臨時靜脈導(dǎo)管護理

1、14,血管通路的建立與護理,www.gxyy.com,段文兵,一、中心靜脈臨時置管護理,,時置管護理,,,,中心靜脈臨,1．適應(yīng)癥,2．禁忌癥,3．穿刺部位,4．術(shù)前評估,5.留置導(dǎo)管的類型,7.中心靜脈置管的護理,6.并發(fā)癥的觀察與護理,8.臨時置管的宣教,臨時性的靜脈導(dǎo)管一般用于需要建立緊急血管通路的病人，應(yīng)用的時間可以是幾個小時到幾個月。研究表明，如果沒有早期計劃，75％的初次血液透析患者需要建立臨時通路。,中心靜脈臨時置管護

2、理,適應(yīng)癥,禁忌癥,穿刺部位,1,2,3,Add Title,適應(yīng)癥,1,(1) 急性腎衰竭患者：急性腎衰竭(ARF)公認(rèn)的開始透析的標(biāo)準(zhǔn)如下。① 利尿藥難以控制的水超負(fù)荷；②高血鉀，難以單純藥物控制；③嚴(yán)重的代謝性酸中毒；④出現(xiàn)腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2) 終末期腎衰竭需要緊急血液透析治療而無成熟的血管通路的患者。(3) 內(nèi)瘺感染或栓塞，需要建立過渡性臨時置管的患者。(4) 原中心靜脈留置導(dǎo)管感染或堵塞。

3、(5) 藥物過量或中毒需要進(jìn)行血液透析或血液濾過治療的患者。(6) 腹膜透析患者因病情需要行臨時性血液透析治療。(7) 腎移植患者出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)期間需要臨日寸血液透析治療。(8) 需要臨時血液凈化治療的其他患者。,中心靜脈臨時置管護理,,2.禁忌癥,3.穿刺部位,,廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓成 穿刺部位感染 凝血功能障礙 患者無法配合操作,中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)不存在絕對的禁忌證，其相對禁忌證如下：,(1)

4、 頸內(nèi)靜脈：右側(cè)頸內(nèi)靜脈為首選位置；但經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需要患者在體位上很好地配合，故有明顯充血性心力衰竭不能平臥、呼吸困難者不適用。 (2) 股靜脈：適用于臥床、無法主動配合、不能搬動以及緊急搶救的患者；股靜脈留置導(dǎo)管易并發(fā)感染且對患者活動造成很大的影響．不宜長時間使用。 (3)鎖骨下靜脈：應(yīng)盡量避免使用，因為此部位有較高的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率；此外，鎖骨下靜脈插管導(dǎo)致中心靜脈狹窄發(fā)生率顯著提高，將影響

5、日后AVF的效果。,中心靜脈臨時置管護理,4．留置導(dǎo)管的類型,4,留置導(dǎo)管的類型,導(dǎo)管由聚乙烯、聚氨基甲酸酯或硅膠等材料制成，這些材料具有光滑、生物相容性好的特點，不易形成血栓；室溫下較堅硬．便于插人．在體內(nèi)受體溫影響變得柔軟，不易損傷血管。,,,,雙腔導(dǎo)管：臨床上主要使用的是雙腔導(dǎo)管，其動脈腔為2～6個側(cè)孔，靜脈腔開口于導(dǎo)管尖端．兩者間有一定距離，使得透析中的再循環(huán)減少。,三腔導(dǎo)管：是基于補液或輸血的需要設(shè)的，但反復(fù)地使用補液腔很可

6、能增加導(dǎo)管感染的發(fā)生率，故臨床不推薦常規(guī)使用。,優(yōu) 點,中心靜脈臨時置管護理,,,為達(dá)到足夠的置管深度，減少導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象和血流不足的發(fā)生，臨床建議股靜脈留置導(dǎo)管長度應(yīng)>19cm，右側(cè)頸內(nèi)靜脈可用13～1 9cm的導(dǎo)管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈則建議使用1 6～1 9cm的導(dǎo)管。因此，在穿刺置管術(shù)前對患者情況的充分評估、選擇合理的穿刺部位和導(dǎo)管類型是極其重要的。,注 意,中心靜脈臨時置管護理,,,,,,A,B,C,D,中心靜脈臨時置管術(shù)應(yīng)在治療

7、室中或有條件的在手術(shù)室進(jìn)行，管過程中避免不必要的人員走動。,環(huán)境,操作應(yīng)由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師完成，戴口罩、無菌手套。,中心靜脈穿刺包、合適的導(dǎo)管、2％的利多卡因、肝素、生理鹽水、縫線、透氣敷料等。,①向患者及家屬說明手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并得其同意，簽署知情同意書；②評估患者生命體征、意識狀態(tài)及心理狀態(tài)，是否能配合完成操作；③評估供置管的中心靜脈，外周靜脈情況等。,患者,器材及藥物,操作者,術(shù) 前 評 估,5,中心靜脈臨

8、時置管護理,中心靜脈導(dǎo)管的護理對留置導(dǎo)管的使用效果和壽命有直接的影響，建立規(guī)范的護理常規(guī)能減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，繼而延長導(dǎo)管使用期限，提高患者生活質(zhì)量。 (1)留置導(dǎo)管的開管護理 ①評估。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，對患者生命體征、心理狀態(tài)及合作能力進(jìn)行評估。,中心靜脈置管的護理,6,,,協(xié)助患者取舒適體位，行頸靜脈及鎖骨下靜脈置管的患者取臥位，頭偏向置管對側(cè)，可囑患者戴上口罩以預(yù)防感染；股靜脈置管的患者可半臥位或臥位

9、，暴露置管區(qū)域。取下敷料，評估穿刺口情況，如血腫，導(dǎo)管外部有無裂痕，插管長度的變化及縫線固定的情況。戴無菌手套，鋪無菌巾，折除敷料更換無菌手套．常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，以穿刺口為中心向外進(jìn)行圓周樣消毒，消毒范圍直徑>5cm，必須待消毒劑完全干燥后，刁‘能粘貼敷料。取下肝索帽．先用乙醇棉球擦洗管口血跡．然后用浸潤有高效碘和乙醇的紗塊依次消毒管口．方法為在管口周圍旋轉(zhuǎn)擦拭至少1 5次，無肉眼可見血跡后，再用5ml注射器將動脈端和靜脈端管

10、腔內(nèi)封管的肝素鹽水抽出，確定管腔內(nèi)無血栓后連同注射器丟棄，夾閉管夾，連接透析管路開始治療。妥善固定管道，整理床單位。,②操作,中心靜脈臨時置管護理,(2)留置導(dǎo)管的封管護理 ①封管液的配置：用2ml注射器吸取普通肝素50mg加生理鹽水1ml，共備2支。 ②封管方法：透析結(jié)束后，斷開動、靜脈端，消毒管口，取生理鹽水各10ml正壓注入動、靜脈端，然后取上述含肝素溶液的注射器連接置管管口，注意必須擰緊注射器，一手打開置管導(dǎo)管

11、的夾子，另一手保持注射器針芯固定，按管腔標(biāo)識的內(nèi)徑大小推注肝素溶液，推注完所需劑量后用一次性肝素帽旋緊管口。,中心靜脈臨時置管護理,(3)注意事項 ①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 ②透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者的生命體征及意識狀態(tài)、血流量。 ③開管時若抽吸不順暢說明有導(dǎo)管堵塞，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)置管；若仍無法回抽，應(yīng)考慮腔血栓形成的可能，告知醫(yī)生，必要時行溶栓或拔管處理。 ④觀察傷口局部是否有紅、腫、熱、痛或滲液，全身反應(yīng)

12、如寒戰(zhàn)、體溫升高等，若出現(xiàn)應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能。必要時行血培養(yǎng)及有效抗菌治療，以期導(dǎo)管繼續(xù)留置使用，否則應(yīng)拔管處理。 ⑤定期檢測患者的凝血狀態(tài)，對于有凝血功能障礙、出血傾向的患者，可使用肝素濃度較低的封管液。,中心靜脈臨時置管護理,7．中心靜脈置管特殊并發(fā)癥的觀察與護理 (1)導(dǎo)管感染：廣義的導(dǎo)管感染包括皮膚出口感染和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥。導(dǎo)管感染是置管的透析患 者入院的常見原因，也是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除

13、和死亡率上升的重要危險因素。 ． ①導(dǎo)管皮膚出口感染表現(xiàn)為傷口周圍皮膚紅腫、滲液等，進(jìn)行傷口護理時應(yīng)注意觀察。置管口周 圍分泌物的涂片染色檢查對局部感染具有直接的診斷與病原菌鑒定意義。 ②導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)患者臨床癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，癥狀的出現(xiàn)可表現(xiàn)為與透析相關(guān)，即透析開始1～2h發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)5～12h消退，下次透析時癥狀再次出現(xiàn)。臨床上最常用的診斷手段為血培養(yǎng)的細(xì)菌定量，具體方法是分別從外周靜脈和

14、 中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)各抽取5～lOml血液進(jìn)行培養(yǎng)和定量分析， 當(dāng)結(jié)果顯示為同種細(xì)菌，且導(dǎo)管內(nèi)標(biāo)本菌落數(shù)量為外周血 的5～10倍時，可確診為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。而診斷導(dǎo)管感染 的金指標(biāo)是以導(dǎo)管尖端作為標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，但必須拔 除導(dǎo)管。,中心靜脈臨時置管護理,(2)導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下。 ①取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚，確認(rèn)無肉眼可見的血痂或殘膠，消毒液待干。

15、 ②洗手，戴無菌手套；以無菌剪拆除縫線后，拔除置管，無菌紗塊壓迫穿刺點·注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。 ⑧打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀剪至少5cm導(dǎo)管置人容器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作．避免污染容器或標(biāo)本引起假陽性。 ④貼上標(biāo)簽并盡快送檢。,中心靜脈臨時置管護理,(3)導(dǎo)管功能不良：指導(dǎo)管血流不足，影響透析充分性。 ①早期導(dǎo)管功能不良：常見于導(dǎo)管貼壁、尖端位置不佳或?qū)Ч芘まD(zhuǎn)等?？蓢L

16、試 適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變體位來解決。 ②晚期導(dǎo)管功能不良：主要包括導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、管周纖維鞘形成等。血栓 形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，動脈端血栓形成表現(xiàn)為血流不足，靜脈端血栓形成則表現(xiàn)為靜脈壓升高。治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成的首選方法是尿激酶溶栓；導(dǎo)管纖維鞘形成多見于置管時間>3個月的患者。纖維鞘為包繞在導(dǎo)管尖端的纖維蛋白鞘，導(dǎo)致引血困難，但回血時無阻力。造影檢查中可在導(dǎo)管的尖端發(fā)現(xiàn)充盈缺損，這是診斷纖維鞘

17、形成最常用、最有效的方法，其處理包括尿激酶灌注、纖維鞘剝離術(shù)等，若無效可原位更換導(dǎo)管或重新置管。,中心靜脈臨時置管護理,8．中心靜脈臨時置管患者的宣教 (1)養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。保持插管傷口敷料的清潔干燥，洗浴時應(yīng)特別注意，若傷口敷料沾濕、卷邊或松脫有引起感染的可能，應(yīng)及時更換。對留置導(dǎo)管的門診患者，可以指導(dǎo)洗頭、洗澡盡量安排在透析治療前，因可盡快換敷料。 (2)保持導(dǎo)管的妥善固定。避免牽拉、拔出置管，穿脫衣物

18、、擦身時應(yīng)注意作幅度不要太大；若敷料滲血、導(dǎo)管不慎脫出，可用手壓迫出血點10min以上，并盡快到醫(yī)院處理。 (3)日常避免干重體力活、過度彎腰、用力大便等，以防止血液涌出，堵塞導(dǎo)管。,,養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣,二、長 期 置 管,臨時性中心靜脈留置導(dǎo)管簡便，易于掌握，但保留時間短，并發(fā)癥多。而一些需要長期透析的患者因曾實施多次動、靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋術(shù)，無法再用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。因此，具有滌綸套的雙槍留置導(dǎo)管成為

19、最佳選擇，臨床上稱為永久性留置導(dǎo)管。1.適應(yīng)癥 (1) 肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺者； (2) 心功能耐受不能耐受動、靜脈內(nèi)瘺的患者； (3) 小部分生命期有限的尿毒癥患者 (4) 無法建立動、靜脈內(nèi)瘺且不能進(jìn)行腎移植的患者。 (5) 低血壓而不能維持透析時血流量的患者。,,,,長 期 置 管,2．禁忌證 無絕對禁忌證。 (1)患者有嚴(yán)重的出血傾向。 (2)患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異

20、或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。 (3)既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史，外傷史或血管外科手術(shù)史。 (4)手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。3．材料 選擇外源性材料，進(jìn)入血液可導(dǎo)致血小板黏附和聚集于導(dǎo)管表面，形成纖維蛋白鞘和凝血塊，從而激活體內(nèi)凝血機制。其中導(dǎo)管的材料和硬度是兩個重要因素。目前認(rèn)為最佳的導(dǎo)管材料是聚氨酯，尤其以聚矽氧烷生物材料較好。目前最常用的是帶滌綸氈套的雙腔導(dǎo)管。,,長 期 置 管,

21、4．優(yōu)點與缺點 (1) 長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的優(yōu)點：①手術(shù)相對簡單，一般術(shù)后第2天可使用，不需成熟期；②每次透析不需要靜脈穿刺，減少了患者的痛苦；③對血流動力學(xué)影響小，心臟功能較差的患者適用；④除去血栓性并發(fā)癥相對容易。 (2) 長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的缺點：①血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，使用壽命較動、靜脈內(nèi)瘺和移植瘺低；②感染考慮拔管時，創(chuàng)傷較大，特別是導(dǎo)管留置時間長的患者，可能因為粘連而出血。,長

22、 期 置 管,5．長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管的并發(fā)癥 (1) 感染、導(dǎo)管感染可分為出口部位感染、隧道感染和導(dǎo)致相關(guān)菌血癥。導(dǎo)管 尖端細(xì)菌培養(yǎng)取標(biāo)本的方法如下： ① 取下敷料，充分消毒置管傷口及其周圍皮膚， 確認(rèn) 無肉眼可見的血痂或殘膠，消毒液待干。 ② 洗手，戴無菌手套，以無菌剪拆除縫線后，拔除

23、 置管，無菌紗塊壓迫穿刺點，注意導(dǎo)管切勿碰觸到紗塊或皮膚。 ③ 打開無菌容器，導(dǎo)管垂直于容器上方，用無菌剪刀 剪至少5cm導(dǎo)管置入容器內(nèi)，立即蓋上容器。注意無菌操作，避 免污染容器或標(biāo)本引起假陽性。 ④ 貼上標(biāo)簽并盡快送檢。,嚴(yán)格無菌操作哦！,長 期 置 管,(2) 導(dǎo)

24、管功能失效：術(shù)后即刻或早期導(dǎo)管功能喪失，主要原因是技術(shù)操作問題，常常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、貼壁等導(dǎo)致。導(dǎo)管晚期功能喪失通常與血栓形成有關(guān)，臨床上采用尿激酶進(jìn)行溶栓療。 (3) 中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因為反復(fù)置管，置管時間長在置管過程中有導(dǎo)管相關(guān)性感染等。,長 期 置 管,6．護理操作常規(guī) (I) 透析前的護理：嚴(yán)格無菌操作是防止感染的關(guān)鍵。 ①先拆除包扎敷料，戴無菌手套，鋪無菌巾。 ②用安爾碘

25、消毒擦凈置管周圍皮膚，并觀察導(dǎo)管是否牢靠，局部有無紅腫、分泌物滲出及出血等情況。若有，應(yīng)加強局部換藥、保持皮膚干燥、可使用少量的莫匹羅星或紅霉素軟膏，如無異常用無菌紗塊覆蓋，膠布固定。 ③消毒管口后，用5mI注射器分別抽出動、靜脈端上次在封管液，查看有無血凝塊及血栓。,長 期 置 管,(2) 透析中應(yīng)加強觀察，及時處理血流不足等情況。血流不足的原因有以下。 ① 體外因素或體位：導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管側(cè)孔緊貼血管壁，

26、這時解除扭曲、調(diào)整導(dǎo)管位置和方向或病人體位。 ② 導(dǎo)管堵塞：可采用尿激酶10萬u，溶于生理鹽水3～5m1分別注人導(dǎo)管的動、靜脈管腔內(nèi)，保留20～30mln，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，如一次無效，可多次重復(fù)進(jìn)行。如導(dǎo)管堵塞不可單用生理鹽水推沖，以防血栓人血引起血管栓塞。 ③ 若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管感染時應(yīng)立即通知醫(yī)生，做血培養(yǎng)，及時對癥處理。,長 期 置 管,(3) 透析后封管 ① 一般患