教學(xué)查房支氣管哮喘

1、教學(xué)查房 教學(xué)查房——哮喘 哮喘一、病情介紹 患者張孝壁，男性，37 歲，因“咳嗽，咳痰，氣喘半月余”就診，擬診斷：哮喘急性發(fā)作并感染。 1、病例特點(diǎn)：① 患者中年男性，慢性病程，急性發(fā)作。 ② 病史：患者 10 余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，喘息，可聞及喉頭哮鳴音，在外院診斷為“哮喘”不規(guī)則口服“茶堿片” 、 “酮替芬”等藥物，約每年發(fā)作 1—2次，以季節(jié)變換時(shí)發(fā)作為著。自述年幼時(shí)曾患哮喘，無(wú)進(jìn)行規(guī)則治療。常大 量進(jìn)食海鮮類食物。有吸煙，約每日

2、 5 支。③ 入院病情：患者半月前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上訴癥狀，頻繁咳嗽，咳較多白粘痰，偶伴黃色膿痰氣喘每日發(fā)作 2—3 次，可聞及喉頭哮鳴音，伴發(fā)紺，程度進(jìn)行性加重，在附近診所診治，服用“茶堿片” 、 “酮替芬”等藥物，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療到我院就診。④ 查體：T：36º C，P：80，R：22，Bp：130/100mmHg，精神可，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及散在哮鳴音，心率 80 次/分，律齊，未聞雜音，復(fù)軟無(wú)壓痛，

3、雙下肢無(wú)浮腫。⑤ 輔助檢查：胸片顯示雙肺紋理增粗，查血白細(xì)胞增高，二氧化碳分壓降低。2、治療過(guò)程：完善三大常規(guī)、心腎功能，胸片，心電圖等檢查，予抗感染、抗炎、平喘、護(hù)胃以及補(bǔ)液等治療，按哮喘常規(guī)護(hù)理，予一級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)清淡易消化飲食。21/2 患者咳嗽、咳痰減少，癥狀改善，繼續(xù)目前治療方案。 24/2 患者偶有咳嗽，咳少許白粘痰，無(wú)明顯氣喘、氣促，癥狀有所改善，治療方案同前，甲潑尼龍減量為 40mg qd，繼續(xù)觀察。25/2 患者零星咳嗽

4、，咳少許白粘痰，休息及活動(dòng)無(wú)氣喘、氣促，體查：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音?；颊卟∏榉€(wěn)定，今日停用甲潑尼龍繼續(xù)予抗感染、抗炎、平喘、以及補(bǔ)液治療。 26/23、目前病情：二、發(fā)病機(jī)制： 哮喘發(fā)病的本質(zhì)是氣道炎癥，其特征是氣道高反應(yīng)性。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘 發(fā)生的時(shí)間可分為速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR） ，遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR）和雙向型哮喘反應(yīng)（DAR） 。IAR：吸入變應(yīng)原同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15~30min 達(dá)高峰，2h 逐漸恢復(fù)正常。LA

5、R：吸入變應(yīng)原 6h 左右發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)， 為氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。引起哮喘發(fā)作的病因，研究表明與遺傳因素有關(guān)，遺傳易感個(gè)體受環(huán)境因素影響，激發(fā)哮喘發(fā)作，其環(huán)境因素包括吸入性變應(yīng)原，如花粉，塵螨動(dòng)物毛屑 等；感染；食物如海鮮類，牛奶等；藥物如普萘洛爾，阿司匹林等；氣候改 變，運(yùn)動(dòng)，妊娠等。具體發(fā)病機(jī)制見(jiàn)圖：的哮喘發(fā)作時(shí)可不出現(xiàn)哮鳴音，成為“寂靜胸”四、治療： 目前無(wú)根治哮喘的的特效治療，只能通過(guò)治療控制癥

6、狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正常活動(dòng)力，減輕不良反應(yīng)，防治不可逆性氣道阻塞，避免死亡。 1、脫離變應(yīng) 、脫離變應(yīng) 原若能找到引起哮喘的變應(yīng)原應(yīng)立即使病人脫離變應(yīng)原，避免接觸。 2、急性發(fā)作期 、急性發(fā)作期：①輕度 輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效 β2-受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇），在第 1 小時(shí)每 20 分鐘吸入 2～4 噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性

7、發(fā)作可調(diào)整為每 3～4 h 時(shí) 2～4 噴，中度急性發(fā)作每 1～2 h 時(shí) 6～10 噴。聯(lián)合使用 β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于 SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。如果對(duì)吸入性 β2-受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF 占預(yù)計(jì)值>80%或個(gè)人最佳值，且療效維持 3～4 h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生

8、的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（如潑尼松龍，每公斤體重 0.5～1 mg），必要時(shí)到醫(yī)院就診。②中重度 除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效 β2-受體激動(dòng)劑，可通過(guò)壓力定量氣霧劑的儲(chǔ)霧器給藥，也可通過(guò)射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每 4 h 1 次） 。盡早使用全身激素，特別是對(duì)速效β2-受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，副

9、作用小。推薦用法：潑尼松龍 30～50 mg 每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍 80～160mg，或氫化可的松400～ 1000 mg 分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素 2～3 日，繼之以口服激素 3～5 日。重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)