病歷質(zhì)控缺陷分析對策

1、病歷質(zhì)控缺陷分析及對策,,一 病案首頁,缺陷 患者一般信息錯誤，如姓名、地址等造成醫(yī)療索賠糾紛，造成醫(yī)療安全隱患。,對策 對入院通知單的填寫列入病歷質(zhì)控的范圍，明確患者簽字確認(rèn)制度。同時對住院處打印的住院首頁進(jìn)行質(zhì)控。,,缺陷 病案首頁中臨床科室填寫部分容易出現(xiàn)的缺陷，如手術(shù)部分、搶救、病理診斷等出現(xiàn)錯填漏填情況。,對策 病案首頁全部進(jìn)行質(zhì)控，對于最易出現(xiàn)問題的項目，及時向科室及醫(yī)師反饋。加強崗前培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生了

2、解掌握國際疾病分類知識，使病案首頁填寫更加規(guī)范。提高病案首頁錄入人員素質(zhì)。,二 入院記錄,缺陷 主訴重點不突出 現(xiàn)病史簡單 既往史、個人史、 家族史不全 體格檢查內(nèi)容不全 修正診斷缺陷,對策 加強病歷書寫基本功培訓(xùn) 細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn) 表格病歷設(shè)計改進(jìn) 注重反饋,,,三 首次病程記錄,缺陷 診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃過于 簡單 非本人書寫 完成不及時,對策 強化書寫規(guī)范，細(xì)化

3、檢查標(biāo)準(zhǔn) 定期培訓(xùn)，及時反饋 實施單項否決，進(jìn)行處罰 加強運行病歷監(jiān)管,四 日常病程記錄,缺陷不能反映病情變化三級醫(yī)師查房記錄簡單術(shù)前討論記錄簡單未及時完成,對策強化檢查重點項目規(guī)范查房分析制定規(guī)范表格加大運行病歷檢查力度加強反饋,五 出院記錄,缺陷 出院記錄簡單 出院醫(yī)囑簡單，未體現(xiàn)出院注意事項和隨訪內(nèi)容,對策 強調(diào)出院記錄內(nèi)容齊全 重點檢查出院后治療要具

4、體到藥物名稱、劑量和療程 病情轉(zhuǎn)歸及隨診內(nèi)容,六 簽字部分,缺陷 不及時簽字 簽字潦草 代簽字,對策 明確簽字的范圍 重點檢查項目 加大運行病歷檢查力度,七 輔助檢查及檢驗,缺陷 各種檢查化驗結(jié)果缺失 輸血前檢查,對策 按照醫(yī)保要求檢查醫(yī)囑和化驗單的符合情況 細(xì)化檢查指標(biāo),八 知情同意書,缺陷 缺知情同意書 知情同意書不規(guī)范 知情