icu臨床藥師工作簡(jiǎn)介和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 藥學(xué)部,ICU 臨床藥師工作簡(jiǎn)介,,,,,,,,匯報(bào)提綱,,我院臨床藥學(xué)基本情況,,ICU臨床藥師常規(guī)工作,,ICU臨床藥師特色工作,,,,,不足與改進(jìn),,,,總結(jié)和體會(huì),,日均門(mén)急診處方、配液量、口服擺藥均在1萬(wàn)左右,門(mén)診藥局,門(mén)急診藥局,PIVAS,住院藥局,自動(dòng)擺藥機(jī),自動(dòng)發(fā)藥機(jī),免煎中藥,集中配液,,臨床藥師培養(yǎng),2006年獲批衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地 2007年成為衛(wèi)計(jì)委臨床藥師制試點(diǎn)單位 ?？?/p>

2、臨床藥師深入臨床一線參與臨床治療,臨床藥師基本情況,臨床藥師有專職臨床藥師7名，其中包括一名信息藥師專業(yè)：呼吸、心血管、ICU、兒科、血液、內(nèi)分泌臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)：抗菌藥物、心血管、ICU,臨床藥師工作內(nèi)容,用藥咨詢臨床服務(wù)醫(yī)囑審核參與給藥方案制定病人教育個(gè)體化藥物治療,臨床藥師工作內(nèi)容,藥品使用管理抗菌藥物抗腫瘤藥物生物制品TPN不良反應(yīng)報(bào)告處方點(diǎn)評(píng)病例點(diǎn)評(píng),用藥宣教材料,,用藥宣教活動(dòng),,,ICU 臨床

3、藥師培訓(xùn)基地,2006年初（18家醫(yī)院）——3個(gè)ICU專業(yè)2013年底——20個(gè)ICU專業(yè)分布于北京、上海、廣東等地區(qū)培養(yǎng)ICU臨床藥師200余名,第一部分：重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)與管理：臨床藥師 ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的新成員,20個(gè)ICU臨床藥師培訓(xùn)基地2015年我院新增 ICU 專業(yè),,,,,,,,,ICU患者特點(diǎn),患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)與臨床癥狀、體征或檢驗(yàn)指標(biāo)的改變摻雜在一起，不宜辨別,患者涉及多臟器系統(tǒng)治療，需要多系統(tǒng)聯(lián)

4、合用藥，存在藥物-藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn),ICU患者病情危重且復(fù)雜,患者用藥品種較多，且多為靜脈用藥，常面臨藥物配伍不當(dāng)?shù)膯?wèn)題,多伴有臟器功能不全，臨床用藥有一定限制性,ICU 是臨床藥師的發(fā)揮作用的重要平臺(tái),,ICU 臨床藥師工作匯總,常規(guī)工作參與查房、討論醫(yī)囑審核不良反應(yīng),特色工作藥物整合藥物選擇和劑量調(diào)整抗感染治療全程化監(jiān)護(hù)個(gè)體化藥物治療 TDM、基因檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)護(hù)用藥交流,ICU 常規(guī)工作,

5、,參與查房及討論,參與日常性醫(yī)療查房和病情討論與臨床醫(yī)生共同進(jìn)行藥物治療方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)護(hù)參與重癥患者液體、抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療管理查房（討論）前準(zhǔn)備掌握患者用藥和檢查結(jié)果信息參加早交班：每天早上在病區(qū)交班查房前半小時(shí)，了解患者前一天的檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)及藥物治療反應(yīng)特點(diǎn)：常規(guī)性、主動(dòng)性,醫(yī)囑審核,,“雙七級(jí)”認(rèn)證，國(guó)內(nèi)首家,醫(yī)囑審核,醫(yī)囑審核相關(guān)程序或軟件,PASS系統(tǒng)（審核軟件）溶媒捆綁高危藥品提醒

6、及劑量限制特殊人群提示抗菌藥物級(jí)別限制興奮劑提醒,,醫(yī)師工作站,藥師工作站,醫(yī)囑審核流程圖,,,,,,,,,A,B,C,D,A. 工作站+軟件B. 相互作用，潛在問(wèn)題C. 向醫(yī)生反饋D. 優(yōu)化給藥方案，減少用藥差錯(cuò),不良反應(yīng),觀察、處置和上報(bào)工作,,藥學(xué)部網(wǎng)站,醫(yī)師工作站,,,,,,,,,,圖2 ADR網(wǎng)絡(luò)上報(bào)流程,,,,,ICU 特色工作,,藥物整合（Medication Reconciliation）,JCAHO定義：

7、臨床藥師對(duì)患者目前正在應(yīng)用的藥物與新開(kāi)具藥物進(jìn)行比較的過(guò)程目的：避免用藥差錯(cuò) （漏服藥物、重復(fù)給藥、劑量錯(cuò)誤、藥物相互作用）時(shí)機(jī)：新開(kāi)醫(yī)囑（入院、轉(zhuǎn)科、出院）或 重開(kāi)醫(yī)囑,對(duì)ICU患者藥物整合尤為重要 目前西方國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域正在逐步推廣的一項(xiàng)工作,藥物選擇和劑量調(diào)整,肝、腎等臟器功能不全患者特殊體質(zhì)的患者特殊疾病類(lèi)型的患者……,抗感染治療全程化監(jiān)護(hù),觀察單元以疾?。⊿AP）或特殊藥物（Va

8、n）治療為單位參數(shù)或指標(biāo)體溫、檢查結(jié)果（細(xì)菌及藥敏結(jié)果）、用藥、效果、不良反應(yīng)舉例抗真菌治療（適應(yīng)癥、藥物選擇等問(wèn)題）、降階梯治療等,TDM與基因檢測(cè),全程化監(jiān)護(hù)（舉例-Van）,1. 用藥指證2. 初始劑量選擇3. 血清藥物濃度監(jiān)測(cè)4. 結(jié)果解釋5. 劑量調(diào)整6. 腎毒性監(jiān)護(hù),,個(gè)體化藥物治療-TDM,（1） TDM 利用自身藥學(xué)知識(shí)與技能+依據(jù)患者臨床特點(diǎn)和藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)=設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案,,,案

9、例1-顱內(nèi)感染藥學(xué)監(jiān)護(hù),楊某，女，45歲，全麻下行額葉腫物切除術(shù)術(shù)后四日，體溫39.4℃，經(jīng)腰椎穿刺，診斷為顱內(nèi)感染（ MRSA ）美羅培南(1.0g，q8h) +萬(wàn)古霉素(1.0g，q12h)治療5日，未好轉(zhuǎn)臨床藥師會(huì)診后：萬(wàn)古霉素用量調(diào)整（1.0g，q8h）谷濃度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1腦脊液中谷濃度達(dá)到1.46μg·mL-1,

10、整個(gè)治療療程中萬(wàn)古霉素(1.0g，q8h)用藥18日，患者顱內(nèi)感染治愈。治療全過(guò)程，患者未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、肝功能、腎功能損害。,案例2 - 腹腔感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)（CRRT ）,賈某，女，47歲，行結(jié)腸次全切除術(shù)術(shù)后體溫維持在38.0℃～38.7℃，無(wú)尿經(jīng)頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治療3d后，效果不佳 引流液培養(yǎng)見(jiàn)MRSA,醫(yī)師抗感染治療加用萬(wàn)古霉素，如何調(diào)整用藥劑量？,,臨

11、床藥師會(huì)診：按照實(shí)際CRRT運(yùn)行模式及參數(shù)計(jì)算萬(wàn)古霉素CLCVVH 血液流量Qb：120mL·min-1，置換液流量Qrep：2000mL·h-1，超濾量Qf 200mL·h-1按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式計(jì)算CLCVVH(pre)約為15mL·min-1按照CL水平和指南給予維持劑量0.5g，qod,萬(wàn)古霉素劑量調(diào)

12、整及監(jiān)測(cè),,,,,,4次監(jiān)測(cè),2次劑量調(diào)整,營(yíng)養(yǎng)支持,,,醫(yī)護(hù)用藥交流,護(hù)士：藥物與溶媒肌松藥的合理應(yīng)用常用搶救藥品的臨床應(yīng)用給藥速度的合理應(yīng)用藥物的保存和保養(yǎng)用藥差錯(cuò)與防范,醫(yī)生：深部念珠菌感染的診斷和治療38號(hào)文件的解讀萬(wàn)古霉素合理應(yīng)用與TDM抗菌藥物在CRRT中的劑量調(diào)整抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的診斷和治療抗菌藥物的PK-PD理論晨會(huì)重點(diǎn)藥物說(shuō)明書(shū)的學(xué)習(xí)（抗菌藥物藥物等ICU常用藥物）,谷濃度分布范圍,1.經(jīng)驗(yàn)

13、性治療首次監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度達(dá)標(biāo)率低 （10～20μg?mL-1僅占28.2%）2.谷濃度個(gè)體差異大，經(jīng)驗(yàn)性用藥，不利于個(gè)體化治療,,不足與改進(jìn),監(jiān)護(hù)不連續(xù)監(jiān)護(hù)不系統(tǒng)未考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)因素未考慮特殊群體藥動(dòng)學(xué)因素……,總結(jié),臨床藥師是ICU多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要一員運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和藥學(xué)相關(guān)知識(shí)通過(guò)藥物整合和對(duì)器官功能不全患者藥物劑量調(diào)整等措施協(xié)助ICU臨床醫(yī)生制訂藥物治療方案降低重癥