醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)資料

1、ＤＯＩ：１０． ３７６０ ／ ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． ０５７８－ １４２６． ２０１７． ０２． ０１７基金項(xiàng)目：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)際交流與合作中心精神衛(wèi)生能力建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目（ＩＨＥＣＣ２０１３ＭＨＣＢ）通信作者：魏鏡，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科，１００７３０， Ｅｍａｉｌ：ｗｅｉｊｉｎｇ＠ｐｕｍｃｈ． ｃｎ? 標(biāo)準(zhǔn)與討論 ?“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)綜合醫(yī)院工作委員

2、會(huì)“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”臨床實(shí)踐中國(guó)專家共識(shí)組The Chinese expert consensus on clinical practice of “ medically unexplained symptoms” TheFederation of Mental Health in General Hospital， Chinese Psychiatrist Association， The Chinese Expert Cons

3、ensus on Clinical Practice of “Medically Unexplained Symptoms” Group． Corresponding author： Wei Jing， Department of Psychological Medicine， Peking Union Medical CollegeHospital， Peking Union Medical College， Chinese Acad

4、emy of Medical Sciences， Beijing 100730，China． Email：weijing＠pumch． cn【Summary】 “ Ｍｅｄｉｃａｌｌｙ ｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ” （ ＭＵＳ ） ａｒｅ ｃｏｍｍｏｎｌｙ ｓｅｅｎ ｉｎ ａｌｌ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｐｅｃｉａｌｔｉｅｓ．Ｔｈｅ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓ ｉｎ Ｃｈｉｎａ ｓｈｏｗ ａ ｐｒｅ

5、ｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ ＭＵＳ ｉｎ ４． １５％ －１８． ２％ ｏｆｃｌｉｎｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｎａｔｉｏｎａｌ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ａｄｖａｎｃｅｄ ｓｔｕｄｉｅｓ ， ａ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ ＭＵＳ ｉｓ ｒｅａｃｈｅｄ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｒｅｅ ｒｏｕｎｄｓ ｏ

6、ｆ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｓｅｍｉｎａｒｓ ｂｙ ２５ｅｘｐｅｒｔｓ ｆｒｏｍ ｖａｒｉｏｕｓ ｓｐｅｃｉａｌｔｉｅｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ ， ｉｎｔｅｒｎａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ， ｓｕｒｇｅｒｙ， ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ－ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ， ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒ－ ｙｎｇｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｏｃｔｏｒｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ａｌｅ

7、ｒｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏｓｅｄｉｓｃｏｍｆｏｒｔ ｃｏｍｐｌａｉｎｔｓ ｃａｎｎｏｔ ｂｅ ｅｘｐｌａｉｎｅｄ ｂｙ ｏｒｇａｎｉｃ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｔｈｏｒｏｕｇｈ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｔｅｓｔｓ．ＭＵＳ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ ａｓ ｅａｒｌｙ ａｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｓｏ ａｓ ｔｏ ａｖｏｉｄ ｃｏｍｐｌｉｃａ

8、ｔｉｎｇ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ．Ａ ｆｕｌｌ ｂｉｏ－ ｐｓｙｃｈｏ－ ｓｏｃｉａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｉｓ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｏｆ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇＭＵＳ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ， ａ ｔｒｕｓｔｆｕｌ ｄｏｃｔｏｒ－ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｉｓ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｓｔｅｐ ｏｆ ｓｕｃｃｅｓｓｆ

9、ｕｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｎ ａｆｔｅｒ ａ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ， ｅｘｐｌａｉｎ ｔｏ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｔｈａｔ ｉｔ ｉｓ ａ ｈａｒｍｌｅｓｓ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｓｙｍｐｔｏｍ， ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ａｎｄ ｒｅａｃｈ ａｎ ａｃｃｅｐｔａｂｌｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｇｏａｌ ， ｈｅｌｐ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｕｎｄｅｒｓｔ

10、ａｎｄ ｔｈｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎ ａ ｐｓｙｃｈｏ － ｓｏｍａｔｉｃ ａｓｐｅｃｔ ａｎｄ ｒｅｂｕｉｌｄ ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｇｅｔｔｉｎｇ ｂａｃｋ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ ｌｉｆｅ ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｌｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｃａｎ ｂｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｄｏｃｔｏｒｓ ｉｎ ｖａｒｉｏｕｓ ｓｐｅｃｉａｌｔｉｅｓ ， ｆｒｏｍ ｗｈｏｍ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓｅｅｋｓ ｈｅｌｐ．Ｐａｔｉｅｎｔ

11、ｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｎｅｅｄ ｍｕｌｔｉ － ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ ｃａｒｅ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｐｓｙｃｈｏｔｈｅｒａｐｙ ． Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎｃｌｕｄｅｓ ｓｙｍｐｔｏｍ ａｌｌｅｖｉａｔｉｎｇ ｄｒｕｇｓ ａｎｄ ａｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｓ ． Ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ “ＭＵＳ”， ａ ｆｕｌｌ ｂ

12、ｉｏ－ ｐｓｙｃｈｏ－ ｓｏｃｉａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ， ａ ｇｏｏｄ ｄｏｃｔｏｒ－ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ， ａ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｌａｎａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｓｙｍｐｔｏｍｓ， ａｎｄ ａ ｍｕｌｔｉ－ ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｎｏｔｅｄ ａｎｄ ｐｒａｃｔｉｃｅｄ ． 【Key words】 Ｍｅｄｉｃａｌｌｙ ｕｎｅｘｐ

13、ｌａｉｎｅｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ； Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ； Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Fund program： Ｍｅｎｔａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｐａｃｉｔｙ Ｂｕｉｌｄｉｎｇ Ｐｒｏｊｅｃｔ ， Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｘｃｈａｎｇｅ ａｎｄＣｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ｃｅｎｔｅｒ， Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｆａｍｉｌｙ Ｐｌａｎｎｉｎｇ Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ （ＩＨＥＣＣ２０１３ＭＨＣＢ）“ 醫(yī) 學(xué) 難 以

14、解 釋 的 癥 狀 ” （ ｍｅｄｉｃａｌｌｙ ｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄｓｙｍｐｔｏｍｓ， ＭＵＳ）是臨床各學(xué)科最常遇見(jiàn)的問(wèn)題之一，常被醫(yī)生們稱為非特異癥狀、功能性癥狀、神經(jīng)官能癥等。 其中既包括各種功能性疾病，又包括精神障礙中的軀體形式障礙。 對(duì)臨床醫(yī)生而言，這樣一組患者究竟該下什么診斷、進(jìn)行何種評(píng)估、怎樣規(guī)范干預(yù)、如何有效防治、是否應(yīng)該轉(zhuǎn)診、如何成功轉(zhuǎn)診，在理論上缺乏為各臨床學(xué)科所接受的共識(shí)，在實(shí)踐上缺乏操作性流程和培訓(xùn)。近年來(lái)，國(guó)外

15、學(xué)者陸續(xù)推出了功能性胃腸病、纖維肌痛綜合征、慢性疲勞綜合征、慢性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。有的國(guó)家出版了“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀” 臨床實(shí)踐指南，指導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療行為。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)綜合醫(yī)院工作委員會(huì)組織了全國(guó) ２５ 位來(lái)自精神衛(wèi)生及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的專家，在參考國(guó)內(nèi)外臨床指南和相關(guān)研究進(jìn)展基礎(chǔ)上，編寫(xiě)我國(guó)第一個(gè) ＭＵＳ 臨床實(shí)踐專家共識(shí)。本共識(shí)立足于臨床實(shí)踐，面向臨床各科醫(yī)務(wù)人員。 從概念及其演變、

16、疾病的心理生理機(jī)制、常見(jiàn)臨床特征、各專業(yè)識(shí)別的重點(diǎn)、診斷和鑒別診斷思路、臨床處理策略、綜合干預(yù)方法等方面分別加以闡述。 致力于幫助臨床醫(yī)生更好地理解這一組疾病，并在實(shí)踐中給予患者合宜的檢查、診斷、病情解釋和治療建議，提升臨床服務(wù)水平，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，防范醫(yī)患糾紛。一、概況１． 基本概念的演變與比較：各科醫(yī)生均會(huì)遇到這樣的患者，他們有一種或多種軀體癥狀，客觀檢查卻未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病理改變。 這類問(wèn)題常被醫(yī)生稱為“神經(jīng)官能癥”、“植物神經(jīng)功能

17、紊亂”等，這樣的概念在精神科醫(yī)生看來(lái)更接近“神? ０ ５ １ ? 中華內(nèi)科雜志 ２０１７ 年 ２ 月第 ５６ 卷第 ２ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ， Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１７， Ｖｏｌ． ５６， Ｎｏ． ２在軀體疾病等器質(zhì)性因素、外周刺激、心理社會(huì)因素等綜合作用下患者產(chǎn)生軀體不適感受。 而后，患者在其健康信念及所處文化背景的影響下，將癥狀解釋為“ 災(zāi)難”，激活植物神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)緊張焦慮或抑郁情緒，進(jìn)入惡性循環(huán)，癥狀不斷加重

18、。 如惡性循環(huán)持續(xù)進(jìn)行下去，癥狀則逐漸呈現(xiàn)慢性化。 在這個(gè)過(guò)程中，由于渴望康復(fù)，患者不斷尋求診治，又不斷失望，壓力更大，患病觀念和就診行為更加持續(xù)。 癥狀慢性化后常出現(xiàn)患者的社會(huì)功能受損，此外，患者固有的人際問(wèn)題或軀體問(wèn)題也加入到維持因素中來(lái)，與軀體癥狀、社會(huì)功能受損形成循環(huán)強(qiáng)化圖 1 軀體癥狀的產(chǎn)生及演化表 2 部分?？频某Ｒ?jiàn)醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀表現(xiàn)?？?常見(jiàn)癥狀心內(nèi)科 心慌、胸悶、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、心臟停跳感、心前區(qū)不適、血壓不穩(wěn)等神經(jīng)

19、科 頭痛、頭暈、頭部昏沉感、耳鳴、頸部疼痛、腰背部疼痛、手部震顫等消化科口咽部：口干、口苦、有異味、咽部咽下異物感等胸部：胸悶、憋氣、胸痛、燒心等上腹部：噯氣、呃逆、食欲不振、飽脹、燒灼感、疼痛、上腹不適等腹部：腹脹、腹痛、腹鳴、腹瀉、便秘等肛門(mén)部：缺乏便意、排便不暢、排便費(fèi)力、排便不盡感、肛門(mén)墜脹感、肛門(mén)灼熱感、肛門(mén)疼痛等耳鼻喉科慢性眩暈：持續(xù)性頭暈、非旋轉(zhuǎn)性頭暈、視覺(jué)性眩暈、共濟(jì)失調(diào)等咽部：咽部異物感、燒灼感、咽癢感、梗阻感、呼吸不

20、暢等婦產(chǎn)科盆腔痛：盆腔、前腹壁、腰骶部或臀部疼痛更年期癥狀：月經(jīng)紊亂、面色潮紅、心悸、失眠、乏力、情緒不穩(wěn)、易激動(dòng)、注意力難以集中等經(jīng)前期癥狀：偏頭痛、腹脹、腹瀉、手足腫脹、易激動(dòng)、坐立不安、注意力不集中、抑郁、焦慮、緊張、睡眠紊亂等男性科前列腺：前列腺區(qū)域不適或疼痛、排尿異常、尿道異常分泌物等更年期癥狀：生理體能癥狀；血管舒縮癥狀；精神心理癥狀；性癥狀等中醫(yī)科 失眠多夢(mèng)、頭暈頭痛、神疲乏力、脘腹脹滿、惡心納呆、胸悶氣短、胸背疼痛、四肢

21、酸痛、尿頻便秘、煩悶等，常有情志致病因素精神科對(duì)健康擔(dān)心、高水平焦慮、投入過(guò)多時(shí)間和精力關(guān)注癥狀反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于軀體癥狀或疾病的侵入性觀念可有相關(guān)的強(qiáng)迫行為（如尋求反復(fù)確認(rèn)）或者目睹、聽(tīng)聞別人患重病或死亡，或病前已有焦慮抑郁情緒，癥狀有時(shí)因不良情緒誘發(fā) ［１６－ １８］ 。 持久的身體不適感也會(huì)導(dǎo)致抑郁等負(fù)性情緒，后者再次加重身體不適，并可能引發(fā)其他的癥狀，從而形成惡性循環(huán) ［１９－ ２０］ 。雖然醫(yī)生反復(fù)向 ＭＵＳ 患者告知所有臨床證據(jù)均

22、表明身體問(wèn)題并不嚴(yán)重，但患者描述病情時(shí)仍然常?？桃夂雎孕睦砩系耐纯?，而著重描述甚至放大身體的不適感。 為了獲得對(duì)疾病的解釋和支持，一些患者會(huì)對(duì)醫(yī)生的診治能力提出質(zhì)疑，從而頻繁地更換醫(yī)生、醫(yī)院。 還有的患者會(huì)要求醫(yī)生為其增加額外的診治時(shí)間，或者要求開(kāi)具某些疾病證明。 這些情況都容易令醫(yī)生失去耐心并影響醫(yī)患關(guān)系 ［２１－ ２２］ 。２．各臨床?？瞥Ｒ?jiàn) ＭＵＳ 的特點(diǎn)：見(jiàn)表 ２。３． 評(píng)估與分級(jí)：由于 ＭＵＳ 是一組癥狀，其評(píng)估需要從各?？频?/p>

23、生理方面和患者的心理社會(huì)方面全方位進(jìn)行，評(píng)估中需注意識(shí)別潛在的軀體疾病，對(duì)于復(fù)雜案例常需要多學(xué)科、多角度評(píng)估。 本共識(shí)主要介紹生物－ 心理－ 社會(huì)的評(píng)估方法，各?？频陌Y狀評(píng)估請(qǐng)參照相關(guān)臨床指南或共識(shí)。（１）評(píng)估：目前缺乏單一有效方法識(shí)別哪些 ＭＵＳ 患者需要接受治療 ［２３］。病史信息主要來(lái)自患者，但當(dāng)軀體癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，還需從患者家屬處獲取信息。 應(yīng)復(fù)習(xí)既往就診記錄及檢查結(jié)果，以明確目前的癥狀是否在之前就已存在，癥狀有無(wú)變化

24、。臨床評(píng)估時(shí)需詳細(xì)了解下列情況 ［２４－ ２５］ ：①目前主要的軀體癥狀；②其他相關(guān)的軀體癥狀；③精神狀態(tài)和情緒問(wèn)題；④最近的應(yīng)激性生活事件、不良處境，或其他的外部因素（如家庭、工作、人際關(guān)系等問(wèn)題）；⑤既往有無(wú)相似的癥狀或問(wèn)題；⑥患者對(duì)其癥狀的歸因；⑦患者對(duì)癥狀和疾病擔(dān)憂的程度，家庭成員對(duì)患者情況的緊張、關(guān)切程度；⑧患者功能受損的程度（軀體功能、家庭功能和社會(huì)功能），以及在相關(guān)人際系統(tǒng)中產(chǎn)生的影響；⑨患者及家屬對(duì)治療和檢查的期望程度，

25、以及對(duì)既往求助、求醫(yī)經(jīng)歷的看法。目前常用的篩查工具有患者健康問(wèn)卷軀體癥狀群量表（ＰＨＱ－ １５） ［２６］ 和健康焦慮量表（ｗｈｉｔｅｌｅｙ ｉｎｄｅｘ） ［２７］ 。 量表分別測(cè)量軀體癥狀的數(shù)量和健康焦慮的程度，是評(píng)估 ＭＵＳ 嚴(yán)重程度兩個(gè)重要的維度。（２）分級(jí)：分級(jí)的主要目的是識(shí)別軀體癥狀的風(fēng)險(xiǎn)性和根據(jù)分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)處理。 首先，是否會(huì)轉(zhuǎn)為慢性、嚴(yán)重的功? ２ ５ １ ? 中華內(nèi)科雜志 ２０１７ 年 ２ 月第 ５６ 卷第 ２ 期 Ｃｈ