支氣管哮喘防治指南(2008)

1、支氣管哮喘防治指南 指南（2008）支氣管哮喘防治指南 指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案） ，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，近年來(lái)其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本“指南 指南“是在我國(guó) 2003 年修訂的“支氣管哮喘防治指南 指南“的基礎(chǔ)上，參照 2006 年版全球哮喘防治

2、創(chuàng)議（GINA） ，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國(guó)的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。一、定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)

3、作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）

4、 ，應(yīng)至少具備以下 1 項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 FEV1 增加≥12%，且 FEV1 增加絕對(duì)值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或 2 周）變異率≥20 %。符合 1～4 條或 4、5 條者，可以診斷為哮喘。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acute exacerbation） 、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clini

5、cal remission） 。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等） ；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 3 個(gè)月以上。（三）分級(jí)1、病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。2、控制水平的分級(jí)：這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制?？刂扑降姆旨?jí)。3、哮喘

6、急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治吸入激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。國(guó)際上推薦的每天吸入激素劑量。我國(guó)哮喘患者所需吸入激素劑量比表 4 中推薦的劑量要小一些。2、口服給藥：適用于

7、中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等） 。對(duì)于激素依賴(lài)型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。長(zhǎng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無(wú)力。

8、對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲(chóng)感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂(yōu)郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。長(zhǎng)期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會(huì)、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍 30～50mg/d，5

9、～10d。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w－腎上腺的抑制作用大，不推薦長(zhǎng)期使用。3、靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松（400～1000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d） 。無(wú)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。（二）β2－受體激動(dòng)劑通過(guò)對(duì)

10、氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的 β2－受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。此類(lèi)藥物較多，可分為短效（作用維持 4～6h）和長(zhǎng)效（維持12h）β2－受體激動(dòng)劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30min 起效）2種，見(jiàn)表 5。1．短效 β2－受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱(chēng) SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（te

11、rbutalin）等。吸入給藥：可供吸入的短效 β2－受體激動(dòng)劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類(lèi)藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。如每次吸入 100～200μg 沙丁胺醇或250～500μg 特布他林，必要時(shí)每 20min 重復(fù) 1 次。1h 后療效不滿(mǎn)意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢(xún)或去急診。這類(lèi)藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過(guò)量應(yīng)用，否則可引起骨

12、骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效 β2－受體激動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑）經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后 15～30min 起效，療效維持 4～6h。如沙丁胺醇 2～4mg，特布他林 1.25～2.5mg，每天 3 次；丙卡特羅 25～50μg，每天 2 次。使用雖