picco技術簡介和臨床價值醫(yī)院mokuai

1、www.themegallery.com,PiCCO plus 容量監(jiān)護儀,www.cemma.com,,正確的監(jiān)測才能進行正確的治療,www.cemma.com,,循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負荷如何？,正確回答以上問題可以確保手術室內病人血流動力學穩(wěn)定

2、，縮短病人進入麻醉恢復室或重癥監(jiān)護室后的時間。,www.cemma.com,,PiCCO技術參數(shù)能回答以下問題：心血管狀況如何？心輸出量（CO）前負荷如何？全心舒張末期容積 (GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分數(shù) (GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）,,www.cemma.com,,什么是Pi

3、CCO？,www.cemma.com,,PiCCO是一種技術，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測的工具。,www.cemma.com,什么是PiCCO技術?,,3次熱稀釋校準,,＝兩種技術,,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF,

4、動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmax*,,,血液動力學和容量進行監(jiān)護管理,＋兩部分參數(shù),PiCCO,www.cemma.com,,PiCCO的連接？,www.cemma.com,PiCCO技術是如何工作的,任一標準中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動脈導管－獨特的微創(chuàng)設計，

5、對病人進行血流動力學和容量監(jiān)測－所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導管－用Seldinger技術進行放置－針對成人和兒童病人有各種型號配置－在病人身體內留置時間達到10天甚至更多 注射液溫度探頭容納管 （PV4046） 壓力傳感系統(tǒng) （PV8115）包括 PV4046,www.cemma.com,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、中心靜脈導管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,壓力線206PMK,

7、動脈熱稀釋導管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046）,溫度測量電纜 PC80150,注射液溫度電纜 PC80109,導管連接,www.cemma.com,,PiCCO監(jiān)測參數(shù)的臨床意義,www.cemma.com,,循環(huán)狀態(tài),心功能,前負荷,PiCCO的臨床價值,,治療,優(yōu)化氧供和氧耗,監(jiān)測,,重癥治療的目標,www.cemma.com,,,,已經(jīng)證實血液動力學不穩(wěn)定能為病人做些什么？,第一步: 容量

8、管理,目的?,監(jiān)測－關鍵是什么？,改善心輸出量（ CO）,Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ）,如何改善心輸出量?,,改善心輸出量,,www.cemma.com,,,改善心輸出量,前負荷,收縮力,后負荷,心率變率性,,,,,,,,Frank-Starling mechanism,改善心輸出量（ CO）,監(jiān)測－關鍵是什么？,www.cemma.com,,,,,,SV

9、,Preload,,,,,,,,,,V,,V,,V,,SV,,SV,,SV,,Normal contractility,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,target area,volume responsive,volume overloaded,15,改善心輸出量（ CO）,www.cemma.com,,,,,,,SV,Preload,,,Poor contractility,,Nor

10、mal contractility,,,target area,volume responsive,volume overloaded,,16,,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,改善心輸出量（ CO）,www.cemma.com,,,,,,,,,,,,,SV,Preload,,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,,,High contract

11、ility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,,,Poor contractility,17,改善心輸出量（ CO）,www.cemma.com,,,,,,,,,,,,,,,V,,V,,V,,SV,,SV,,SV,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,為了改善心輸出量，必須了解病人的前負荷情

12、況 ！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,改善心輸出量（ CO）,www.cemma.com,,,,,前負荷,,灌注壓CVP / PCWP,,容量的前負荷參數(shù) 容量反映值和灌注壓,,,容量反映值SVV / PPV,,容量的前負荷參數(shù) GEDV / ITBV,19,監(jiān)測前負荷,www.cemma.com,,,,Kumar et al., Crit

13、Care Med 2004;32: 691-699,20,,灌注壓 CVP / PCWP反映前負荷,中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯(lián),監(jiān)測前負荷,www.cemma.com,,,,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,21,,肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯(lián),Measuring Preload,監(jiān)測前負荷,灌注壓 CVP / PCWP反映前負荷,www.cemma.com,,,,灌注壓 CVP

14、 / PCWP不能正確的評估心臟前負荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 壓力不是容量！,影響因素:心室順應性導管的位置 (PAC)機械通氣腹腔內高壓,監(jiān)測前負荷,灌注壓 CVP / PCWP反映前負荷,www.cemma.com,,,,,,,容量的前負荷參數(shù)GEDV /

15、ITBV反映前負荷,,,,23,監(jiān)測前負荷,前負荷,灌注壓CVP / PCWP,容量反映值SVV / PPV,容量的前負荷參數(shù) GEDV / ITBV,www.cemma.com,,,,Total volume of blood in all 4 heart chambers,,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,,Body Circulation,全心舒張末期容積

16、 GEDV = Global Enddiastolic Volume,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,www.cemma.com,,,,GEDV 和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,www.cemma.com,,,胸腔內血容量 ITBV = Intrathoracic

17、 Blood Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs,,Body Circulation,ITBV =GEDV + PBV,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,www.cemma.

18、com,,,,,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml],GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,GEDV (ml),ITBV通常是GEDV的1.25倍,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,www.cemma.com,,,

19、,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負荷(German Sepsis Guidelines) 和心臟灌注壓力不同，容量反映前負荷不會因為機械通氣，腹腔內高壓等因素產(chǎn)生誤差,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,www.cemma.com,,,,,,,,,,容量反映值 SVV / PPV

20、反映前負荷,監(jiān)測前負荷,前負荷,灌注壓CVP / PCWP,容量反映值SVV / PPV,容量的前負荷參數(shù) GEDV / ITBV,www.cemma.com,Intrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystol

21、ic arterial blood pressure,Intrathoracic pressure?Squeezing “ of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressure,,,,,,PPmax,PPmin,,,,,PPmax,PPmin,,,,

22、,,,,,吸氣,Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013,容量反映值的生理學意義,,呼氣,吸氣,呼氣,吸氣早期,,,,,,,,,,吸氣晚期,,,,,,,,,,,呼吸周期中血壓的波動,監(jiān)測前負荷,www.cemma.com,,,,,SVV = Stroke Volume Variation 每搏變異量,呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加,容量反

23、映值 SVV / PPV 反映前負荷,監(jiān)測前負荷,,SVmax – SVmin,,SVV =,SVmean,www.cemma.com,增加的前負荷容積相同：? EDV1 = ? EDV2 但是：? SV1 > ? SV2,,,,EDV,SV,,,,,SVV small,SVV large,? EDV1,? EDV2,? SV1,? SV2,,,,,,,,因機械通氣引

24、起的前負荷變化（?EDV）會導致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。,監(jiān)測前負荷,www.cemma.com,,,PPV = Pulse Pressure Variation 脈壓變異量,呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化,,監(jiān)測前負荷,容量反映值 SVV /

25、 PPV 反映前負荷,,PPmax – PPmin,,PPV =,PPmean,,,,,PPmax,PPmean,PPmin,,,www.cemma.com,,,,34,監(jiān)測前負荷,SVV / PPV 反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。 SVV / PPV可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。,對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，,www.cemma.com,,,,,Extravascular water c

26、ontent of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前負荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,,Body circulation,監(jiān)測前負荷,分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預警功能,www.cemma.com,肺水,血管外肺水（ EVLW）與AR

27、DS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range:3 – 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,www.cemma.com,肺

28、水,101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結果進行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。,www.cemma.com,PBV肺血容量,,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI *=,PBV,EVLW*,,正常,升高,升高,?,PVPI* =,PBV,EVLW*,,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,,正常,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW*,PBV,EVLW

29、*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,* not available in the USA (p 63),肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類,肺水,www.cemma.com,,,,,EVLWI 解決了如下問題:,肺血管通透性指數(shù)和臨床的關系,PVPI 解決了如下問題:,綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！,肺水有多少?,,為什么會有這些量的肺水?,肺水,www.cemma.com,PiCCO 連續(xù)脈搏輪廓心

30、輸出– 監(jiān)測不停跳冠狀動脈手術病人,data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中測量心輸出量。 PiCCO測量的連續(xù)心輸出理（PCCO）與主動脈多普勒超聲探頭測量的結果非常接近。,PCCO反應迅速，對于不停跳心臟外科手術非常有幫助,www.cemma.com,,PiCCO技術參數(shù)能回答以下問題：心血管狀況如何？ 前負荷如何？ 擴容治療會增

31、加心輸出量嗎？ 心臟收縮功能如何？ 是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？,,www.cemma.com,如何利用PiCCO技術來管理病人？,利用PiCCO的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動力學狀態(tài)。 正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實踐，已經(jīng)在超過 250,000個病人上成功運用（到2004年1月）,+不承諾完全合乎您的臨床實踐,www.cemma.com,PiCCO的治療決策樹,www

32、.cemma.com,文本,PiCCO技術的參數(shù)可以對病人的心血管狀況(CO)，前負荷(GEDV)，后負荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進行檢測同樣使用于兒童及新生兒病人,適應癥和應用領域,www.cemma.com,,,,PiCCO技術適用于所有血液動力學不穩(wěn)定以及循環(huán)狀態(tài)復雜的病人早期使用PiCCO技術，能夠預防并發(fā)癥的發(fā)生,推薦：,Applications,適應癥和應用領域,www.cemma.com