心內(nèi)科常用醫(yī)療知情同意書

1、1心內(nèi)科 心內(nèi)科常用醫(yī)療知情同意書 常用醫(yī)療知情同意書1、心臟電生理介入診療知情同意書 、心臟電生理介入診療知情同意書XX 醫(yī)院心臟電生理介入診療知情同意書 醫(yī)院心臟電生理介入診療知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號 病歷號疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行□電生理檢查術 □射頻消融術 □臨時起搏器置入術 □

2、永久性心臟起搏器置入術 □植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器置入術 □先心病介入性治療（房缺 室缺 動脈導管未閉 肺動脈瓣狹窄 其他） □冠狀動脈造影 □左心室造影（左室、左房） □瓣膜成形術 □右心造影（右房、右室） □右心導管檢查 □周圍血管造影（升主動脈、腹主動脈、支氣管動脈、頸動脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動 脈） □血管內(nèi)超聲 □主動脈球囊反搏 □

3、其他（含直流電復律、除顫）______________________________手術。手術簡介： （1）心導管檢查是根據(jù)病人的實際情況將特制的、有一定韌度且不透 X 線的導管，經(jīng) 周圍血管送到心臟和血管的指定部位，根據(jù)心導管的走行路線，測定心血管各部 分的壓力及血氧含量，計算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形 和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷 治療效果的技術。包括左、右心導管檢查術

4、和選擇性心血管造影。其檢查內(nèi)容有 血流動力學、壓力測定、選擇性血管造影（心房、心室、肺動脈等） 、血氧含量、 分流量以及心排血量的測定等。（2）心臟電生理檢查和射頻消融治療是根據(jù)病人的實際情況將特制的、有一定韌度且 不透 X 線的電生理導管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過電生理檢 查儀器描記心腔內(nèi)電圖等相關信息，根據(jù)檢查結(jié)果幫助診斷和鑒別診斷，為進一 步射頻消融治療提供依據(jù)等。（3）永久性心臟起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器是根據(jù)

5、病人的實際情況將具有特制的 起搏（和/或除顫）電極導線在 X 線指導下經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部 位，通過測試確定起搏和感知或除顫功能良好后，與起搏器或植入型心臟轉(zhuǎn)復除 顫器與置入的電極導線相連，埋藏于胸前皮下或胸大肌下進行起搏（和/或）除顫 治療等。（4） 臨時心臟起搏植入術是根據(jù)病人的實際情況將具有特制的臨時起搏電極導線在 X 線或床旁非 X 線指導下經(jīng)周圍血管送到心臟的指定部位，通過測試確定起搏和感 知功能良好后，與體外臨時

6、起搏器相連，進行臨時性心臟起搏治療心動過緩或終 止心動過速等。（5）先天性心臟病介入治療是根據(jù)病人的實際情況在經(jīng)左、右心導管檢查的基礎上， 將特制的、有一定韌度且不透 X 線的導管、封堵裝置或擴張球囊，經(jīng)周圍血管送 到心臟和血管的指定部位進行封堵或球囊成型，評價治療效果等。手術目的：? 通過心內(nèi)電生理檢查對心律失常進行診斷和危險分層；3一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進

7、行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。? 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年

8、 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年