(合并后)從他汀治療現(xiàn)狀看如何平衡體內(nèi)膽固醇水平佛二20110615

1、你能為他們做些什么？,張女士冠心病已經(jīng)服用阿托伐他汀20 mgLDL-C仍為 3.2 mmol/L （123 mg/dL）患者仍未達到治療目標（目標值為＜100 mg/dL） 李先生2型糖尿病已戒煙LDL-C基線5.6 mmol/l2年前開始辛伐他汀 20 mg的治療LDL-C達3.5 mmol/L,如何定調(diào)脂方案？,病例1 男性 肥胖 高血壓I期患者 TC 12.87mmol/L ,TG 18.42

2、mmol/L LDL9.24mmol/L ,ALT無法測出 病例2 女性 冠心病患者 TC11.68mmol/L, TG21.4mmol/L, LDL 8.4mmol/L ,ALT46u/L,,從他汀治療現(xiàn)狀看如何平衡體內(nèi)膽固醇水平,,,背景,血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是動脈粥樣硬化性心血管疾?。–VD）的主要危險因素優(yōu)化管理血漿LDL-C是對有心血管事件風險 的患者進行治療性干預(yù)的主要目標之一他汀類藥

3、物是為達到LDL-C治療目標而推薦的一線治療方案之一,血漿膽固醇升高，冠心病風險增加,Framingham研究 (n=5,209)2,,,,,,,,,,,,,,MRFIT(n=356,222)1,CHD＝冠心??；MRFIT＝多危險因素干預(yù)試驗。1. Stamler J et al. JAMA. 1986;256:2823-28282. Reprinted from AM J Med, Vol 76. WP Castelli. Epi

4、demiology of coronary heart disease: the Framingham Study.PP. 4-12. Copyright 1984.with permission from Excerpta Medica Inc,,,,,,,,,,,,,,,CHD 死亡率每1,000人,,,,,,,,,,,,,,,,CHD 發(fā)病率每1,000人,血清膽固醇 mg/dL,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,16,12,14,10,8,6,4,2,0,100,150,200,250,300,,,,150,125,100,75,50,25,0,< 204,205-234,235-264,265-294,> 295,血清膽固醇 mg/dL,,降膽固醇治療目標：“低一些更好”,Adapted and Updated from O’Keefe, J. et al., J Am Coll Cardiol 2004;43:2

6、142-6.,R² = 0.9029p < 0.0001,LDL 膽固醇 (mg/dl),CHD事件 (%),,,,,,,,,,,,30 50 70 90 110 130 150 170 190 210,,,,,,4S,CARE,LIPID,HPS,PROVE IT –TIMI 22,,TNT,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,NCE

7、P對控制LDL-C新的指南,,,Adapted from Grundy SM et al for the Coordinating Committee of the NCEP Circulation 2004;110:227–239.,,在中高?；蚋呶；颊咧?，治療強度需達到LDL-C降低至少30－40％,,,,LDL-C = 主要目標,中國的指南,高危的患者 < 2.59 mmol/L (冠心病和冠心病等危癥),極高危

8、的患者 < 2.00 mmol/L (ACS或缺血性心血管疾病合并糖尿病),目標 :,中國第二次血脂治療現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果中國大部分高危/極高?；颊呶茨苓_標,（采用2004年ATPⅢ的危險分層）,N=1632,N=756,N=637,N=112,N=127,LDL <70mg/dl,LDL <100mg/dl,LDL <130mg/dl,LDL <160mg/dl,49%,62%,47%,22%,9

9、%,所有患者均采用他汀單藥治療,60%,60%,61%,64%,36%,未達標%,未達標者距離指南目標值>18mg/dL的%,,從指南到實踐—臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn),,挑戰(zhàn)：更低一點，更難一點　　　風險更高，停藥更多,目前臨床降脂治療達標率低的原因,他汀起始劑量難達目標未根據(jù)基線血脂水平計算所需降脂幅度他汀“逃逸現(xiàn)象”和劑量加倍的“6”規(guī)則未及時評估達標狀況，one piece治療擔心加量帶來不良事件增加對他汀類藥物的

10、反應(yīng)個體差異很大,他汀類的逃逸現(xiàn)象,阿托伐他汀10mg治療24周,辛伐他汀10mg治療24周,Barter PJ, O’ Brien RC. Atherosclerosis 2000;149:199-205,,他汀類劑量加倍， LDL-C降低僅增加6%,摘自Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.,

11、,0,10,30,50,80,他汀類 (mg),LDL-C下降 (%),,,,,,,他汀類的“6”定律,20,,40,,70,,60,,6% 下降,6% 下降,6% 下降,,,,,,,,,,,他汀類對 HDL-C 及 LDL-C 的影響: 來自VOYAGER 數(shù)據(jù)庫的結(jié)論 (32 258 名患者),,Barter et al, JACC 2009; 53: A209,LDL-C 和HDL-C 水平改變的百分數(shù),Dose

12、 LDL-C HDL-C(mg) nLSM % change n LSM % changefrom baseline from baseline,Rosuvastatin 5 668-38.8 6705.51011650-44.1 116906.120 3551-49.535547.040 2981-54

13、.729937.9Atorvastatin10 7804-35.578374.520 3896-41.439083.540 1324-46.213242.480 2070-50.220722.3Simvastatin10 165-27.4 1654.220 2923-33.029295.040 542-38.9 5485.0

14、80 478-45.0 4795.3,,,,,,中國第二次血脂治療現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果增加他汀類劑量未顯著提高達標率,*等效劑量換算參考文獻同表1$調(diào)整年齡、性別、危險分層及基線LDL-C水平,他汀類藥物等效劑量分組情況,目前臨床降脂治療達標率低的原因,他汀起始劑量難達目標未根據(jù)基線血脂水平計算所需降脂幅度他汀“逃逸現(xiàn)象”和劑量加倍的“6”規(guī)則未及時評估達標狀況，one piece治療擔心加量帶來不良事件增加

15、對他汀類藥物的反應(yīng)個體差異很大,他汀治療：肝酶升高呈劑量依賴性,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003, 92:670-676,,atorvastatin (n= 9 416 ),IDEAL：強化與常規(guī)劑量他汀不良反應(yīng),Pedersen TR, et al. JAMA 2005; 294:2437-2445,,IDEAL 研究： 實際應(yīng)用中的安全性和耐受性,,,阿托伐他汀因不良事件減量至40mg（

16、從阿托伐他汀 80mg）：587（13%）,JAMA, Nov 16, 2005-Vol 294, No. 19,目前臨床降脂治療達標率低的原因,他汀起始劑量難達目標未根據(jù)基線血脂水平計算所需降脂幅度他汀“逃逸現(xiàn)象”和劑量加倍的“6”規(guī)則未及時評估達標狀況，one piece治療擔心加量帶來不良事件增加對他汀類藥物的反應(yīng)個體差異很大,,,對他汀類藥物反應(yīng)的個體差異：對STELLAR研究的回顧分析,對干預(yù)LDL-C的治療的

17、個體反應(yīng)差異很大,LDL cholesterol change (%),Rosuvastatin Atorvastatin 40 mg 80 mg,van Himbergen et al J Lipid Res 2009; 50: 730-9,Mean % ? LDL-C - 55%- 53%,

18、,,對他汀類藥物治療的個體差異,,順應(yīng)性差飲食習(xí)慣藥物的劑量和調(diào)整合并的藥物治療,外源性因素,內(nèi)源性因素(基因決定的),,LDL-受體基因變異apo-B-100基因變異PCSK9基因變異apoE 多態(tài)性O(shè)ATP 多態(tài)性,膽固醇生物合成的速度膽固醇吸收的速度,,4S 后續(xù)分析對膽固醇吸收位于高四分位數(shù)水平的個體，辛伐他汀不能降低嚴重心血管不良事件,,4S = Scandinavian Simvastatin Su

19、rvival Study.Miettinen et al. BMJ. 1998;316:1127,,17%,相對風險,,25%,,,34%,38%,高膽固醇吸收水平,低膽固醇吸收水平,,按菜油甾醇吸收率進行分類，將患者分為膽固醇吸收的四分位水平,益適純膽固醇藥物15年來的創(chuàng)新全球首創(chuàng)選擇性膽固醇吸收抑制劑,摘自Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587–1604; Mahley

20、 RW, Bersot TP. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 10th ed. New York: McGraw Hill, 2001:971–1002; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New Yor

21、k: McGraw-Hill, 1998:2138–2149; Van Itallie TB et al N Eng J Med 1961;265:469–474; Altschul R et al Arch Biochem 1955;54:558–559.,依折麥布（益適純®）: 15年來第一個 作用機制的降脂藥物,煙酸, 1955膽酸螫合劑, 1961貝特類, 1967他汀類 (HMG-CoA 還原酶

22、抑制劑), 1987膽固醇吸收抑制劑 (依折麥布), 2002,摘自Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587–1604; Mahley RW, Bersot TP. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 10th ed. New York: McGraw Hill, 2001:971–1

23、002; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138–2149; Van Itallie TB et al N Eng J Med 1961;265:469–474; Altschul R et al Arch Biochem 1955;54:558–

24、559.,,全新,依折麥布(益適純®): 獨特的作用機理,依折麥布分布在小腸刷狀緣并在此抑制膽固醇吸收（NPC1L1）依折麥布抑制全部腸內(nèi)膽固醇吸收的 54%導(dǎo)致:減少腸內(nèi)膽固醇向肝臟輸送減少肝臟膽固醇儲存，并增加血液內(nèi)的膽固醇清除不影響膽酸、TG和脂溶性維生素的吸收不影響CYP450酶系統(tǒng)的活性,照片提供者Harry R. Davis, PhD.,同位素標記的依折麥布局限在小腸刷狀緣,,膽固醇,腸內(nèi)腔

25、,刷狀緣,腸上皮細胞,,,,膽固醇從腸內(nèi)腔轉(zhuǎn)運而來，在腸上皮細胞內(nèi)處理,膽固醇的兩個來源: 合成與吸收,腸道內(nèi)膽固醇的吸收過程,1000 mg,NPC1L1（膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白）抑制劑,ACAT=acyl-coenzyme A:cholesterol acyltransferase; NPC1L1=Niemann-Pick C1 Like 1Adapted from Champe PC, Harvey RA. In Biochemist

26、ry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138–2149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2–

27、E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082–1150;Davis JP et al Genomics 2000;65:137–145.,樹脂類,植物固醇,ACAT抑制劑,飲食膽固醇,膽汁中的膽固醇,腸腔中的膽固醇,膽汁酸,膽固醇微團,膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白,膽固醇,酯化

28、膽固醇,腸粘膜細胞內(nèi),乳糜微粒,300–700 mg,依折麥布（益適純®）的代謝,口服后迅速吸收并代謝為活性葡萄糖醛酸代謝物原藥和代謝物都能抑制膽固醇吸收葡萄糖醛酸代謝物比原藥能更有效抑制膽固醇吸收反復(fù)肝腸循環(huán)導(dǎo)致作用時間較長（半衰期22小時）無全身蓄積作用不通過CYP450酶系代謝,摘自van Heek M et al Br J Pharmacol 2000;129:1748–1754; Patrick

29、JE et al Drug Metab Dispos 2002;30:430–437.,OH,OGluc,O,F,,,,,,,,,,,,,,,,,N,F,葡萄糖醛酸化,,葡萄糖醛酸代謝物,OH,OH,O,F,N,F,依折麥布,益適純通過肝腸循環(huán)可長時間發(fā)揮效應(yīng),非葡萄糖苷酸代謝產(chǎn)物經(jīng)大便排泄,口服,依折麥布葡萄糖苷酸代謝產(chǎn)物因不能通過小腸粘膜細胞，故于小腸腸腔中經(jīng)脫葡萄糖苷酸化而被吸收。,膽囊,原藥,葡萄糖苷酸代謝產(chǎn)物,依折麥布阻斷膽固

30、醇吸收,*和肝外組織摘自 Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728–777; Ginsberg HN,

31、 Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138–2149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2–E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correl

32、ations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082–1150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587–1604.,糞膽汁酸和中性固醇類 (~700 mg/天),,膽汁膽固醇(~1000 mg/天),吸收(~700 mg/天),肝臟,合成*(~800 mg/天),,,腸,,,,,,,,飲食膽固醇(~300–700 mg/天),

33、肝外組織,依折麥布,,Lamon Fava et al J Lipid Res 2007; 48: 1746-53,,阿托伐他汀 20mg 及 80mg 降低膽固醇合成并增加膽固醇吸收,% Change,Atorvastatin 20mg,Atorvastatin 80mg,-69%,-76%,+48%,+71%,P<0.05,P<0.05,P<0.05,P<0.05,膽固醇合成(7-烯膽甾醇 ),膽固醇吸

34、收(菜油甾醇 ),,,評價膽固醇吸收的理想指標7-烯膽甾醇 /菜油甾醇 比,,,LIVER,Acetyl-CoA,,,Cholesterol,,GUT,,吸收,合成,Lathosterol,,Campesterol,高吸收個體,,高合成個體,菜油甾醇,HIGH,LOW,,,,HIGH,LOW,7-烯膽甾醇,,,,,雜合子家族性高膽固醇血癥人群中，他汀及依折麥布降低LDL-C 水平的相關(guān)曲線,Pisciotta et al. Athe

35、rosclerosis 2007; 194:e116-e122,依折麥布與正在服用的他汀類聯(lián)合給藥對脂質(zhì)水平的影響,,,TG,HDL-C,LDL-C,從基線變化的 %,他汀+依折麥布，N=375,他汀+安慰劑，N=388,-21%,-11 %,* 與他汀+安慰劑相比， p<0.001 ** 與他汀+安慰劑相比， p<0.05 *** 與他汀+安慰劑相比， p< 0.01,**,*,***,Gagne et al

36、. AJC 2002;90:1084-1091,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-25,-14,-4,-3,1,3,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,,,,,,他汀治療不達標的患者治療策略的比較研究,1. 他汀劑量加倍 vs. 依折麥布-他汀聯(lián)合治療,? EASEGO 研究,2. 換用更強效的他汀 vs. 依折麥布-他汀聯(lián)合治療,? IN-CROSS 研究,,,,EASEGO 研究,Week -1 Scree

37、ning,,van Lennep et al. Curr Med Res Opin 2008; 24: 685-694,入選的血脂指標 : LDL-C ? 2.5 mmol/L and < 5.0 mmol/LTG ? 4.0 mmol/L, TC ? 7.0 mmol/Lon statin monotherapy,Stratum 1 : simvastatin 20 mg,,simvastatin

38、40 mg,,,ezetimibe/simvastatin 10/20 mg,,V1,V2,,,Week 0 Randomization Start study treatment,,,,Stratum 2 : atorvastatin 10 mg,atorvastatin 20 mg,ezetimibe/simvastatin 10/20 mg,V3,Week 12 End s

39、tudy treatment,,Follow-up,Week +2 AE monitoring,,研究設(shè)計,,,% 血脂指標改變 (與基線資料相比),* p < 0.001, # p = 0.02 for between-treatment comparison between EZE/SIMVA and doublind statin,*,Mean % change from baselin

40、e,EASEGO 研究,van Lennep et al. Curr Med Res Opin 2008; 24: 685-694,*,#,*,*,,,LDL-C 達標的患者的比例,% of patients,EASEGO 研究,van Lennep et al. Curr Med Res Opin 2008; 24: 685-694,LDL-C < 2.5 mmol/l (< 100 mg/dL),LDL-C < 2

41、.0 mmol/l (< 80 mg/dL),OR 5.7 (95% CI: 3.7-9.0),OR 12.9 (95% CI: 5.4-31.0),,,多中心，隨機，雙盲，平行組研究,IN-CROSS研究 :研究設(shè)計,618 名高?；颊?，他汀單藥治療未達標,,,6 weeks Run-in,Stratum 1Stratum 2 Atorva 10Rosuva

42、5 Simva 20Atorva 20 Prava 40Simva 40 Fluva 80,,,6 weeks,,,,,EZE/SIMVA 10/20 mg,ROSUVA 10 mg,LDL-C ≥ 2.59 mmol/l (100 mg/dl), ≤ 4.14 mmol/l (160 mg/dl) TG ≤ 3.96 mmol/l (350 mg/dl),,Farnier et al. IJCP 2009; 63:

43、547-559,,,,EZE/SIMVA 10/20 mgROSUVA 10 mg,,,-40,-30,-20,-10,0,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,- 27.7%,,,,Overall StudyPopulation,Stratum 1,Stratum 2,LDL-C改變的平均水平,IN-CROSS研究 : 主要終點,Mean % Change from Baseline (SE),- 16.9%,?

44、 10.7%,? 7%,? 17%,p ? 0.001,(95% CI: -11.3, -3.2),(95% CI: -23.1, -9.9),,他汀類治療時的基礎(chǔ)LDL-C水平 : 3.2 mmol/l (125 mg/dL),Farnier et al. IJCP 2009; 63: 547-559,,,IN-CROSS 研究 : 血脂指標的改善,EZE/SIMVA 10/20 mgROSUVA 10 mg,,,改變的均值 (僅

45、TG為中位數(shù)),% Change from Baseline (SE),p ? 0.001,p ? 0.001,p =0.056,p =0.433,p ? 0.001,p ? 0.001,Farnier et al. IJCP 2009; 63: 547-559,,,IN-CROSS 研究 : 研究結(jié)束時LDL-C達標的比例,,% Patients Reaching LDL-C Goal,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

46、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,***,***,72%,56%,25%,11%,38%,19%,*** p £ 0.001 EZE/SIMVA vs. ROSUVA for adjusted odds ratio.,***,EZE/SIMVA 10/20 mgROSUVA 10 mg,,,Secondary Exploratory Secondary,Farnier et al. IJCP

47、 2009; 63: 547-559,,,IN-CROSS 研究 : 數(shù)據(jù)解讀,入選標準對他汀類反應(yīng)良好的人群被剔除 入選人群為膽固醇低合成，高吸收患者與換用更強效的他汀相比，依折麥布10mg聯(lián)合辛伐他汀20 mg 能更好地降低LDL-C，明顯提高高危患者LDL-C達標率,Farnier et al. IJCP 2009; 63: 547-559,,,結(jié)論 (1),? 多數(shù)情況下，他汀類藥物仍是有效地控制LDL的手段,? 然而，即使

48、是最強效的他汀和/或采用最大的劑量，仍然有許多高?；颊邿o法達到治療目標（對他汀藥物治療的個體差異極大）,,,結(jié)論 (2),? 膽固醇合成與吸收的相互作用可調(diào)節(jié)對他汀類藥物單藥治療的反應(yīng),? 對他汀類藥物單藥治療反應(yīng)較差的患者適宜接受依折麥布-他汀聯(lián)合治療,通過對膽固醇吸收和合成途徑地雙重抑制能更好地降低LDL-C,總 結(jié),LDL-C與冠心病風險高度相關(guān)，指南推薦治療目標”低一些更好”現(xiàn)有他汀治療的大部分患者未能達到LDL-C治療

49、目標血漿膽固醇水平取決于兩個來源的膽固醇：腸道吸收與肝臟合成益適純?聯(lián)合他汀治療雙重抑制膽固醇的合成和吸收，較他汀單藥治療更有效降低LDL-C，與單用他汀相比，升HDL-C更有效,并幫助更多病人治療達標益適純®與他汀類藥物合用具有良好的安全性和耐受性,Adapted from Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587–1604; Darkes MJM et al Am

50、J Cardiovasc Drugs 2003;3:67–76.,,雙重抑制膽固醇的兩個來源強效降低LDL-C,插圖僅供參考，不完全反應(yīng)實際藥物的治療情況,摘錄自Van Heek et al,Shepherd,and Bays,,,聯(lián)合治療的優(yōu)勢,,+6%,+6%,+6%,+25%,益適純的適應(yīng)癥：,純合子家族性高膽固醇血癥　→許多專家對于這類患者都是束手無策 →采用他汀藥物治療也很難得到控制 →所以以前這類患者都是在等新藥

51、挽救生命原發(fā)性高膽固醇血癥純合子谷甾醇血癥（或植物甾醇血癥）,益適純的用法,規(guī)格：10mg/片，5片/盒，49.5元/盒 聯(lián)用：→與他汀或貝特類聯(lián)用，不會額外　　　　增加不良反應(yīng)； 　→可減少他汀劑量，減少大劑量他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　汀發(fā)生不良反應(yīng)的機率。使用方便：一天一片，可在一天內(nèi)任何時間 服用，可空腹或與食

52、物同時服用。,高危及極高?；颊?有多重危險因素冠心病及冠心病等危癥，糖尿病 …冠脈血管重建術(shù)前 急性冠脈綜合征患者入院早期 盡可能在冠脈介入治療前 CABG圍手術(shù)期冠脈血管重建術(shù)后高TG患者（也可選擇聯(lián)合貝特類）,哪些病人需要依折麥布聯(lián)合他汀強化降脂治療？,現(xiàn)在您能為張女士做些什么？,冠心病 已經(jīng)服用阿托伐他汀20 mg LDL-C仍為 3.2 mmol/L （123 mg/dL） 患者仍未達到治療目標