抗生素腦病課件

1、尿毒癥患者相關抗生素腦病,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病風濕科一病區(qū) 劉云,,尚某某，男，27歲住院時間：2011-06-21主訴：后尿道斷裂修補術后15年，間斷腰痛2 年，雙下肢水腫20天。,,現(xiàn)病史：15年前因車禍在當?shù)蒯t(yī)院行“后尿道斷裂修補術”，術后排尿困難，轉診于多家醫(yī)院多次行手術治療后，上述癥狀稍緩解，長期間斷在當?shù)蒯t(yī)院定期給予尿道擴張治療。2年前于當?shù)蒯t(yī)院行逆行造影提

2、示：雙腎積水，行膀胱造瘺后，每天引流出尿量約1200ml，間斷腰痛，未在意。20天前勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫，伴惡心、頭暈、乏力、雙手麻木，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無肉眼血尿。既往史：家族史：體檢：,實驗室檢查：,血常規(guī)結果示：WBC 6.4×109/L RBC 2.05×1012/L HGB 61g/L PLT 56×109/L， 電解質、腎功能： UREA 33.94 mmol/L

3、 CREA 1253.7μmol/L HCO3- 13.9mmol/L 泌尿系B超示：左腎79×35mm，右腎73×35mm，雙腎實質彌漫性損傷并積水；雙側腎動脈流速減慢；雙側輸尿管上段擴張；膀胱多發(fā)結石；腹水。 尿培養(yǎng)結果示：普通變形桿菌，菌落計數(shù)：＞105，對頭孢他啶、頭孢西丁、慶大霉素、阿米卡星等敏感。,,診斷：慢性腎衰竭 尿毒癥期 梗阻性腎病 腎性貧血 尿路感染 后尿道斷裂修補術后治療措施：血液透析、

4、糾正貧血及酸中毒、抗感染 （ 06-27 頭孢他啶2.0g q12h ）病情變化：2周內透析4次，精神飲食明顯改善，復查血常規(guī)：WBC 4.7×109/L HGB 75g/L PLT 151×109/L 。復查電解質、腎功能示：HCO3- 21.3mmol/L UREA 17.74mmol/L CREA 934.8μmol/L ,尿色轉清。,,病情轉折：住院第14天即07-05晨 患者出現(xiàn)多言易動，時而

5、哭鬧、時而強笑 ，入眠 后消失。查體無明顯神經系統(tǒng)定位體征。 處理:停頭孢他啶,改為阿莫西林克拉維酸鉀。 07-06：精神癥狀加重，出現(xiàn)左手不自主抖動。停 阿莫西林克拉維酸鉀。頭顱CT:無明顯異常。腦電 圖無異常。行血液濾過。 07-09：第二次血濾。 07-10：出院。,分析,出現(xiàn)精神癥狀考慮 尿毒癥腦病 中樞神經系統(tǒng)病變 透析性腦病

6、精神神經障礙 抗生素腦病,概念,CRF患者，既往無神經精神病史，規(guī)律透析期間應用抗生素后出現(xiàn)神經精神癥狀，經神經系統(tǒng)查體、實驗室、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查，排除全身性疾病及其他代謝性疾病的神經系統(tǒng)損害，即可診斷抗生素腦病。,背景,臨床發(fā)生率明顯增加發(fā)病人群特殊性抗生素廣泛應用,發(fā)生機制,1.血腦屏障通透性改變，腦脊液內藥物濃度2.藥物排泄率降低，藥物濃度3.血腦屏障通透性改變，胍類衍生物在腦脊液和腦組織沉積4.

7、 β-內酰胺類抗生素導致維生素B12吸收減少5.尿毒癥影響肝酶功能6.尿毒癥多伴有營養(yǎng)不良，低白蛋白血癥，游離藥物濃度增加7.合并癥多，用藥多，藥物間相互競爭結合蛋白和轉化酶8.個體差異,,,抗生素腦病特點,1.均為CRF患者2.近期有感染病史3.有使用抗生素，特別是頭孢類用藥史，藥物主要或全部經腎臟排泄，雖已減量，但用藥時間長。4.癲癇發(fā)作間隙神志基本清楚5.停用可疑藥物后癥狀消失，預后好。6.老年患者特別是合并腦血

8、管病者多發(fā)，透析時間長、營養(yǎng)不良者發(fā)生率更高。,易感因素,1.有使用頭孢菌素史2.劑量未減量3.使用時間＞3天4.年齡＞55歲5.營養(yǎng)不良6.透析不充分7.合并腦萎縮、腦白質脫髓鞘,四組臨床癥狀,1.精神異常2.感覺異常3.意識障礙4.癲癇樣抽搐,抗生素種類,,,,,,發(fā)生率,抗生素種類,三代頭孢類,碳青酶烯四代頭孢喹諾酮,86.84%,13.16%,常見藥物（一）,第二代頭孢菌素：非腎清除率（f0）低

9、 第三代頭孢菌素：f0較高 頭孢噻肟鈉 頭孢他啶90%經腎排泄 頭孢曲松 肝腎雙通道，組織滲透性好，易通過血 腦屏障 頭孢哌酮 肝腎雙通道， f0較高，較少引起腦病。第四代頭孢菌素： 頭孢吡肟參考：1.潘明明.劉建華，等頭孢菌素至腎衰竭患者腦病的臨床分析.【J】.中國血液凈化.2009.8（11）：612

10、 2. Dixit S.Kurle P.Buyan-Dent L.et al.status epilepticus associated with cefepime .【J】.Neurology.2000.54（11）：2153,常見藥物（二）,碳青酶烯類Β-內酰胺酶抑制劑喹諾酮,防治措施,1.合理選擇抗生素種類。2.謹慎調整藥物劑量及給藥間隔。3.一旦明確，及時停藥。4.殘腎功能好，補液、利尿、降顱壓。5.

11、重癥者，根據(jù)藥物特性采用不同血液凈化 方式。,,用藥方法（主要經腎臟）,首次劑量：正常人一次量以后用法,,減量法 (病人肌酐清除率/正常人肌酐清除率) ×正常劑量,延長間期法 （正常人肌酐清除率/病人肌酐清除率 ×通常間隔時間,正常人肌酐清除率以100ml/min,防治措施,1.合理選擇抗生素種類。2.謹慎調整藥物劑量及給藥間隔。

12、3.一旦明確，及時停藥。4.殘腎功能好，補液、利尿、降顱壓。5.重癥者，根據(jù)藥物特性采用不同血液凈化 方式。,轉歸,較輕患者較重患者,,停藥,恢復,,及時處理,未及時發(fā)現(xiàn)、處理,,3天后,恢復,,昏迷死亡,防治措施-血液凈化,血液透析——小分子、水溶性、藥物分布容積小、蛋白結合率低血液濾過——大、中分子血液灌流——大分子、脂溶性、藥物分布容積大、蛋白結合率高血液透析+血液灌流,總結,認識警惕預防?。?！,Than