病歷書寫規(guī)范考試試題答案

1、病歷書寫規(guī)范考試試題答案 病歷書寫規(guī)范考試試題答案姓名 姓名 科室 科室 分?jǐn)?shù) 分?jǐn)?shù) 一、選擇題：（共 一、選擇題：（共 40 分，每題 分，每題 2 分） 分）1、一般住院患者入院后( C )必須至少有一次醫(yī)患溝通記錄。A 8 小時(shí)內(nèi) B 24 小時(shí)內(nèi)C 48 小時(shí)內(nèi) D 72 小時(shí)內(nèi)2、醫(yī)患

2、溝通記錄是否須有患者或授權(quán)委托人及醫(yī)患雙方手寫簽名（ A ）A 需要 B 不需要C 可簽可不簽 D 只要是患方的人授不授權(quán)均可簽3、病歷中需患者簽名而患者不能書寫者可以由他人代寫，本人按右手拇指印確認(rèn),同時(shí)予于注明，如果缺右拇指就用左拇指 （ A ）A 正確 B 不正確C 不需要注明 D 可注明可不注明4、術(shù)后首次病

3、程記錄完成時(shí)限為（ D ）A.術(shù)后 6 小時(shí) B.術(shù)后 8 小時(shí) C.術(shù)后 10 分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后 24 小時(shí)5、死亡病歷討論記錄應(yīng)在（ A ）內(nèi)完成A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3 天 E.24 小時(shí)6、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ B ）記錄一次病程記錄。A. 5 天 B. 3 天

4、 C2 天 .D.4 天 7、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ A ）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月 B. 兩月一次 C. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié) 8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ B ）A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D. 不必記錄時(shí)刻9、首次病程記錄應(yīng)在入院（ B

5、 ）內(nèi)完成。A 1 小時(shí)內(nèi) B8 小時(shí)內(nèi) C24 小時(shí)內(nèi) D 48 小時(shí)內(nèi)10、搶救記錄在搶救結(jié)束后（ B ）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成。A 8 小時(shí)內(nèi) B 6 小時(shí)內(nèi) C 24 小時(shí)內(nèi) D 48 小時(shí)內(nèi)A .3 天 B. 1 天 C. 2 天 D .5 天二、填空題：（共 二、填空題：（共 30 分，每題 分，每題 2 分） 分）1、手

6、術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由( 手術(shù)者 )完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成。3、病歷書寫應(yīng)遵循（ 客觀 ） 、 （ 真實(shí) ） 、 （ 準(zhǔn)確 ） 、 （ 及時(shí) ） 、 （ 完整 ） （ 規(guī)范 ）的原則。

7、4、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師） 、 （ 麻醉醫(yī)師 ） 、 （ 巡回護(hù)士 ）三方（3）次核對(duì)，并簽字。三、判斷題：（共 三、判斷題：（共 10 分，每題 分，每題 2 分） 分）1、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò) 18 個(gè)字。 （ 錯(cuò) ） 2、年齡在 1 歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。 （ 對(duì) ）3、入院記錄書寫中對(duì)患者提

8、供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別。 （ 錯(cuò) ）4、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ 錯(cuò) ） 5、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ 對(duì) ）