立足國人

1、立足國人《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(征求意見稿)》解讀,L.CN.MKT.GM.01.2016.4441,,隨著循證不斷豐富，《中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識》應運而生為我國糖尿病管理提供了新指導,母義明、紀立農、楊文英、洪天配、朱大龍、單忠艷、郭立新、陳璐璐、童南偉、李焱、李延兵、 李啟富、彭永德、肖新華、姬秋和、余學鋒、石勇銓、 孫子林、李益明、李強、冉興無、李全民、尹士男、呂肖鋒、祝開思,專家組成員

2、,基于我國糖尿病患者特點《共識》回答了以下4個核心問題,中國餐后高血糖管理專家共識(征求意見版),從共識看我國T2DM量體裁衣式血糖管理之：為什么要著重強調餐后血糖的重要性,我國T2DM患者餐后高血糖比例高，但達標率僅過半,1.YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090-1011. 2.Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.,餐后血糖對H

3、bA1c達標的貢獻度大,1.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 881–5. 2.Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 3.Kang X,et al.Diabetes Technol Ther. 2015 Jul;17(7):445-8.,餐后血糖是HbA1c更敏感、更精確的預測指標,Ke

4、tema EB, et al.Arch Public Health. 2015 Sep 25;73:43.,隨機效應模型評估FBG與HbA1c的相關性,隨機效應模型評估PPG與HbA1c的相關性,相關系數(shù)r=0.61，P＜0.001,相關系數(shù)r=0.68，P＜0.001,通過在線數(shù)據(jù)庫及手動檢索，納入描述FBG及PPG與HbA1c相關性的研究，最終納入11項研究，采用隨機效應模型來評估FBG及PPG與HbA1c的匯總相關性,餐后血糖與糖

5、尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關,1. Pyorala K. Diabetes Care.1979. 2. Donahue R, et al. Diabetes.1987;36:689–92. 3. Fontbonne A, et al. Diabetologia. 1989. 4. Hanefeld M, et al. Diabetologia. 1996;39(12):1577–83. 5. Barrett-Connor

6、E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–9. 6. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–21. 7. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:1050–4. 8. Tominaga, et al. Diabetes Care.1999;22: 920-924. 9. Diabetes Care. 2001 Aug;24

7、(8):1397-402. 10. Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94. 11. Cavalot F, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2006;91:813–9. 12. Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 . 13. Mariella Trovati,et al.

8、Diabetes Care. 2011;34:2237–2243.,餐后高血糖還與其他多項心血管疾病的危險因素相關,1.閏衛(wèi)利,等.臨床檢驗雜志.2003;21(5):304. 2. Hanefeld M,etal. Atherosclerosis, 1999, 144(1): 229-235. 3. Esposito K,etal. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(4): 1345-1350.

9、 4.Santilli F，etal. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 828-837. 5. Massucco P,etal. Thromb Haemost, 2005, 93(3): 517-526. 6. Sudic D,etal. Br J Haematol, 2006, 133(3): 315-322. 7.Scognamiglio R,etal. Circulation, 2005, 112:

10、 179-184.,IMT(intima-media thickness)：頸動脈內膜中層厚度,高凝狀態(tài),餐后高血糖對機體的其他危害,,,,1.Bian H，et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009, 89(10): 664-668. 2. Rizzo MR,et al. Diabetes Care, 2010, 33(10): 2169-2174. 3. Abbatecola AM.etal. N

11、eurology, 2006, 67(2): 235-240. 4. Zhong Y,et al. Biomed Environ Sci, 2012, 25(1): 1-7.,此外，餐后血糖還與血糖波動密切相關,血糖波動包括日內血糖波動和日間血糖波動餐后血糖升高和低血糖構成日內血糖波動，但餐后血糖是日內血糖波動的最主要原因,中國餐后高血糖管理專家共識(征求意見版),共識是國內外首個對餐后血糖和低血糖與血糖波動相關性進行明確強調的指

12、導性文件,ARIC研究表明，餐后血糖波動與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關,Selvin E,etal. Clin Chem. 2014 Nov;60(11):1409-18,納入11,350例糖尿病患者和958例非糖尿病患者，評估1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)與微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病和慢性腎臟疾病)和糖尿病發(fā)生率的相關性,1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)：評估餐后高血糖波動的指標,血糖波動對大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有一定影響,,

13、,,1997年,1. Muggeo M. et al. Circulation. 1997;96:1750-1754. 2. Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687. 3. Egi M, et al.Anesthesiology. 2006 ;105(2):244-52. 4. Hu Y，etal. Atheros

14、clerosis. 2010 May;210(1):302-6 5. Hermanides J,etal. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):838-42 6.申虎威,等.中國病理生理雜志.2010;26( 7) :1311 -1315. 7.Su G,et al. Cardiovasc Diabetol. 2011 Feb 25;10:19. 8. Mi SH，etal. Chin Med

15、J (Engl). 2012 Jan;125(1):38-43.,,Muggeo M 1血糖波動是糖尿病患者心血管死亡風險的預測因素，可加重T2DM大血管死亡危險,,,,Mi SH8血糖波動幅度大是冠狀動脈疾病的獨立預測因子,,2012年,血糖波動可降低胰島素治療的T2DM患者的生活質量,一項橫斷面觀察性研究，納入124例T2DM患者，其中68例患者接受胰島素治療，56例患者接受飲食或口服降糖藥物治療，采用48小時連續(xù)血糖監(jiān)測評估

16、血糖波動，采用PAID問卷調查評分評估患者的生活治質量，旨在評估血糖波動對T2DM患者生活質量的影響,血糖波動與PAID評分的相關性,*SD：標準差，血糖波動評估指標；β：PAID評分值，評價生活質量指標，分數(shù)越高，生活質量越差,,Data from 97th Annual Meeting of the Endocrine Society (ENDO) .LBF-100.,血糖波動還與低血糖具有密切相關性,研究納入1699例接受胰島素強

17、化治療的2型糖尿病患者，評估基線血糖波動，包括標準差(SD)，平均血糖波動幅度(MAGE)，平均絕對血糖(MAG)，變異系數(shù)(CV)，高血糖指數(shù)(HBGI)和低血糖指數(shù)(LBGI)與HbA1c和低血糖的相關性,Inzucchi SE，et al. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Apr;108(1):179-86.,血糖波動與低血糖事件的相關性,7pt：檢測的7個點的值,降糖治療方案的低血糖風險是影響血糖控

18、制目標制定的首要因素,一項調查研究，對全球范圍內的244名知名糖尿病專家進行問卷調查，調查他們認為影響糖尿病患者血糖控制目標制定和臨床決策的因素，并根據(jù)這些因素的相對重要性進行排名,治療方案的低血糖風險,預期壽命,低血糖風險,重要合并癥,大血管并發(fā)癥,認知功能,微血管并發(fā)癥,依從性,治療態(tài)度,病程,資源和支持情況,,Cahn A，et al. Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2293-300.,從

19、共識看我國T2DM量體裁衣式血糖管理之：控制餐后血糖能否帶來獲益,餐后血糖達標有助于進一步提高HbA1c達標率,僅空腹血糖控制達標時，仍有36%的患者的HbA1c不達標餐后血糖控制達標時，僅有6%的患者的HbA1c水平不達標,Woerle HJ,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,控制餐后高血糖改善心血管疾病多重危險因素,1. Helibron L, et al. J

20、 Am Coll Nutr, 2002, 21: 120-127. 2. Esposito K, et al. Circulation, 2004, 29: 2978-2984. 3. Siegelaar SE, et al. Diabetes Care, 2011, 34(4): 855-857.,01,02,03,控制餐后血糖可改善多種心血管疾病的危險因素,總膽固醇(TC)、TG和LDL-C降低，HDL-C升高1,血壓、高凝狀態(tài)及炎

21、癥因子均降低2,頸動脈IMT進展減慢，甚至部分逆轉3,控制餐后高血糖可延緩頸動脈IMT進展,Koyasu M, et al. Clin Ther. 2010 Aug;32(9):1610-7.,一項為期1年的前瞻性、隨機、開放性研究。2型糖尿病伴冠狀動脈疾病患者中，42例接受阿卡波糖150mg/d治療，39例為對照組，隨訪1年,P=0.01,從基線到治療結束時頸動脈內中膜厚度的變化(mm),IMT：頸動脈內膜中層厚度,控制餐后高血糖與

22、T2DM患者的心血管獲益,1. Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 2. Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 3.Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1326. 4. White WB, et al. N E

23、ngl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 5. Bentley-Lewis R, et al. Am Heart J. 2015 May;169(5):631-638.e7. 6. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 8. 7.Zinman B,et al.N Engl J Med. 2015 Sep 17.,,2009,HEART2

24、D：賴脯胰島素未降低心血管事件風險2,2004,MeRIA7：阿卡波糖降低心梗風險和心血管復合終點1,2013,SAVOR：沙格列汀未顯著降低心血管復合終點3,ELIXA：利西拉來未顯著降低主要心血管復合事件風險5,2015,TECOS：西格列汀未顯著降低主要心血管終點6,2015,2013,EXAMINE：阿格列汀未顯著降低心血管復合終點4,,EMPA-REG OUTCOMETM：恩格列凈降低主要心血管事件風險及心衰住院

25、風險7,2015,,控制餐后高血糖與IGT患者的心血管獲益,1.Chiasson JL, et al. Lancet, 2002, 359(9323): 2072-2077.2.Chiasson JL, et al. JAMA, 2003, 290(4): 486-494. 3. NAVIGATOR Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76.,那格列奈未顯著降低心血

26、管事件終點3,阿卡波糖降低高血壓、心肌梗死及任一心血管事件風險1,2,正在進行中的ACE研究旨在評價阿卡波糖對預防我國IGT合并CVD患者再發(fā)心血管事件的影響，將為控制IGT患者餐后血糖帶來心血管終點獲益提供新證據(jù),從共識看我國T2DM量體裁衣式血糖管理之：餐后血糖的控制目標和監(jiān)測人群,1.Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J M

27、ed. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.2.ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72. 3.Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.,ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示：對年齡較大，病程較長患者進行強化治療，并不能

28、帶來心血管獲益,近兩年公布的上述三項強化降糖研究的后續(xù)隨訪顯示：病程長者長期強化降糖心血管結局依然未能顯著改善,1.Data from World Diabetes Congress 2015. 2.Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406.3.Hayward RA, et al.N Engl J Med. 2015;372:2197

29、-2206.,UKPDS研究顯示：新診斷患者強化治療可降低T2DM患者微血管和大血管事件風險,,1.UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 837-53.2.Holman RR,et al.N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.,一項隨機對照，干預性研究，共納入4209例新診斷2型糖尿病患者，隨機分為磺脲類(氯磺丙脲，格列本脲或格列吡嗪)或胰島素強化治療組(n=272

30、9)，其中268例接受磺脲聯(lián)合二甲雙胍強化治療，HbA1c目標：<6.5%，339例接受磺脲聯(lián)合胰島素強化治療，另有接受傳統(tǒng)飲食控制組(n=1138),強化治療組相對風險下降的幅度(%),P=0.01,隨訪10年后強化組的心肌梗死風險下降(%),P=0.029,P=0.0099,因此，國外權威指南均推薦個體化的血糖控制目標,Inzucchi SE,etal.Diabetes Care 2015;38:140-149..Hand

31、elsman Y，etal. Endocr Pract. 2015 Apr;21 Suppl 1:1-87. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S1–S2.,《2015ADA/EASD糖尿病管理指南》,《2015AACE/ACE糖尿病綜合管理指南》,《 2015ADA糖尿病醫(yī)學診療標準》,不同HbA1c水平與PPG的對應關系,American Diabetes Association.Diabetes C

32、are, 2015, 38(Suppl 1): S1-S94.,,,,,,Diabet Res Clin Practice 1995, 28: 103–117,Kumamoto研究：當餐后2h血糖≥7.8mmol/L時，T2DM患者微血管并發(fā)癥顯著增加,110例2型糖尿病患者，觀察6年，分別給予NPH qd或bid， 短效和中效多次給藥。隨著餐后2小時血糖升高，糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率明顯升高,DECODA研究：餐后2h血糖≥7.

33、8mmol/L，T2DM患者心血管死亡及全因死亡風險顯著增加,Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47：385-94.,對5項前瞻性研究進行匯總分析，共納入6817例的受試者，年齡30-89歲，511例(7.5%)既往已確診糖尿病，隨訪5-10年，采用Cox比例風險模型評估全因死亡風險和心血管死亡風險,基于循證證據(jù)并借鑒國外指南，《共識》對不同人群的血糖控制目標也進行了分層推薦,中國餐后高血糖

34、管理專家共識(征求意見版),不同人群的餐后血糖控制目標的建議,設定HbA1c目標值應該根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥的嚴重程度、低血糖發(fā)生風險等因素來確定，因此餐后血糖的控制目標也根據(jù)患者特點進行調整，嚴格按照共識的推薦進行控制,*指大多數(shù)的T2DM患者**指新診斷、病程較短、年齡較輕且無糖尿病并發(fā)癥的T2DM患者,餐后血糖的監(jiān)測,中國餐后高血糖管理專家共識(征求意見版),從共識看我國T2DM量體裁衣式血糖管理之：餐后血糖應

35、如何干預,生活方式干預有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持,芬蘭糖尿病預防研究(DPS)，納入522例IGT患者，隨機分為常規(guī)護理對照組(n=257)或強化生活方式干預組(n=265)1,1.Lindström J, et al. Diabetes Care. 2003; 26(12):3230-6.2.Roumen C, et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):597-605.,2hPP

36、G改變的幅度(mmol/L),2hPPG(mmol/L),年,*P=0.023,SLIM研究是一項隨機對照研究，納入荷蘭147例IGT患者，隨機分為對照組(n=54)或生活方式干預組(n=52)2,對照組,生活方式干預組,P=0.001,P=0.0664,生活方式干預有助于控制餐后血糖，但其療效有限且長期堅持困難，患者依從性較差故應采取藥物干預以控制餐后血糖,以降低餐后血糖為主的降糖藥物特點,1.Yang W, et al. Lanc

37、et Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55. 2.陳璐璐等.中華內分泌代謝雜志, 2004, 20(5): 449-450. 3.Wang H, et al. CurrTher Res Clin Exp, 2013, 75: 88-92. 4.龔燕平等. 人民軍醫(yī), 2004, 47(11): 623-625. 5.Cheng D, et al. PLoS

38、 One, 2014, 9(10): e111543. 6.Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug, 2007, 7(5): 319-335. 7.Bellomo Damato A, et al. Diabet Med, 2011, 28(5): 560-566. 8.J Fam Pract, 2009, 58(10).  9.Garg K, et

39、 al. J Assoc Physicians India, 2013, 61(9): 645-649. 10.Godinho R, et al. J Diabetes Res, 2015, 2015: 806979. 11.Russell-Jones D, et al. Diabetologia, 2009, 52(10): 2046-2055. 12.Marre M, et al. Diabet Med

40、, 2009, 26(3): 268-278. 13.DeFronzo RA, et al. Diabetes Care, 2005, 28(5): 1092-1100.,國人循證：阿卡波糖顯著降低餐后血糖，HbA1c達標率達79%,血糖相關指標的改變,MARCH研究主要評價阿卡波糖100mg tid對中國新診斷2型糖尿病患者的降糖療效，納入患者788例，主要觀察終點為第24和第48周時的HbA1c變化,Yang W, et

41、 al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(1): 46-55.,國人循證：阿卡波糖聯(lián)合胰島素治療在降糖的同時減少低血糖和胰島素治療劑量,180例T2DM患者隨機分為胰島素治療組(A)、胰島素聯(lián)合阿卡波糖150mg/d組(B)及胰島素聯(lián)合阿卡波糖300mg/d組(C)，治療12周,劉璠等. 中國糖尿病雜志.2014;5:429-31.,最新國人循證：與單用預混胰島素相比，阿卡波糖聯(lián)合預混胰島素顯

42、著改善血糖波動,納入134例接受胰島素治療的新診斷2型糖尿病患者，隨機分為阿卡波糖100mg, tid＋預混胰島素30/70，bid組和預混胰島素30/70，bid組，旨在評估在預混胰島素治療基礎上聯(lián)合阿卡波糖治療對血糖波動的影響,MAGE(mmol/L),P= 0.044,Li FF，etal. Int J Endocrinol. 2015;2015:903524.,*MAGE：平均血糖波動幅度,總 結,,基于我國糖尿病特點及國人循證

43、的不斷豐富，《共識》應運而生，為我國糖尿病管理提供了新指導，并從以下4個方面解答了諸多疑問：餐后血糖對HbA1c達標貢獻度大，餐后血糖及其引發(fā)的血糖波動還與糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥等密切相關優(yōu)化餐后血糖控制有助于提高HbA1c達標率，還可改善多種CV風險因素餐后血糖的控制目標應遵循個體化原則，所有糖尿病患者均應監(jiān)測餐后血糖，部分患者尤其需要密切監(jiān)測阿卡波糖通過延緩碳水化合物吸收，全面降糖，還可改善血糖波動，安全性良好，是以降低