油品儲運車間事故案例分析

1、第 1 頁 共 29 頁事故案例分析 事故案例分析1． 閥門該關(guān)不關(guān)，中間閥壞造成串油 1996 年元月 18 日 11：50 時×××廠××車間××崗位，按調(diào)度通知搗 202#罐混渣進196#罐，流程是經(jīng)渣油泵出口線轉(zhuǎn)遠洋線進 196#罐。同時乙烯泵抽 90#罐 20#油送乙烯貯運車間。因為 195#罐遠洋油出口閥門前一周已壞，無法修理，閥門打開后關(guān)不回來，而同一集

2、合管的乙烯出口閥門，上班送完油又沒有關(guān)閥，只關(guān)了集合管的罐壁總閥。因此，從萬噸罐搗來的混渣經(jīng)遠洋油線，在進 196#罐的同時，也經(jīng)過 195#罐的集合管，串到了泵入口的乙烯專用線，大部分油竄到泵入口，經(jīng)泵送到了乙烯，一小部分沿乙烯專用線串回了 90#罐。事故后經(jīng)過反復(fù)盤點，90#罐油沒有付出量，反而多出 104．667 噸，整個燃料油罐，當(dāng)日除送乙烯外，進出油量相差 625．568 噸。這個量就是當(dāng)日乙烯泵送給乙烯的實際油量。再對196

3、#罐單獨計算進出油量，其進油量與 202#罐付出量不相符，相差 720．991噸。經(jīng)過以上分析可知，其中一部分送給了乙烯，另一部分串回了 90#罐，用泵量來計算，總串油量中有 580 噸左右，送給乙烯這個量與乙烯實收到油量基本相符。另外串回 90#罐的油量為 140．991 噸。事故或事件的原因分析： 1、事故直接原因：操作工未能嚴格按罐區(qū)操作票制度進行操作，班長復(fù)核流程工作流于形式，未能把好流程關(guān)。 2、車間各級管理人員安全思想麻痹，

4、管理放松，暴露了車間在罐區(qū)工作管理上存在制度執(zhí)行不嚴不細的問題。 3、燃料油罐區(qū)工作任務(wù)繁重，交叉作業(yè)情況多，罐區(qū)流程設(shè)置不合理，也是導(dǎo)致事故的原因之一。第 3 頁 共 29 頁×××廠 199#罐與 200#罐是二個新上瀝青原料罐，199#罐存伊朗丙瀝 2908 噸，200#罐建后未投用。1995 年 8 月 31 日 17：00 時，因生產(chǎn)需要，管線崗位操作工梁群英打開 199 罐 0#線出口閥，由瀝青

5、原料泵抽原料去調(diào)和罐生產(chǎn)重交瀝青。9月 1 日上午 8：30 時間干部巡檢時發(fā)現(xiàn) 200#罐人孔有油流出來，造成 200#罐周圍約有 1．8 噸瀝青跑損。事故或事件原因分析： l、事故直接原因：操作工改動流程時，未檢查出 0#線與200#罐罐底線的連通閥未關(guān)，當(dāng) 199#罐 0#線出口閥打開時，199#罐內(nèi)的瀝青原料從 0#線經(jīng) 200#罐罐底閥竄入 200#，因 200#罐未封人孔，因此造成了跑油事故。 2、交接班制度未真正執(zhí)行落實，

6、巡回檢查制度未能得到很好落實，存在走過場的現(xiàn)象。吸取的教訓(xùn)和采取的防范措施： 1、加強工藝紀律管理，嚴格執(zhí)行交接班制度，操作工要按要求進行巡回檢查。 2、加強職工的安全意識教育，提高職工的安全工作責(zé)任心。 4． 收油不巡檢，油罐冒油 1993 年 8 月 17 日，×××廠零點班接班后，98#罐續(xù)收丙瀝 A、B 套瀝青。上班23：00 時該罐尺頭為 5．55 米罐空。0：35 時，操作工吳建恒接班后前往檢查