kugel手術(shù)在疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用

1、· 3 3 6·安 徽 醫(yī) 藥 A n h u iMe d i c a la n dP h a r m a c e u t i c a lJ o u r n a l2 0 1 1Ma r ； 1 5 ( 3 )K u g e l 手術(shù)在疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用 邢壯杰 ， 郝國強 ， 高海德 ， 李潤生， 趙 暉 ， 鄭 新 ， 鄧芝徽 ( 大連大 學附屬 中山醫(yī)院普 外一科 ， 遼寧 大連 1 1 6

2、 0 0 1 )摘要 ： 目的 探討 K u g e l 手術(shù)( 腹膜前問隙內(nèi)襯置片無 張力疝修補術(shù) ) 在疝 環(huán)充填式無張力疝 修補術(shù)后復(fù)發(fā) 中的臨床 效果 與手 術(shù)方式。方法 回顧性分析 2 0 0 2 年 7 月 一 2 0 0 7 年 8月期 間 ， 3 5 例疝 環(huán)充填式無 張力疝修補術(shù) 治療腹股 溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)再 次行 K u g e l 手術(shù) ( 腹膜前間隙 內(nèi)襯置片無張力疝修補術(shù) ) 病例 ( 男性 2 8 例 ， 女性

3、7例) 。前 次手術(shù)屬 I I 型 4 例 ， Ⅲ型 2 5例 ， I V型6 例 。3 5 例腹股溝疝 復(fù)發(fā) 時間為 3 ～ 3 2 個月不等 。結(jié)果 手術(shù)時間平均 ( 4 0 ． 4 - 1 5 ) m i n ， 患者術(shù)后 6 ～ 2 4h 下床活動 ， 無切 口 皮下積血 、切 口感染及腹股 溝區(qū)異物感等 ， 隨訪無復(fù)發(fā)情況 。結(jié)論 K u g e l 手術(shù)安全有效 ， 術(shù)后恢復(fù)快 ， 對于疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后 復(fù)發(fā)療效滿

4、意 ， 具有推廣應(yīng) 用價值 。關(guān)鍵詞 ： 疝 ； 復(fù)發(fā) ； K u g e l 手術(shù) ； 無張力疝修補術(shù) Cl i n i c a la p p l i c a t i o no fKu g e lo p e r a t i o nf o rr e c u r r e n c ea f t e rm e s hp l u gt e n s i o n — — f r e ei n g u i n a lh e r n i o p l a

5、 s t yX I N GZ h u a n g - j i e ， H A OG u o — q i a n g ， G A OH a i · d e ， e ta l‘( F i r s tD e p a r t m e n to fG e n e r a lS u r g e r y ， A f f il i a t e dZ h o n g s h a nH o s p i t a lo fD a l i a nU n

6、 i v e r s i t y ， D a l i a n1 1 6 0 0 1 ， C h i n a )Ab s t r a c t ： Ai m T op r o b ei n t ot h es p e c i f i cme t h o d so fo p e r a t i o na n dc l i n i c a le f f e c to fr e c c u r r e n e ea f t e rme s hp

7、l u gt e n s i o n — f r e ei n g u i n a lh e mi o p l a s t yt h r o u g hK u g e lo p e r a t i o n ( p u t t i n gme s hp a t c hi n t ot h ep r e p e r i t o n e a ls p a c e ) ． Me t h o d sAr e t r o s p e c t i v

8、 ea n a l y s i sw a sm a d ei n3 5c a s e sf r o m J u l y， 2 0 0 2t oAu g u s t ， 2 0 0 7wi t hr e c c u r r e n c ei n g u i n a l h e r n i aa f t e rme s hp l u gt e n s i o n — f r e ei n g u i n a lh e r n i o p

9、 l a s t yw h ou n d e r -w e n tt e n s i o n — f r e eK u g e lo p e r a t i o n ． 2 8p a t i e n t sw e r ema l ea n d7p a t i e n t swe r ef e ma le ． 4c a s e sb e l o n g e dt ot y p eI I ． 2 5t ot y p eI I Ia n d6

10、t ot y p eI V ．Ⅱl er e c u r r e n c et i mer a n g e df r o m2t o3 2m o n t h s ． Re s u l t sT h ea v e r a g eo p e r a t i v et i m ew a s( 4 0±1 5 ) m i n ． T h ep a t i e n t sc o u l dl e a v eb e d6～2 4h 0 u

11、 r sp o s t o p e r a t i v e l ya n dh a dn oc o mp l i c a t i o n ss u c ha si n c i s i o nh e ma t o c e l e． i n c i s i o ni n f e c t i o na n df o r e i g nb o d ys e n s a t i o ni ni n g u i n a lr e g i o n ．

12、 N or e c u r r e n c eo c c u re dd u r i n gf o l l o w— u p ． Co n c l u s i o nI ti ss a fe， e f f e c t i v ea n dh a sq u i c kp o s t o p e r a t i v el ~ c o v e r yf o rKu g e lo p e r a t i o n ． T h ec u r a t

13、 i v ee f f e c ti ss a t i s f a c t o r yf o rt h er e c c u r r e n c ea f t e rme s hp l u gt e n s i o n — f r e ei n g u i n a l h e r ni o p l a st ya n di th a sg e n e r -a li z a t i o nv a lu e ．Ke ywo r d s

14、： h e r ni a ； r e c u r r e n c e ； K u g e lo p e r a t i o n； t e n s i o n — f r e eh e mi o p l a s t y自 1 9 9 8 年我 國引進疝環(huán)充填式無 張力修補術(shù) ?以來 ， 全 國各醫(yī)院相繼開展 ， 臨床取得滿意效果 ， 同時充填式無張力疝 修補后復(fù) 發(fā) 的研 究 也 應(yīng) 該 值 得 注 意。本 文 就我 院外 科 自2 0

15、0 2 年 7 月 ～ 2 0 0 7 年 8 月問收治 的 3 5例疝環(huán)充填式無 張力疝修補術(shù)后 復(fù)發(fā) 疝 的患 者進行 回顧性分 析 ， 以評 價 K u g e l 手 術(shù)在腹股溝 復(fù)發(fā)疝 中的應(yīng)用價值 ， 現(xiàn)報道如下。參考文獻 ：『 1 ]F u l l e r t o nL R， A n d r e w sJ R ． Me c h a n i c a lb l o c kt oe x t e n s i o nf o l l

16、o w i n ga u g u m e n t a t i o no ft h ea n t e r i o rc r u c i a t el i g a m e n t [ J ] ． A mJs p o r t sM e d ， 1 9 8 4 ， 1 2 ( 3 ) ： 1 6 6—8 ．[ 2 ]李騏敏． 應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療 半月板損傷 5 8 例療 效分析 [ J ] ． 安徽 醫(yī)藥 ， 2 0 0 9 ， 1 3 ( 1 1

17、 ) ： 1 3 7 9 — 8 0 ．[ 3 ] 余 相華 ， 黃斌鑫 ， 畢守盈． 關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化治 療膝關(guān)節(jié)半月板 損傷 l 6 例分析[ J ] ． 重慶醫(yī)學 ， 2 0 0 8 ， 3 7 ( 1 1 ) ： 1 1 7 9 ．[ 4 ] A h n Ⅲ ， Y o oJ C ． C l i n i c a lo u t c o m eo fa r t h r o s c o p i cr e d u c t i o na

18、n ds u —t u r ef o rd i s p l a c e da c u t ea n dc h r o n i ct i b i a ls p i n ef r a c t u r e s [ J ] ． K n e eS u r gS p o r t sT r a u ma t o lAr t h r o s c ， 2 0 0 5， 1 3 ( 2) ： 1 1 6— 2 1 ．[ 5 ]S t e p h e nY

19、C H ． A ne a s ya n de f f e c t i v em e t h o df o rr e a t t a c h i n ga na n t e —r i o rc r u c i a t el i g a me n ta v u l s i o nf r a c t u r ef r o m t h et i b i a l e mi n e n c e[ J ] ． A r t h r o s e o p

20、y ， 2 0 0 4 ， 2 0 ( 1 ) ： 9 6 — 1 0 0 ．[ 6 ]C o m e r f o r dE J ， T a r h o nJ F ， A v e r yN C ， e ta 1 ． D i s t a lf e m o r a li n t e r c o n d y —l a rn o t c hdi me n s i o n sa n dt h e i rr e l a t i o n s h i

21、pt oc o mp o s i t i o na n dme —t a b o l i s mo ft h ec a n i n ea n t e r i o rc r u c i a t el i g a m e n t [ J ] ． O s t e o a r t h r i t i sC a r t i l a g e ， 2 0 0 6 ， 1 4 ( 3 ) ： 2 7 3—8 ．[ 7 ]谷守濱 ， 郝晨光 ， 徐 璐．

22、 關(guān)節(jié) 鏡輔助 下膝關(guān)節(jié) 前、 后交叉韌 帶 聯(lián)合損傷的治療[ J ] ． 中國內(nèi)鏡雜志 ， 2 0 0 8 ， 1 4 ( 8 ) ： 8 1 5— 7 ， 2 5 ．[ 8 ] 邢 斌 ， 劉崇志 ， 張有磊． 關(guān)節(jié) 鏡下半腱 肌 、 股薄肌腱 重建前交 叉韌帶 [ J ] ． 實用骨科雜志 ， 2 0 0 7 ， 1 3 ( 3 ) ： 1 4 2 — 4 ．[ 9 ]Q u a t m a nC E ， F o r dK R ，

23、 M y e rG D ， e ta 1 ． T h ee f f e c t so fg e n d e ra n dp u b e r t a ls t a t u so ng e n e r a l i z e dj o i n tl a x i t yi ny o u n ga t h l e t e s[ J ] ． JS c iMe dS p o r t， 2 0 0 8， 1 1 ( 3 ) ： 2 5 7— 6 3 ．[

24、 1 0 ]A b r a h a m sS ， K e r nJ H ． A n t e r i o rK n e eP a i n ： P l i c as y n d r o m e ， t h ef o r -g o t t e np a t h o l o g y [ J ] ． P h y s i o t h e r a p y ， 2 0 0 1 ， 8 7 ( 1 0 ) ： 5 2 3 — 8 ．[ 1 1 ]G a

25、l l oR A， F e e l e yB T ． C a r t i l a g ed e f e c t so f t h ef e m o r a lt r o c h l e a[ J ] ．K n e eS u r gS p o r t sT r a u ma t o lA r t h r o s c ， 2 0 0 9， 1 7 ( 1 1 ) ： 1 3 1 6—2 5 ．[ 1 2 ]張 強 ， 張 抒． H o f

26、a ’ s 病的診斷與關(guān)節(jié)鏡治療進展 [ J ] ． 中國矯形外科雜志 ， 2 0 0 9， 1 7 ( 6 ) ： 4 6 6—7 ．[ 1 3 ]田 野 ， 付 勤． 膝關(guān)節(jié)麥 氏試驗 陽性患 者的關(guān)節(jié)鏡 下診斷和 治療 [ J ] ． 中國內(nèi)鏡雜志 ， 2 0 0 8 ， 1 4 ( 1 ) ： 4 4— 6 ．[ 1 4 ]H i r a n oK ， D e g u c h iM， K a n a m o n oT ． I n

27、 t r a — a r t i c u l a rs y n o v i a ll i p o m ao ft h ek n e ej o i n t ( 1 o c a t e di nt h el a t e r a lr e c e s s ) ： Ac a s er e p o r ta n dr e—v i e wo f t h el i t e r a t u r eIJ． K n e e ， 2 0 0 7， 1 4 (

28、 1 ) ： 6 3— 7 ．( 收稿 日期 ： 2 0 1 0— 0 9— 0 3 )安 徽 醫(yī) 藥 A n h u i Me d i ~ ' a la n dP h a r m a c e u t i c a lJ o u r n a l2 0 1 1Ma r ； 1 5 ( 3 )‘ 3 3 7·1 資料與方法 1 ． 1 臨床資料 本組 收集 我科 2 0 0 2年 7月 ～ 2 0 0 7年 8月疝 環(huán)充填式

29、無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)病例 3 5 例 ， 同期完成無 張力疝修補術(shù) 4 5 0 例。 男性 2 8 例 ， 女性 7 例 。年齡 2 4 ～ 8 0歲 ， 其 中腹股溝斜疝 3 0 例 ， 腹股溝直疝 4例 ， 股疝 1 例。前次手術(shù) 屬 I I 型 4 例 ， Ⅲ型 2 5 例 ， I V型 6 例 。3 5 例 腹股 溝疝 復(fù)發(fā) 時間為 3 ～ 3 2 個月不等 。1 ． 2 材料 采用意大利赫美公 司生 產(chǎn)的聚丙烯 成型補 片一

30、赫 美 H e mi a m e s h ， R E F ： 0 P 0 8 1 2型補 片 ， 由單絲 聚丙 烯編 織而成 不可吸收雙層材料 ， 呈橢 圓形 ， 大小 ： 7 ． 5c m ×1 5c m， 雙層平 片 。1 ． 3 手術(shù)方法 麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉 ， 后 入路 手術(shù)采 用髂前上棘 連線下 方 2e n l ， 自恥骨結(jié) 節(jié) 向患側(cè) 的水 平切 口，長約 5— 6e m， 逐 層切 開皮膚 ， 皮 下 ，

31、 腹 外 斜肌腱 膜 和部 分腹 直肌前 鞘 ， 鈍性分離腹 內(nèi)斜肌 和腹橫肌 ， 縱 行切開腹 橫筋 膜 ，找到疝囊后沿疝 囊高位 游離至疝環(huán)處 ， 大的疝囊可橫 斷后結(jié) 扎( 無需高位結(jié)扎 ) ， 將 疝囊 頸周 圍的腹 橫筋膜完 全切 開至見 疝 環(huán)周 圍的腹膜前脂 肪 ， 將疝囊 回納 ， 經(jīng)疝環(huán)處用填塞法創(chuàng)建 出一腹膜前 間隙( 勿損傷腹膜 ) 。此 間隙 內(nèi)側(cè) 至下腹 中線 、 內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián) 合后 面 ， 外 上緣 在 疝

32、環(huán) 外側(cè) 3～4c m， 下 緣 至 C o o p e r ’ S 韌 帶以下 ， 將赫美補片平鋪 于此 間隙 ， 約 3 ／ 5 位 于腹 股溝韌帶上方 ， 2 ／ 5 位于腹股溝韌帶 下方 ， 將 肌恥 骨孔完整 覆 蓋 。將補片前層與疝環(huán)周 邊的腹 橫筋膜縫 合 固定 1 ～ 2 針 后 依次關(guān)閉切 口， 皮膚采用皮 內(nèi)縫 合。2 結(jié) 果 手術(shù)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)塞置于疝囊 下方 或疝囊旁 1例 ； 網(wǎng)塞 自疝 環(huán) 口下滑 9例 ； 疝 內(nèi)容

33、物 自網(wǎng)塞旁疝環(huán) 口 脫 出 7 例 ； 疝 內(nèi)容物 通 過 網(wǎng)塞間隙 自疝環(huán) 口脫 出4例 ； 網(wǎng)片位置過 高 ， 疝 內(nèi)容物 自網(wǎng)片下方脫出 3 例 ； 網(wǎng)片卷 曲和移位 ， 疝 內(nèi)容物 自網(wǎng)片下方脫 出1 例 。本 組病例均 痊愈 ， 多數(shù) 患者 傷 口僅有 輕微 疼 痛 ， 均未 服 用 鎮(zhèn)痛藥 ， 無切 口紅腫 和 滲 液 ， 無 切 口感 染 、 尿 潴 留及 圍手 術(shù) 期死亡 ， 1例 陰囊輕 度 積液 。手 術(shù)時 間 2

34、 5～ 6 0r ai n ， 平 均 ( 4 0±1 5 ) m i n 。術(shù) 中麻醉效果 滿意 ， 術(shù)后 6—2 4h離床活動 ，對全組 隨訪 2 4個 月 ， 結(jié) 果表 明這 些患 者無 疼痛 ， 無異 物感 ，無 復(fù)發(fā) 。3 討 論 文獻報道的傳統(tǒng)腹 股 溝疝 修補 ( B a s s i n i 、 M c w a y 和 S h o u l —d i c e ) 術(shù)后復(fù)發(fā)率為 1 0 ％ ～1 5 ％1 2 ] ，

35、 疝環(huán)充填 式無 張力 疝修補 術(shù)是近年來開展的新技術(shù) ， 因其具有符合人體解剖結(jié)構(gòu) 、 創(chuàng)傷 小 、 恢復(fù)快 、 復(fù)發(fā)率低 等優(yōu) 點 ， 目前 已逐 漸成 為腹股 溝疝修 補 術(shù)的首 選方法 j 。國外 疝 環(huán)充 填式 無 張力 疝 修補 術(shù)后 的復(fù) 發(fā) 率約為 1 ％左右 ， 國內(nèi)該 手術(shù)的年復(fù)發(fā)率為 1 ％ 一 3 ％ ， 有 的高達 6 ． 1 ％。導致疝環(huán)充填式無 張力修 補術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā) 的原 因是 多方 面的 ， 主 要

36、 與 手術(shù) 因 素 ， 患 者 因素 及 疝 本 身 的 因素 有 關(guān) 。在無張力疝修補術(shù) 后 腹股 溝 復(fù)發(fā) 疝 的再 次 手術(shù) 治療 上 ， 和許多其他 學者一樣 ， 我們?nèi)?然建 議采 用無 張力 的修補 方法 ， 因為其 不用 作廣泛的腹股溝解剖 ” ’。恥骨肌 孔 ( My o p e e t i n e Mo r i f i c e ) 1 9 5 6年 由法 國 F r u e h a r d醫(yī)生描述提 出的恥骨肌孔是一個

37、 位于下腹前壁與骨盆相連水 平 的卵 園形裂孔 ， 其構(gòu) 成是上界 為腹 內(nèi)斜 肌和腹橫肌 的 弓狀 下緣 ， 下界為上恥 骨支 的骨膜 ， 內(nèi)側(cè)為腹直肌 ， 外側(cè)為髂 腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后 的髂恥束分 隔為上下兩個 區(qū)域 ， 上 區(qū)有 內(nèi)環(huán) 和直疝三角 ， 此 區(qū)域 的缺 陷可導致腹股溝斜 疝和直疝 ； 下 區(qū)有股血 管和神經(jīng)穿過 ， 此 區(qū)域 的缺陷可導致股 疝。因此腹股溝區(qū)的各 型疝 均來 源于恥 骨肌孔 ， 對恥

38、骨 肌孔 的真正修補才是真正意義上 的腹股溝 區(qū)疝修補 。我們 所采用的 K u g e l 手術(shù) 即是基 于這 一原 理而 進行 的 ，對 于充填式無 張 力疝 修補 術(shù)后 復(fù)發(fā) 的治 療 ， 我們 認 為 K u g e l手術(shù) 為最理想 術(shù)式之一 ， 本組 病例均采 用該 術(shù)式臨床效 果理 想 。( 1 ) 選擇 以順皮紋 的橫形 切 口， 減輕術(shù) 后切 口張力 ， 而切 口 最后使用皮 內(nèi)縫 合 ， 這樣可 以達到最佳 的愈合效

39、果 ， 也可以縮短住 院時 間 ； ( 2 ) 由于該術(shù)式 手術(shù)不經(jīng)過腹 股溝 區(qū) ， 原 補片 與周 圍組織粘 連 緊密故 不予 取 出因此 能避 免損 傷髂 腹下 神 經(jīng) 、 髂腹 股神經(jīng) 、 生殖股 神經(jīng) ， 減少 手術(shù)創(chuàng) 面 ， 減 少術(shù)后 疼痛 ，減化手術(shù)步驟 ， 縮短手術(shù)時間 。該術(shù)式避開 了原手術(shù)入路 ， 避 免術(shù) 中對原手 術(shù)后組 織異 常結(jié) 構(gòu)的解 剖 ； ( 3 ) 術(shù) 中補 片與周 圍組織粘連 緊密 ， 而且 網(wǎng)片

40、足夠大沒有移動 的余地 ， 縫合腹橫 筋膜時與腹橫筋膜 固定 2 針 即可 ； ( 4 ) 補 片從 腹橫筋膜 后 、 腹 膜前覆蓋整個“ 恥 骨肌孔” ， 完 全覆蓋 了斜疝 、 直疝 、 股疝可能 發(fā)生的區(qū)域 ， 故對 較大 的缺 損 、 復(fù)發(fā)疝 及馬鞍疝更 適合 ， 補 片位置深與 腹膜貼全 緊密 ， 符 合人體 生理解剖形 態(tài)可增加舒適 度 ， 增加腹壁 的順 應(yīng)性 ， 減 少異 物感 和疼痛感 ； ( 5 ) 術(shù)后 對本 組患

41、者隨訪 2年 ， 無復(fù) 發(fā)。另外 有人 提 出 K u g e l 手術(shù)也 可在 局麻下完成 ， 適 合有 相對 手術(shù) 禁 忌證 的老 年患 者 J ， 對 此我 們持相反意見 ， 認 為該術(shù) 式 做腹膜 前 間隙 游離 時 ， 游離 面較 大 ， 局麻效果不理想 ， 目前尚未做此嘗試 。我們認為 K u g e l 手術(shù)具有微創(chuàng) 、 無張力 、 全腹股 溝修補 的特點 ， 術(shù)后恢復(fù)快 ， 對于充填式無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的治療 效 果

42、理想 ， 且適合于所 有腹股 溝疝 ， 同 時還 具備微創(chuàng) 的特 點 ，應(yīng)該推廣應(yīng)用， 它有可能成為腹股溝疝的標準手術(shù)。參 考文獻 ：[ 1 ] 馬頌章 ， 李燕春 ， 宋 華峰 ， 等． 疝 環(huán)充 填式無 張力疝修 補術(shù) 治療 原發(fā)性腹股 溝疝 6 O例次報告 [ J ] ． 中華普通外科 雜志 ， 1 9 9 9 ， 1 4( 2 ) ： 1 6 0 ．[ 2 ]A w a dS S ， F a g a nS P ． C u r r

43、 e n ta p p r o a c h e st oi n g u i n a lh e r n i ar e p a i r[ J ] ． A mJS u r g ， 2 0 0 4 ( 1 8 8 ) ： 9 S 一 1 6 S ．[ 3 ]馬頌章． 疝和腹壁外科的現(xiàn)狀及進展[ J ] ， 中國普外基礎(chǔ) 與臨床 雜志 ， 2 0 0 3， 1 0 ( 1 ) ： 1— 2 ．[ 4 ]N o r d i nP ， B a r t

44、 e l m e s sP ， J a n s s o nC ， e ta 1 ． R a n d o m i z e dt r i a lo fL i c h t —e n s t e i nv e r s u sS h o a l d i c eh e r ni ar e p a i ri ng e n e r a lS [ 1c a lp r a c t i c e[ J ] ． B rJS u r g ， 2 0 0 2 ( 8

45、 9 ) ： 4 5 — 9 ．[ 5 ]肖乾虎． 無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的原 因及對 策[ J ] ． 外科理論與 實踐 ， 2 0 0 5 ， 1 0 ( 2 ) ： 1 1 3 — 4 ．[ 6 ]唐健雄． 無張力疝 修補手術(shù)后 復(fù)發(fā)與手術(shù)者 的相關(guān)因素 [ J ] ． 臨 床外科雜志 ， 2 0 0 6 ， 1 4 ( 1 1 ) ： 6 8 6— 7 ．[ 7 ] 許劍 民 ， 鐘蕓詩 ， 任 黎韋 ， 等． 無張 力疝修 補術(shù)

46、在腹 股溝復(fù) 發(fā)疝 中的應(yīng) 用價值[ J ] ． 中華普通外科雜志 ， 2 0 0 6 ， 2 1 ( 8 ) ： 5 8 0— 2 ．[ 8 ]王士堂 ， 滕安寶 ， 黃 強， 等． 無張 力疝修 補術(shù)在成 人腹股 溝復(fù) 發(fā)疝 中的應(yīng)用 [ J ] ． 中國臨床保健雜志 ， 2 0 0 8 ， l 1 ( 2 ) ： 1 4 6— 8 ．[ 9 ]阮 寧 ， 翁 山耕 ， 林春 忠． 腹股溝疝 K u g e l 補 片修補 日問手