造影劑zzg課件

1、造影劑臨床安全合理使用,趙志剛首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,本次講座內(nèi)容,,,1,造影劑發(fā)展及分類,,以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)稱為‘‘對比劑’’ (contrast medium)，也稱之為“造影劑”。 它是介入放射學(xué)操作中主要用于血管、體腔顯影的藥物。,造影劑 ? 對比劑,顯影效果好，本身無生物活性,D,合成簡單產(chǎn)量高；穩(wěn)定性好,具有無限的水溶性；粘稠度低

2、,C,造影成分含量高,“理想” 造影劑,首個造影劑—泛影酸（Amidotrezoic Acid ）問世,1971年瑞典研發(fā)了第一個非離子型單體造影劑--甲泛葡胺（Metrizamide ）,第一代造影劑很快被第二代非離子型單體造影劑所取代 ，如碘必樂 、碘海醇,70年代末，非離子型二聚體造影劑，水溶性超強(qiáng)，如碘曲侖 、碘克沙醇,1993年，含釓類磁共振造影劑首次應(yīng)用于臨床,首個第一代超聲造影劑Albunex應(yīng)用于臨床,2001年，新型

3、二代超聲造影劑聲諾維應(yīng)用于臨床,,造影劑發(fā)展歷程,,常用造影劑分類,X線和CT造影劑： 碘類、鋇類及CO2造影劑核磁（MRI）造影劑： 靜脈內(nèi)使用：釓類、鐵類及錳類造影劑 胃腸內(nèi)使用：鐵類造影劑超聲（US）造影劑： 微泡注射劑。目前國內(nèi)唯一上市的是第二代產(chǎn) 品聲諾維（SonoVue® SF6 ）,1. X線造影劑-碘造影劑分類（按化學(xué)特性）,一、X線造影劑,2. X

4、線造影劑-碘造影劑分類（按滲透壓）,3. 非離子型碘造影劑的特點(diǎn),碘帕醇和碘美普爾屬于非離子型低滲造影劑，他們均帶有5個羥基的側(cè)鏈，使空間分布對稱，均勻包繞了碘原子，保證了水溶，又有效屏蔽了碘的不良反應(yīng)。,二、核磁（MRI）造影劑,MRI造影劑中釓類是目前臨床最常用的一類造影劑。,釓噴酸（Gadopentetic Aicd）,釓特醇（Gadoterido）,三、超聲（US）造影劑,SonoVue® （聲諾維，六氟化硫）化學(xué)結(jié)構(gòu)

5、 是目前唯一在國內(nèi)上市的US造影劑，其增強(qiáng)持續(xù)時間達(dá) 3-8min ，穩(wěn)定性更高，安全性和耐受性良好。,造影劑不良反應(yīng)類型,過敏樣反應(yīng) （特異質(zhì)反應(yīng)） 非過敏樣反應(yīng)（非特異質(zhì)反應(yīng)） 遲發(fā)型不良反應(yīng),（1）特異質(zhì)反應(yīng),非劑量相關(guān)性 小劑量如1ml或更少劑量也可誘發(fā)常見表現(xiàn) 蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等相關(guān)機(jī)制 抗原抗

6、體反應(yīng); 細(xì)胞介質(zhì)釋放（組胺、5-羥色胺、緩激肽等 ); 膽堿能作用,（2）物理―化學(xué)反應(yīng),明確劑量相關(guān)性常見表現(xiàn) 惡心、嘔吐、顏面潮紅、發(fā)熱相關(guān)機(jī)制 與造影劑滲透壓、離子性及化學(xué)毒性有關(guān),（3）遲發(fā)型不良反應(yīng),造影劑注射后1小時至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 常見表現(xiàn)以皮膚反應(yīng)最常見，曾有報告的還有骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱、頭痛等，多為自限性。 相關(guān)機(jī)制目前不明,造影劑反應(yīng)的高危因素,,,,,,,,,,,,

7、,,,相關(guān)高危因素,過敏體質(zhì),哮喘,嚴(yán)重心血管病患,腎功能低下,身體狀況極差,鐮狀細(xì)胞癥、焦慮癥,——美國放射學(xué)委員會列舉的高危因素,造影劑反應(yīng)的分級與治療,第一級,第二級,第三級,第四級,打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、低熱、惡心、嘔吐、寒顫、潮紅、搔癢、蕁麻疹、眼瞼腫,血壓下降伴或不伴有心動過緩、呼吸困難及痙攣性咳嗽,休克（心動過速、血壓驟降）、支氣管痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作、喉頭水腫、驚厥,呼吸循環(huán)停止,停止注藥，

8、建立靜脈通道，給予激素、H2受體阻斷藥或止吐對癥處理,吸氧，快速滴注血漿代用品或林格氏 液，可加用阿托品、異丙腎靜注及氨茶堿、激素,按急救程序處理；面罩給氧、靜注腎上腺素，每隔10-15分鐘檢查心功能 必要時行氣管插管,立即行心肺復(fù)蘇術(shù)（胸外心臟按壓、人工呼吸等）,造影劑相關(guān)過敏性休克,一.過敏性休克 過敏性休克致死的主要原因：呼吸、循環(huán)衰竭二.速發(fā)型特征 90%在數(shù)分鐘或30分鐘之內(nèi)三.及時

9、有效的搶救原則： “先抗休克，再抗過敏” 首選肌肉注射腎上腺素,過敏性休克反應(yīng)？,,心肺復(fù)蘇：氣道、呼吸、循環(huán)（A B C）,,診斷-----觀察急性發(fā)病危及生命的氣道和（或）呼吸循環(huán)障礙常見皮膚改變,,建立氣道高氧氣流量 監(jiān)測：靜脈沖擊治療 氧飽和度氯苯那敏 心電圖氫化

10、可的松 血壓,腎上腺素,患者平躺抬高下肢,,,英國復(fù)蘇委員會治療流程,英國復(fù)蘇委員會治療流程,詢問病史：應(yīng)用非離子型造影劑： 大量的臨床實踐證明,非離子型造影劑更安全，更可靠?？刂朴昧考白⑸渌俣龋?嚴(yán)格控制造影劑用量，掌握注射速度，用量控制在能達(dá)到診斷目的即可。密切觀察： 注射造影劑時應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，一旦有過敏反應(yīng)，立即停止注射進(jìn)行搶救，避免死亡事

11、件發(fā)生。,造影反應(yīng)預(yù)防措施,預(yù)防用藥？,預(yù)防用藥有效性的臨床證據(jù)是有限的，主要適用于發(fā)生急性過敏樣反應(yīng)風(fēng)險高的患者；皮質(zhì)類固醇須在注射造影劑前至少6小時使用；在注射造影劑前3小時或更近的時間使用，不能降低不良反應(yīng)。預(yù)防治療可降低造影劑反應(yīng)的頻率，但不能完全消除造影劑反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，且重度不良事件的發(fā)生率并未降低。——ACR對比劑手冊第6版，2008年,,——中國《對比劑使用指南》 ，2008年,預(yù)防用藥？,“目前尚無確切的證據(jù)表

12、明，預(yù)防性用藥可以降低過敏反應(yīng)或不良反應(yīng)的發(fā)生概率，故不推薦預(yù)防性用藥”,不推薦預(yù)防性用藥！,由于造影劑不良反應(yīng)可能與劑量無關(guān)，1ml左右劑量就足以促發(fā)嚴(yán)重的甚至致命的不良反應(yīng)。結(jié)果陽性并不預(yù)示一定發(fā)生過敏反應(yīng)，也不能預(yù)示發(fā)生反應(yīng)的嚴(yán)重程度。而陰性結(jié)果也存在發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)（包括致死反應(yīng)）的可能性。 “鑒于預(yù)試驗對由非離子型造影劑引起的過敏反應(yīng)預(yù)測的準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)，因此不建議采用預(yù)試驗來預(yù)測碘

13、過敏反應(yīng)” ——摘自碘克沙醇的說明書,碘造影劑是否需行預(yù)試驗？,碘造影劑是否需行預(yù)試驗？,1、預(yù)試驗不具有預(yù)測性，其本身可能就很危險，不建議采用 ——ACR對比劑手冊第6版（2008年）2、一般無需碘過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。多中心研究結(jié)果顯示：小劑量碘過敏試驗無助于預(yù)測離子型和非離子型碘造影劑是否發(fā)生不良反應(yīng)。除非產(chǎn)品說明書注明特別要求

14、 ——《對比劑使用指南》中國對比劑安全使用委員會（2008年）3、從05版藥典須知中，刪除了上一版的預(yù)試驗內(nèi)容。,對于說明書注明進(jìn)行過敏試驗： 有高危因素的老年人、幼兒，患支氣管哮喘、心臟或肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病者，或病人血清肌酐超過3mg/dl時需慎用。 對于有碘過敏史者，雖非絕對禁忌證，但注射時需非常謹(jǐn)慎。為保險起見，通常按絕對禁忌證處理。 一般病人做完造影后

15、宜觀察30min ，因偶有過敏反應(yīng)延遲發(fā)生者。,碘造影劑是否需行預(yù)試驗？,造影劑誘發(fā)腎?。–IN） Contrast-Induced Nephropathy,對比劑腎病是指排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用對比劑后3 d內(nèi)腎功能與應(yīng)用對比劑前相比明顯降低。判斷標(biāo)準(zhǔn)為血清肌酐升高至少44μmol／或超過基礎(chǔ)值25％以上。,CIN是目前醫(yī)源性急性腎功能衰竭第三位病因,造影劑腎病,三個必要條件：腎功能急性惡化與造影劑使用有時間關(guān)聯(lián)

16、性排除其它致病因素 （動脈粥樣栓塞、局部缺血、其它腎毒性藥物等）,造影劑腎病高危因素,腎功能不全 糖尿病腎??； 血容量不足； 合并使用腎毒性 藥物，非甾體類 或ACEI類藥物；,低蛋白血癥、低血 紅蛋白血癥； 心力衰竭； 高齡(年齡>70歲) 低鉀血癥； 副球蛋白血癥。,研究發(fā)現(xiàn)，造影劑的劑量與腎功能損害的程度相關(guān)，當(dāng)造影劑量30ml時，急性CIN發(fā)生率為79%。造影劑每增加5ml

17、，CIN的危險就增加65%。,造影劑劑量是CIN的獨(dú)立危險因素,CIN的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明,相關(guān)因素包括增加腺苷、內(nèi)皮素、自由基誘發(fā)血管收縮和使NO濃度降低;前列環(huán)素誘發(fā)的血管擴(kuò)張作用減弱,這些原因使腎臟外髓質(zhì)深部缺血,而此部位正是高氧耗和血供區(qū)域;此外,造影劑本身對腎小管細(xì)胞亦有真接毒性,引起空泡化,間質(zhì)炎癥線粒體功能改變及凋亡;但特異性反應(yīng)未參與CIN的病理作用。 ——Circulation 2006;113:1799~1

18、806,造影劑腎病機(jī)制,造影劑腎病預(yù)后,CIN是使用碘造影劑的一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致相當(dāng)?shù)幕颊甙l(fā)生醫(yī)院獲得性腎功能衰竭。 CIN使患者住院時間延長，死亡風(fēng)險增高5.5倍。大量的臨床試驗證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用造影劑相比較，動脈內(nèi)應(yīng)用造影劑發(fā)生CIN的風(fēng)險更高。,高危因素患者CIN預(yù)防,避免使用高滲對比劑及離子型對比劑或考慮不需要使用碘造影劑的其它影像學(xué)方法；兩次使用碘造影劑的間隔至少要72小時以上；如果可能，在使用碘造影劑前后24

19、小時停用腎毒性藥物 （氨基糖甙類、兩性霉素B、環(huán)胞霉素A、他克莫司、順鉑等）避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。,給病人水化（增容體液/水化具有保護(hù)作用）任何水化方式都強(qiáng)于不做水化靜脈水化方式優(yōu)于口服方式增強(qiáng)檢查前60-120分鐘至少IV給予 500 mL 5%的葡萄糖溶液，而且在檢查后保持IV給予至少 500 mL等滲生理鹽水,CIN的防治,?補(bǔ)液治療?抗氧化劑?血管擴(kuò)張劑?CCB與其他藥物?血液透析或血液濾過,

20、碘造影劑患者的處理程序,造影劑腎病的防治,水化是目前使用最多、被廣泛用于有效減少CIN發(fā)生的方法。 推薦用法：從造影前12h至造影后12h，用生理鹽水以1.0ml/(kg．h)的滴速靜脈點(diǎn)滴，保持尿量75～125ml/h。對心功能不全的患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。門診患者術(shù)前口服補(bǔ)液，造影后補(bǔ)液6h，也可取得良好效果。在有限的數(shù)據(jù)中,建議改良為補(bǔ)充碳酸氫鈉可能對高?；颊哂行?。,造影劑腎病的防治,相關(guān)藥物：

21、 關(guān)于防治CIN的具體藥物，到目前為止還沒有找到一種理想的藥物。茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C和前列腺素E1可能降低CIN患病風(fēng)險 血液透析： 將碘造影劑從人體內(nèi)排出的有效方法，但造影劑一旦通過腎臟，血液透析作用有限；圍造影期行血液超濾可有效預(yù)防CIN，但高額費(fèi)用和創(chuàng)傷性都限制其應(yīng)用。,造影劑腎病的防治,由美國學(xué)者Kelly等進(jìn)行的大規(guī)模薈萃分析顯示，N－乙酰半胱氨酸（NAC）可降低CIN的發(fā)生風(fēng)險，其腎臟保護(hù)作用優(yōu)

22、于單獨(dú)補(bǔ)液療法。 NAC安全性高、易獲取而且價格低廉，故NAC與適當(dāng)水化相結(jié)合,有可能成為防治CIN的標(biāo)準(zhǔn)治療方案?！狢irculation 2007, 115 (10): 1211,釓類造影劑的安全性,NSF病變多首先累及皮膚，常始發(fā)于踝關(guān)節(jié)至大腿之間，一般呈對稱性分布，并能擴(kuò)展至軀干。皮膚首先發(fā)紅或發(fā)黑、而后皮膚增厚發(fā)硬，表皮呈桔黃色條形纖維狀，失去彈性。皮膚增厚限制關(guān)節(jié)的彎曲和伸展，導(dǎo)致攣縮變形。 患

23、者常感到患部燒灼、瘙癢或劇烈刺痛。病變嚴(yán)重者常可累及多部位組織器官，導(dǎo)致行動障礙、呼吸抑制或死亡。,腎源性系統(tǒng)纖維化（Nephrogenic Systemic Fibrosis，NSF）,——N Engl J Med 2007;357;e2,釓造影劑致腎源性系統(tǒng)纖維化,2007年5月,FDA發(fā)出通知,要求生產(chǎn)用于MRI的含釓造影劑(GBCAs)的企業(yè)修改說明書,增加警示語和黑框警告:禁止用于嚴(yán)重腎功能不全患者(GFR<30ml/

24、min/1.73m2)和待接受或正在接受肝移植的患者;因可致腎源性系統(tǒng)性纖維化病(NSF)/腎源性纖維化皮膚病(NFD);新生兒、1歲以下小兒、孕婦、哺乳期婦女慎用。 自2006年3月29日報告第1例至今,全球已約有260例報告;在嚴(yán)重腎病患者的發(fā)生率約3%?4.3%。,FDA公告,釓雙胺(Gd DTPA-BMA 或歐乃影),釓噴酸葡胺(Gd DTPA 或馬根維顯),釓特醇(Gd HP-DO3A 或 ProHance)

25、,47,含釓造影劑為三價釓離子螯合物，靜脈入血后以原形從腎小球濾過排出體外。腎功能正常時其半衰期約為2h，但腎功能不全患者其半衰期可延長數(shù)十倍，體內(nèi)大量堆積的三價釓離子可從鰲合物中通過機(jī)體內(nèi)離子的金屬轉(zhuǎn)移作用釋放出來，游離的釓離子能與體內(nèi)陰離子如磷酸鹽等結(jié)合而沉積于皮膚、肌肉和臟器，誘發(fā)炎性/免疫反應(yīng)，增加TGF-?表達(dá)，導(dǎo)致皮膚和受累臟器大量纖維化組織形成，從而導(dǎo)致NSF發(fā)生。,,,NSF發(fā)生可能機(jī)制,NSF預(yù)防,依據(jù)風(fēng)險利益評估考慮

26、選擇不需要使用釓類造影劑的其它影像學(xué)方法。如果GFR小于 30 mL/min的病人必須使用釓類造影劑時:使用能獲得診斷的最低劑量；使用釓造影劑后進(jìn)行透析，只適用于GFR小于15 mL/min的病人。,超聲造影劑的安全性,聲諾維的不良反應(yīng)輕微、短暫且可以自行恢復(fù)并無遺留效應(yīng)其最常見的不良反應(yīng)是頭痛、惡心及注射部位反應(yīng)上市5年來，使用聲諾維的患者中報道的過敏或過敏樣反應(yīng)發(fā)生率為1：10000,常用造影劑的安全性比較,造影劑外滲危

27、害,高滲造影劑滲入皮下組織時，可造成局部紅腫、疼痛，影響局部血液循環(huán)，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，嚴(yán)重者可致皮膚潰瘍甚至壞死。給病人帶來極大痛苦和心理壓力。,造影劑外滲預(yù)防,類型：多數(shù)損傷為輕度，重度損傷包括皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。預(yù)防措施： 使用大小合適的塑料套管針，考慮注射時的流速，選擇適當(dāng) 的靜脈穿刺 注射造影劑前先注射生理鹽水測試 使用非離子含碘造影劑

28、 （摘自ESUR對比劑手冊第6版，2007年）,造影劑外滲處理,輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理，疼痛明顯者可局部給予普通冷濕敷中、重度外滲：抬高患肢，促進(jìn)血液回流， ? 早期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24 h后改硫酸鎂保濕熱敷； 或用黏多糖軟膏等外敷； 或用0．05％的地塞米松局部濕敷。 ? 外滲嚴(yán)重者，在外用藥物同時可口服地塞米松5 mg／次，t

29、id， 連用2?3d。 一般2?3天便可消退,碘造影劑臨床安全使用,一般無需碘過敏試驗 ，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求患者注射造影劑后需留觀30min才能離開檢查室 盡量避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次碘對比劑重復(fù)使用間隔時間≥7 d。 建議患者在使用碘對比劑前4 h至使用后24 h內(nèi)給予水化，補(bǔ)液量最大100 ml／h。補(bǔ)液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑,,具有高危因

30、素患者 ，建議使用非離子型等滲或低滲造影劑，同時加強(qiáng)血清肌酐的監(jiān)測，保證給患者補(bǔ)充足夠液量。糖尿病腎病患者使用碘造影劑前48h必須停用雙胍類藥物；碘對比劑使用后至少48h腎功能恢復(fù)正常或恢復(fù)到基線水平后才能再次使用雙胍類藥物。,釓造影劑臨床安全使用,詢問患者既往有無使用釓劑不良反應(yīng)史； 對于腎功能不全患者應(yīng)慎用釓對比劑，在確有必要時才能使用釓類對比劑 ，建議使用能達(dá)到診斷需求的最低劑量； 避免短期內(nèi)重復(fù)使用；患者診斷為NSF或懷

31、疑NSF，不主張使用任何釓造影劑；孕婦不宜使用釓造影劑；注射造影劑時，盡量避免藥液外滲。,,重度腎臟損害患者、已接受或即將接受肝移植術(shù)的腎功 能不全患者禁用歐乃影（釓雙胺）和馬根維顯（釓噴酸 葡胺）。 所有患者，尤其是65歲以上的老年人，在使用含釓對比 劑前，應(yīng)通過詢問病史和/或?qū)嶒炇覚z查進(jìn)行腎功能不全 的篩查。 重度腎臟損害患者（即GFR或eGFR＜30mL/min/1.73m2） 在使用其它含釓

32、MRI造影劑時應(yīng)慎重考慮。,英國（CHM）和歐盟（CHMP）建議（2007年6月）,安全合理用藥—5R原則,Give right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time,——全球醫(yī)院藥學(xué)大會總共識