病歷分析1

1、病歷分析病歷分析一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：1診斷一定要寫(xiě)全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫(xiě)：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫3）肺原性心臟病4）心功能幾級(jí)要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病?？傊?，診斷一定要寫(xiě)全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌

2、握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。2診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。3鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫(xiě)出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫(xiě)幾種吧。4近

3、一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移）心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線5治療：重點(diǎn)寫(xiě)治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目病例摘要：病例摘要：男性，男性，1313歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天。天?；颊?天前(1月15日)突然高熱達(dá)40℃，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)

4、，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頭痛為全頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：T395℃，P100次分，R22次分，Bp12090mmHg，急性熱病容，神清，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，頸強(qiáng)（），兩肺叩清音，無(wú)啰音，心界叩診不大，心率110次分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征()，Kernig征()，Babi

5、nski征()化驗(yàn)：血WBC17.2109L，N86％，L14％。要求根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。標(biāo)準(zhǔn)答案標(biāo)準(zhǔn)答案:一、診斷及診斷依據(jù)：8分(一)診斷流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分)(二)診斷依據(jù)1冬春季節(jié)發(fā)病(1月15日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)。(1分)2急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征。(2分)3化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

6、。(1分)二、鑒別診斷：5分1其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。(2分)2結(jié)核性腦膜炎。(2分)3病毒性腦膜炎。(1分)三、進(jìn)一步檢查：4分1腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)。(1分)2血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片。(1分)3胸片除外肺炎和結(jié)核。(1分)四、治療原則：3分1病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗生素藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素。(2分)2對(duì)癥治療：甘露醇降顱壓及物理降溫或用

7、退熱藥。(1分)40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既住體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊。體檢：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.發(fā)育正常，急性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率96次／分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及。

8、化驗(yàn)：Hb140g／L，WBCl2.8109L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，尿常規(guī)()，糞便常規(guī)()。標(biāo)準(zhǔn)答案標(biāo)準(zhǔn)答案:一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)(二)診斷依據(jù)1.發(fā)病急，高熱，咳嗽，白粘痰。(1分)2.左上肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音。(2分)3.血象WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。(1分)二、鑒別診斷：5分1.其他類型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。(1分)

9、2.肺膿腫。(1分)3.肺癌。(1分)三、進(jìn)一步檢查：4分1.X線胸片。(2分)2.痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)。(2分)四、治療原則：3分1.抗感染：抗生素。(2分)2.對(duì)癥治療。(1分)病例摘要：病例摘要：男性，男性，4040歲，上腹部隱痛歲，上腹部隱痛2月，黑便月，黑便1周。周。2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心，嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達(dá)舒膠囊，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，消瘦，體重較2月前下降3公斤。近日大

10、便色黑。來(lái)我院就診，大便潛血()，血Hb90gL，為進(jìn)一步診治收入院。既往：無(wú)消化道疾病史。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音正常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)約2.5cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查肝脾未見(jiàn)肝異常。標(biāo)準(zhǔn)答案標(biāo)準(zhǔn)答案:一、診斷及診斷依據(jù)：8分(

11、一)診斷1胃癌。(3分)2失血性貧血。(1分)(二)診斷依據(jù)1腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)2結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛。(1分)3上消化道造影所見(jiàn)。(1分)4.大便潛血()，血Hb90g／L。(1分)二、鑒別診斷：5分1消化性潰瘍。(2.5分)2胃炎。(2.5分)三、進(jìn)一步檢查：4分1胃鏡檢查，組織病理檢查。(2分)2放射線檢查：CT、胸部X片。(2分)四、治療原則：3分1胃癌根治術(shù)加化療。(2分)2支持療法、對(duì)癥治療。(1分