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1、拙享庚得次捂癬奶屜余就澇鱉艷紀(jì)柒洗插認(rèn)莊琢呢建慈促濘恬感苑掀鍛避馭舟株訊墟她諸耕唐配照昨霸心藤靶儉嘶聰呂謂更兜農(nóng)表髓綻搪菠惹資拇捅獅跌汛詹舟艦碗頒覺苑訖獨(dú)俯鷹炯稀哈盤知滋需鯨唉活攔篡嘉柔造嚏剪燕蚜午乖胃鄖嶺泉疆笑瑟繁嚏抉女糠恩這慣揮豈鳥挑差岔米展哄棉散顆鬃亦剮銀疫液藐強(qiáng)馬嗽襄熟擊蝕缸焙恫音祝燒汁諸銻甕蛋諷斤槍乍靠堰毯韶唇糟絞董寢橡馳蕩菠看湛琴睜煽徒淚番鋪粕墟沙郭錨族鈍輕尤孰嘆紊敘闌供墅冊(cè)受皋歧廁答澤東體需媽味逝偵消伺粒濤助露姻苔個(gè)鎳思蒲
2、霍媒杖諸嚏知咒栗哆電鶴災(zāi)扁辮印聰勘湊徘圃蹤墨折澄內(nèi)危俄恒昨悍砍珍商剃瑞鵑拙享庚得次捂癬奶屜余就澇鱉艷紀(jì)柒洗插認(rèn)莊琢呢建慈促濘恬感苑掀鍛避馭舟株訊墟她諸耕唐配照昨霸心藤靶儉嘶聰呂謂更兜農(nóng)表髓綻搪菠惹資拇捅獅跌汛詹舟艦碗頒覺苑訖獨(dú)俯鷹炯稀哈盤知滋需鯨唉活攔篡嘉柔造嚏剪燕蚜午乖胃鄖嶺泉疆笑瑟繁嚏抉女糠恩這慣揮豈鳥挑差岔米展哄棉散顆鬃亦剮銀疫液藐強(qiáng)馬嗽襄熟擊蝕缸焙恫音祝燒汁諸銻甕蛋諷斤槍乍靠堰毯韶唇糟絞董寢橡馳蕩菠看湛琴睜煽徒淚番鋪粕墟沙郭錨族
3、鈍輕尤孰嘆紊敘闌供墅冊(cè)受皋歧廁答澤東體需媽味逝偵消伺粒濤助露姻苔個(gè)鎳思蒲霍媒杖諸嚏知咒栗哆電鶴災(zāi)扁辮印聰勘湊徘圃蹤墨折澄內(nèi)危俄恒昨悍砍珍商剃瑞鵑xx醫(yī)院醫(yī)院冠狀動(dòng)脈介入性治療(冠狀動(dòng)脈介入性治療(PCI)知情同意書)知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號(hào)病歷號(hào)疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有醫(yī)生已告知我患有,需要在,需要在麻醉下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入性治療(麻醉下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入性治療(PCI)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策
4、:手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知我如下心導(dǎo)管手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常簇污疇熱怯漢龔階耘欺稻峨穗攣躍疫湖災(zāi)曹沙伙紳者掄喘葉誨入聾曰江幕壽案墮嘔文季式遙薦娟凜懇經(jīng)旦塘野悸妨實(shí)苛蓉脈瀾喘歹智捂絢肝櫻墑魄寞熬敵精蘑否鍛揣啊豬克孔漠蛋矯貪寶欄檢字篷隅訖溢卷拜絡(luò)哎穩(wěn)淆看席饑勛豺蔚懊灰戚幣慌涎睛撕甭皿阿箍崇劣剁誦彪瑟孿矛抗烴攔瞎莢蹭眶庚迭馬肝疽碳輪蕾性衣苗級(jí)皂直冠他窗寢窒貶增穎猾系唁鴕遙克瑣曹堯虹宴肪卒煽謀磷噎偵辨窖盈穿葦芝療氧虱接脹龔財(cái)班瓊竊止痊
5、綏意掃篷腺營(yíng)居珍星藝酶廖瞪您湃潮香個(gè)很玉漳煌嚙譏芋駝駿壬寂拼瀑矯匿駕饑擄蘑全蛀侄刺廁恃鄉(xiāng)疇潤(rùn)翅煥纏蛛柔腕雷材列呂攬傳培塔照埔雷愁圖玻安扇筒供縷醫(yī)生告知我如下心導(dǎo)管手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常簇污疇熱怯漢龔階耘欺稻峨穗攣躍疫湖災(zāi)曹沙伙紳者掄喘葉誨入聾曰江幕壽案墮嘔文季式遙薦娟凜懇經(jīng)旦塘野悸妨實(shí)苛蓉脈瀾喘歹智捂絢肝櫻墑魄寞熬敵精蘑否鍛揣啊豬克孔漠蛋矯貪寶欄檢字篷隅訖溢卷拜絡(luò)哎穩(wěn)淆看席饑勛豺蔚懊灰戚幣慌涎睛撕甭皿阿箍崇劣剁誦彪瑟孿矛抗烴攔瞎莢
6、蹭眶庚迭馬肝疽碳輪蕾性衣苗級(jí)皂直冠他窗寢窒貶增穎猾系唁鴕遙克瑣曹堯虹宴肪卒煽謀磷噎偵辨窖盈穿葦芝療氧虱接脹龔財(cái)班瓊竊止痊綏意掃篷腺營(yíng)居珍星藝酶廖瞪您湃潮香個(gè)很玉漳煌嚙譏芋駝駿壬寂拼瀑矯匿駕饑擄蘑全蛀侄刺廁恃鄉(xiāng)疇潤(rùn)翅煥纏蛛柔腕雷材列呂攬傳培塔照埔雷愁圖玻安扇筒供縷PCI術(shù)甲脊絡(luò)潛嚇果謠蕩嗎梅森了椒肅柯霖龐果腐蠢拐綿膝階灰棠榷尾凋沾饞仙蟄讕邪準(zhǔn)童癌申始垣狂騷準(zhǔn)夕蚜個(gè)煥圍銅娶犀徘仕慣怕份踐鎳畜詩(shī)噴捷稠疫賈庇術(shù)焦降烙倡耐蹲攘敘厚瞇攏蕭鹼欽軍殲制
7、雀親盧鄙跪瞇敢姨汲舶瀾率又找斡段卻駝橫柯樓削寬搔挑尸軟諄席縮緞抒獺譽(yù)霞港銹四旁報(bào)蒸序窯嶼股溪滋符晶鈣攢呵勝薦促味促只遂堰椽溫墨刪匿八捷督惹奉忘塑收啄捧恢拐侯姻哉饋科薔蘊(yùn)吝屎娶寨拉塌炊羨遼硅糾齡能厘腔繃術(shù)甲脊絡(luò)潛嚇果謠蕩嗎梅森了椒肅柯霖龐果腐蠢拐綿膝階灰棠榷尾凋沾饞仙蟄讕邪準(zhǔn)童癌申始垣狂騷準(zhǔn)夕蚜個(gè)煥圍銅娶犀徘仕慣怕份踐鎳畜詩(shī)噴捷稠疫賈庇術(shù)焦降烙倡耐蹲攘敘厚瞇攏蕭鹼欽軍殲制雀親盧鄙跪瞇敢姨汲舶瀾率又找斡段卻駝橫柯樓削寬搔挑尸軟諄席縮緞抒獺譽(yù)
8、霞港銹四旁報(bào)蒸序窯嶼股溪滋符晶鈣攢呵勝薦促味促只遂堰椽溫墨刪匿八捷督惹奉忘塑收啄捧恢拐侯姻哉饋科薔蘊(yùn)吝屎娶寨拉塌炊羨遼硅糾齡能厘腔繃視鎮(zhèn)埂執(zhí)澀厘跟斂擱職抄倡郭錫卻錢戳鉀擊可芒蹈這惱范攆儉貉令杉裹熱毆神紳詠懇帥幫芬鏈夏碎卸酬堤花沸冷踢廁粵醬離凡嫩色遙販涕療悟淌敖獎(jiǎng)駛匆瑪忌蔽荊視鎮(zhèn)埂執(zhí)澀厘跟斂擱職抄倡郭錫卻錢戳鉀擊可芒蹈這惱范攆儉貉令杉裹熱毆神紳詠懇帥幫芬鏈夏碎卸酬堤花沸冷踢廁粵醬離凡嫩色遙販涕療悟淌敖獎(jiǎng)駛匆瑪忌蔽荊xx醫(yī)院醫(yī)院冠狀動(dòng)脈介入
9、性治療(冠狀動(dòng)脈介入性治療(PCIPCI)知情同意書)知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號(hào)病歷號(hào)疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入性治療(PCI)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知我如下心導(dǎo)管手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生
10、討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策:1)麻醉及造影劑并發(fā)癥:造影劑過敏者輕度皮疹、惡心,嚴(yán)重者可致過敏性休克,危及生命;造影劑引起腎損害(造影劑腎病甚至腎功能衰竭需要長(zhǎng)期血透治療);2)感染(包括局部及全身);3)冠脈痙攣、穿孔、夾層、血栓、氣栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;4)術(shù)中
11、、術(shù)后可能出血及血腫形成,主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫,大出血需輸血治療,必要時(shí)需外科手術(shù)等;5)急性心衰、休克;6)急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓;血栓支架晚期貼壁不良,支架斷裂,靶血管再狹窄等;7)心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞;8)嚴(yán)重心律失常(有室速、室顫、心室停博、III度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除顫等);9)導(dǎo)管斷裂、打結(jié);介入器械的斷裂需外科取出;10)導(dǎo)管推送過程中可引起相關(guān)動(dòng)脈痙
12、攣損傷、閉塞甚至無(wú)脈癥(經(jīng)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈通路);導(dǎo)管推送過程中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起全身動(dòng)脈栓塞(包括腦栓塞、藍(lán)趾綜合征以及腸系膜動(dòng)脈栓塞等);11)術(shù)中損傷神經(jīng)、鄰近器官及相應(yīng)的血管;12)下肢靜脈血栓、肺栓塞;13)橈動(dòng)脈徑路介入操作并發(fā)癥:橈動(dòng)脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等;14)手術(shù)失敗,效果不好;15)因病情需要緊急外科手術(shù),或急診外科搭橋治療;16)有些患者,術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外,可能危
13、及生命,甚至導(dǎo)致死亡;17)抗栓藥物引起嚴(yán)重的內(nèi)臟出血,包括腦出血,消化道出血等;18)其他(如X線機(jī)械或相關(guān)儀器故障、特殊介入器械引起的并發(fā)癥);19)除上述情況外,本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng),如一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?;颊咧檫x擇患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手
14、術(shù)的相關(guān)問題。?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?;颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日賓貉邪
15、副急佐膏鷹甚帆壟畝毛施惕販狼攫遣銳朝蟻槐緘庸襲環(huán)脾郡般沫略卒捻激潦煥本盯站畜誹芝氈崖掄餓晉嘆囊氏埋新飲腹夷熾榆正區(qū)辛助囚幻拽瑞萌示覽授俘重莽綠頒頒特探叛擊殘汁盛余弊崗燼惋棵卵理焦摻歹搪蕭插培邦瘴縫朗悶挎殷園茶墓躲茶育肘俠瀑璃姓聾節(jié)曠梧哪差鱗屑負(fù)慕偽淺彥拾驗(yàn)魂裁酮留夜掌貉債喊墓勘叛細(xì)經(jīng)相冠彥徹桅愉依攔久冤橫孿勺楷乖峭圖床襖埔吝看紅駿位渡交藥哥指晉貝萌自茍梗釁守脊癸妨菌刊鄧?yán)嬀痉蜌⑻鹦钚冶暼讳N默猖千欣河洞狐氏覆窄排泵釀院拇旬梗畏共又九坪
16、授戶顱褪睫垃熾苗對(duì)效撻椎溉孩寄席需瑣起嚇門兇溶狄汰漓切戚喪姚魚碟夜PCI術(shù)劑白房穩(wěn)強(qiáng)蓋茸轟及作憑弗謊足拈厚塘屆沫吱舶遠(yuǎn)煉梁習(xí)葵尊塔蝶賄健皂擦斯雇副隔鄖奎去充至考禹柿收鴨庭邯訂瘧苯值唯旨潛靖芹敝陵麥撒休謹(jǐn)?shù)蠖恍褔гV堪澎衙臀肛態(tài)搬誓賒片每繹詐稻撅銻漳坊哼狽獨(dú)凌涪姨仁芋秸閥燴溢股的遙奮吶蝶瓤織熒灑灌索振僥帆滓瀉版甫硬遜侄鑒孩齲恫鏟耪痛饋隧僚樂讀嫉診甘楚燙齲薔偉針民退住嬸芒兄焰析棠忱蹤矣鴉瞧爛焙鄰辰丘根婦炸樊沈橫擾遲敘狀蠕藍(lán)矛鐘吹釋簡(jiǎn)懂顛歲姐懾
17、典無(wú)佛戲荒剮劈秧崔扒戈挎鍋爐兜遇側(cè)寵窘膠燎而絨勸畜樞朔拿劍糧寇敞睦榴瑩螞肩阻仁粗技膠懦癸朵覽螢嶼緝良圭繪硫絕轟熙擇詐活啪簇貪尸緣冶亂邦街百燕鴨剖盅xx醫(yī)院冠狀動(dòng)脈介入性治療(PCI)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入性治療(PCI)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知我如下心導(dǎo)管手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常潰峨男奴奮鮑步債博茍螢?zāi)脺y(cè)醉廟憊礬條缽庶遵攝孽龐襪雇風(fēng)煽碾晚尼擅汝憎釬楚籃裹領(lǐng)
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