2017急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床專家共識(shí)

1、急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí),中華急診醫(yī)學(xué)雜志2016年2月第25卷第２期中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì),1,１　概述,急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failure,ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。,

2、2,１　概述,研究顯示急性循環(huán)衰竭（休克） 中，分布性休克占66% （其中膿毒性休克占62%），低血容量性休克占16%，心源性休克占17%，梗阻性休克占2% 。急診嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率為6.4%，其中約31%的患者發(fā)生休克；伴有顱腦傷的多發(fā)傷患者，其休克發(fā)生率高達(dá)26% ～68%；心肌梗塞患者發(fā)生心源性休克的比例約為7.5%,3,１　概述急性循環(huán)衰竭（休克） 嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率30％，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）

3、 患者病死率可達(dá)50％ 。但目前我國(guó)尚無關(guān)于急性循環(huán)衰竭的共識(shí)或指南，而且臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰。近年國(guó)際上陸續(xù)發(fā)表了數(shù)篇急性循環(huán)衰竭（休克） 相關(guān)的文獻(xiàn)、共識(shí)和指南以便于規(guī)范其診斷和治療，其中最具有影響力的是在2014年發(fā)表的歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)，該共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭（休克） 診斷的新觀點(diǎn)。為促進(jìn)我國(guó)急診急性循環(huán)衰竭（休克） 診療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，降低患者病死率，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)急危重癥領(lǐng)域?qū)＜抑贫ù?/p>

4、共識(shí)。,4,２　共識(shí)制定的方法學(xué),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)于2015年初發(fā)起并組織來自全國(guó)各地在各自領(lǐng)域內(nèi)有著扎實(shí)理論知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的25位急診醫(yī)學(xué)及5位重癥醫(yī)學(xué)專家共同組成了中國(guó)急性循環(huán)衰竭臨床實(shí)踐共識(shí)研究專家組。專家組檢索了Pubmed、medline、Embase、Springer、Interscience Wiley 及萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中自2000年來發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，主要審閱了有關(guān)急性循環(huán)衰竭（休克） 的指南或共識(shí)以

5、及在高影響因子期刊發(fā)表的臨床研究與綜述，并追溯重要參考文獻(xiàn)。,5,２　共識(shí)制定的方法學(xué),專家組成員在審閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出共識(shí)框架，經(jīng)過2次討論和反復(fù)修改，最終完成該共識(shí)，并得出推薦意見。之后每位專家按照10分制（0分為完全不同意，10分為完全同意）對(duì)每條推薦意見進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算出推薦力度值（專家評(píng)分的中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）并標(biāo)注于每條推薦意見之后。,6,３　病理生理,急性循環(huán)衰竭（休克） 最根本的病理生理改變是微

6、循環(huán)的功能障礙。導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制包括：①各種疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、失血、急性心梗等） 產(chǎn)生病原體相關(guān)分子模式（pathogen associated molecular patterns ,PAMPs），如脂多糖，或損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular patterns ,DAMPs），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白１，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，

7、最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。,7,３　病理生理,②內(nèi)皮損傷引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧③持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。,8,３　病理生理,各類型急性循環(huán)衰竭（休克）均有以上病理生理過程，但在發(fā)病機(jī)制中的重要程度不同。分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯。低血容量性如創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且

8、凝血功能異常較分布性休克更明顯。,9,３　病理生理,心源性休克是由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常。梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等病理生理過程。,10,３　病理生理,急性循環(huán)衰竭（休克） 患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動(dòng)

9、力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2） 的不平衡，混和靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。,11,４　早期識(shí)別及診斷,不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克） 的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估等，詳細(xì)急性循環(huán)衰竭流程見圖１。,12,ａ組織低灌注臨床表現(xiàn)：意識(shí)改變、尿量減少、

10、皮膚溫度色澤改變或毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞２ｓ；ｂ 其他引起低血壓的原因：藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥）、體位改變等；ｃ非組織缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等圖１　急性循環(huán)衰竭（休克） 診斷流程,13,推薦意見,推薦意見１：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。推薦意見２：急性循環(huán)衰竭（休克） 典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、

11、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然＜0.5ml/(kg.h)，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2秒。,14,４.１　病因,導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭（休克） 的原因眾多，各類型休克病因不一，見表１。,15,,16,,17,,18,,19,４.２　臨床表現(xiàn),急性循環(huán)衰竭（休克） 典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)包括：①意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。②尿量減少：充分補(bǔ)液尿量仍然2s，這些均反映了外周組織的低灌注。,20

12、,４.２　臨床表現(xiàn),盡管急性循環(huán)衰竭（休克） 常常合并低血壓（定義為收縮壓<90mmHg，脈壓<20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降≥40mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克） 診斷的必要條件。文獻(xiàn)中將急性循環(huán)衰竭（休克） 患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。,21,４.２　臨床表現(xiàn),不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克） 患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)。分布性休克

13、患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動(dòng)性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。不同原因所致急性循環(huán)衰竭（休克）的臨床表現(xiàn)詳見表１。,22,推薦意見３：,血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克） 的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。推薦意見４：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。,23,４.３　輔助檢查,４.３.１　診斷

14、急性循環(huán)衰竭（休克） 的輔助檢查　血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。動(dòng)脈乳酸正常值上限為1.5mmol/L，危重患者允許達(dá)到2mmol/L，各實(shí)驗(yàn)室正常值范圍可能存在差異。動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。,24,４.３　輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣、

15、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。指標(biāo)包括ｐＨ值、ＰａＣＯ２、ＰａＯ２、堿剩余（ＢＥ）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（ＳＢ）、實(shí)際碳酸氫根（ＡＢ）、動(dòng)脈血氧飽和度（ＳａＯ２） 和陰離子隙（ＡＧ）等。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（ＢＥ） 水平是評(píng)估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)。,25,,４.３.２　明確病因的輔助檢查　明確病因?qū)M(jìn)一步治療急性循環(huán)衰竭（休克）患者

16、具有極其重要的意義（見表１）。急性循環(huán)衰竭（休克） 按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。,26,４.４　預(yù)后評(píng)估,APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)。APACHE II評(píng)分：APACHE II評(píng)分對(duì)患者總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。根據(jù)公式計(jì)算預(yù)期病死率，計(jì)算結(jié)果

17、以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活。一項(xiàng)包括5815例ICU患者的早期研究表明，APACHE II評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。,27,SOFA評(píng)分：,明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行SOFA評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。SOFA評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性高于APACHE II評(píng)分。研究表明，急診入院72小時(shí)內(nèi)SOFA的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)病死率呈線性關(guān)系，SOFA增加２分的患者病死率可達(dá)42% 。SOFA

18、評(píng)分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性。前瞻性隊(duì)列研究提示，乳酸、SOFA評(píng)分預(yù)估膿毒性休克患者28d病死率的曲線下面積為0.79和0.75，兩者聯(lián)合的曲線下面積可達(dá)0.82，顯著高于單一指標(biāo)。,28,血乳酸：,血乳酸是反映組織缺氧和細(xì)胞氧利用障礙的敏感指標(biāo)。血乳酸>1.5mmol/L，膿毒性休克患者28天病死率已顯著增高?；€乳酸2~4mmol/L、>4mmol/L的患者28天死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是2mmol/L的創(chuàng)傷性休克患

19、者病死率顯著升高、住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。,29,,推薦意見５：APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。推薦意見６：急性循環(huán)衰竭（休克） 治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,30,５　治療,５.１　治療原則５.１.１　治療目標(biāo)　急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個(gè)體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。,31,５.１　治療原則,2013年新英

20、格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為４期：第一期急救階段（salvage）：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶?，以搶救患者生命。,32,５.１　治療原則,第二期優(yōu)化調(diào)整階段（optimization）：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。第三期穩(wěn)定階段（stablization）：治療目標(biāo)為防治器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。最后，在第四期降階治療階段（d

21、e-escalation）：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這個(gè)分期方法對(duì)臨床治療患者有指導(dǎo)意義。,33,５.１.２　指標(biāo)監(jiān)測(cè),一般臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：包括無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（見表２）。有條件的醫(yī)院，應(yīng)在第一時(shí)間將急性

22、循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥／加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，可用于病情判斷、病因分析以及液體復(fù)蘇療效判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（pulse-induced contour cardiacoutput,PiCCO）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pulmonary artery catheter ,PAC）作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)室使用，或用于復(fù)雜、難治性

23、急性循環(huán)衰竭（休克）或右室功能障礙患者,34,,35,,乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)：持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。每隔２～４ｈ動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。,36,推薦,推薦意見７：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克） 患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥／加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。推薦

24、意見８：急性循環(huán)衰竭（休克） 治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。,37,５.２　治療措施,治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護(hù)等（見圖２）。,38,,39,,５.２.１　病因治療　病因治療是急性循環(huán)衰竭（休克） 治療的基礎(chǔ)，各病因的具體治療措施各異，見表３。５.２.２　對(duì)癥治療　對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記

25、為VIP治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate），液體復(fù)蘇（infuse） 及改善心泵功能（pump）。,40,,５.２.２.１　改善通氣　部分急性循環(huán)衰竭（休克） 患者需要接受機(jī)械通氣以改善通氣狀況。應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。,41,,42,５.２.２.２　液體復(fù)蘇　建立靜脈通路：,迅速建

26、立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力來指導(dǎo)臨床搶救。無條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬分緊急時(shí)，也可考慮骨髓腔輸液。,43,,液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時(shí)加用膠體液，如白蛋白。補(bǔ)液順序先晶體后膠體。液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用300-5--ml液體在2

27、0-30min內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。,44,,容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法包括快速補(bǔ)液、被動(dòng)直腿抬高實(shí)驗(yàn)及呼吸末屏氣實(shí)驗(yàn)。參考指標(biāo)包括容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo)。（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動(dòng)脈閉塞壓力等）。,45,,液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。推薦意見９：急性循環(huán)衰竭（休克） 患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立

28、有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。,46,推薦,推薦意見10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。推薦意見11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。,47,5.2.2.3　改善心泵功能　血管活性藥物：,血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，但對(duì)于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時(shí)間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均

29、動(dòng)脈壓并恢復(fù)全身血流。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，其主要激動(dòng)α受體，同時(shí)具有適度β受體激動(dòng)作用，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。,48,5.2.2.3　改善心泵功能　血管活性藥物：,臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，多表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素常用劑0.1~2.0ug/(kg.min)在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應(yīng)用小劑

30、量血管加壓素可能會(huì)使血壓顯著增高。,49,正性肌力藥物：,前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。此時(shí)需給予正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺，起始劑量2~3ug/(kg.min)，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)β腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。,50,5.2.3調(diào)控全身性炎

31、癥反應(yīng),雖然急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制有所不同，但過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。推薦意見12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。,51,5.2.3調(diào)控全身性炎癥反應(yīng),液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。故抗炎治療可作為急性

32、循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。研究顯示烏司他丁可降低嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克患者治療6h及24h后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低28天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)使用。,52,5.2.4　器官功能保護(hù),器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克） 患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估其器官功能

33、并及時(shí)治療。推薦意見13：即使急性循環(huán)衰竭（休克） 患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。,53,5.3常見類型急性循環(huán)衰竭要點(diǎn),５.３.１　分布性休克　膿毒性休克：膿毒性休克需在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)達(dá)到：（１）中心靜脈壓8~12cmH2O；（２） 平均動(dòng)脈壓（MAP） ≥65mmHg； （３） 尿量≥0.5ml/(kg.h)；（４）上腔靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%。治療起始１ｈ內(nèi)開始

34、廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標(biāo)本（血、痰、分泌物等），及時(shí)引流感染灶并清除壞死組織。,54,,中毒性休克：祛除殘余毒物（通過洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。過敏性休克：祛除過敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療。,55,5.3.2　低血容量性休克,創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性

35、休克采取允許性低血壓策略，即無顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為80-90mmHg，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均動(dòng)脈壓維持在≥80mmHg乳酸升高和堿剩余負(fù)值增大是評(píng)估出血情況的敏感指標(biāo)，紅細(xì)胞壓積在4h時(shí)內(nèi)下降10%也提示有活動(dòng)性出血。未明確出血部位的患者應(yīng)盡早超聲、ＣＴ檢查明確出血部位；出血部位明確的患者及時(shí)手術(shù)、介入治療充分止血。有活動(dòng)性出血患者采用限制性液體復(fù)蘇治療，晶體液與膠體液按2:1

36、比例輸注。急性失血患者當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈血氧飽和度（ScvO2) 仍低于70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 仍低于65%，可考慮輸入紅細(xì)胞。輸全血或紅細(xì)胞應(yīng)以紅細(xì)胞壓積≥30%為目標(biāo)。此外還應(yīng)保持患者體溫、監(jiān)測(cè)并預(yù)防凝血功能障礙,56,5.3.3　心源性休克,心源性休克：按基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相應(yīng)治療。心肌梗死、冠心病患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如溶栓、經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary in

37、tervention ,PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting ,CABG） 或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra aotic balloon counter pulsation ,IABP）；Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝起搏器；室速、室顫使用電復(fù)律或抗心律失常藥物治療；慢性心臟疾病（如心肌?。﹦t使用內(nèi)科保守治療；左心系統(tǒng)衰竭、全心衰竭需控制補(bǔ)液量，右心系統(tǒng)衰竭可能需加大補(bǔ)液量。,57,

38、5.3.3　心源性休克,心源性休克期間應(yīng)使用正性肌力藥或血管加壓藥使MAP達(dá)到≥65mmHg，并強(qiáng)烈推薦使用去甲腎上腺素恢復(fù)灌注壓。腎上腺素可以作為多巴胺和去甲腎上腺素的替代選擇，但是可能會(huì)增加心律失常、心動(dòng)過速和高乳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。多巴胺主要用于處理低心輸出量的情況。磷酸二酯酶抑制劑或鈣增敏劑不能作為一線治療方案。,58,5.3.4　梗阻性休克,梗阻性休克：肺栓塞可使用抗凝治療、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、腔靜脈濾器植入術(shù)、溶栓治療；急性心