無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

1、無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),,20世紀(jì)末劃時(shí)代的手術(shù)， 20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑,無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是２０世紀(jì)８０年代以來發(fā)展起來的一種新的加強(qiáng)腹股溝管后壁的方法，即以移植生物合成材料來加強(qiáng)腹股溝管后壁。 該手術(shù)設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，符合正常腹股溝管的解剖、生理。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它不但拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥的范圍，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少, 而且復(fù)發(fā)率低。深受廣大臨床外科醫(yī)生的喜愛和病人的歡迎，是未來疝外科的發(fā)展

2、方向. 該手術(shù)被稱為是20世紀(jì)末劃時(shí)代的手術(shù)，并被喻為是20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑。,開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)目前常用的有平片修補(bǔ)手術(shù)，即:Lichtenstein手術(shù); 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)，即GPRVS (giant prosthetic reinforce of the visceral sac); 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)

3、 (plug mesh hernia repair) 。,四百多年來疝外科的歷史總結(jié)：,1、Henri Fruchaud(6)關(guān)于腹股溝區(qū)的解剖理論，是目前疝外科修補(bǔ)手術(shù)的基石。,主要有以下幾點(diǎn)：腹股溝區(qū)沒有橫紋肌纖維的支持。(2) 腹股溝區(qū)的腹外斜肌無外科價(jià)值。(3) 無橫紋肌纖維支持，以及精索和股血管通過該區(qū)使之成為腹壁的薄弱區(qū)。(4) 腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時(shí)是完整緊密的。(5) 恥骨肌孔(即Frucha

4、ud孔) 是深層的薄弱區(qū)， 該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。 因此，腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損被認(rèn)為是疝發(fā)生的根夲原因。,2、疝修補(bǔ)手術(shù)的原則得到廣泛認(rèn)同,隨著對(duì)腹股溝解剖的深入認(rèn)識(shí)以及手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累，一些疝修補(bǔ)手術(shù)的原則得到了廣泛的認(rèn)同，①修補(bǔ)時(shí)盡量保持腹股溝部正常的解剖生理，即盡量縫合同一層次的結(jié)構(gòu)，保持其原有的生理功能

5、：②肌肉組織不應(yīng)與肌腱一起縫合，正常肌肉不會(huì)與肌腱或筋膜牢固結(jié)合；③修補(bǔ)術(shù)的縫合不可有張力，良好的組織愈合過程必須有纖維細(xì)胞反應(yīng)和適當(dāng)?shù)难鹾?，用粗絲線將兩層組織強(qiáng)行縫合在一起，可因缺血缺氧導(dǎo)致愈合不佳。因此，現(xiàn)代疝修補(bǔ)手術(shù)的改進(jìn)要點(diǎn)在于最大限度地不干攏腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)及修補(bǔ)的無張力性。,3. 疝外科學(xué)前輩的辛勤探索及 傳統(tǒng)手術(shù)的不足,腹外疝的手術(shù)基礎(chǔ)是基于對(duì)人體局部解剖及病理狀態(tài)下相應(yīng)變化的認(rèn)識(shí)，任何一種

6、手術(shù)都必須考慮到這種解剖學(xué)上的病理改變。針對(duì)性越強(qiáng)，手術(shù)效果就越好。,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最古老和最常見的手術(shù)之一。 在16世紀(jì)前現(xiàn)代解剖學(xué)理論尚未建立時(shí)，腹股溝疝的手術(shù)均未在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上施行。(Galen是最早采用疝囊結(jié)扎術(shù)治療斜疝的，但他僅在皮下環(huán)結(jié)扎疝囊，Lanfrance使用金屬線在外環(huán)口結(jié)扎疝囊)直到16世紀(jì)現(xiàn)代解剖學(xué)理論建立后，疝的手術(shù)才開始遵循解剖學(xué)的基礎(chǔ)進(jìn)行(Pare采用通過腹股溝管，切除疝囊，用金屬線縫合疝囊頚)。經(jīng)

7、過眾多優(yōu)秀的外科醫(yī)生數(shù)百年(300年)的努力，直到19世紀(jì)末才真正建立了現(xiàn)代腹股溝疝的外科治療，如經(jīng)典的Bassini術(shù)式。,自Bassini(1887)首創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)以來，腹股溝疝的治療經(jīng)歷了100多年一個(gè)漫長的演變過程。隨著人們對(duì)腹股溝疝的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷提高，以及手術(shù)方式、治療經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累，腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)式也日臻完善，其中較為著名的有Halsted法(1889) 、McVay法(1948) 、Shouldice(1953)法

8、等。 100余年來盡管其總體療效尚稱滿意，但疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥仍存在問題。 據(jù)報(bào)道，初發(fā)腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10%，而復(fù)發(fā)性疝可高達(dá)20%，總的并發(fā)癥發(fā)生率也在7%-12%之間。,傳統(tǒng)術(shù)式存在的不足,1) 都是用病人已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù)2) Bassini手術(shù)無腹橫筋膜修補(bǔ)的要求。3) 將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶用粗絲線強(qiáng)行縫合以達(dá)閉合內(nèi)環(huán)及加強(qiáng)腹股溝管后壁的目的，這樣破壞了原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，由于是兩種不同組織

9、間的縫合，不易產(chǎn)生真正的愈合 4) 傳統(tǒng)術(shù)式強(qiáng)調(diào)聯(lián)合肌腱的縫合，而實(shí)際上真正的聯(lián)合肌腱僅見于3%--5%的病例，絕大多數(shù)為腹內(nèi)斜肌，將肌肉和腱膜有張力的縫合在一起，將致肌肉的切割與撕裂。,5) Shouldice法強(qiáng)調(diào)腹橫筋膜修補(bǔ)，手術(shù)要求縫合在腹橫筋膜層、聯(lián)合肌腱膜層和腹外斜肌腱膜層，用雙重加固技術(shù)，即所謂疊瓦式縫合，其后壁的修復(fù)與加固可謂確實(shí)可靠。然而此術(shù)式只適用于腹橫筋膜依舊完整的的輕癥病人，手術(shù)技術(shù)的要求也較高, 由于術(shù)者專

10、業(yè)程度及熟練程度不同使腹橫筋膜的疊瓦式縫合的松緊度掌握亦不相同，此外尚有學(xué)者認(rèn)為腹橫筋膜為一不同密度的組織層，質(zhì)地很薄甚至透明，強(qiáng)度差，因此、利用它作為修補(bǔ)材料是不可靠的。6) 修補(bǔ)術(shù)留有的大量線結(jié)增加了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。,總之傳統(tǒng)術(shù)式存在著一個(gè)共同缺陷，即修補(bǔ)部位的張力向題，把處于正常位置而又不是相同的組織結(jié)構(gòu)作強(qiáng)行拉攏、縫合、張力很大,除會(huì)導(dǎo)致病人局部不適外，更可怕的是造成局部組織缺血，膠原分解增加，導(dǎo)致腱膜韌帶的即時(shí)或延時(shí)撕

11、裂，造成新的缺損，為疝的復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件。不符合外科手術(shù)的原則。,為此，許多外科醫(yī)生試圖避免這些不足，如William Gallie和Arthur LeMesurier采用自體筋膜片移植成型作為修補(bǔ)材料的方法對(duì)腹股溝疝進(jìn)行治療。 Wanggensteen等采用腹直肌前鞘反轉(zhuǎn)法進(jìn)行疝成型術(shù)。 加拿大的Edward Shouldice利用腹模筋膜的重疊縫合、達(dá)到了張力很小的修補(bǔ)效果。,4.無張力疝修補(bǔ)術(shù)的提出及推廣,Lichen

12、stein經(jīng)多年的實(shí)踐首先提出了無張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-free hernioplasty) 的概念(4)。1974年他發(fā)明用補(bǔ)片制成圓柱形充填物來進(jìn)行疝環(huán)充填式腹股溝疝修補(bǔ)及隨后1986年Shulman又用補(bǔ)片縫于腹股溝管后壁替代傳統(tǒng)的張力性縫合，腹股溝疝的無張力性修補(bǔ)時(shí)代真正到來。 1989年Rutkow和Robbins首先開始用網(wǎng)狀圓錐材料及補(bǔ)片開展并推廣這種革命性疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù). 1997年

13、我國馬頌章教授開始推廣無張力疝修補(bǔ)術(shù)的理念并推廣該手術(shù)方法，1999年中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組成立后,這一工作有了更大進(jìn)展。中國外科醫(yī)生已接受了這個(gè)手術(shù)的理念和方法。,5、現(xiàn)代無張力疝修補(bǔ)術(shù)的理論基礎(chǔ)：,1) 腹橫筋膜的缺損和破壞是引起腹股溝疝的根本原因，以往的疝修補(bǔ)術(shù)沒有建立在修復(fù)腹橫筋膜的基礎(chǔ)上、不符合現(xiàn)代解剖學(xué)原理，而且效果較差。2) 經(jīng)典疝修補(bǔ)手術(shù)除Shouldice術(shù)式是真正的疝修補(bǔ)術(shù)外，其余大都是非生理性的修補(bǔ)手術(shù)。

14、有著縫合張力過高、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多和高復(fù)發(fā)率等缺點(diǎn)。,3) 在絕大多數(shù)復(fù)發(fā)疝病人中，當(dāng)再次接受手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)生們較難找到用于再次修補(bǔ)的組織。4) 由于組織的退變，局部膠原纖維的合成減少和分解增加，抗張力強(qiáng)度減弱，易造成修補(bǔ)失敗和復(fù)發(fā)，尤其是遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā) 。,6. 現(xiàn)代疝手術(shù)的要求：,2001年7月中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組制定了腹股溝疝、股癥和腹壁切口疝手術(shù)治療(草案) 提出了現(xiàn)代疝手術(shù)的要求：1)修補(bǔ)手術(shù)后疼痛輕，康復(fù)時(shí)

15、間短，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。2)預(yù)防在已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝,三、疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢,1.手術(shù)特奌： 1) 該手術(shù)設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，符合正常腹股溝管的解剖、生理，修補(bǔ)是無張力修補(bǔ)。 2) 手術(shù)簡單、快速。,長期以來外科醫(yī)生被傳統(tǒng)的覌念所影響，認(rèn)為必須解剖及分清腹股溝內(nèi)的每一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，而開放式無張力疝修補(bǔ)手術(shù)僅需最小范圍地來處理精索及鄰近組織，減少了大量的組織解剖和分離工作。,3) 創(chuàng)傷小，痛感輕，恢復(fù)

16、快。 該手術(shù)切口小，切開腹外斜肌腱膜僅３－４Ｃｍ，可以不切開外環(huán)口，對(duì)腹外斜肌腱膜僅行少許游離。而且不需要做腹股溝區(qū)的廣泛解剖剝離，這種相對(duì)微創(chuàng)的手術(shù)操作，使病人的痛苦感大大減輕，恢復(fù)快。,4）安全性高. 該手術(shù)勿需打開疝囊，減少誤傷內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)，不需在深部縫合，避免損傷大血管的可能。手術(shù)可在局麻下完成，對(duì)全身干撓小，人工復(fù)合材料有一定的抗感染力，不會(huì)增加切口感染率。,2 、手術(shù)優(yōu)奌：,由于術(shù)中不做廣泛

17、剝離，損傷小，治療上符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，具有無張力的特點(diǎn)，術(shù)后基本不痛或痛感輕微。這樣就給術(shù)后的恢復(fù)等一系列向題帶來益處。,1) 早期恢復(fù)病人的自主能力 通常把病人術(shù)后的進(jìn)食，下床活動(dòng)時(shí)間，恢復(fù)身體運(yùn)動(dòng)及工作稱為自主能力。 傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)后，一般采用３x３原則，即３天絕對(duì)臥床 ，３周后進(jìn)行輕度活動(dòng)，３個(gè)月后恢復(fù)輕體力勞動(dòng)。 新術(shù)式修補(bǔ)術(shù)后，可在３小時(shí)后下床活動(dòng)，３天后可進(jìn)行輕度活動(dòng)，３周后恢復(fù)輕體力勞動(dòng)及適度

18、有氧運(yùn)動(dòng)。,2) 并發(fā)癥少局部痛感輕微，無需長期臥床，術(shù)后三小時(shí)即可下地活動(dòng)，因此術(shù)后短期或長期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率＜1%.3)復(fù)發(fā)率低傳統(tǒng)手術(shù)方法術(shù)后復(fù)發(fā)率為１０％－１５％，充填式疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率在初發(fā)疝低于1%，復(fù)發(fā)疝低于2%。,圓錐形充填物填塞疝環(huán)，并四周固定，促使內(nèi)環(huán)口消失，錐形物填塞內(nèi)環(huán)使疝囊突入腹腔，此錐形結(jié)構(gòu)在物理學(xué)上有一定的對(duì)抗腹壓，降低腹壓在內(nèi)環(huán)口局部的壓力作用。當(dāng)腹壓增高時(shí)，錐

19、形充填物可使腹腔壓力迅速向四周分散，避免局部高壓的形成從而降低了腹股溝疝的復(fù)發(fā)率。 由于成型補(bǔ)片放置于精索后方，同時(shí)覆蓋了腹股溝管內(nèi)環(huán)及海氏三角區(qū)，通過組織的粘合作用及成纖維細(xì)胞的滲透作用，形成一層致密的纖維結(jié)締組織層，它加強(qiáng)了腹橫筋膜的強(qiáng)度，不但增強(qiáng)了薄弱區(qū)域，而且充許組織長入，并富有彈性。因此修補(bǔ)要比組織與組織的修補(bǔ)強(qiáng)大得多。使腹股溝管后壁更牢固，真正處理了疝復(fù)發(fā)所需要的解剖學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)減少直疝和斜疝的復(fù)發(fā)率.,以

20、上兩個(gè)操作，疝囊高位分離后回納入腹腔，然后進(jìn)行充填和后壁修補(bǔ)的雙重加固方式，是一種更符合生理解剖結(jié)構(gòu)的無張力修補(bǔ)，是從生物力學(xué)和生理學(xué)的角度來解決外科向題，更加強(qiáng)調(diào)功能的恢復(fù)，修補(bǔ)后會(huì)更加牢固。,4)感染率低 人工復(fù)合材料具有良好的組織相容性，無排異反應(yīng)，國內(nèi)外研究認(rèn)為用單絲聚丙烯編織的網(wǎng)片，其孔隙均大于10µm，嗜中性粒細(xì)胞可自由出入，不易隱藏直徑1µm的細(xì)菌，使其具有很好的抗感染能力，不會(huì)增加切口的感染率，

21、感染率低,5) 適應(yīng)證相對(duì)更寬，適用于1.各種初發(fā)與復(fù)發(fā)的腹股溝疝與股疝。2.中度腹壓增加及腹股溝后壁更為薄弱的病人，如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困難、習(xí)慣性便秘和高齡病人(80歲以上老人) 。3.患有心血管疾病的老齡病人。4. 巨大疝環(huán)、肝硬化伴輕度腹水的病人。遇到下列情況宜推遲手術(shù)的進(jìn)行：無法控制的腹水的病人，有嚴(yán)重呼吸困難的病人，心力衰竭控制不滿意的病人，前到腺肥大有較多殘余尿的病人。,無張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比是認(rèn)識(shí)和

22、實(shí)踐上的一種進(jìn)步，簡化了手術(shù)操作，提高了手術(shù)效果，但這并不意味著可以忽略外科手術(shù)的基夲原則，嚴(yán)格的無菌操作，細(xì)致的解剖分離，嚴(yán)格止血，以及治療致腹內(nèi)壓增加的原發(fā)病等，仍是不可忽略的向題。,四、手術(shù)操作的體會(huì)，強(qiáng)調(diào)注意的幾個(gè)問題,1)強(qiáng)調(diào)精細(xì)的手術(shù)操休，因?yàn)橹萌氲奶钊锛词咕哂袃?yōu)良的組織相容性且不增加感染的發(fā)生率，但它畢竟是一種異物，故嚴(yán)格的無菌技術(shù)，手術(shù)操作輕柔，避免不必要的解剖和確切止血避免術(shù)后感染，傷口積液或血腫等并發(fā)癥很重要。,2

23、)腹外斜肌腱膜切開后，內(nèi)側(cè)游離至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，外側(cè)游離至腹股溝韌帶，兩側(cè)分離范圍相當(dāng)于成型補(bǔ)片大小，不做廣泛剝離，能使補(bǔ)片平展地放置在精索后面即可。,3)顯露恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)整個(gè)腹股溝管后壁，清晰顯示精索全貌，游離精索時(shí)避免不經(jīng)意的撕破、切開腹股溝管后壁。,4 ）疝囊一定要高位游離，而不是高位結(jié)扎，必須將疝囊頸部非常細(xì)致地解剖至真正的高位水平。目的是保證疝囊充分內(nèi)翻，使充填物完整地塞入內(nèi)環(huán)口，深度與腹橫筋膜齊平，象拉緊橡

24、皮帶子一樣提拉疝嚢可以非常有效地幫助高位游離，游離到位的標(biāo)志是可清晰地看到腹膜外脂肪。,,5)避免完全分離提睪肌纖維和不要從精索上分離大的斜疝疝囊。從精索上完全游離大的疝囊可以增加血管損傷的危險(xiǎn)而出現(xiàn)睪丸并發(fā)癥?？梢郧袛囵弈叶h(yuǎn)端部分與精索可共存于原處。 6）疝囊過大則行疝囊橫斷，使大疝囊變成小疝囊，重迠的疝囊大小以恰好塞入充填物為適，過小則充填物外瓣難以卡入內(nèi)環(huán)口，過大則與充填物間形成間隙，造成術(shù)后積液。,7）大疝囊予以橫斷，近

25、端疝囊重建時(shí)要縫合確實(shí)，防止裂開后腹內(nèi)腸管與充填物直接接觸而造成粘連。遠(yuǎn)端疝囊要將斷口切開擴(kuò)大，以防止粘連再形成囊腫。確切止血后曠置，不需要進(jìn)行整個(gè)疝囊的廣泛游離以減少手術(shù)的損傷。 8）將疝囊回納入腹腔，充填物充填至內(nèi)環(huán)內(nèi)此時(shí)囑病人咳嗽, 若未見充填物脫出即說明放置到位。,,9）網(wǎng)塞不要塞的過緊或過松, 疝環(huán)過小，網(wǎng)塞塞的過緊可剪掉充填物內(nèi)的１－４個(gè)支撐花瓣，疝環(huán)過大，網(wǎng)塞塞的過松,用兩個(gè)充填物相互縫合后置入疝環(huán)內(nèi)或先修補(bǔ)腹橫筋膜后

26、再填入網(wǎng)塞(注意在精索內(nèi)側(cè)修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，應(yīng)防止其深面的腹壁下動(dòng)、靜脈損傷)。術(shù)中一定要注意有無復(fù)合性疝即雙發(fā)疝，復(fù)合性疝在不同的疝環(huán)內(nèi)各置入一個(gè)充填物。,,10)網(wǎng)塞的固定 1.充填物的外瓣縫合于內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜處，而非精索周圍的提睪肌。2.固定的針數(shù)因疝的類型和疝環(huán)的大小而定，通常斜疝固定4-6針，直疝固定8-10針，如疝 環(huán)口過大，網(wǎng)塞要與內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜多固定幾針。,11) 不修剪成型補(bǔ)片的長度和寬度，充分游離恥骨結(jié)節(jié)

27、淺面的組織，使成型補(bǔ)片的下端能覆蓋在恥骨面上。 若恥骨結(jié)節(jié)淺面的組織游離不夠充分，其遠(yuǎn)端極易卷曲或折疊，使成型補(bǔ)片與恥骨上緣間形成一個(gè)縫隙，而這個(gè)縫隙恰好位于恥骨肌孔的前方，這一缺陷將成為疝再發(fā)的一個(gè)通道,12) 精索向上牽引后，把補(bǔ)片的圓角固定在距恥骨緣1.5-2.0cm 的恥骨面的腱膜組織上(補(bǔ)片與恥骨交疊1―2cm),這是極為重要的修補(bǔ)操作。因?yàn)檠a(bǔ)片不將恥骨面覆蓋，有可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，但不要縫合在有豐富神經(jīng)分布的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨

28、的骨膜上，而是固定在該處的腱膜組織上。避免術(shù)后骨膜牽拉痛。 13) 補(bǔ)片中央通過精索的孔穴不能太小，不可壓迫精索血運(yùn)和神經(jīng)避免日后影響睪丸的血遠(yuǎn)而致缺血性睪丸炎甚至睪丸壞死。避免術(shù)后發(fā)生神經(jīng)痛。(以會(huì)陰部、陰莖根部、陰囊上部或股內(nèi)側(cè)灼樣疼痛。),14）補(bǔ)片置于精索后腹股溝管后壁，放置一定要展平，避免張力是指必須平整地覆蓋腹股溝管的整個(gè)底部。這是無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的要點(diǎn)之一。 補(bǔ)片下端復(fù)蓋在恥骨面上固定一針，內(nèi)側(cè)在腹外斜肌腱膜

29、和腹直肌鞘融合處，外側(cè)在髂恥束，要求連續(xù)縫合固定，上端縫固在腹內(nèi)斜肌上。 這樣縫合固定即平坦舒展又無張力，邊緣整齊，補(bǔ)片四周也可防止卷曲折疊。,斜疝病人術(shù)中放置補(bǔ)片時(shí)要注意蓋住直疝三角! 直疝病人術(shù)中放置補(bǔ)片要注意擋住內(nèi)環(huán)。,15) 避免損傷生殖神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng) 在手術(shù)中始終能覌察到髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，在切開腹外斜肌腱膜時(shí)應(yīng)從外環(huán)上方先切開一小口，直視下切開外環(huán)，以免在外環(huán)口切斷髂

30、腹股溝神經(jīng)。 游離內(nèi)葉腹外斜肌腱膜時(shí)注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)，內(nèi)環(huán)和外環(huán)間髂腹股溝神經(jīng)在提睪肌淺層經(jīng)過，切開提睪肌前應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)。 注意安置成型補(bǔ)片時(shí)，補(bǔ)片邊緣不可壓迫髂腹下神經(jīng)或髂腹股溝神經(jīng)，避免術(shù)后神經(jīng)痛。同時(shí)固定補(bǔ)片時(shí)要避免縫線將神經(jīng)束牽扯。,保護(hù)生殖神經(jīng)：注意將精索從腹股溝管底部游離時(shí)不破壞提睪肌鞘。 切開提睪肌后不要過分游離牽拉精索。 修補(bǔ)術(shù)中不要縫合提睪肌或大針縫扎止血，更不要?jiǎng)兂岵G肌

31、以免損傷并行的生殖股神經(jīng)生殖支。,16) 直疝修補(bǔ)中必須將變薄的腹橫筋膜或腹橫肌腱膜在疝囊基底部或頸部附近環(huán)狀完全切開，以暴露腹膜外脂肪。這是一個(gè)必須的手術(shù)過程，目地是提供一個(gè)進(jìn)入腹膜前界面的開口，最后將充填物經(jīng)此開口很好地置入腹膜前界面中，固定時(shí)一般縫合8至10針。較大的缺損需要多縫幾針。 為了完成這一步驟，必須嚴(yán)格控制僅在疝囊頸部游離。這樣當(dāng)回納游離后的疝囊及上面的薄弱組織時(shí)，出現(xiàn)的缺損會(huì)要小的多。,,,17) 股疝手術(shù)可選用

32、腹股溝下方做手術(shù)切口。股疝術(shù)中可以看到類似蘑菇狀外形的股疝從股管中突出，游離疝與周圍組織。不必切開疝囊而從外面經(jīng)股管輕推后將疝囊縮小。如果股管太小或疝囊與周圍組織粘連很緊而無法有效地縮小疝囊，可以將其橫斷后再扎結(jié)，這樣近端疝囊內(nèi)容物便很容易回納。 除去充填物內(nèi)層的所有“花瓣”，從股管口置入充填物，充填物的尾部必須與股管齊平。一旦定位后，將充填物與周圍組織進(jìn)行間斷縫合。,,,,18) 嵌頓疝病人，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腸管壞死穿孔，已有較

33、嚴(yán)重的污染不適宜行此手術(shù)。19) 絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用可吸收性縫線如嶶喬或單絲聚丙烯縫線以免日后形成切口感染或慢性竇道形成。,20) 切口感染： 文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)術(shù)后傷口感染率由0.5%--9%不等。可能的因素批女止如下： 肥胖癥皮下組織血運(yùn)較差，可增加感染率。 高齡病人，糖尿病，腎功能不同，酒精中毒，營養(yǎng)不良等也會(huì)影響手術(shù)預(yù)后和增加其危險(xiǎn)性。 術(shù)前清潔手術(shù)部位, 具有活動(dòng)性遠(yuǎn)處感染灶或近期一直服用抗生素的病人手術(shù)應(yīng)后

34、延。 復(fù)發(fā)疝或嵌頓疝、傷口感染機(jī)率大。復(fù)發(fā)疝手術(shù)有很多瘢痕要解剖，傷口死腔很大，手術(shù)時(shí)間較長傷口感染可能性大。,傷口內(nèi)壞死組織增加傷口的感染率，電刀的不恰當(dāng)使用也可產(chǎn)生壞死組織病灶而易引起感染。 傷口內(nèi)異物增加感染率，提倡縫線結(jié)減到最少。 補(bǔ)片：感染與固定補(bǔ)片的邊緣整齊程度與否有關(guān)也與補(bǔ)片因卷曲而產(chǎn)生的袋狀死腔有關(guān)(繼發(fā)血漿儲(chǔ)積及細(xì)菌感染) 。,固定要平坦舒展又無張力，邊緣整齊，補(bǔ)片四周不可卷曲折疊。 腹股溝韌帶傾

35、斜部的補(bǔ)片不要過多卷曲 傷口死腔：引起血漿的聚積，易形成漿液腫或傷口的感染。 傷口血腫：少量細(xì)菌就可以引起傷口膿腫 手術(shù)時(shí)間長短和手術(shù)操作的醫(yī)師也與傷口感染有關(guān) 。,在國外，無張力疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸替代了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，成為最常實(shí)施的疝修補(bǔ)術(shù)式.在美國，目前約75%的疝修補(bǔ)是采用無張力修補(bǔ)術(shù).近來國內(nèi)的一些大、中型醫(yī)院也已逐漸開展了此項(xiàng)技術(shù)。 但相對(duì)于經(jīng)典的疝手術(shù)而言，其開展時(shí)間仍較短。因此，其確切治療效果還要