時行手術(shù)（胸腔鏡或開胸手術(shù)）探查止血；6) 置管過

5、程中損傷其他組織、器官；7) 置管失敗，或置管位置不佳，引流不暢，必要時二次置管；8) 留置胸引管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；9) 置管后復(fù)張性肺水腫，嚴(yán)重時危及生命；10) 術(shù)中損傷或置管刺激肋間神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛、麻木等；11) 胸腔引流液持續(xù)增多，或肺持續(xù)漏氣而不能撤管；12) 置管處皮膚壞死、竇道形成、胸膜粘連，撤管后傷口愈合延遲甚至不愈合，影響美觀；13) 除上述情況外，該患者行胸腔閉式引流術(shù)可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提

6、請患者及家屬特別注意的其他事項，如 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素 特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所

7、交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。? 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。? 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理

8、學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的