受試者知情同意書

1、制表日期：2011年3月1日第1頁(yè)受試者知情同意書試驗(yàn)項(xiàng)目名稱：研究單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院電話：試驗(yàn)主持人：職稱：協(xié)同主持人：職稱：緊急聯(lián)系人：緊急聯(lián)系電話：自愿受試者姓名：病歷號(hào)：性別：年齡：通訊地址：電話：(一)試驗(yàn)?zāi)康模何覀兙囱鷧⒓右豁?xiàng)中國(guó)有位病人參加的醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃。本計(jì)劃是根據(jù)前期研究基礎(chǔ)上，深入探討。研究的實(shí)施將有助于進(jìn)一步揭示，為提供新的。我們期待您的加入，能讓我們進(jìn)一步探索的發(fā)病機(jī)制。(二)試驗(yàn)方法：包括(1)受試者標(biāo)準(zhǔn)

2、及數(shù)目，(2)試驗(yàn)設(shè)計(jì)及進(jìn)行步驟，(3)試驗(yàn)期限及進(jìn)度，(4)追蹤或復(fù)健計(jì)劃，(5)評(píng)估及統(tǒng)計(jì)方法。（1）受試者標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)目?受試者必須符合以下所有條件方能參加本試驗(yàn)1）2）3）4）5）所有受試者或其監(jiān)護(hù)人必須在進(jìn)入試驗(yàn)前簽署受試者同意書?若有下列任何情況者，不能參加本試驗(yàn)：1）2）制表日期：2011年3月1日第3頁(yè)償責(zé)任。1.本臨床試驗(yàn)計(jì)劃之執(zhí)行機(jī)構(gòu)（本試驗(yàn)計(jì)劃之藥物已在我國(guó)上市使用）將維護(hù)您在試驗(yàn)過(guò)程當(dāng)中應(yīng)得之權(quán)益。2.您的隱私保護(hù)(

3、1)研究醫(yī)師及人員會(huì)保密您的醫(yī)療紀(jì)錄，所收集到的數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果及醫(yī)師診斷都會(huì)被保密，且會(huì)有一編碼來(lái)保護(hù)您的姓名不被公開。除了有關(guān)機(jī)構(gòu)依法調(diào)查外，我們會(huì)維護(hù)您的隱私。(2)試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)可因?qū)W術(shù)性需要而發(fā)表，但對(duì)您之隱私(如姓名、病歷號(hào)碼...等)將不會(huì)公布，予絕對(duì)保密。3.若您在試驗(yàn)期間受到任何傷害或?qū)δ臋?quán)益產(chǎn)生疑問(wèn)，請(qǐng)與聯(lián)系，其聯(lián)系電話為。(八)您無(wú)須提出任何理由，有拒絕參加試驗(yàn)之權(quán)利，可隨時(shí)撤回同意退出實(shí)驗(yàn)，而此決定并不會(huì)引起任何不