活動(dòng)的癌癥患者中靜脈血栓的預(yù)防主要內(nèi)容

1、癌癥患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是其他患者4至6倍，實(shí)體腫瘤和血液型 癌癥中的風(fēng)險(xiǎn)最高，接受放化療的、接受手術(shù)、轉(zhuǎn)移性疾病或遺傳性血栓 形成傾向的患者風(fēng)險(xiǎn)也增加。靜脈血栓是癌癥患者第二位的死亡原因。對 于癌癥患者，合并血栓的患者第1年的生存率是沒有血栓患者的三分之一。 甚至有的醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)宣稱住院期間的靜脈血栓栓塞是一種醫(yī)療過失。但 是目前對于癌癥患者住院期間預(yù)防性抗凝的數(shù)據(jù)很有限。小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn) 高?；颊撸ㄈ缫认侔┲蓄A(yù)防性抗凝可以顯著降低靜

2、脈血栓栓塞的發(fā)生率。Khorana危險(xiǎn)評分模型來自2700例癌癥患者的前瞻性研究（參見表 1 \在2.5個(gè)月的中位時(shí)間內(nèi),低危患者（0分）發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng) 險(xiǎn)為0.3% ,中?；颊撸?分或2分）風(fēng)險(xiǎn)為2.0% ,高危患者（> 3分） 風(fēng)險(xiǎn)為6.7%。這個(gè)預(yù)測模型的準(zhǔn)確性在后續(xù)研究中也獲得證實(shí)。另兩項(xiàng) 前瞻性研究，PROTECHT和SAVE-ONCO發(fā)現(xiàn),總體上接受安慰劑治療 的活動(dòng)癌癥患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的比例為3%到

3、4%。PROTECHT 研究中包括了 1150例癌癥患者,應(yīng)用那屈肝素（nadroparin ）組綜合性 靜脈和動(dòng)脈事件的發(fā)生率下降50% （ 2.0% vs. 3.9% , P = 0.02 ）。在 SAVE-ONCO研究中，3212例局灶晚期癌癥及轉(zhuǎn)移性癌癥患者隨機(jī)接受 何思莫肝素（semulparin ）和安慰劑，研究組和對照組的靜脈血栓栓塞發(fā) 生率分別為 1.2%和 3.4% （ HR 0.36, 95% CI 0.21 -

4、0.60 , P < 0.001 \ 最近一項(xiàng)27479例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)實(shí)際靜脈血栓的發(fā)生率并沒有 那么低開始活動(dòng)的癌癥患者中靜脈血栓的預(yù)防主要內(nèi)容III塞風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評估以及預(yù)防性抗凝利弊的討論。有關(guān)癌癥患者出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注應(yīng)予考慮,但是預(yù)防劑量抗凝治療相關(guān) 的出血應(yīng)該比用于治療急性靜脈血栓栓塞的全量抗凝治療引起的出血更 少。接受化療和預(yù)防性抗凝的活動(dòng)的癌癥患者可以密切監(jiān)護(hù)，如果腎功能 或血小板計(jì)數(shù)發(fā)生變化提示出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該

5、停止抗凝治療。所有的指南都 認(rèn)為，如果血小板計(jì)數(shù)小于50,000/mL應(yīng)該停止任何劑量的抗凝治療。 但是對于非常高?；颊撸绻“逵?jì)數(shù)超過30,000/mL還是可以考慮 繼續(xù)抗凝治療。對于靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加的患者(如既往威脅生命的肺 栓塞患者，目前需要來那度胺(lenalidomide )治療骨髓瘤的患者,以及 新發(fā)血小板減少或最近發(fā)生嚴(yán)重出血的患者)可以考慮其他劑量策略，如 隔日用藥。來自美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP )、美國臨床月

6、中瘤協(xié)會(huì)(ASCO )和國 立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN )的指南存在微小差別(參見表2 \但是所有的 建議都反對對絕大部分活動(dòng)的癌癥患者進(jìn)行常規(guī)的針對靜脈血栓栓塞的 預(yù)防性抗凝治療。一個(gè)例外就是多發(fā)性骨髓瘤、需要沙利度胺或來那度胺 治療的患者，這些患者中靜脈血栓栓塞的發(fā)生率高達(dá)23%到75%。推薦 應(yīng)用依諾肝素(每天應(yīng)用40 mg皮下注射或等效劑量)或華法林,盡管 不同指南推薦的國際化正常比率(INR)目標(biāo)有所差異(ASCO推薦1.5 ,