下肢靜脈血栓形成診治指南

1、,病因和危險(xiǎn)因素 靜脈壁損傷 血流緩慢 高凝狀態(tài)多種危險(xiǎn)因素,,臨床表現(xiàn) 疼痛 腫脹 發(fā)熱 淺靜脈曲張 股三角壓痛，小腿腓腸肌壓痛 皮膚溫度升高,,兩種嚴(yán)重表現(xiàn) 股青腫 股白腫可致休克、急性腎功能

2、衰竭和肢體壞死,,肺靜脈栓塞PE下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS,,診斷手段 臨床表現(xiàn) D二聚體>500ug/L 彩超 CTV MRV 靜脈造影,治療,抗凝溶栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器,,抗凝治療 普通肝素 低分子肝素、維生素K拮抗劑

3、、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑,,(1)普通肝素：使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100 U/kg靜脈推注，之后以10～20 U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT,,(2)低分子肝素：出血性副作用少，

4、HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,,直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉）直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班),,維生素K拮抗劑(如華法林)：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議

5、劑量2.5～6.0 mg/d，2～3 d后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療,,推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用

6、普通肝素。,,溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72 h，必要時(shí)持續(xù)5～7 d。重組鏈激酶，重組組織型纖溶酶原激活劑,,溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0 g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。,,推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，

7、在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。,,手術(shù)取栓推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓,,推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和, (或)支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞,,下腔靜脈濾器推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，

8、不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。,,下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。,長(zhǎng)期治療,DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。,,抗凝治療推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過(guò)程中應(yīng)