末節(jié)手指的再植與再造

1、1 末節(jié)手指的再植與再造 中國人民解放軍第四0一醫(yī)院 程國良 二00三年九月,4 拇指失能最多 示、中指次之 環(huán)小指較少 美容損害，心理障礙,5 末節(jié)斷指再植適應證認識過程 Miler Corry 1974 松田 1 1976 23/40 3/7 孫峰1979

2、 49/76 吉村光生 程國良 1980 24/25 96% 田萬成 1987 28/38 94.7% 章偉文 1999 211指 96.7%,7 手指末節(jié)離斷 有再植條件者予以再植 共識,8 再植理由1、從事生產勞動、科研、生活娛樂的操作， 最密切、靈活、敏感的部位，盲人。2、發(fā)

3、生率高，青壯年多發(fā)，要求再植迫切。3、能通暢0.3mm小血管吻合技術。4、不縫肌腱，血管吻接少，手術時間短。5、功能優(yōu)于其他部。,9 末節(jié)斷指 幾種再植方法,10 遠側指間關節(jié)離斷 成人Dip融合，小兒成形（修伸、屈指?。?指背1～2條靜脈 兩側指動脈、神經均予修復,12 末節(jié)基部離斷 Dip融合 保留Dip 指背1～２或指腹1～２條靜脈修復兩側指弓形

4、動脈及神經。,甲中段離斷適當縮短指骨骨固定1～２支掌側靜脈1～２支弓形動脈分支及神經。,17 （四） 斜形離斷 內固定 修復軟組織較多側，動、靜脈 及神經,20 （五） 遠端無靜脈 動—靜脈轉流 線條圖說明,21 動、靜從近端撕脫較長帶動靜脈的鄰指皮瓣移位修復，三周斷蒂,25 再植注意事項 裁板機鈍性沖壓 慎重 沖壓離斷兩側淤斑，軟組織與指骨剝脫者 神經從近端撕脫，放棄。

5、 無靜脈可縫或術后發(fā)生靜脈危象，全身肝素化， 撥甲切開放血。 小兒指尖切削，原位縫合 認真清創(chuàng)，精確吻合及時探查,,,,,,,,29 末節(jié)手指缺損 再造與修復,30 Fourcher 1980 方光榮 1987 401醫(yī)院 拇、手指末節(jié)不同程度缺損，選用坶、第二趾末節(jié)及部分復合組織移植，采用吻合趾—指血管，重建血液循環(huán)。,,31獲理想外形及功能 病人歡迎

6、 再造攀升 缺損什么，再造修復什么 以假亂真，獲得自由,32、拇指末節(jié)缺損 Ⅰ°缺損要求再造者予以滿足 Ⅱ°缺損適應再造 殘拇粗大—坶趾末節(jié) 殘拇較細—第二趾,36 手術注意事項 選同側坶趾末節(jié)，脛側舌狀瓣充寬 第二趾移位選對側 ♂15～15♂11～13 尖端 過中線： 坶趾骨膨大應修小，削除部分脂肪 Ⅱ°缺損—第二趾移植須修復拇長伸屈肌腱,,

7、,,,39 拇指末節(jié)背側缺損的修復 交臂皮瓣，血管神經筋膜蒂皮瓣 無甲 征得病人同意選同側坶趾背側甲瓣移植,41 手術注意事項 供區(qū)創(chuàng)面全厚皮片移植 為保證血供，坶趾間關節(jié)遠腓側多切取 一些皮膚軟組織 可以攜帶趾骨 切取腓深神經坶趾背側支以利甲生長,,,,,43 拇指末節(jié)半側缺損的修復 上述皮瓣，外形差 征得病

8、人同意，選用坶趾腓側半甲瓣移植 修復,46 手術注意事項 拇尺半側缺損—同側坶 拇橈半側缺損—對側坶 趾骨缺損>2/3攜帶趾骨 <1/2不帶 帶甲襞一并切取對齊縫合,,,,47 拇指指腹缺損的修復 選用坶趾趾腹腔皮瓣移植 具有 指腹飽滿,羅紋,出汗 二點分瓣覺6～８mm,50 手術注意事項

9、 同側坶趾偏腓側趾腹 供區(qū)創(chuàng)面全厚皮片 關鍵在于靜脈切取 跖—掌側靜脈吻合 跖靜脈與背側靜脈相延續(xù)—指背靜脈 銳刀修切，羅紋對齊,手指末節(jié)缺損的再造 與拇指缺損的再造不同 指數(shù)多，傷情各異 根據(jù)傷情，足趾外形，病人意愿 綜合選擇,手術注意事項 根據(jù)傷情，健手及足趾外形，選同側或對側第二、三趾。重建Dip者需修復，伸屈指肌腱再造長度不超過健側同名指趾腹呈半球形隆起

10、，可采用趾側方筋膜蒂島狀皮瓣移位，填充?，F(xiàn)狹窄，獲一舉二得效果,手指末節(jié)背側缺損的修復 交臂皮瓣或指動脈島狀皮瓣 無甲征得病人同意選第二趾背側甲瓣移植修復,60 手術注意事項 為保證血供，在第二趾脛側多切取一些皮膚軟組織 必要時攜帶部分趾骨 同時切取腓深神經第二趾背側支以利甲生長,62 手指末節(jié)半側缺損 可選用坶趾或第二趾半側甲瓣移植修復,65 手術注意事項

11、 根據(jù)受指甲外形選擇坶趾或第二趾 半側甲瓣 橈半側缺損—同側第二趾或對側坶趾 尺半側缺損—對側第二趾或同側坶趾 必要時攜帶趾骨 切取甲襞，對齊縫合以利甲生長,,,,,手指末節(jié)指腹缺損 對較大面積的指腹缺損 選用坶趾偏腓側、第二趾趾腹皮瓣 移植修復 指腹飽滿，羅紋出汗，二點分瓣覺6～8,手術注意事項 略可擴大受區(qū)缺損面積，以利移植 以第一跖背（底）動脈

12、與跖側相連的 趾背靜脈為血管蒂 用銳刀修切，羅紋對齊,,,,結束語 是修復與重建中最精致的手術之一 高度職業(yè)責任感 精湛的技術 精心設計，認真操作，力爭成功 及時處理血管危象,,,,,行政機構責任——警告 限期停止整頓 吊銷執(zhí)業(yè)許可證 對個人處罰——刑事責任 行政處分或紀律處分 暫停6個月以上1年以內執(zhí)業(yè)活動

13、 吊銷執(zhí)業(yè)證書,四級醫(yī)療事故的理由 道路交通事故受傷人員傷殘評定 人體重傷標準 人體損傷標準 職工工傷和職業(yè)病傷殘標準,過失行為責任與賠償程度 完全責任 100% 100% 主要責任 75% 70-90% 部分40-70% 次要責任 25

14、-50% 少部20-40% 輕微責任 10-20% 很少10-20%,受害人對于損害的發(fā)生也有過錯的， 可以減輕侵害人的民事責任 實驗性醫(yī)療行為在征得病人同意后 可施行，不同意不做,醫(yī)療事故鑒定原則 一、醫(yī)療水平原則 1、醫(yī)院等級、專科技術狀態(tài) 2、醫(yī)療當時水平 3、醫(yī)療地域性 二、病情緊急性原則 醫(yī)師在緊急狀態(tài)下，能夠達到注意程度與一般情況下的注意程度具有本質區(qū)別

15、。,三、醫(yī)療技術有限原則 醫(yī)學發(fā)展及醫(yī)療技術的有限性 四、醫(yī)療費試原則 對空見或未知領域，可行實驗性 治療?；颊咄庀?處理醫(yī)療事故原則 應該尊循公開、公平、公正及時、 便民的原則，堅持實事求是的科學 態(tài)度，做到事實清楚，定性準確， 責任明確，處理恰當。,重點解決以下幾個問題 一、明確界定醫(yī)療事故的概念和等級劃分 二、確定了醫(yī)療事故爭議

16、的三條途徑 三、賦予患者復印和復制有關病例資料的 權利 四、明確醫(yī)療事故鑒定有關問題 五、確定醫(yī)療事故賠償?shù)目紤]因素、項目 和標準,醫(yī)療事故鑒定原則 一、醫(yī)療水平原則 1、醫(yī)院等級、?？萍夹g狀態(tài) 2、醫(yī)療當時水平 3、醫(yī)療地域性 二、病情緊急性原則 醫(yī)師在緊急狀態(tài)下，能夠達到注意程度與一般情況下的注意程度具有本質區(qū)別。,醫(yī)療事故鑒定原則 一、醫(yī)療水平原則 1、醫(yī)院等級、

17、?？萍夹g狀態(tài) 2、醫(yī)療當時水平 3、醫(yī)療地域性 二、病情緊急性原則 醫(yī)師在緊急狀態(tài)下，能夠達到注意程度與一般情況下的注意程度具有本質區(qū)別。,承 辦 全國性學術會議 1986 全軍性學術會議 1989 國際專題學術會議 1999 各 1 次,舉 辦 全國大型學習班1次 123 全國性專題學習班8次 313 接 收 國內進修生(醫(yī)護） 451,國家

18、科技進步二等獎 2全軍科技成果進步一等獎 2全軍科技成果進步二等獎 4全軍科技成果進步三.四等獎 26“八五”全軍后勤重大科技獎 1何梁何利科學與技術進步獎 1,程國良中華醫(yī)學會手外科學會 副主任委員中華醫(yī)學會顯微外科學會 常務委員中華醫(yī)學會創(chuàng)傷外科學會 委 員全軍醫(yī)學科學技術委員會 委 員,中華手外科雜志 副總編輯中華顯微外科雜志 編 委中華創(chuàng)傷雜志

19、 編 委解放軍醫(yī)學雜志 編 委,狠抓以醫(yī)療工作及病人為中心嚴把醫(yī)療質量、手術關以醫(yī)療技術、質量取信于民發(fā)展手外科事業(yè),,,,,全心全意為人民服務 目的攀登醫(yī)學技術高峰 目標目標 為 目的 服務,只要病人需要，放下一切，專心至致做好手術， 帶領全科走過了22年,帶出了手外科良好風氣 加班加點 通霄手術 默默奉獻 不 叫 苦 不 叫 累 不 報 喜,1、建立規(guī)范查房制度

20、 每周一次教學大查房 確定診斷制定手術方案 講評上周手術優(yōu)缺點,每日病區(qū)查房 統(tǒng)觀病區(qū)情況 指出醫(yī)療處置中缺陷介紹手術方法及注意事項,2、 嚴把手術關示教手術 疑難手術重點手術 急重癥手術放手不放眼 術中指導,術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷 手術方案不一致時 及時請示報告獲得最佳 手術效果,3、 鼓勵創(chuàng)新意識 鼓勵開展新業(yè)務 新技術 創(chuàng)新手術 年底實施獎勵 引導啟發(fā)

21、 開動腦筋 協(xié)助手術,4、 注意資料積累 術前、術中、術后 重 視 隨 訪 資 料 共 享,5、 確定專業(yè)定向 晉升主治后,全面掌握專業(yè)基礎理論及技術操作 重點發(fā)展、突破1-2項,6、關注年輕醫(yī)師成長指定讀書范圍 鼓勵多看書多問 多看手術 多做手術 定期開會 個別交流 指導性示教手術,,,,2年左右動物小血管吻合訓練3年左右獨立值班特殊病歷資料積累先撰寫短篇報導或個

22、案報道,,,根據(jù)個人情況重點輔導介紹論文撰寫要領（創(chuàng)新）在豐富臨床資料的基礎上總結經驗性論文指點個人努力方向,,,,7、勇于承認失誤 既要重視成功的經驗 更要重視失敗的教訓 失敗是成功之母,8、提供專業(yè)書籍、期刊，督促學習 醫(yī)師每人二本專著、一冊期刊 圖書館：國外原版及引印版各7種 資料室：國內相關專業(yè)期刊12種,9、創(chuàng)造良好學術氛圍 舉辦三次專題討論會 堅持讀書報告會 研討重大學術會議

23、論文 撰寫,,,,專題研討會 肌腱、神經、骨與關節(jié) 醫(yī)師分題準備 春節(jié)后集中研討中心發(fā)言,讀書報告會 每周2 3 4 5早交班后 5’-15’ 護士每周一次,優(yōu) 點 督 促 學 習 了解國內外動態(tài) 彌補個人不足 形成良好學術氛圍,10、發(fā)揮資料室的功能與作用國內外期刊參閱攝像機 各種照相機 掃描儀 刻盤機臨床資料照片及各種幻燈資料

24、多媒體及幻燈片制作臨床病歷資料登記及收集論文資料打印及復印,,,,,,,11、積極鼓勵開展科研 開展新業(yè)務新技術 鼓勵年輕醫(yī)師審報 國家自然基金 軍隊 醫(yī)院及中心科研課題 發(fā)揮 6 個實驗室功能,,,方法 時間 脫產 集中時間完成實驗 業(yè)余時間完成論文 想方設法為實驗提供保障 設立新業(yè)務 新技術 手術 創(chuàng)新獎,,,,12、努力搞好繼續(xù)教育

25、 年輕及進修醫(yī)師每周一次 理論課 教學查房 手術示教及手術講評 參加學習班聽課,,,,,進修生 動物小血管吻合訓練(2月) 參加1-3線值班 出現(xiàn)搶 爭手術現(xiàn)象 年接收進修醫(yī)師48名左右 護士10名左右,,,,效果是國內手外科顯微外科進修較正規(guī)效果較好的單位 有來自“黃浦軍?！敝Q,他們有博士后 博士 碩士研究生導師博士、碩士研究生院長、副院長

26、學科帶頭人及科主任,,,,,13、嚴格病區(qū)管理 積極發(fā)揮護士長主觀 能動性 設立陪護工制度減少陪床 嚴格探視制度,,,,病區(qū)設施整齊劃一 病區(qū)安靜 整潔 舒適 步入國內同類醫(yī)院 先進水平,謝 謝!,不同形式的足趾組織移植拇手指再造與修復 中國人民解放軍手外科中心 程國良,1979.3 -- 2001

27、.6再造 689例 874指成功 679例 863指失敗 11例 11指 成功率98.7%,男505例 女184例 年齡 2-49歲 12歲以下63例(9.1%) 全部成功先天性6例 外傷性683例,名稱 例數(shù) 指 數(shù) 坶趾甲皮瓣 55例 55指 坶趾末節(jié) 49例 49指

28、第二趾拇再造 414例 411指 3指 第二.三趾手指再造 199例 305指 6指 拇+手指再造 52例 121指 1指 第二趾+游離皮瓣 31例 62指 趾腹皮瓣 21例 21指 1指 帶不同形式足背皮瓣 111例 111指 共計 689例 863指 11指,拇指缺損再造,拇指1º缺損 喪失拇功能 20 -

29、30% 喪失手功能 10%根據(jù)職業(yè).美觀.個人意愿 采用坶趾末節(jié)部分再造 趾---指血管,拇指半側缺損 影響美觀 .功能 坶趾腓側部分甲瓣移植 橈側----對側 尺側----同側 趾--指血管,拇指Ⅱº缺損 喪失拇功能 50% 喪失手功能 20% 應 予 再 造 足趾選用原則

30、 殘指粗大者---坶 趾 殘指萎縮者---第二趾 坶末節(jié)優(yōu)于第二趾,拇指Ⅲº缺損喪失拇功能 80%喪失手功能 30% 第二趾移植再造 功 能 最 優(yōu),拇指Ⅳº缺損 喪失拇功能 100% 喪失手功能 40% 帶跖趾關節(jié)的第二趾 （舵樣足背皮瓣） 修 復 拇 短 展 肌,拇指Ⅴº缺損

31、 帶菱形足背皮瓣及 跖趾關節(jié)的第二趾 修復拇短展肌 或拇對掌功能重建,拇指Ⅵº缺損 帶菱形足背皮瓣及 跖趾關節(jié)的第二趾 骨性對掌位于大多角骨.舟狀骨.第二掌骨,手指缺損再造,手指Ⅰº缺損一般不需移植再造 于末節(jié)基部缺損 根據(jù)美觀及意愿 選 第 二 趾,手指Ⅱº缺損 喪失指功能 45%

32、 喪失手功能 7% 美容及意愿可以再造 選第二趾,手指Ⅲº-Ⅳº缺損 喪失指功能 50-80% 喪失手功能 5-16% 根據(jù)傷情 部位 代償功能 美觀及意愿 選第二趾,幾種情況單一示.中.環(huán)或兩指缺損 可再造 2-5指缺損不宜再造 要求者再造中.環(huán)指,手指Ⅴº缺損 單一示.小指缺損不

33、宜再造單一中.環(huán)指缺損視足趾長短而定 必要時作雙第2趾節(jié)段橋接 2-5指缺損再造示中指或中環(huán)指 有指蹼選雙第二趾 無指蹼選對側第二.三趾,手指Ⅵº-Ⅶº缺損 單一手指缺損不造 2- 5指缺損視傷情 選雙第二趾(帶MP) 再造1-2指,拇手指同時缺損 按單一拇.手指缺損 再造方案選擇 應少而精 不求多而全 根據(jù)殘存指長度虎口 形成及

34、預后全面衡量,虎口及皮膚缺損的拇手指再造 帶足背皮瓣的足趾 前臂皮瓣 足趾+游離皮瓣 小腿內側皮瓣 足外側皮瓣 血管采用并聯(lián)或串聯(lián)縫合,,,,串聯(lián)縫合 前臂皮瓣 小腿內側皮瓣并聯(lián)縫合 足外側皮瓣 足底內側皮瓣 趾蹼皮瓣 多指再造,坶指及第二趾甲

35、皮瓣 適用于拇.手指皮膚套狀撕脫,坶趾移植再造適應拇指Ⅰº-Ⅱº缺損個別Ⅲº缺損也可選擇,帶足背皮瓣的足趾移植 適 應 拇指Ⅳº-Ⅵº及手指Ⅵº缺損 選瓶樣.舵樣.菱形及不規(guī)則形足背皮瓣的第二趾或坶甲瓣 供區(qū)創(chuàng)面雙向加壓包扎,拇、手指指腹缺損 坶指及第二趾趾腹

36、 移植修復 趾---指血管 成功的關鍵在于切取靜脈,指 腹 飽 滿 兩點分瓣覺 4-6mm 有羅紋 能出汗 以 假 亂 真,優(yōu) 點,急癥與亞急癥再造 一期手術完成 關節(jié)不攣縮骨無脫鈣 肌腱不粘連,彈性好 神經再生佳 皮膚充分利用 功能優(yōu)于擇期,優(yōu)點,,,,