靜脈血栓栓塞癥診治

1、靜脈血栓栓塞癥診治,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科,,,,DVT,PTE,靜脈血栓栓塞癥,同一疾病，不同階段,VTE危險因素幾乎涉及臨床所有科室,跨學(xué)科,DVT——marker of PTE,癥狀：患肢腫脹, 疼痛或壓痛行走后患肢易疲勞或腫脹加重皮膚色素沉著,iceberg,體征：患肢周徑增粗（差值大于1cm） ——測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張 索狀物 沿受累靜脈徑路或腓腸肌壓痛,20%,有癥狀DVT,突

2、發(fā)呼吸困難/呼吸急促(90%)恐懼 胸膜炎樣胸痛心絞痛 咯血暈厥 發(fā)熱低血壓休克心跳驟停右心功能不全,PTE,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病—心絞痛、

3、 心肌梗死急性心包填塞主動脈夾層其他原因的肺動脈高壓、暈厥,鑒別診斷,肺炎其他原因的滲出性胸膜炎術(shù)后肺不張自發(fā)性氣胸支氣管哮喘、COPD肋軟骨炎、肋骨骨折高通氣狀態(tài),鑒別診斷,動脈血?dú)夥治鲂碾妶D ＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片

4、 臨床可能性評估超聲心動圖/下肢靜脈超聲血漿D - 二聚體(D-dimer) 排除診斷價值核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)螺旋/電子束CTPA 確定診斷價值磁共振成像（MRPA） 肺動脈造影（PAA）,,,,,,,,,PTE篩查手段和確診方法,,低氧血癥低碳酸血癥

5、P(A-a)O2增大血?dú)饨Y(jié)果正常(20%)不能完全排除PTE,ABG,SIQIIITIII ，V1－V4導(dǎo)T波倒置,,I,II,III,V1,V2,V3,V4,ECG：右室負(fù)荷加重,,,,,,,膈肌抬高,,肋膈角鈍,,楔形陰影,,肺動脈段膨 隆,,心界擴(kuò)大,X-RAY,作為確診手段: 大面積PTE首選檢查 提供PTE的直接征象：肺動脈腔內(nèi)異?；芈?提供PTE的間接征象右心室壁局部運(yùn)動幅度降低右心室和

6、（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動異常，左心室變小近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高鑒別診斷價值排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTE,,UCG,,征像：深靜脈增寬，實性回聲 多普勒斷流 充盈缺損 壓迫探頭辯新舊血栓,評價：敏感性：88-98%特異性：97－100%,股靜脈血栓,BUS,D-dimer具有重要的排除診斷價值,交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，

7、表示血栓形成后纖溶系統(tǒng)激活；DVT、PTE患者全血存在D－dimer；測定方法： ELISA (500ug/L) 、定性紅細(xì)胞凝集實驗、乳膠實驗敏感性高，特異性低正常/陰性D-D + 臨床低度可能性,有除外診斷價值，下列疾病異常升高: 急性心梗、肺炎、心力衰竭、惡性腫瘤、近期手術(shù)等,D-D 升高，支持VTE診斷，但沒有確診價值,PTE臨床可能性評估,臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸

8、膜樣疼痛、咯血時： a.是否存在高度危險因素？ b.是否缺乏與PTE同樣可能性的其它診斷？PTE臨床高度可能性：a and bPTE臨床中度可能性：a or bPTE臨床低度可能性：neither,簡單而有效的判斷PTE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性,PTE 確診檢查,PTE: 臨床評估高度可能性臨床評估中度可能性 + D-Dimer陽性核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描、螺旋/電子束CTPA

9、、 磁共振成像（MRPA）、肺動脈造影（PAA）,Ventilation-Perfusion Scan: ventilation,Ventilation-Perfusion Scan: perfusion,,,騎跨血栓,軌道征,,附壁充盈缺損,,CTPA,CTV,敏感性為75-100%，特異性為95-100%主要用于碘造影劑過敏的患者常見的征象類似肺動脈造影臨床價值:評價

10、新、舊血栓,MRA,青年男性反復(fù)意識喪失伴胸部悶痛5小時P110次/分，R25次/分，Bp110/70mmHg, 體重 110kgCXR：雙肺紋理略強(qiáng)腦CT: 正常ECG: T波改變,CASE 1——急診室,CASE 1——急診室,反復(fù)意識喪失伴胸部悶痛8小時P115次/分，R26次/分，Bp110/70mmHg, 體重 110kg ABG: pH 7.469,PaCO2 21.7mmHg,PaO2 6

11、3.3mmHg(5L/min) CK 173 U/ L , CK- MB 15.8μg/ L , TpnI 1.13μg/ LECG：SIQIIITIII, V1導(dǎo)聯(lián)rS型,S波頓挫D-D:升高,右心壓力負(fù)荷增加室間隔偏向左室左室呈D型主肺動脈(28mm)下腔靜脈(23mm)右心房(53×47mm)右心室(51×35mm)中度三尖瓣返流（3.6m/s），估測肺動脈收縮壓67mmHg。,CAS

12、E 1——急診室,CASE 1——急診室/呼吸科會診,P130次/分，R25次/分，Bp90/60mmHg,CASE 2——外科,64歲女性，左上葉肺腺癌切除術(shù)后1周，患者下床活動后氣短，進(jìn)行性加重生命體征平穩(wěn)右肺底少許濕羅音，左肺呼吸音略減弱,P2略亢進(jìn)下肢周徑 左 45cm 33cm 右 45cm 32cmD-dimer 186

13、5 μg/L 血?dú)夥治?低氧低碳酸血癥 ECG 右室負(fù)荷輕度增加,CASE 2——外科/呼吸科會診,CASE 2,CASE 2,低分子肝素皮下注射抗凝：至少6月 終生 或腫瘤穩(wěn)定序貫口服華法令抗凝：終生

14、 或腫瘤穩(wěn)定,CASE 3——產(chǎn)科,26歲女性，中期妊娠 14+2W氣短1周咳痰帶血絲2天胸痛1天，無暈厥,T 37℃ P 120次/分 R 24次/分 BP 120/90mmHg 雙肺呼吸音清，P2亢進(jìn)， 下肢周徑 左 37cm 30cm 右 40cm 32cmD-d

15、imer 1999 μg/L PH 7.477 PaO2 69.6mmHg，PaCO229.2mmHg,CASE 3——產(chǎn)科/呼吸科會診,下肢靜脈血管彩超 右髂外靜脈血栓形成 右股靜脈血栓形成前期？,立即給予LMWH/UFH,同時行下肢血管超聲,CASE 3——產(chǎn)科/呼吸科會診,患者氣短進(jìn)行性加重，胸痛明顯發(fā)熱，Tmax 40℃R 30次/分

16、 P 130次/分 BP 90/60mmHg 雙肺可及濕羅音，下腹輕度壓痛，陰道少許新鮮血 D-dimer 3000 μg/L 血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭,CASE 3——呼吸科,CASE 3,CASE 3,普通肝素靜脈持續(xù)泵入抗凝低分子肝素皮下注射抗凝,總結(jié),VTE=DVT（marker）+PTE篩查手段：心電圖、血?dú)夥治觥⑿仄?心臟超聲/下肢血管超聲、D

17、-二聚體 臨床可能性評估：臨床表現(xiàn)＋篩查手段 確診方法：V/Q掃描、CT肺動脈造影+CT靜脈造影、 MR肺動脈造影、肺動脈造影,總結(jié),臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時： a.是否存在高度危險因素？ b.是否缺乏與PTE同樣可能性的其它診斷？PTE臨床高度可能性： a and b——CTPA+CTVPTE臨床