深靜脈導(dǎo)管護(hù)理

1、深靜脈置管的護(hù)理,,1、概述2．中心靜脈置管術(shù)的適應(yīng)癥. 3. 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理： 4. 護(hù)理,深靜脈置管具有留置時(shí)間長，輸液速度與量隨機(jī)可控，患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，并為臨床上進(jìn)行CVP監(jiān)測、高價(jià)營養(yǎng)的補(bǔ)充、術(shù)后化療、安置心臟臨時(shí)起搏器等提供了良好的途徑。但由于留置時(shí)間較長，如何預(yù)防置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無疑對護(hù)理人員提出了越來越高的要求。,2．中心靜脈置管術(shù)的適應(yīng)癥.,2.1  嚴(yán)重創(chuàng)傷休克，急性循環(huán)衰竭，以及需要大量

2、速補(bǔ)液者。2.2  體外循環(huán)下各心血管手術(shù)。2.3  血液動(dòng)力學(xué)變化較大、非體外循環(huán)的手術(shù)。2.4  大量輸血和換血療法。2.5  需長期輸液、靜脈高營養(yǎng)治療或?qū)ρ苡写碳さ乃幰海缒承┛股?，抗癌藥物?3. 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理,3.1  血腫  由于外套管針的改進(jìn)和操作技術(shù)的提高，引起血腫的幾率日漸下降，但臨床上仍然見到反復(fù)穿刺損傷明顯，誤入動(dòng)脈壓力高，噴血不止

3、及操作過程沒有有效壓迫；肝素藥物的應(yīng)用或病例選擇不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，故仍有發(fā)生血腫的可能。在頸內(nèi)靜脈置管時(shí)如果血腫不斷增大，會壓迫氣管引起窒息；股靜脈血腫可壓迫下肢靜脈回流，引起深靜脈血栓。因此深靜脈置管術(shù)后應(yīng)密切觀察局部情況，一旦發(fā)現(xiàn)有血腫發(fā)生，應(yīng)立即用紗布壓迫止血，防止血腫擴(kuò)大，在深靜脈穿刺時(shí)，如遇誤傷動(dòng)脈，應(yīng)立即拔除穿刺針，并用紗布壓迫止血，待確定無活動(dòng)性出血或滲血范圍比較小時(shí)方可繼續(xù)穿刺，否則應(yīng)繼續(xù)壓迫止血，并更換穿刺部位,3.2 &#

4、160;氣胸、血胸、水胸   引起這些并發(fā)癥的原因多見于鎖骨下靜脈穿刺或中路頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)穿破胸膜頂以及靜脈壁的撕裂，導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔。為預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，首先要避免反復(fù)穿刺，同時(shí)頸內(nèi)靜脈中路與鎖骨下靜脈穿插刺時(shí)，進(jìn)針時(shí)應(yīng)囑患者暫停呼吸或關(guān)閉呼吸機(jī)，降低氣道壓，使胸膜頂不致上移而穿破，然而值得注意的是即使穿刺過程順利，也不能完全避免血管壁的撕裂。出現(xiàn)這些并發(fā)癥時(shí)患者可表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸頻率增塊，患側(cè)呼吸動(dòng)力并和

5、呼吸音減弱或消失等癥狀和體征。一旦確診，應(yīng)立即停止輸血輸液，拔除深靜脈導(dǎo)管，并行胸腔閉式引流。,3.3  脫管  深靜脈插管在留置中易發(fā)生導(dǎo)管滑脫，原因除了病人不配合、導(dǎo)管固定不妥，還有一個(gè)原因是咳嗽。咳嗽可使胸內(nèi)壓瞬間突然升高，使導(dǎo)管向外推出。為減少和防止此并發(fā)癥，采取了以下方法：（1）加強(qiáng)巡視，認(rèn)真床頭交接班，將導(dǎo)管留在皮膚下的刻度列入交接班內(nèi)容，便于及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管是否有移位。（2）固定好導(dǎo)管，在導(dǎo)管的皮膚入口處附

6、近縫合一針并留有一定長度的縫線，然后用透明薄膜將導(dǎo)管、縫線、皮膚一并粘貼固定在皮膚上，換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，防止操作不當(dāng)將導(dǎo)管脫出。發(fā)現(xiàn)縫線脫落或即將脫落時(shí)，護(hù)士須立即通知醫(yī)生給予重新消毒，縫合固定導(dǎo)管。,（3）一般每周更換敷料2～3次，患者出汗多、敷料潮濕、松動(dòng)時(shí)，護(hù)士及時(shí)給予換藥，予更換敷料，更換時(shí)動(dòng)作輕柔，適當(dāng)按壓，應(yīng)從下向上撕去貼膜，以免將導(dǎo)管帶出。（4）對病重、煩躁不安、神志模糊的患者，要專人看護(hù)，必要時(shí)給予肢體適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)處理或依病

7、情合理使用鎮(zhèn)靜劑。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑出，但導(dǎo)管內(nèi)仍有回血且通暢，此時(shí)操作者應(yīng)按無菌操作要求常規(guī)重新消毒周圍皮膚，然后將一滅菌的導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)一定的深度，即拔出已不滑出的導(dǎo)管，將另一導(dǎo)管套在導(dǎo)絲上緩慢送入靜脈至規(guī)定的深度，此時(shí)拔出導(dǎo)絲固定好導(dǎo)管。,3.4  空氣栓塞  中心靜脈留置針易發(fā)生空氣栓塞，若不及時(shí)采取措施，病人將在幾分鐘內(nèi)死亡。預(yù)防空氣栓塞最有效的辦法是嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和提高操作技術(shù)水平,嚴(yán)禁脫管,注意觀察液

8、體不要走空,更換輸液管或封管時(shí)氣體要排凈。深靜脈置管時(shí)，患者取頭低位穿刺，增加腔靜脈壓力，多可避免空氣栓塞的意外，而一旦發(fā)現(xiàn)較多空氣進(jìn)入靜脈，則應(yīng)置病人于左側(cè)臥位和垂頭仰臥位,使氣泡升至心尖部以恢復(fù)肺循環(huán),并密切觀察病情變化,必要時(shí)在彩超引導(dǎo)下行心臟穿刺抽吸空氣.,3.5  感染  深靜脈置管發(fā)生感染多見于長時(shí)間的留置引起的靜脈炎、無菌操作不嚴(yán)格、護(hù)理工作欠妥、局部組織的損傷或血腫等因素。因此深靜脈置管時(shí)無菌區(qū)不能過

9、?。灰ゲ槐匾奈锲?，防止導(dǎo)絲反彈碰觸污染；對長時(shí)間留置者，要每天觀察導(dǎo)管周圍有無滲血，局部組織有無水腫；導(dǎo)管口周圍要經(jīng)常用碘伏消毒，無菌藥膜要及時(shí)更換，保持導(dǎo)管周圍干燥；對可疑有感染的征兆時(shí)，應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔除深靜脈導(dǎo)管。,3.6導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理,（1)防止導(dǎo)管折疊、扭曲　對于比較煩躁的病人,應(yīng)向病人及其家屬解釋CVCs的重要性,觀察CVCs的通暢情況,同時(shí)積極治療,必要時(shí)可以根據(jù)病情適度予以鎮(zhèn)靜。,(2)合理選擇封管液并

10、正確封管　一般疾病病人,可單用生理鹽水封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、腫瘤等,由于病人發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙,血液黏稠度增加,使用肝素鹽水比生理鹽水封管效果好;血小板減少癥、血友病,以及對肝素過敏病人可使用生理鹽水作為封管液。輸液完畢后,應(yīng)采用肝素鹽水正壓封管,最好使用10mL注射器進(jìn)行封管,封管液推注速度宜慢,以減少對導(dǎo)管的沖擊力,邊推注邊退出針頭,使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔。,( 3）及時(shí)沖管　在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用

11、生理鹽水沖管;先輸乳劑,后輸非乳劑;輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管;從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管。輸注胃腸外營養(yǎng)液時(shí),因其濃度高、輸注時(shí)間長極易引起導(dǎo)管堵塞,故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL,使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流,清潔和漂凈管壁,減少營養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留,防止其黏附管壁發(fā)生堵管。沖管時(shí)若遇有阻力,切勿加壓沖洗,以免將血栓推入血管。,（4）防止血液反流　認(rèn)真做好病人的解釋工作,封管后帶管側(cè)上肢避免負(fù)重,避免劇烈活

12、動(dòng)及局部受壓;及時(shí)處理病人腦壓增高、頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等;測中心靜脈壓時(shí)間不要太長,測壓后及時(shí)開通輸液通道。PICC導(dǎo)管管腔相對較細(xì)長,易出現(xiàn)阻塞,尤其是當(dāng)病人長時(shí)間輸注腸外營養(yǎng)液、血液黏度過高或肺部有感染并發(fā)劇烈咳嗽時(shí)。為避免導(dǎo)管堵塞,最好使用輸液泵輸液;提前做好配液工作,防止關(guān)閉輸液流速器時(shí)間過長。,（5） 注意藥物配伍禁忌　注意藥物之間配伍禁忌,以防不同藥物混合后產(chǎn)生微粒導(dǎo)致堵管。在輸注酸、堿藥物等有配伍禁忌的藥物之間用

13、生理鹽水沖管。了解藥物的性質(zhì)、溶解度和濃度,防止溶質(zhì)黏附聚集在導(dǎo)管壁上或在導(dǎo)管內(nèi)形成結(jié)晶堵塞導(dǎo)管。,（6）及時(shí)分析堵塞原因,及時(shí)解除堵塞　處理中心靜脈導(dǎo)管堵塞的3個(gè)關(guān)鍵原則是識別原因、了解堵塞機(jī)制、選擇合適的處理方式。當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)先檢查外部因素和病人體位,排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。80%～95%的導(dǎo)管內(nèi)血栓栓塞能被纖維蛋白溶解劑,如尿激酶、鏈激酶及組織纖溶酶原激活劑(TPA)溶解。在堵塞發(fā)生后及時(shí)采用尿激酶進(jìn)行疏通,可有較高的成

14、功率;對于完全堵塞的導(dǎo)管,應(yīng)先盡可能抽出導(dǎo)管內(nèi)液體,再邊推邊拉緩慢輕柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽藥物和凝塊。無效則重復(fù)灌注至導(dǎo)管通暢,并回抽5 mL血,確保抽回所有的藥物和凝塊,沖洗導(dǎo)管確認(rèn)通暢。,4. 護(hù)理,4.1  心理護(hù)理：術(shù)前對患者及其家屬耐心細(xì)致地講解置管術(shù)的重要性和必要性，使患者及其家屬消除思想顧慮、避免出現(xiàn)緊張、恐懼必理，增強(qiáng)心理上的安全感。置管后應(yīng)交待清楚術(shù)后注意事項(xiàng)，如翻身，坐起時(shí)，導(dǎo)管與輸液器

15、脫離，立即把導(dǎo)管外露部分反折用手捏緊，并迅速告訴醫(yī)護(hù)人員。,4.2  保護(hù)固定好管道，防止脫管，并接上三通管以便輸液及封管。在進(jìn)行各種治療護(hù)理或患者自行活動(dòng)時(shí)，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管移位、脫出、扭曲、打結(jié)。,4.3  注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅、腫熱痛，滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)。穿刺點(diǎn)敷料應(yīng)每天更換，并用75%酒精消毒后加碘伏消毒。,4.4  定期檢查導(dǎo)管的通暢度，確保導(dǎo)管在位。每天更換全套輸液裝置，并用2%碘