靜脈血栓栓塞的預防流程

1、解讀靜脈血栓栓塞癥的預防流程,---王聰 2017.2.17,定義,深靜脈血栓形成（DVT）：血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。肺血栓栓塞（PTE）：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。靜脈血栓栓塞（VTE）：DVT和PTE的統(tǒng)稱，被視為VTE的不同階段。,VTE=DVT+PTE,VTE的危險因素,血栓形成三大要素,1856年Virchow提出的血栓形成三大要素，至今仍是VTE的

2、基本理論框架,原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起,繼發(fā)性因素,手術(shù)的創(chuàng)傷刺激機體凝血功能增強，術(shù)中使用止血藥、機械輔助通氣、低血壓、使用肌松藥、鎮(zhèn)痛藥以及縮血管藥都是靜脈血栓形成的危險因素。,血管內(nèi)置管由于損傷血管內(nèi)膜,可刺激機體啟動內(nèi)源性外源性凝血系統(tǒng),促進血栓形成.,VTE的預防,神經(jīng)外科患者疾病的特殊性,決定了神經(jīng)外科患者是靜脈血栓栓塞極高危人群。下肢深靜脈血栓形成不僅可以引發(fā)致命性的肺栓塞,而且其后遺癥對患者的勞動能力及生活質(zhì)量有很大

3、的影響。針對有危險因素的患者采用一系列預防措施,能明顯降低靜脈血栓栓塞的發(fā)病率。,VTE的預防,,,,,,護理人員,LOREM IPSUM DOLOR,Autur評估量表,,≤10分低風險①加強健康宣教向患者及家屬說明后果使之配合②鼓勵和協(xié)助患者盡早下床活動；③飲食清淡忌油膩.10-14中風險 ①積極進行疾病常規(guī)護理②強化健康宣教取得患者及家屬配合；③使用梯度彈力襪配合足踝關(guān)節(jié)進行主動或被動功能鍛煉；?術(shù)前術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑≥1

4、5高風險①注意患者肢體的保護，且嚴密觀察病情變化及有無下肢局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫等情況發(fā)生；②多活動下肢，避免穿緊身衣褲，避免久坐久站；③術(shù)后不能下床活動期間，在病情允許時定時更換體位，翻身活動時動作輕柔，不可拖拉身體，避免碰撞下肢；④密切觀察下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況及下肢周徑；⑤盡量每２ｈ進行１５～３０ｍｉｎ踝關(guān)節(jié)主動及被動運動，做到幅度最大，⑥術(shù)前術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑。,VTE的評估流程,,機械性的預防措施,早期

5、活動：在病情允許的情況下，鼓勵病人勤翻身，早期功能鍛煉（踝泵運動、膝關(guān)節(jié)伸屈運動,癱瘓被動運動，健側(cè)肢體自主運動),下床活動、做深呼吸及咳嗽的動作。足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪,利用機械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液滯留,降低下肢深靜脈血栓形成。,,機械性預防措施,彈力襪,間歇充氣加壓裝置,足底靜脈泵,機械性預防措施,目前循證醫(yī)學證實,機械預防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者安全有效,可降低DVT的發(fā)

6、生。機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險,對于存在高出血風險的患者具有很大優(yōu)勢。,機械性預防護理措施的禁忌癥,充血性心力衰竭,肺水腫或下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等,藥物預防,藥物預防,普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險,但治療窗窄,使用時應(yīng)高度重視

7、以下問題:常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(APTT),以調(diào)整劑量監(jiān)測血小板計數(shù),預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血;長期應(yīng)用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。,藥物預防,低分子肝素的特點:可根據(jù)體重調(diào)整劑量,皮下注射,使用方便嚴重出血并發(fā)癥較少,較安全一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。,藥物預防,Xa因子抑制劑,治療窗寬,劑量固定,無須常規(guī)血液監(jiān)測,可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑,如磺達肝癸鈉,皮下注射,較依諾肝素能更好地降低骨

8、科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率,安全性與依諾肝素相似。直接Xa因子抑制劑,如利伐沙班,應(yīng)用方便,口服1次/天,與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比,能顯著減少靜脈血栓發(fā)生,且不增加出血風險。,藥物預防,維生素K拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑,如華法林,因價格低廉,可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點:(1)治療劑量范圍窄,個體差異大,需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(interna-tionalnormali

9、zedratio,INR),調(diào)整劑量控制INR在2.0～ 2.5,INR> 3.0會增加出血危險;(2)易受藥物及食物影響。,藥物預防的禁忌癥,絕對禁忌證:?近期有活動性出血及凝血障礙?骨筋膜間室綜合征?嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷?血小板低于20× 109/L?肝素誘發(fā)血小板減少癥者,禁用肝素和低分子肝素?孕婦禁用華法林。相對禁忌證:?既往顱內(nèi)出血;既往胃腸道出血;急性顱內(nèi)損害或腫物;?血小板減少至(20～ 100)