中長導(dǎo)管護理

1、中長導(dǎo)管護理,感染科-謝蘭 2015年3月22日,何為中長導(dǎo)管,由于病人輸液種類及輸液量的要求，靜脈留置針已 不能滿足外周靜脈輸液治療的需要，中長靜脈導(dǎo)管是經(jīng)外周靜脈進入的又一血管通道器材。中長靜脈導(dǎo)管比靜脈留置針發(fā)生靜脈炎的危險性低，而且具有操作簡便的特點，因而被廣大醫(yī)護人員及病人使用和接納。,2024/4/1,2,中長導(dǎo)管的護理,下面就PICC與深靜脈導(dǎo)管這兩種比較常見的中長導(dǎo)管護理進行簡單的介紹。,2024/4/1,3,何為

2、PICC,外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長度為55-65cm。,2024/4/1,4,,,2024/4/1,5,,2024/4/1,6,,,上腔靜脈,,鎖骨下靜脈,2024/4/1,7,PICC適應(yīng)癥,高滲藥液：如濃度&g

3、t;10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）,2024/4/1,8,PICC禁忌癥,已知或懷疑有全身感染患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者嚴重的出、凝血障礙患者的體形不適合預(yù)置

4、入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏,2024/4/1,9,PICC靜脈選擇,表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣,2024/4/1,10,PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,頭靜脈,,肘正中靜脈,貴要靜脈,,,,2024/4/1

5、,11,PICC穿刺記錄,穿刺導(dǎo)管的名稱，型號所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過程中患者情況,2024/4/1,12,PICC操作技術(shù),拍X光片確認導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。,,2024/4/1,13,PICC術(shù)后護理-評估,每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)

6、管。每班觀察局部情況。,2024/4/1,14,PICC術(shù)后護理-評估,每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。,2024/4/1,15,PICC術(shù)后護理-沖管,必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、

7、采血、輸液結(jié)束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。,2024/4/1,16,PICC術(shù)后護理-沖管,2024/4/1,17,PICC術(shù)后護理－封管,封管步驟：　　　靜脈留置針－－ SAS／SASH　　　PICC－－－－－ SASHS：指生理鹽水 A：指給藥 H：指稀釋肝素液 封管方法：　　　使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管（當(dāng)剩余0.5－1ml左右時邊推注注射器邊

8、撤注射器）。,2024/4/1,18,PICC術(shù)后護理－采血,經(jīng)導(dǎo)管采血程序 ① 消毒肝素帽② 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢③ NS20ml脈沖沖管④ 等待20秒后抽血5ml棄去⑤ 換注射器或采血器采血⑥ 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用肝素鈉溶液正壓封管。,2024/4/1,19,PICC術(shù)后護理－采血,導(dǎo)管輸液時采血程序１.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭２.同上③④⑤⑥ 3. 再次消毒肝素帽或輸液接

9、頭后繼續(xù)輸液。注：采血時用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞,2024/4/1,20,PICC術(shù)后護理－換藥,換藥時間：　　 置管后72小時　　　以后按各品牌公司書面要求執(zhí)行　　　如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點感染、 出血、滲血時及時更換 消毒范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料 消毒方法

10、：順時針→逆時針→順時針,2024/4/1,21,更換敷料的原則,更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個72小時更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間記錄導(dǎo)管長度及常規(guī)導(dǎo)管脫出5cm應(yīng)考慮拔除,2024/4/1,22,,2024/4/1,23,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥,局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染空氣栓塞

11、等,2024/4/1,24,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－局部滲血,局部滲血的分度 0：無滲出Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個外觀可見血漬，干燥。Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉 球一個被滲血浸透。Ⅲ：無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。,2024/4/1,25,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎,機械性靜脈炎

12、　　化學(xué)性靜脈炎　　　　細菌性靜脈炎 靜脈炎分度：0：沒有癥狀Ⅰ：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛Ⅱ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫Ⅲ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈Ⅳ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出,2024/4/1,26,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎,處理： 　抬高患肢、熱敷 　外用藥物：如

13、意金黃散、硫酸鎂外敷、 喜療妥 　理療：紫外線、神燈。,2024/4/1,27,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導(dǎo)管堵塞,可分為：　　血凝性導(dǎo)管堵塞　　非血凝性導(dǎo)管堵塞,2024/4/1,28,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導(dǎo)管堵塞,PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導(dǎo)管再通導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。,2024/4/1,29,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step

14、1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進入 三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器,2024/4/1,30,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step2:打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通,2024/4/1,31,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step3:回抽10ml注射器針栓至8~9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負壓,2024/4/1,32,

15、對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負壓作用下，溶栓劑進入導(dǎo)管管腔,2024/4/1,33,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，以便發(fā)生作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/1,34,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液,202

16、4/4/1,35,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式,2024/4/1,36,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥　　　　　　?。瓕?dǎo)管相關(guān)性感染,提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點：1. 沒有其它明確的感染灶。2. 正在使用血管內(nèi)留置器材。3. 穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。4. 細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色 葡萄球菌

17、，腸球菌，假絲酵母等。5. 沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。6. 常規(guī)抗菌素較難控制感染。7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。,2024/4/1,37,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－空氣栓塞,預(yù)防：　以下操作時注意關(guān)閉水止卡　　　更換輸液接頭／肝素帽　　　　安裝三通　　　　　采血等,2024/4/1,38,PICC院外護理,保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時應(yīng)向心性，以免拔出導(dǎo)管），建議到就近醫(yī)療單位操作。注意保護導(dǎo)管，避免

18、感染和導(dǎo)管損傷：平素穿長袖襯衫以保護導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時與護士聯(lián)系,2024/4/1,39,PICC院外護理,出院前向病人說明注意事項，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導(dǎo)管留在體外的長度）交給病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿負重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運動，限制病人浸泡于水中的活動（游泳、水上作業(yè)等）避免導(dǎo)管與水直接接觸，淋浴時

19、應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時更換。每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動作沖管，確保導(dǎo)管通暢。,2024/4/1,40,結(jié)語,PICC較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高。有效的減少反復(fù)穿刺的痛苦，導(dǎo)管維護方便，提高病人的生命質(zhì)量，為病人提供了一條安全有效的靜脈治療通路，贏得搶救時機值得推廣。而護理人員掌握PICC置管技術(shù)及PICC的常見并發(fā)癥，重視對患者的宣教導(dǎo)管的維護，可以有效延

20、長導(dǎo)管的使用壽命。,2024/4/1,41,深靜脈置管的概念,經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)通常是通過穿刺某些深部靜脈或外周淺靜脈，將導(dǎo)管放置到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路或監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。,2024/4/1,42,優(yōu)點,導(dǎo)管留置時間,頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管一般為15-30天股靜脈置管留置時間不宜過長，以不超過72小時為宜，因為股靜脈置管容易受患者排泄物污染感染率較高。但是對于治療期較長且經(jīng)濟負擔(dān)較重的患者應(yīng)盡量延長深靜脈置管留

21、置時間，只要導(dǎo)管留置期間無并發(fā)癥不影響留置不必換管。中心靜脈導(dǎo)管留置時間的長短，與護理質(zhì)量密切相關(guān)，若置管一個月后，無明顯感染癥象，要做針眼及管液的細菌培養(yǎng)，若有細菌產(chǎn)生立即拔管。,鎖骨下深靜脈置管,,頸內(nèi)靜脈置管,深靜脈導(dǎo)管留置期間的護理要求,護理記錄交接班防止意外情況發(fā)生嚴格無菌操作導(dǎo)管的維護,記錄,1.中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，要在護理記錄單上詳細記錄導(dǎo)管留置名稱、時間和導(dǎo)管置入長度。2.每次換藥后要在敷料上注明換藥日期

22、，這樣便于觀察導(dǎo)管護理情況 。,交接班,認真交接班：1.交接導(dǎo)管置入長度，并與上一 班對照，觀察導(dǎo)管有無脫出或進入，并在護理記錄單上詳細記錄。2.交接導(dǎo)管是否通暢，可通過回抽血液或檢查液體點滴速度.3.交接穿刺點有無紅、腫、痛，有無滲血、污染等。4.檢查導(dǎo)管有無松動，扭曲、打折，牽拉及回血等。5.導(dǎo)管的固定：膠布固定不要太緊，導(dǎo)管彎曲或呈S狀固定，患者轉(zhuǎn)頭或翻身活動時不至于牽拉導(dǎo)管，至導(dǎo)管脫出。,防止意外情況的發(fā)生,對于煩躁患

23、者要適當(dāng)約束四肢防止自行拔管。如果是股靜脈置管，由于不易暴露，不便觀察，在不需要快速補液的情況下必須在導(dǎo)管末端連接肝素帽，防止導(dǎo)管連接處脫落，牽拉及回血。肝素帽原則上每周更換一次，但是如果脫開，有回血以及可疑污染時及時更換。,嚴格無菌技術(shù),定時更換輸液器，每24小時更換一次。防止空氣栓塞，一旦出現(xiàn)空氣栓塞立即采取左側(cè)臥位并頭低腳高，使進入空氣不能進入肺動脈。進入少量空氣一般在30分鐘可自行吸收。,目的：把由于過度使用肝素帽而引發(fā)的潛在感

24、染的危險降到最低何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后輸入血液制品、全胃腸外營養(yǎng)時每24小時更換一次,更換肝素帽,使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝把原來的肝素帽去掉消毒接口處的外壁連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處,更換肝素帽,目的：預(yù)防感染頻率：至少每7天一次（使用透明敷貼），紗布敷料常規(guī)48小時更換一次如果穿刺點有滲血及敷料

25、污染，患者出汗較多敷料松動或潮濕應(yīng)及時換藥,敷料的更換,敷料的更換,敷料的更換,保持通暢,深靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥及處理,一、導(dǎo)管脫出或移位—原因,原因,導(dǎo)管脫出或移位—處理,1、加強巡視，做好床邊交接班，將置管深度列入交接班內(nèi)容，并做好記錄，便于及時確認管道有無移位。 2、導(dǎo)管的準確固定，穿刺點采用3M透明敷貼，在距離穿刺點10cm處再用膠布固定。 3、固定好導(dǎo)管，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定；更換敷料時

26、，動作要輕柔，避免脫出。 4、若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已脫出，切忌隨意將導(dǎo)管送入，當(dāng)導(dǎo)管脫出抽回血不利及輸液不暢時，必須拔除導(dǎo)管，必要時應(yīng)重置。,二、導(dǎo)管堵塞— 原因,導(dǎo)管堵塞,部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液,滴速觀察,液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很緩慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，

27、檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。,導(dǎo)管堵塞—處理,在排除導(dǎo)管本身扭曲至血流不暢外，多是血栓形成，盡早應(yīng)用尿激酶封管。尿激酶溶栓療效與血栓形成時間相關(guān)，應(yīng)在導(dǎo)管堵塞6h效果較好，超過48h效果差。,三、導(dǎo)管斷裂—原因,導(dǎo)管斷裂—處理,,四、置管穿刺處紅腫、滲出—原因,置管穿刺處紅腫、滲出—處理,五、深靜脈血栓—原因,靜脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)管堵塞不正確處理導(dǎo)管堵塞,深靜脈血栓—處理,六、氣胸、血胸—原因,操作技術(shù)不熟練 病人不配合，煩

28、燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘連,六、氣胸、血胸,急救處理：糾正休克，補血及呼吸功能障礙的糾正等；手術(shù)治療：胸部傷需要開胸手術(shù)者不多，危重病人而行開胸手術(shù)處理等；預(yù)防感染，清創(chuàng)，引流和抗生素的應(yīng)用等。,七、導(dǎo)管感染,患者在置管期突然出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在38.0℃以上且無明顯誘因，多考慮深靜脈留置管感染，我們應(yīng)當(dāng)盡早拔管。如果是PICC導(dǎo)管則先選廣譜抗生素經(jīng)動靜脈接頭交替滴注，待血培養(yǎng)結(jié)果報告后再相應(yīng)調(diào)整， 2周治療無效者須拔管，體溫