成教.藍(lán)景

1、,腦血管疾病,Cerebrovascular Diseases,吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉亢丁,第一節(jié) 概述,腦血管疾?。╟erebrovascular disease, CVD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件,腦血管疾病分類方法,依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間,不足24小時(shí)

2、者為TIA超過(guò)24小時(shí)者為腦卒中,依據(jù)病情嚴(yán)重程度,分為小卒中（minor stroke）大卒中（major stroke）靜息性卒中（silent stroke）,依據(jù)病理性質(zhì),缺血性卒中（ischemic stroke）出血性卒中（hemorrhagic stroke）,腦血液供應(yīng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分。椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）：

3、供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液。,腦血流循環(huán)調(diào)節(jié) 病理生理,腦血液供應(yīng)極豐富，代謝極旺盛， 能量主要來(lái)源于糖有氧代謝，幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備。因此腦組織對(duì)缺血、缺氧十分敏感，氧分壓顯著下降或血流量顯著減少都會(huì)出現(xiàn)腦功能嚴(yán)重?fù)p害,正常情況下腦血流（CBF）有自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，在缺血或缺氧病理狀態(tài)下，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂使血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，會(huì)出現(xiàn)

4、缺血區(qū)充血和過(guò)度灌注或腦內(nèi)盜血現(xiàn)象,腦組織血流量分布不均，灰質(zhì)血流量遠(yuǎn)高于白質(zhì)，大腦皮質(zhì)血液供應(yīng)最豐富，其次為基底節(jié)和小腦皮質(zhì)。因此，不同部位缺血出現(xiàn)的病理?yè)p害程度不同,腦卒中病因,血管壁病變：動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 血液成分和血液流變學(xué)改變 其他病因：（空氣、脂肪等）栓子，腦血管痙攣、受壓和外傷等。部分腦卒中病因不明。,腦卒中危險(xiǎn)因素,高血壓：最重要和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 心臟病 糖尿病TI

5、A和腦卒中史 吸煙和酗酒 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥：獨(dú)立危險(xiǎn)因素其他：體力活動(dòng)少、飲食、超重、感染等,腦卒中預(yù)防,一級(jí)預(yù)防是有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中的發(fā)生,二級(jí)預(yù)防是已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā),針對(duì)主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合防治，預(yù)防用藥包括阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷等，依據(jù)個(gè)體情況選擇。,預(yù)后,受多種因素影響，最重要為病變性質(zhì)、病因、嚴(yán)重程度和年齡大多數(shù)急性期存活者仍保持獨(dú)立功能。,短暫性腦

6、缺血發(fā)作第二節(jié),短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是局限性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。,病因及發(fā)病機(jī)制,微栓子學(xué)說(shuō) 腦血管痙攣學(xué)說(shuō) 血液成分改變 ，如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥異常、蛋白血癥、高凝狀態(tài)等血流動(dòng)力學(xué)改變,臨床表現(xiàn),多發(fā)于中老年人（50~70歲），男性較多發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性癥狀體征，數(shù)分鐘達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，不遺留后遺癥；反復(fù)發(fā)作

7、，每次發(fā)作癥狀相似 常合并高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥等,一、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,持續(xù)時(shí)間短，發(fā)作頻率少，多進(jìn)展為腦梗死 常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部輕癱特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱和Horner征交叉癱；主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥可能出現(xiàn)的癥狀：對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺(jué)減退；對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見(jiàn),二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作頻率多，進(jìn)展至梗死機(jī)會(huì)少 常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡障礙，多不伴耳鳴，少數(shù)伴耳鳴特

8、征性癥狀：跌倒發(fā)作；短暫性全面性遺忘癥；雙眼視力障礙 可能出現(xiàn)的癥狀：吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙 ；小腦性共濟(jì)失調(diào) ；意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小 ；一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木及交叉性感覺(jué)障礙 ；眼外肌麻痹及復(fù)視 ；交叉性癱瘓,輔助檢查,血常規(guī)及生化檢查是必要的。EEG、CT或MRI多正常 ；DSA可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。 TCD可顯示血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描可發(fā)現(xiàn)局部腦灌流量減少程度及缺血部位，正電子

9、發(fā)射斷層掃描可顯示局灶性代謝障礙。,診斷,絕大多數(shù)病人就診時(shí)癥狀已消失，臨床診斷主要依靠病史。應(yīng)注意TIA臨床診斷擴(kuò)大化傾向，TIA最常見(jiàn)表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)障礙。某些常見(jiàn)癥狀如麻木、頭昏等并非TIA；意識(shí)喪失不伴后循環(huán)障礙的其他體征、強(qiáng)直性及或陣攣性發(fā)作，閃光暗點(diǎn)等不屬于TIA特征性癥狀。,鑒別診斷,可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損或小卒中暫發(fā)作性神經(jīng)疾病多發(fā)性硬化、膠質(zhì)瘤、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)及慢性硬膜下血腫等,治療,病因治療,藥物治療,＊抗血小板聚集藥

10、 ①阿司匹林：75~150mg/d，晚餐 后服用 ②鹽酸噻氯匹定：125~250mg,1~2 日，用藥前3個(gè)月檢查血象 ③氯吡格雷：75mg/d口復(fù)服 ④潘生丁和苯磺唑酮,＊抗凝藥物 ①首選肝素100mg加入0.9%生理鹽水 500ml靜脈滴注，20~30滴/分 ，維持

11、 治療前APTT值1.5~2.5倍 ②5日后可用低分子肝素腹壁皮下注射， 4000~5000IU，2次/日，連用7~10日 ③華法林6~12mg，每晚1次口服，3~5日 改為2~6mg維持,＊血管擴(kuò)張藥如煙酸占替諾靜滴；擴(kuò)容藥低分子右旋糖酐＊尿激酶 ；降纖藥如巴曲酶、安克洛和蚓激酶＊腦保護(hù)治療：可用鈣通道拮抗劑,手術(shù)治療 糾正不良生活習(xí)慣，適

12、當(dāng)運(yùn)動(dòng)。發(fā)病者或高危人群可長(zhǎng)期服用抗血小板藥。我國(guó)建議劑量是75~150mg。也可用噻氯匹定125~250mg/d口服。,預(yù)后,未經(jīng)治療或治療無(wú)效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作1/3可自行緩解,腦血栓形成第三節(jié),腦血栓形成（cerebral thrombosis，CT）腦梗死最常見(jiàn)的類型，腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局

13、灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。,腦梗死（cerebral infarction，CI）是缺血性卒中（ischemic stroke）的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。,病因及發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化是本病基本病因 某些病例很難找到確切病因，可能病因包括腦血管痙攣、來(lái)源不明的微栓子、高凝狀態(tài)等,病理及病理生理,病理 ＊超早期（1~

14、6小時(shí)）：變化不明顯 ＊急性期（6~24小時(shí)）：缺血區(qū)組織蒼白和 輕度腫脹 ＊壞死期（24~48小時(shí)）：大量神經(jīng)細(xì)胞 消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞變，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腦 組織明顯水腫 ＊軟化期（3日~3周）：并邊區(qū)液化變軟 ＊恢復(fù)期（3~4周后）：液化壞死組織被清除 病灶處形成膠質(zhì)瘢痕或中風(fēng)囊，持續(xù)數(shù)

15、月 至2年,病理生理 ＊腦組織對(duì)缺血、缺氧非常敏感，阻斷血流30秒 腦代謝發(fā)生改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停 止，超過(guò)5分鐘可發(fā)生腦梗死。缺血后神經(jīng)元 損傷具有選擇性 ＊急性腦梗死病灶由壞死區(qū)及缺血半暗帶組成。 壞死區(qū)腦細(xì)胞死亡，缺血半暗帶存在側(cè)枝循 循環(huán)，尚有可存活的神經(jīng)元，保護(hù)這些神經(jīng)元 是治療的關(guān)鍵

16、 ＊血流再通超過(guò)再灌注時(shí)間窗（time window） 產(chǎn)生再灌注損傷（reperfusion damage）,臨床類型,依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程 ＊完全性卒中 ＊進(jìn)展性卒中 ＊可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失,依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是影像學(xué) ＊大面積腦梗死 ＊分水嶺腦梗死 ＊出血性腦梗死 ＊多發(fā)性腦梗死,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈粥樣硬化性梗死中老年多見(jiàn)動(dòng)脈炎

17、中青年多見(jiàn)安靜或睡眠中發(fā)病部分由麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀局灶性體征10余小時(shí)或1-2日達(dá)高峰意識(shí)清或輕度障礙,頸動(dòng)脈閉塞綜合,單眼一過(guò)性黑朦伴對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙或同向性偏盲失語(yǔ)癥（優(yōu)勢(shì)側(cè)）體像障礙（非優(yōu)勢(shì)側(cè)）,大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征,,＊主干閉塞 三偏 失語(yǔ)癥或體像障礙＊皮質(zhì)支閉塞 上部分支卒中：對(duì)側(cè)面部和上肢偏癱和感 覺(jué)缺失，伴失語(yǔ)和體像障礙 下部分支卒中：對(duì)

18、側(cè)同向性偏盲，對(duì)側(cè)皮 質(zhì)感覺(jué)受損，Wernicke失語(yǔ)或意識(shí)模糊＊深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲 皮質(zhì)下失語(yǔ),大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征,＊分出前交通動(dòng)脈后閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、下肢癱、尿急或尿潴 留，精神癥狀，強(qiáng)握及吸吮反射＊皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性下肢癱、短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng) 握反 射及精神癥狀＊深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌

19、癱、上肢近端輕癱,大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征,＊主干閉塞 對(duì)側(cè)同向偏盲，黃斑視力不受累 眼肌麻痹、皮質(zhì)盲、面容失認(rèn)癥＊深穿支閉塞 紅核丘腦綜合征 丘腦綜合征,椎-基底動(dòng)脈綜合征,＊中腦支閉塞 Weber綜合征、Benedit綜合征 Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征＊小腦供應(yīng)動(dòng)脈閉塞 眩暈、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào) 站立不穩(wěn)、肌張力降低＊

20、基地動(dòng)脈尖綜合征 眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常、對(duì)側(cè)偏盲及皮質(zhì)盲 嚴(yán)重記憶障礙,延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征,腦干梗死最常見(jiàn)類型表現(xiàn) ＊ 眩暈、嘔吐、眼震、交叉性感 覺(jué)障礙 ＊ 同側(cè)Horner征 ＊飲水嗆咳、吞咽困難、聲音 ＊嘶啞 ＊同側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào),輔助檢查,常規(guī)行CT檢查 ＊ 24小時(shí)候逐漸顯示低密度灶 ＊ 2-3

21、周呈“模糊效應(yīng)”，增強(qiáng)掃 描有意義 ＊發(fā)病后5-6日出現(xiàn)增強(qiáng)，1-2周 最明顯,MRI：數(shù)小時(shí)即呈T1低信號(hào)、T2高 信號(hào)灶DWI：2小時(shí)內(nèi)顯示缺血病變DSA：發(fā)現(xiàn)狹窄及閉塞部位腰穿：正常TCD：可發(fā)現(xiàn)狹窄、粥樣斑塊、血 栓形成,診斷,中年以高血壓及動(dòng)脈硬化局灶性癥狀體征CT及MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶,鑒別診斷,,腦出血：腦梗死表現(xiàn)有時(shí)頗似小量

22、 腦出血，但腦出血活動(dòng)中起病、病 情進(jìn)展快、高血壓常提示出血，CT可以確診,腦栓塞：起病急、有心源性栓子來(lái)源顱內(nèi)占位病變：顱內(nèi)壓不高時(shí)易混淆，CT及MRI可鑒別,治療原則,＊超早期＊個(gè)體化＊防治并發(fā)癥＊整體化,治療方法,對(duì)癥治療,24~48小時(shí)收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞130mmHg可用降壓藥，過(guò)度降壓加劇缺血意識(shí)障礙和呼吸道感染者選用抗生素48h~5d腦水腫高峰，根據(jù)臨床和顱壓監(jiān)測(cè)使用脫水劑臥床者用低分子肝素預(yù)

23、防肺栓塞和血栓形成3日內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)控制血糖，維持水電解質(zhì)平衡控制癲癇發(fā)作，處理抑郁或焦慮,超早期溶栓治療,＊靜脈溶栓療法 藥物：UK、rt-PA 適應(yīng)癥：急性缺血性卒中，無(wú)昏迷 3h內(nèi)、MRI指導(dǎo)下6h內(nèi) ≥18歲 排除出血 本人

24、或家屬同意 禁忌癥：癥狀輕微，符合蛛網(wǎng)膜下出血 兩次降壓后Bp>185/110mmHg 腫瘤、血管畸形、出血傾向＊?jiǎng)用}溶栓療法,腦保護(hù)治療,＊降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī) 制減輕腦損傷＊自由基清除劑＊阿片受體阻斷劑納洛酮＊鈣通道阻斷劑＊興奮性氨基酸受體阻斷劑,抗凝治療,肝素、低分子肝素、華發(fā)林監(jiān)測(cè)凝血

25、時(shí)間和凝血酶原時(shí)間須備拮抗劑處理可能的出血并發(fā)癥,將纖治療,降解纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性藥物：巴曲酶、將纖酶、安克洛、蚓激酶,抗血小板治療,48h內(nèi)阿斯匹林100~300mmg/d，可降低死亡及復(fù)發(fā)率溶栓或抗凝治療不同時(shí)應(yīng)用藥物：阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷,建立卒中單元,將急救、治療、護(hù)理、康復(fù)有機(jī)融為一體使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診治降低病死率和致殘率,急性期不用血管擴(kuò)張劑，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血加重水腫急性期不宜用腦細(xì)胞營(yíng)

26、養(yǎng)劑，使腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷。亞急性期（2~4周）可用,外科治療,康復(fù)治療,早期治療遵循個(gè)體化原則,預(yù)防性治療,有危險(xiǎn)因素者，盡早行預(yù)防性治療阿司匹林及噻氯匹啶對(duì)二級(jí)預(yù)防肯定有效,腔隙性梗死第四節(jié),腔隙性梗死（lacunar infarct）是長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成腔隙,病因及防病機(jī)制,高血壓 動(dòng)脈壁變性 管腔閉塞

27、大腦中、基底動(dòng)脈粥樣硬化及小血栓形成阻塞深穿支 腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)異常 狹窄遠(yuǎn)端血流減少各類小栓子血液異常,,,,,病理,梗死灶呈不規(guī)則圓形、卵圓形或狹長(zhǎng)形，直徑3~4mm 病灶常見(jiàn)于腦深部核團(tuán)和內(nèi)囊后肢病變血管多位豆紋動(dòng)脈、丘腦深穿動(dòng)脈及基底動(dòng)脈旁中線支,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)于中老年人，男性較多，多患高血壓病活動(dòng)中急性發(fā)病癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好無(wú)頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙,純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱,常

28、為對(duì)側(cè)內(nèi)囊后肢或腦橋病變表現(xiàn)：＊面部及上下肢大體同程度輕偏癱 不伴感覺(jué)、視覺(jué)及皮質(zhì)功能缺失 腦干病變不出現(xiàn)眩暈、耳鳴、眼 震 ＊復(fù)視及共計(jì)失調(diào) ＊多于2周內(nèi)開(kāi)始恢復(fù),純感覺(jué)性卒中,較常見(jiàn)特點(diǎn)：偏深感覺(jué)缺失，可辦感覺(jué)異常對(duì)側(cè)丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部及延髓背外側(cè)病灶所致,

29、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱,病變對(duì)側(cè)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)偏癱以下肢重，面部最輕指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)側(cè)腦橋基底部上1/3與下2/3交界處、內(nèi)囊后肢、放射冠、半卵圓中心病變所致,構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征,起病突然，癥狀迅速達(dá)高峰構(gòu)音障礙、吞咽困難、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、面癱側(cè)手無(wú)力和精細(xì)動(dòng)作笨拙、指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)、輕度平衡障礙兵變?cè)谀X橋基底不上1/3與下2/3交界處,腔隙狀態(tài)（lacunar state）是多發(fā)腔隙性梗死出現(xiàn)嚴(yán)重精神障

30、礙、癡呆、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁等,輔助檢查,CT可見(jiàn)內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)或多個(gè)圓形、亂圓形低密度灶，界清，無(wú)占位效應(yīng)，可有斑片狀強(qiáng)化。7日內(nèi)CT可除外出血MRI：病灶呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)CSF：正常,T2可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)高信號(hào)病灶,診斷及鑒別診斷,診斷參考標(biāo)準(zhǔn) ＊中老年發(fā)病，長(zhǎng)期高血壓 表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 ＊CT、MRI證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一 致的病灶

31、 ＊預(yù)后好,鑒別診斷 病因除缺血性梗死外，還有小 量出血、感染、囊蟲(chóng)病、 Moyamoya病、脫髓鞘病等,治療,尚無(wú)有效治療方法有效控制血壓和各類腦動(dòng)脈硬化是關(guān)鍵無(wú)證據(jù)證明抗凝治療會(huì)帶來(lái)益處，但也常用可適當(dāng)用擴(kuò)血管藥及鈣離子拮抗劑活血化淤類中藥對(duì)功能恢復(fù)有益控制吸煙、糖尿病、高肢血癥,預(yù)后,預(yù)后良好多于2~3月明顯恢復(fù)，復(fù)發(fā)率較高,腦栓塞第五節(jié),腦栓塞（cerebral embolism） 是各種

32、栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血去腦組織缺血壞死及腦功能障礙,病因及病理,＊病因 心源性 非心源性 來(lái)源不明＊病理 常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 病理改變與腦血栓形成 梗死為多灶性 其他部位可發(fā)現(xiàn)栓塞證據(jù),臨床表現(xiàn),任何年齡，青壯年多見(jiàn)活動(dòng)中急驟發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀5/4發(fā)生于前循環(huán)，出現(xiàn)偏癱、偏深感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或局灶性癲癇發(fā)作

33、，偏癱以面部和上肢為重1/5為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累，表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、交叉癱或四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、飲水嗆咳、吞咽困難及構(gòu)音障礙。,輔助檢查,CT和MRI可顯示缺血性或出血性改變，合并出血性梗死高度支持要穿腦壓正常，出血性梗死CSF可呈血性或鏡下紅細(xì)胞，感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高,心電圖為常規(guī)檢查，確定心肌梗死、心律失常等證據(jù)。頸動(dòng)脈超聲可評(píng)價(jià)血管狹窄程度及動(dòng)脈斑塊，有提示意義,診斷,驟然卒中起病出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性體征體征迅速達(dá)

34、高峰有心源性等栓子來(lái)源,鑒別診斷,注意與血栓性腦梗死、腦出血鑒別極迅速的起病過(guò)程和栓子來(lái)源可提供腦栓塞證據(jù),治療,一般治療與腦血栓形成相同抗凝治療氣栓處理時(shí)，患者取頭低、左側(cè)臥位，并嚴(yán)密觀察有無(wú)癲癇發(fā)作脂肪栓處理用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑感染性栓塞選用抗生素,預(yù)后,急性期病死率5%~15%心肌梗死所致者與后較差如栓子來(lái)源不能消除10%~20%可10日內(nèi)再發(fā)再發(fā)病死率高,腦出血第六節(jié),腦出血（intracerebral h

35、emorrhage，ICH）是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的10%~30%,病因及發(fā)病機(jī)制,病因：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、抗凝或溶栓治療、腦動(dòng)脈炎等機(jī)制：長(zhǎng)期高血壓 深穿支動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)變化 微小動(dòng)脈瘤 破裂出血,,,,病理,70%高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)。出血側(cè)半球腫脹、出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室；出血灶形成不規(guī)則空腔，周圍是軟化帶和炎細(xì)胞浸潤(rùn)幕上半球出血常出現(xiàn)小

36、腦幕疝，幕下出血可發(fā)生枕大孔疝急性期后，血塊壞死組織被清除，膠質(zhì)增生 形成膠質(zhì)斑痕或中風(fēng)囊,臨床表現(xiàn),常發(fā)生于50~70歲、男性較多、冬春易發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，無(wú)預(yù)兆劇烈頭痛、嘔吐、血壓明顯升高癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰重癥者意識(shí)模糊或昏迷,常見(jiàn)臨床類型,基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血、丘腦出血、尾狀核頭 出血腦葉出血腦橋出血小腦出血原發(fā)性腦室出血,輔助檢查,CT: 首選

37、 圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清 1周后可見(jiàn)環(huán)行增強(qiáng)MRI: 可發(fā)現(xiàn)小量出血，區(qū)別陳舊出血與腦梗 超急性期與腦梗不易區(qū)別 急性期T1高信號(hào)、T2低信號(hào) 亞急性期T1、T2均呈高信號(hào) 慢性期T1低信號(hào)、T2高信號(hào),右側(cè)外囊出血,左側(cè)外囊出血破入腦室,額葉出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,DSA：可見(jiàn)出動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、血管

38、 炎等 CSF：無(wú)CT且顱壓無(wú)增高時(shí)進(jìn)行，洗肉 水樣,診斷,中老年、高血壓患者活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病迅速偏癱、失語(yǔ)嚴(yán)重頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙CT可以確診,鑒別診斷,高血壓性基底節(jié)區(qū)及腦葉出血須與腦梗死鑒別，CT可鑒別。小腦出血與腦干活小腦梗死酷似，MRI可確診外傷性腦出血：外傷史、額極和顳極多見(jiàn)，CT可見(jiàn)血腫血液病及抗凝、溶栓引起出血有相應(yīng)病史劑治療史突然發(fā)病迅速昏迷者與全身性中毒及代

39、謝疾病昏迷鑒別,治療,積極合理治療可挽救生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度、降低復(fù)發(fā)率,內(nèi)科治療,＊血壓緊急處理＊控制血管源性腦水腫 皮質(zhì)類固醇、滲透性利尿劑、利尿藥、提高膠體滲透壓＊無(wú)須用抗纖維蛋白溶解藥，如需可早期給予 ＊保證營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡＊防治并發(fā)癥 感染、應(yīng)急性潰瘍、稀釋性低鈉血癥、癇性發(fā)作、中樞性高熱,外科治療康復(fù)治療,預(yù)后,出血常在短時(shí)間內(nèi)停止，一般不復(fù)發(fā)預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān),蛛網(wǎng)膜

40、下腔出血第五節(jié),蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrage，SAH）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。,病因,粟粒樣動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形梭形動(dòng)脈瘤Moyamoya病其他（如血液病等）,發(fā)病機(jī)制,＊粟粒樣動(dòng)脈瘤與遺傳及先天發(fā)育有關(guān) 粥樣硬化、高血壓等 管壁彈性減弱 動(dòng) 脈瘤 出血＊腦動(dòng)靜脈畸形是胚胎發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)

41、 激動(dòng)或不明誘因 破裂出血＊?jiǎng)用}炎或血管炎 管壁病變 出血＊腫瘤侵蝕血管導(dǎo)致出血,,,,,,,,,病理,＊85%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)＊?jiǎng)用}瘤多不規(guī)則，或呈囊狀＊血液沉積在腦底池和脊髓池＊蛛網(wǎng)膜呈無(wú)菌性炎性反應(yīng)＊廣泛白質(zhì)水腫，皮質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)斑塊狀缺血灶,病理生理,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔 頭痛、顱壓升高 視網(wǎng)膜出血顱壓升高 鬧血流急劇下降

42、 意識(shí)喪失顱底或腦室血液凝固 CSF受阻 阻塞性腦積水蛛網(wǎng)膜顆粒血凝塊 交通性腦積水血液及分解產(chǎn)物刺激 丘腦下部功能紊亂血液釋放5-HT、組胺等 血管痙攣 腦梗死局限于蛛網(wǎng)膜下腔、不造成局灶損害無(wú)局部體征,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),劇烈頭痛多有激動(dòng)、用力、排便等誘因短暫意識(shí)喪失、伴嘔吐 、畏光、項(xiàng)背或下肢痛腦膜刺激征局灶性體征有定位意義,60歲以上患者臨床表現(xiàn)不典型，請(qǐng)并較緩慢，頭

43、痛、腦膜刺激征不明顯，意識(shí)障礙或腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重。常伴心臟損害心電圖改變、常見(jiàn)肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥，易漏診或誤診。,常見(jiàn)并發(fā)癥,再出血腦血管痙攣擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血急性或亞急性腦積水癲癇發(fā)作、低鈉血癥,輔助檢查,首選CT檢查，安全、敏感、并可早期診斷CT不能確診者，可行腰椎穿刺和CSF檢查，均勻血性腦脊液，壓力明顯增高（400~600mmHg）DSA可確定動(dòng)脈瘤位置，先是血管解剖走行、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣等，發(fā)現(xiàn)SA

44、H病因TCD可監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣凝血功能、肝功能等檢查可找出其他原因,診斷,劇烈頭痛伴腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍無(wú)局灶體征CT證實(shí)腦池或蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力高或血性腦脊液 眼底檢查玻璃體下片塊狀出血,鑒別診斷,＊顱內(nèi)感染：有發(fā)熱 CSF檢查提示 感染＊腦腫瘤與顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 病室、CSF檢出瘤細(xì)胞、CT可 鑒別,內(nèi)科治療,＊一般處理 監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床4~6周、床頭抬高

45、15~20度、避免血壓或顱壓增高的誘因＊脫水降顱壓＊預(yù)防再出血 抗纖溶藥＊預(yù)防性應(yīng)用該通道拮抗劑可減少血管痙攣＊放腦脊液療法 可減少血管痙攣、腦積水、降 顱壓,手術(shù)治療,根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法,預(yù)后,與病因、年齡、動(dòng)脈瘤部位及瘤體大小、出血量、血壓增高及波動(dòng)、合并癥和及時(shí)手術(shù)治療有關(guān)。,高血壓腦病第八節(jié),高血壓腦?。╤ypertensive encephalop

46、athy ）是血壓急驟升高導(dǎo)致一過(guò)性急性全腦功能障礙綜合征。成人舒張壓＞140mmHg、 孕產(chǎn)婦血壓＞180/120mmHg可發(fā)病,病因,急進(jìn)性惡性高血壓合并腎功能衰竭病人急性或慢性腎小球腎炎腎盂腎炎子癇 嗜鉻細(xì)胞瘤,發(fā)病機(jī)制機(jī)制,發(fā)病機(jī)制不清。可能由于平均動(dòng)脈壓迅速升至180mmHg以上是腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰，血管被動(dòng)擴(kuò)張，腦血流增加。腦血管內(nèi)壓超過(guò)腦間質(zhì)壓使血管床液體外滲，迅速出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高，血壓驟升導(dǎo)致小動(dòng)脈

47、痙攣也使病情加重。,病理改變,彌漫性腦水腫，腦外觀蒼白，腦回變平，腦室變小，腦重量增加腦小動(dòng)脈玻璃樣變形，腦實(shí)質(zhì)微梗死或斑點(diǎn)狀出血等,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡與病因有關(guān)起病急驟，病情進(jìn)展迅速。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓征象和抽搐發(fā)作：常見(jiàn)頭痛、嘔吐、黑朦、煩躁、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、嗜睡、失語(yǔ)、偏癱或感覺(jué)障礙。眼底檢查可見(jiàn)Ⅳ級(jí)高血壓眼底改變、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血。及時(shí)降壓治療癥狀可在短時(shí)間內(nèi)消失，不留后遺癥。,影像學(xué)表現(xiàn),CT可見(jiàn)腦水腫的彌

48、漫性腦白質(zhì)密度降低，腦室變小MRI顯示腦水腫敏感，呈T1低信號(hào)T2高信號(hào)。頂枕葉水腫對(duì)高血壓腦病具有特征性，偶見(jiàn)缺血或出血灶。腦電圖：常見(jiàn)雙側(cè)同步慢波活動(dòng)。,診斷,根據(jù)原發(fā)或繼發(fā)高血壓病史血壓驟升，顱內(nèi)壓增高，癇性發(fā)作，短暫局灶性神經(jīng)體征和眼底高血壓視網(wǎng)膜病變。CT或MRI顯示特征形頂枕葉水腫降壓治療后癥狀體征迅速消失,鑒別診斷,與癲癇及其他原因所致腦病，如代謝性、中毒性或感染性腦病鑒別與高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血