全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系與溝通

1、（1）思想觀念滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展（2）國(guó)民整體人文素質(zhì)教育不足（3）醫(yī)患缺乏有效溝通（4）有關(guān)法規(guī)和制度不完善,醫(yī)患關(guān)系緊張的原因,第九章 全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患關(guān)系與溝通全科醫(yī)學(xué)教研室鄭強(qiáng),第一節(jié) 醫(yī)患關(guān)系及其基礎(chǔ)一、全科醫(yī)生是患者及其家庭的朋友 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療科技不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)正日益變成一個(gè)復(fù)雜的、依賴(lài)器械設(shè)備的、按患病器官劃分的專(zhuān)業(yè)性科學(xué)。另一方面，患者的醫(yī)療參與意識(shí)、法律意識(shí)、權(quán)利意識(shí)不斷增強(qiáng)

2、，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出了新的發(fā)展趨勢(shì),1， 醫(yī)患關(guān)系物化趨勢(shì) 近代醫(yī)學(xué)大量物理、化學(xué)診療儀器的出現(xiàn)為醫(yī)生做出正確診斷和治療提供了便利條件，但同時(shí)也減少了醫(yī)生和患者直接面對(duì)面交流的機(jī)會(huì)。,2，醫(yī)患關(guān)系分解趨勢(shì) 由于醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，醫(yī)務(wù)人員分工也越來(lái)越專(zhuān)科化，一名醫(yī)生只對(duì)某一種疾病或診療過(guò)程的某一環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)。但患者的健康不是依賴(lài)某一個(gè)醫(yī)生，而是由多名醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同負(fù)責(zé)。所以以往單一、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系被分解，雙方的情感聯(lián)

3、系就相對(duì)減弱了。,3，患者與疾病分離趨勢(shì) 以生物學(xué)為基礎(chǔ)的近代醫(yī)學(xué)，為了探索疾病的生物因素，往往把疾病的致病因素從患者整體中分離出去，舍去了疾患的社會(huì)、心理因素，孤立地研究病因。在醫(yī)務(wù)人員眼里，患者只是試管里或顯微鏡下的血液、尿液細(xì)胞和各種形態(tài)的標(biāo)本，一個(gè)完整人的形象消失了，醫(yī)患雙方人與人關(guān)系被醫(yī)術(shù)與疾病關(guān)系所代替。,二、醫(yī)患關(guān)系的模式及其影響因素,（一）醫(yī)患關(guān)系模式1，醫(yī)生權(quán)威式 醫(yī)生是醫(yī)療技術(shù)掌握者，患者是為

4、謀求醫(yī)療技術(shù)的幫助而來(lái)，所以在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)生做出的決定，患者只能被動(dòng)服從。這種模式對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)而言多數(shù)情況下是不適合的。2，患者自主式 與醫(yī)生權(quán)威式相反。這種模式患者成為顧客醫(yī)生及其醫(yī)療行為受患者的意見(jiàn)左右，并不符合一般的醫(yī)療原理，這種模式危害的仍是患者自己。,3、醫(yī)生及患者道德模式 這種模式要求醫(yī)生盡其道義上的職責(zé)，在做出醫(yī)療決策時(shí)充分考慮患者的利益，給患者較多決定權(quán)并幫助其實(shí)現(xiàn)這些權(quán)力；而患者則應(yīng)該充分尊重，信

5、任醫(yī)生，把自己健康和生命托付給醫(yī)生。這種模式一種較為理想的模式。,實(shí)現(xiàn)此種醫(yī)患關(guān)系模式的基礎(chǔ)是：①醫(yī)師將病人的利益放在首位②醫(yī)師和患者應(yīng)該有良好的溝通③醫(yī)師應(yīng)理解對(duì)患者人格的尊重是其職責(zé)之所然④病人信任理解醫(yī)師 對(duì)全科醫(yī)學(xué)而言，醫(yī)生及患者道德模式幾乎是采取的唯一可行的醫(yī)患關(guān)系模式。,（二）醫(yī)患關(guān)系的決定因素,1，醫(yī)生的態(tài)度 醫(yī)生在診療過(guò)程中，傳統(tǒng)上占主導(dǎo)地位，所以醫(yī)患關(guān)系好壞也主要在醫(yī)生方面。當(dāng)醫(yī)生表現(xiàn)出

6、親切、關(guān)懷、真誠(chéng)與負(fù)責(zé)時(shí)很容易取得患者的信賴(lài)而建立良好的關(guān)系。 與醫(yī)生的人生觀、道德修養(yǎng)、醫(yī)療能力及對(duì)職業(yè)與生活滿(mǎn)意度有關(guān)。最基本素質(zhì)是富于同情和愛(ài)心，善于理解患者愿望并給與幫助，同時(shí)要有兢兢業(yè)業(yè)、實(shí)事求是的工作作風(fēng)。,2、患者的態(tài)度 患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系所持的態(tài)度也受其人格特質(zhì)影響，包括世界觀、人生觀、價(jià)值觀、受教育程度、道德修養(yǎng)等，也取決于對(duì)疾病的認(rèn)知程度。而后者則取決于文化背景、健康信念、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會(huì)地位及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)

7、?；颊邞B(tài)度也受醫(yī)生態(tài)度影響，醫(yī)生應(yīng)為建立良好醫(yī)患關(guān)系而努力,三、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要性（一）、良好醫(yī)患關(guān)系的作用 1，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 2，有利于提高患者的滿(mǎn)意度 3，有利于提高醫(yī)生自身職業(yè)滿(mǎn)意度,（二） 良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重要性 全科醫(yī)療的基本特點(diǎn)，決定了全科醫(yī)生與患者、他的家庭甚至社區(qū)的成員之間必須具有良好的醫(yī)患關(guān)系。可以這么說(shuō)“沒(méi)有良好的醫(yī)患關(guān)系，全科醫(yī)生將無(wú)法工作

8、”。因此全科醫(yī)生必須致力于與患者之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系： 1，全科醫(yī)生對(duì)患者實(shí)行持續(xù)性醫(yī)療保健服務(wù) ，該服 務(wù)不受時(shí)間、空間、患者健康狀況等影響。 2，全科醫(yī)生對(duì)患者實(shí)行個(gè)體化的醫(yī)療保健服務(wù) 3，全科醫(yī)生服務(wù)是綜合性的保健服務(wù) 4，全科醫(yī)生為患者提供協(xié)調(diào)性保健服務(wù),在全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)中，良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。相同的疾病、相同的治療方法，但

9、醫(yī)患之間信任度不同、關(guān)系密切程度不同，治療效果也可以完全不同，因?yàn)槿漆t(yī)療中的療效事實(shí)上包含著許多感情的因素。,醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中最基本的人際關(guān)系，這一關(guān)系的協(xié)調(diào)與否直接影響著整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的開(kāi)展與良性運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)患關(guān)系是否良好受醫(yī)生、患者、醫(yī)院管理層政策法規(guī)及社會(huì)輿論等多方面影響。其中醫(yī)患溝通良好與否是影響良好醫(yī)患關(guān)系建立最重要因素之一。 醫(yī)患溝通是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動(dòng)中圍繞患者的健康問(wèn)題進(jìn)行的不斷深化的信息交流，所交流

10、的信息既有同疾病診治直接有關(guān)的內(nèi)容，也包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望和要求等方面的表達(dá)。,第二節(jié) 建立良好醫(yī)患關(guān)系的主要途徑,醫(yī)患溝通的目的，就是要使醫(yī)患雙方能充分、有效地表達(dá)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解、意愿和要求，通過(guò)協(xié)商達(dá)到互相理解、互相支持、互相協(xié)作，共同參與健康問(wèn)題的解決，減少不必要的誤解和糾紛。 良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務(wù)人員調(diào)整自己或患者的醫(yī)學(xué)觀念，增進(jìn)醫(yī)患相互理解，協(xié)調(diào)關(guān)系，保證醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行?？梢哉f(shuō)醫(yī)患溝通是醫(yī)患之

11、間各種聯(lián)系和一切診療活動(dòng)的基礎(chǔ)。,一、全科醫(yī)療中醫(yī)患溝通的特點(diǎn),全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)在家庭框架下以全人的照顧為中心，與患者建立親密的醫(yī)患關(guān)系。而全科醫(yī)生所服務(wù)的對(duì)象也不只是就診的患者，更涉及患者的親友及家庭 。相對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)療，全科醫(yī)療中的醫(yī)患溝通也有其特殊之處。全科醫(yī)生在與患者進(jìn)行溝通時(shí)，需要注意以下幾方面問(wèn)題：,1，注意探求真實(shí)的就診原因 在專(zhuān)科門(mén)診，患者基本上都是因明確疾病就診，而全科門(mén)診經(jīng)常會(huì)遇到很多未分化疾病的患者，或者患者就

12、診的目的并不僅僅是疾病本身。因而全科醫(yī)生在溝通時(shí)要注意患者就診的真正目的，如“患者有什么事情只的關(guān)心或擔(dān)憂(yōu)的嗎”，在溝通時(shí)可以有針對(duì)性的詢(xún)問(wèn)患者的個(gè)人及家庭背景、社會(huì)活動(dòng)情況等。,2，注意疾病對(duì)患者的影響 全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以人為中心的健康照顧，全科醫(yī)生所關(guān)注的并不是疾病本身，而是作為疾病載體的“人”。而患者除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有人的心理和社會(huì)特征。因而在溝通時(shí)，需要了解疾病對(duì)患者的影響。如“高血壓、乳腺腫瘤”。上述想法

13、可能對(duì)治療方法的選擇及疾病的預(yù)后產(chǎn)生影響。全科醫(yī)生需從患者角度考慮問(wèn)題溝通時(shí)注意了解患者個(gè)人、家庭背景，并在與患者建立一種朋友關(guān)系基礎(chǔ)上全面去了解疾病對(duì)患者的影響，幫助患者解除顧慮，共同制定合理的醫(yī)療保健方案。,3，注意疾病與患者家庭的關(guān)系 患者的家庭與個(gè)體之間有著相互的作用和聯(lián)系，個(gè)體的健康行為深受家庭影響，如飲食、鍛煉、吸煙等，而個(gè)人的健康問(wèn)題也會(huì)對(duì)其他家庭成員，甚至整個(gè)家庭結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響。全科醫(yī)療提倡以家庭為單位的

14、照顧，因而全科醫(yī)生在溝通過(guò)程中需要了解家庭成員間的生活方式、飲食習(xí)慣、健康觀念等對(duì)患者的影響，以及最近是否有重大的家庭生活壓力事件等。,二、溝通的基本原則,1，真誠(chéng)原則 全科醫(yī)生與患者進(jìn)行有效溝通，一個(gè)重要的因素就是在溝通時(shí)所表現(xiàn)的態(tài)度（是否真誠(chéng)地關(guān)心患者）。2，共情原則 全科醫(yī)生在與患者及其家屬溝通時(shí)，應(yīng)該設(shè)身處地、站在患者的立場(chǎng)上去考慮問(wèn)題，想起所想，急其所急。避免只把自己認(rèn)為重要或必要的信息傳給患者及其家

15、屬，而忽略他們認(rèn)為重要的信息。,3，平等原則 在醫(yī)患溝通中存在雙方對(duì)于醫(yī)療信息上的不對(duì)等，但是醫(yī)患雙方是平等的?；颊呤紫仁且粋€(gè)具有獨(dú)立人格的社會(huì)人，然后才是一個(gè)需要幫助的患者。平等是全科醫(yī)生與患者進(jìn)行良好溝通的前提4，尊重原則 尊重是建立在平等基礎(chǔ)上的尊重和尊敬，尊重患者是良好溝通的另一個(gè)重要前提。每個(gè)人都有被尊重的需求，沒(méi)有發(fā)自?xún)?nèi)心的尊重就沒(méi)有良好的溝通，可以說(shuō)尊重本身就是一種溝通。,5，共同參與原則

16、 醫(yī)患溝通的最終目標(biāo)是幫助患者診治疾病，維護(hù)和促進(jìn)健康。由于大多數(shù)疾病的發(fā)病、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)都和患者心理、社會(huì)因素密切相關(guān)，所以在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，全科醫(yī)生都應(yīng)讓患者共同參與。,三、溝通的藝術(shù),（一）語(yǔ)言溝通藝術(shù) 古代西方醫(yī)圣希波克拉底說(shuō)過(guò)“醫(yī)生兩樣?xùn)|西可以治病，一是藥物；二是語(yǔ)言”。語(yǔ)言與藥物一樣都是治病的工具。所以在與患者交流中，遣詞造句就像選擇藥物與斟酌劑量一樣應(yīng)十分慎重。在交談中一朵用關(guān)懷的語(yǔ)句，在檢查

17、時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適，可使患者感到溫馨。 醫(yī)患溝通的技巧主要包括語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通技巧，其中交談是醫(yī)患溝通的主要形式。交談是一種雙向的溝通，一般從打招呼開(kāi)始，醫(yī)生以引導(dǎo)方式提出問(wèn)題，患者描述相關(guān)的病情，然后醫(yī)生做一總結(jié)再與患者商討進(jìn)一步診斷治療計(jì)劃，從而完成整個(gè)交談過(guò)程。,1.營(yíng)造寬松的氛圍 患者進(jìn)入診室后，醫(yī)生宜以親切笑容向其打招呼，可直呼其名（年老者、年幼者），不要用診號(hào)代替姓名，招呼其坐下、握手消除

18、其不安可先聊些家常或天氣也可談工作、鍛煉等，避免閑雜人員進(jìn)出，醫(yī)生也不宜頻頻接聽(tīng)電話(huà)。 2.開(kāi)放式提問(wèn) 為了讓患者自由敘說(shuō)其感受，醫(yī)生在詢(xún)問(wèn)病情時(shí)，最好采用開(kāi)放式提問(wèn)，如“你感覺(jué)怎樣”、“后來(lái)發(fā)生什么事”、“你是否談?wù)勔幌履愕墓ぷ髑闆r”。,3.主動(dòng)傾聽(tīng) 傾聽(tīng)是溝通中最重要也是最基本的一項(xiàng)技巧，有效的語(yǔ)言溝通很大程度上取決于傾聽(tīng)。傾聽(tīng)是一種情感的活動(dòng)，不僅僅是通過(guò)耳朵聽(tīng)到對(duì)方聲音，還需要通過(guò)面部表情和肢

19、體語(yǔ)言，還有有語(yǔ)言來(lái)回應(yīng)對(duì)方。在傾聽(tīng)時(shí)應(yīng)給患者充分尊重、情感關(guān)注和積極的回應(yīng) 。 4.從患者的角度理解問(wèn)題 全科醫(yī)生是患者及其家庭的朋友，應(yīng)能更好地站在患者的角度理解問(wèn)題，探尋患者對(duì)疾病看法和心理反應(yīng)，詢(xún)問(wèn)可能影響健康的生活事件、環(huán)境變化或人物等。,,5.及時(shí)表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì) 可以增加患者表達(dá)意愿的信心和勇氣。在對(duì)患者觀 點(diǎn)持反對(duì)態(tài)度是，不應(yīng)采用簡(jiǎn)單粗暴言辭。 6.注意引導(dǎo)會(huì)談方向

20、 會(huì)談過(guò)程醫(yī)生是交談的主導(dǎo)者，會(huì)談是醫(yī)生一方面 要盡量多讓患者訴說(shuō)，使其充分表達(dá)自己看法或要求 。另一方面也要善于引導(dǎo)會(huì)談方向。 7.注意信息的準(zhǔn)確性 在交談過(guò)程中，對(duì)于重要的問(wèn)題或細(xì)節(jié)要及時(shí)進(jìn)行 確認(rèn)，試試總結(jié)會(huì)談內(nèi)容有助于患者確認(rèn)信息的準(zhǔn)確 性，也給他提供補(bǔ)充信息的機(jī)會(huì)。,（二）非語(yǔ)言溝通的藝術(shù) 有一位心理學(xué)家指出，在會(huì)談信息的效果中，語(yǔ)詞占7%，音調(diào)占38%，而

21、面部表情和身體動(dòng)作要占55%，后兩者都是非語(yǔ)言性溝通方式。1.醫(yī)生衣著的信息 醫(yī)生的著裝要給患者一個(gè)好影響，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生著裝要整潔、得體。 2.眼神 眼神是最重要的體勢(shì)語(yǔ)言之一，是非語(yǔ)言溝通中主要的信息渠道，醫(yī)生的眼神常能表現(xiàn)出醫(yī)生的坦誠(chéng)和仁愛(ài)之心。保持眼光接觸避免盯眼或斜視。,3.身體姿勢(shì) 身體姿勢(shì)常能傳遞個(gè)體情緒狀態(tài)的信息，能反映交談雙方態(tài)度、關(guān)系和交談的愿望。醫(yī)生坐姿應(yīng)輕松，上身微前傾或微微點(diǎn)頭

22、。 4.面部表情 面部表情是人情緒、情感的外在表現(xiàn)。當(dāng)講到痛苦處時(shí)，表情應(yīng)莊重、專(zhuān)注；當(dāng)講到興奮處時(shí)，應(yīng)面帶微笑。 5.會(huì)談的距離 醫(yī)患雙方座位擺成一定角度（直角），并有適當(dāng)距離（約一個(gè)手臂長(zhǎng)度），避免面對(duì)面直視 。 6.診室的環(huán)境 安靜，避免閑雜人員進(jìn)出，通風(fēng)良好。,四、與特殊患者的溝通,1，兒童2，青少年3，老年人4，預(yù)后不良者 5，疑病傾向者6，充滿(mǎn)憤怒的患者7， 驕傲自

23、大的患者8，依賴(lài)性很強(qiáng)的患者,五、溝通的評(píng)估 醫(yī)生與患者的溝通對(duì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，溝通的成敗可依以下各點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估：1、治療的順從性（compliance） 患者順從性佳者，表示醫(yī)患溝通良好2、關(guān)系的持續(xù)性（continuance） 醫(yī)生與患者建立了持續(xù)性關(guān)系者，表示醫(yī)患關(guān)系的成功,當(dāng)患者的治療順從性不佳及其滿(mǎn)意度差時(shí)，要考慮有無(wú)溝通的障礙，而患者滿(mǎn)意度差常因以下因素引起： 1