支氣管哮喘防治指南閱讀

1、支氣管哮喘防治指南（2016）閱讀,,一、定義,支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,二、

2、診斷,（一）診斷標準:1、典型哮喘的臨床癥狀和體征(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、伴或不伴有胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激以及上呼吸感染、運動有關(guān) 。(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,二、診斷,2、可變氣流受限的客觀檢查(1)支氣管舒張試驗陽性[吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%,且FEV1絕對值增加> 200m

3、l];(2)支氣管激發(fā)試驗陽性;(3)呼吸流量峰值 (PEF)平均每日晝夜>10%，或PEF周變異率>20% 符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。,二、診斷,（二）不典型哮喘的診斷1、咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為唯一或主要癥狀，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的咳嗽。2、胸悶變異性哮喘：胸悶作為唯一或主要

4、癥狀，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的胸悶。3、隱匿性哮喘：無反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高者。,三、哮喘分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為－急性發(fā)作期(exacerbation)－慢性持續(xù)期(persistent)慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等); －臨床緩解期緩解期系指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。

5、,,四、哮喘分級1、根據(jù)病情嚴重程度分級,2、根據(jù)采用的治療級別分級,輕度哮喘：經(jīng)過第1級、第2級治療能達到完全控制中度哮喘：經(jīng)過第3級治療能達到完全控制重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達到完全控制，或者仍不能達到控制。,3、哮喘急性發(fā)作時的分級:,,五、哮喘的評估方法,癥狀：喘息、氣急、胸悶或咳嗽，因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒，提示哮喘加重。肺功能測定是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一：FEV1和PEF哮喘控制測試（ACT）問卷

6、：與專家評估的哮喘控制水平有較好的相關(guān)性。另外包括痰液和外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)、呼出氣一氧化氮(NO)檢測等。,六、哮喘慢性持續(xù)期的治療,控制藥物（抗炎）吸入糖皮質(zhì)激素 全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效?2激動劑緩釋茶堿,緩解藥物短效 ?2受體激動劑全身糖皮質(zhì)激素短效茶堿吸入性抗膽堿能藥物,（一）藥物分類,1、糖皮質(zhì)激素（控制氣道炎癥的最有效藥物）,（1）吸入給藥--ICS（首選）局部抗炎作用強，所需劑量小，全身不良

7、反應(yīng)少。減輕哮喘癥狀、提高生活質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴重程度，降低病死率。療效取決于肺內(nèi)沉積率—藥物劑型、給藥裝置、吸入技術(shù)等：干粉吸入裝置>氣霧劑，超細顆粒氣霧劑>普通氣霧劑,1、糖皮質(zhì)激素（控制氣道炎癥的最有效藥物）,長期吸入臨床推薦劑量范圍內(nèi)ICS是安全的長期高劑量吸入也可出現(xiàn)全身不良反應(yīng),1、糖皮質(zhì)激素（控制氣道炎癥的最有效藥物）,（2）口服給藥:適用于大劑量ICS

8、聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴性哮喘。 使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。對于伴有結(jié)核病、真菌感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,應(yīng)慎重給予全身激素并密切隨訪。,2、?2受體激動劑,短效（4~6h）,長效（10~12h）,,迅速起效,緩慢起效,,如沙丁胺醇,按需使用,如福莫特羅,如沙美特羅,可按需使用,不宜長期單用,,

9、,,不宜長期單用,3、ICS/LABA復(fù)合制劑,協(xié)同抗炎和平喘作用增加患者依從性，減少大劑量ICS不良反應(yīng)適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。低劑量ICS/福莫特羅可作為按需使用藥物,4、白三烯調(diào)節(jié)劑,是ICS之外唯一可單獨應(yīng)用的長期控制性藥物可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動型哮喘患者的治療,5、茶堿,舒張支氣管平滑肌、強心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸機不良反應(yīng)：

10、惡心嘔吐、心率失常、血壓下降、多尿等多索茶堿與茶堿作用相同，不良反應(yīng)較輕對吸入ICS 或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿維持治療。,6、抗膽堿藥物,與?2受體激動劑具有互補作用吸入性短效制劑可通過氣霧劑或霧化溶液給藥，長效制劑有干粉劑和軟霧劑。妊娠早期婦女、青光眼、前列腺肥大患者應(yīng)慎用。,7、抗IgE治療,適用于需要第5級治療，且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者?？娠@著改善重癥哮喘患者的癥狀、肺功能和生活質(zhì)

11、量。具有良好的安全性和耐受性其遠期療效與安全性有待進一步的觀察。,（二）制定治療方案,哮喘急性發(fā)作的危險因素：哮喘評估未控制、接觸變應(yīng)原、有合并癥（如變應(yīng)性鼻炎、胃食管反流、肥胖、OCAS等)、用藥不規(guī)范、依從性差、過去一年曾有哮喘急性發(fā)作等,對于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者：從第2級開始哮喘癥狀嚴重，評估結(jié)果顯示“哮喘未控制”：從第 3 級開始,（三）調(diào)整治療方案,升級治療：1、需排除和糾正以下影響因素：（1）藥物吸入方法

12、不正確（2）依從性差（3）持續(xù)暴露于觸發(fā)因素（4）存在合并癥所致呼吸道癥狀及影響生活質(zhì)量（5）哮喘診斷錯誤,根據(jù)癥狀控制水平和風(fēng)險因素水平（主要包括肺功能受損程度和哮喘急性發(fā)作史）,,2、升級方式（1）持久升級治療：當前治療級別不能控制，排除影響哮喘控制因素，考慮高一級治療方案（2）短程加強治療：出現(xiàn)短期癥狀加重（如病毒性上感或季節(jié)性變應(yīng)原暴露），可增加維持用量1~2周。（3）日常調(diào)整治療：使用布地奈德/福莫特羅或倍氯米松

13、/福莫特羅作為維持和緩解治療的患者，可根據(jù)情況按需增加藥物用量用于緩解治療。,,降級治療：1、降級原則哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上避開呼吸道感染、妊娠、旅行期等通常每3個月減少ICS劑量25%~50%是安全可行的。密切觀察，一旦癥狀惡化，需恢復(fù)原治療方案。,2、降級方法減少激素用量 減少使用次數(shù) 減去與激素合用的控制藥物 最低劑量ICS維持（達到哮喘控制1年，不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療）,

14、七、哮喘急性發(fā)作期的處理,患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療常見誘因有接觸變應(yīng)原、各種理化刺激物或上呼吸道感染等，也可無明顯誘因發(fā)生。比較PEF或FEV1與發(fā)作前的變化可以量化哮喘加重的嚴重程度,（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理,1、自我處理SABA：根據(jù)病情每次使用 2~4噴，直到癥狀緩解。同時增加控制藥物（如ICS）的劑量。口服激素：2~3d后患者反應(yīng)仍不完全，或癥狀迅速

15、加重，PEF或FEV1占預(yù)計值%<60%，或既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史。建議潑尼松龍0.5~1mg/kg，或等效劑量其他口服激素5~7d。,（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理,2、醫(yī)院（急診室）處理SABA：第一小時每20分鐘吸入4~10噴，隨后輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3~4小時吸入2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時吸入6~10噴口服激素：潑尼松龍0.5~1mg/kg，或等效劑量其他口服激素5~7d。霧化吸入激素：成人霧化激素改善P

16、EF較全身激素快，耐受性和安全性好。,（二）中重度急性發(fā)作的處理,1、急診室或醫(yī)院內(nèi)處理（1）支氣管舒張劑首選吸入SABA：儲物器給藥或霧化給藥SAMA僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)SABA治療效果不佳的患者重度患者可聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥物：日劑量不超過0.8g,（二）中重度急性發(fā)作的處理,（2）全身激素中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素口服激素：潑尼松龍0.5~1.0mg/kg或等效的其他激素靜脈激素：甲潑尼龍80~160

17、mg/d，或氫化可的松400~1000mg/d（不推薦地塞米松）序貫療法：靜脈激素2~3d，繼之口服激素3~5d。,（二）中重度急性發(fā)作的處理,（3）氧療控制性氧療：低氧血癥（氧飽和度<90%）和呼吸困難的患者氧飽和度維持在93%~95%（4）抗感染大多數(shù)哮喘急性發(fā)作非細菌感染除非有明確細菌感染證據(jù)：如發(fā)熱、膿性痰、肺炎的影像學(xué)證據(jù)。,（二）中重度急性發(fā)作的處理,2、急性重度和危重哮喘的處理機械通氣治療：意識改變、呼

18、吸肌疲勞、PaCO2≥45 mmHg等無創(chuàng)機械通氣：部分較輕患者。無改善則及早行氣管插管機械通氣。,（二）中重度急性發(fā)作的處理,3、治療評估和后續(xù)處理轉(zhuǎn)入ICU：初始足量藥物治療后，病情繼續(xù)惡化需要再評估。回家治療：PEF和FEV1占預(yù)計值%恢復(fù)到個人最佳值60%以上在監(jiān)護下回家或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療： PEF和FEV1占預(yù)計值%為40~60%。,八、重癥哮喘,過去一年中≥50%的時間需要給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和（或

19、）LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或者仍不能控制的哮喘。評估：明確哮喘診斷對混雜因素和合并癥進行評估對哮喘表型進行初步評估,,治療1、教育和管理2、去除誘發(fā)因素和合并癥3、藥物治療：大劑量ICS和口服激素：如布地奈德>800ug；潑尼松龍30~40mg/d，逐漸減量，最低維持量一般≤10mg/d?？笽gE單克隆抗體：減少全身激素的使用支氣管熱成形術(shù),特殊類型哮喘,咳嗽變異性哮喘胸悶變異性

20、哮喘圍手術(shù)期哮喘管理阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘妊娠期和月經(jīng)期哮喘哮喘-慢阻肺重疊綜合征,參考文獻,[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016, 39(9): 1-24[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 2013支氣管哮喘控制中國專家共識. 2013, 52(5): 440-442[3] GINA,Global INitiative for Asthma.