血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)資料

1、血?dú)夥治雠c呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié),湛江中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科勞永光2013.8.2,如何看血?dú)夥治?血?dú)夥治隽椒?——摘自北京協(xié)和醫(yī)院ICU主任杜斌,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 [ H+ ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ] 如果 pH 和 [H+ ]&

2、#160;數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,舉例：,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+] = 24 × ( PaCO2 ) / [HCO3-] [H+] = 24 × 30 / 14=51.43 核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間 而該患者pH 7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致,第二步：是否存在堿血癥或酸

3、血癥,pH值正常范圍為7.35-7.45 pH 7.45     堿血癥通常這就是原發(fā)異常 即使pH值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙,第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaC

4、O2改變方向相同,第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L判斷： PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=1.5×HCO3+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代償范圍為27～31mmHg而實(shí)際PaCO2 30mm

5、Hg∴得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇崛绻^察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常,舉例：,第五步：計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L 對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值

6、”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）,第六步：如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子 間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系,計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ]如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間 如

7、果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 如果 ? AG / ? [ HCO3- ] 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,病例分析,患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？,第一步:評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

8、 [H+]=24× (PaCO2)/[HCO3- ] 24×15／6=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？ pH < 7.35，    酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓，

9、 所以該病人為代謝性酸中毒。第四步:針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15，與PaCO2相符，說(shuō)明該患 者是原發(fā)性代謝性酸中毒。,第五步:計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] -

10、 ( [ Cl- ] +[ HCO3- ] )= 12 ± 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。? AG =28-12=16；? [ HCO3- ] = ? AG + [ HCO3- ] =16+6=22，? AG / ? [ HCO3- ] < 1.0，所以是高AG的代酸。,第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [HCO3-] 降低的關(guān)系。 計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HC

11、O3-] 改變（? [HCO3-] ）的比值：? AG =16， ? [HCO3-]=18? AG / ? [HCO3-]=16/18 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的意義,判斷呼吸功能指導(dǎo)機(jī)械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù),血?dú)夥治鲋笜?biāo),血?dú)夥治鲋笜?biāo),PaO2 （80～100）SaO2 （95以上）PaCO2 （35～45）PH （7.35～7.45）[HCO3-]（22～

12、26）BE （-3～＋3）,氣體交換指標(biāo),酸堿平衡指標(biāo),反映機(jī)體氧合、通氣指標(biāo),動(dòng)脈血氧分壓肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧含量混合靜脈血氧分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓,動(dòng)脈氧分壓（PO2 ),定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值：８０－１００mmHg(10.67-13.33Kpa)計(jì)算公式：１０0－0.33 X 年齡±5mmHgPaO2低于同齡人正常范圍下限者，稱為低氧血癥（hyp

13、oxemia),PaO2的臨床意義,1.判斷是否缺氧（hypoxia)及其程度PaO2５０mmHg,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差 (AaDO2),肺泡水平氣體交換障礙 AaDO2作為臨床判斷肺換氣功能AaDO2=PAO2－PaO2反映肺泡水平氣體交換情況造成AaDO2的因素有：通氣與血流比氣體彌散能力肺內(nèi)分流正?！?0～15mmHg，隨年齡增加而增大。,,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(AaDO2),患呼吸器官疾患時(shí)AaDO2更大

14、。肺炎、阻塞性肺疾患、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等患者通氣血流比值失調(diào)，或同時(shí)存在彌散障礙，AaDO2值增大。 ARDS、廣泛肺不張(早期)，分流增大，AaDO2顯著增大。,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(AaDO2),在吸入不同的氧濃度時(shí)， Pa02 不同， AaDO2的值變化較大，不好對(duì)呼吸功能作準(zhǔn)確的判斷。這時(shí)可計(jì)算呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)，對(duì)病人呼吸功能的判斷更有幫助。,呼吸指數(shù)與氧合指數(shù),呼吸指數(shù)＝AaDO2/Pa02 氧合指數(shù)＝Pa02/F

15、iO2用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02 這兩個(gè)指數(shù)作為肺氧合能力的指標(biāo)，使FiO2不同時(shí)仍有可比性。呼吸指數(shù)(0.1~0.37)越大，說(shuō)明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)越小，說(shuō)明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；氧合指數(shù)小于200mmHg，是診斷ARDS的依據(jù)之一。,血氧飽和度（SaO2),概念：動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況下，每克Hb實(shí)際結(jié)合1.34ml氧。計(jì)算公式： SaO2＝氧合

16、血紅蛋白／全部血紅蛋白＊１００％。正常范圍：９５％－１００％。SaO2與PaO2相關(guān)曲線稱是氧合血紅蛋白解離曲線（ODC)。 ODC受pH、PaCO2、溫度影響。,氧飽和度與氧分壓的關(guān)系,SaO2—Hb與氧結(jié)合的程度。,解離曲線的3、6、9法則,PO2在60mmHg以下SaO2銳減,PaO2提高到100以上并非有益,氧解離曲線的移位,,,,,,,,PO2,,100,90,60,30,60,80,100,0,,,,,[H+]↓

17、T↓PaCO2↓,[H+]↑T↑PaCO2↑寧酸勿堿，組織更容易釋放氧,P50表示解離曲線移位方向和程度,P50指使50%Hb氧化所必需的氧分壓正常為27mmHgP50高曲線右移， P50低曲線左移。,,,,,PO2,,100,50,27,100,0,P50,動(dòng)脈血氧含量（ＣaO2),概念：血液實(shí)際結(jié)合的O2總量。包括血紅蛋白氧含 量及物理溶解的氧量。正常19－21ml/dl。公式：血紅蛋白

18、氧含量＝１.34*[Hb]*SaO2% 物理溶解的氧含量＝ＰaO2*0.003ml%意義：血紅蛋白量與氧含量有直接關(guān)系；正常人 １００ml血中有２０.3ml氧。貧血時(shí)，即使 肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶 解的氧很少，高壓氧時(shí)，物理溶解的氧顯著 增加。,臨床意義,反映動(dòng)脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)。高原缺氧、CO

19、PD患者，CaO2隨PaO2降低而降低，但Hb正?；蛏?；貧血、CO中毒、高鐵Hb血癥，雖PaO2正常，CaO2隨Hb的降低而降低。自ＣaO2－ＣvO2估測(cè)組織代謝狀況根據(jù)Fick公式測(cè)心排血量（QT)測(cè)肺內(nèi)右－左分流率,PaCO2與肺泡通氣,有效的通氣—肺泡通氣,呼吸時(shí)從鼻到肺泡以上的氣道對(duì)氣體交換來(lái)說(shuō)是無(wú)用的空間，稱為死腔。成人一般為150ml。肺泡通氣量＝分鐘通氣量－死腔通氣量＝（潮氣量VT－死腔量VD）×R

20、f,,淺而快的呼吸Vt＝300ml，Rf=20bpmVA＝(300-150)×20 =3000ml/min,深而慢的呼吸Vt＝600ml，Rf=10bpmVA＝(600-150)×10 ＝4500ml/min,肺泡通氣過(guò)度—PaCO2降低,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦炎、腦卒中、腦膜炎、腦腫瘤。精神因素：不安、癔癥、疼痛等。低氧血癥：肺纖維化、肺梗塞、高原肺水腫、ARDS、左→右分流。其他

21、：妊娠、發(fā)熱、甲亢、呼吸機(jī)通氣過(guò)度、藥物等。代謝性酸中毒的代償,PaCO2＜35mmHg,肺泡通氣不足—PaCO2升高,中樞抑制（呼吸中樞病變、藥物）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患（脊髓灰質(zhì)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無(wú)力）呼吸器疾患：肺炎、肺氣腫、哮喘、呼吸道梗阻。循環(huán)系統(tǒng)疾患：充血性心功能不全、肺水腫其他：呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng),PaCO2 ＞ 45mmHg,血?dú)夥治雠R床應(yīng)用,確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后,1. 診斷呼吸衰竭；2. 判斷病

22、情；3. 預(yù)后。,呼衰的病情分級(jí)及呼吸治療,項(xiàng)目 輕度 中度 重度PaCO2 >50mmHg >70 >90PaO2 80

23、 80-40 <40意識(shí) 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫紺 — +-----++ +++呼吸治療 一般吸氧 控制給氧

24、 機(jī)械通氣,,,,影響氧合的呼吸機(jī)參數(shù),氧合：取決于平均氣道壓MAP和FiO2 MAP = K×(PIP×TI + PEEP×TE)/ (TI + TE) K:常數(shù)(正弦波為0.5 ,方形波為1.0) ; TI :吸氣時(shí)間;TE :呼氣時(shí)間提高PIP、PEEP及TI中的任何一項(xiàng)均可以MAP上升，PaO2提高注：PIP為 吸氣峰壓=吸氣壓力PI+PEEP,在考慮增大MAP時(shí)，須注

25、意下列幾個(gè)問(wèn)題: 增加PIP和PEEP會(huì)使氣道壓力增加，氣壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加過(guò)高的MAP可導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹,靜脈回流受阻，心搏出量減少，氧合降低，并可引起肺氣壓傷；除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2 的方法。,,CO2 的排出：取決于每分肺泡通氣量 每分肺泡通氣量=(潮氣量- 死腔量) ×RR壓控時(shí)潮氣量主要取決于吸氣壓力PI，吸氣壓力PI大則潮氣量大，反之則小。容控時(shí)增加潮氣量可使