經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

1、???????????!???????????!?#?????????????????????????????一圖解概念經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)郭繼鴻退行性主動(dòng)脈瓣狹窄是老年人常見(jiàn)的心臟瓣膜病其傳統(tǒng)的治療方法主要是外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)該手術(shù)已成為國(guó)外主動(dòng)脈瓣病外科治療總數(shù)中高居第一的瓣膜手術(shù)。外科手術(shù)采用胸部正中切口在體外循環(huán)和心臟停搏狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)高危的主動(dòng)脈瓣狹窄患者?年齡??歲??!簇???外科手術(shù)的醫(yī)院死亡

2、率高達(dá)???一??術(shù)后?年的病死率仍在??左右。近?年來(lái)已將微創(chuàng)小切口和胸腔鏡技術(shù)用于主動(dòng)脈瓣置換術(shù)其創(chuàng)傷明顯減小能避免胸骨劈開(kāi)術(shù)中出血少患者術(shù)后恢復(fù)快但仍然需要體外循環(huán)需要外科醫(yī)生、體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流師、麻醉師的協(xié)調(diào)配合。經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)??????????!。。。???。、???。????????????????是近年來(lái)介人心臟病學(xué)出現(xiàn)的一個(gè)新領(lǐng)域?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣膜病的外科治療開(kāi)拓了新視野。???年???????首先報(bào)道經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的

3、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將豬的主動(dòng)脈瓣縫合在一個(gè)不銹鋼支架后再置人使動(dòng)物置人術(shù)獲得成功。???年???????報(bào)道首例人體經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣的置人其用自制的牛心包片球囊擴(kuò)張支架經(jīng)靜脈途徑置人到主動(dòng)脈瓣的位置置人后瓣膜功能良好。此后隨著這一技術(shù)的不斷改進(jìn)臨床置人病例數(shù)量迅速擴(kuò)大截至目前已有近萬(wàn)例的患者接受了????置換術(shù)。?經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜室流出道到達(dá)主動(dòng)脈根部后釋放術(shù)中擴(kuò)張鞘為??和??。?置換術(shù)技術(shù)具有代表性的經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜有兩種。??????????一?

4、??????生物瓣其用牛心包制成的三葉瓣裝載在球囊的不銹鋼支架系統(tǒng)內(nèi)。支架長(zhǎng)???能避開(kāi)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口和二尖瓣前葉瓣口面積????耐直徑有??或???兩種規(guī)格該直徑比自身主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)略大術(shù)中應(yīng)用的擴(kuò)張鞘為??和??可經(jīng)順行法置人。經(jīng)皮瓣膜和外科瓣膜一樣由牛心包制成但經(jīng)皮瓣膜需要體外先折疊進(jìn)人體內(nèi)后再釋放外科瓣膜的使用壽命為?年經(jīng)皮瓣膜壽命是否相當(dāng)尚未證明。????????????生物瓣由豬心包制成的三葉瓣裝在自膨脹鎳欽合金支架內(nèi)??的經(jīng)皮

5、瓣膜可用在升主動(dòng)脈直徑寬達(dá)?????的患者這種經(jīng)皮瓣膜只能經(jīng)逆行法沿動(dòng)脈途徑置人即逆行通過(guò)左心?????????????????????一???????????????作者單位?????!?北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科常規(guī)置人途徑有逆行法?圖??臨床應(yīng)用較多以及順行法?圖??臨床應(yīng)用較少。???順行法所謂順行法是指導(dǎo)管輸送瓣膜的進(jìn)人方向與跨主動(dòng)脈瓣的血流方向一致時(shí)為順行法其人路靜脈為右側(cè)股靜脈穿刺后經(jīng)輸送導(dǎo)管將球囊支架送到右心房再經(jīng)房間隔穿刺

6、進(jìn)人左心房再跨過(guò)二尖瓣左心室流出道至主動(dòng)脈后再釋放瓣膜。順行法的輸送導(dǎo)管容易跨過(guò)狹窄的主動(dòng)脈瓣心臟搏動(dòng)對(duì)支架瓣膜的影響小、定位準(zhǔn)確可避免動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生但術(shù)中需穿跨房間隔技術(shù)復(fù)雜對(duì)術(shù)者導(dǎo)管的技能水平要求較高還可造成二尖瓣損傷等目前應(yīng)用已經(jīng)減少趨向淘汰。???逆行法人路為股動(dòng)脈經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后輸送導(dǎo)管到達(dá)腹主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及主動(dòng)脈根部再跨過(guò)狹窄的主動(dòng)脈瓣進(jìn)人左心室。逆行法目前在臨床應(yīng)用廣泛該法早期因?qū)Ч苓^(guò)粗周?chē)艿拇┛缀蛫A層的發(fā)

7、生率較高改進(jìn)后的導(dǎo)管內(nèi)徑明顯縮小使血管損傷的發(fā)生率大大降低。同時(shí)導(dǎo)管的頭端設(shè)計(jì)了可抽吸技術(shù)使裝置更容易定位。逆行法操作相對(duì)簡(jiǎn)便適用于主動(dòng)脈瓣有反流者。其具有的自膨脹機(jī)械力更適合擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣環(huán)允許放置更長(zhǎng)的支架而不易移位其技術(shù)缺陷在于難以通過(guò)嚴(yán)重狹窄的主動(dòng)脈瓣使置換術(shù)失敗。???經(jīng)心尖途徑法應(yīng)當(dāng)了解由于血管條件的限制約???的高危外科患者不適合經(jīng)股動(dòng)脈途徑行置換術(shù)同時(shí)相當(dāng)比例的患者因血管高度鈣化或粥樣硬化使輸送導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)而不能實(shí)施經(jīng)皮主

8、動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)。為此一種非常規(guī)途徑的方法?經(jīng)心尖途徑法問(wèn)世。這種方法通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)的小切口穿刺心尖部便于經(jīng)皮瓣膜輸送導(dǎo)管系統(tǒng)的通過(guò)術(shù)中不需要人工心肺機(jī)的支持只是瓣膜定位時(shí)需要快速的心室起搏這種方法需要外科醫(yī)生與介人醫(yī)生協(xié)作完成。不論應(yīng)用哪種方法釋放經(jīng)皮瓣膜時(shí)需十分小心地注意冠狀動(dòng)脈的位置經(jīng)皮瓣膜不能遮擋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口進(jìn)而影響血運(yùn)。除此術(shù)前的左心室造影十分重要需確定退行性鈣化的自體主動(dòng)脈瓣環(huán)為標(biāo)記有利于將支架球囊送至該????????????

9、??????????????????????????????????????????????部位再經(jīng)球囊擴(kuò)張使經(jīng)皮瓣膜固定支架打開(kāi)而固定此后需抽癟球囊釋放支架瓣膜。應(yīng)用順行法時(shí)要避免牽拉二尖瓣前葉而導(dǎo)致重度的二尖瓣反流。?置換術(shù)適應(yīng)證從技術(shù)角度考慮隨著球囊支架系統(tǒng)的改進(jìn)絕大多數(shù)的主動(dòng)脈瓣狹窄的患者均適合這種方法的治療但受到技術(shù)的限制當(dāng)前經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的適應(yīng)證包括?嚴(yán)重的退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄經(jīng)

10、超聲心動(dòng)圖測(cè)量主動(dòng)脈瓣口的面積?????。、跨瓣壓差?????????或射????流速????而主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑為?一????之間?減少術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流的發(fā)生?、患者心功能???級(jí)?????手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果預(yù)測(cè)患者外科手術(shù)死亡率?巧?最小???計(jì)分??分?新的???計(jì)分為?分?。此外還要注意瓣膜、左心室流出道、瓣環(huán)和主動(dòng)脈竇口的解剖狀態(tài)以及術(shù)中需要經(jīng)過(guò)的外周動(dòng)脈有無(wú)明顯的病變或畸形所經(jīng)的外周動(dòng)脈應(yīng)具有足夠的直徑凡途經(jīng)動(dòng)脈的直徑較小扭曲或有

11、嚴(yán)重鈣化者都不適合經(jīng)股靜脈途徑行置換術(shù)〕???常見(jiàn)并發(fā)癥置換術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率為?????年內(nèi)的死亡率為?????。???腦卒中?早期報(bào)道發(fā)生腦卒中的發(fā)生率?????隨著置換術(shù)技術(shù)的成熟栓塞保護(hù)裝置的應(yīng)用??!??注冊(cè)研究中腦卒中的發(fā)生率已降至????????心梗發(fā)生率?約???????植人起搏器?術(shù)后約????的患者需植人永久心臟起搏器????主動(dòng)脈瓣反流??度以卜為????嚴(yán)重反流???????瓣膜移位?發(fā)生率約????瓣膜位置不良

12、???????冠脈阻塞?約????????血管操作并發(fā)癥?血管入路并發(fā)癥????主動(dòng)脈夾層發(fā)生率????。???瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥常見(jiàn)的是瓣周漏及主動(dòng)脈瓣反流而經(jīng)過(guò)適當(dāng)選擇經(jīng)皮瓣膜的直徑后?比瓣環(huán)直徑???一???可使術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率明顯降低??評(píng)價(jià)與展望?置換術(shù)成功率??手術(shù)成功率高歐洲?個(gè)中心注冊(cè)登記的???例患者中???例完成經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)其中??以卜屬于高?；颊呓?jīng)股動(dòng)脈逆行法和經(jīng)心尖途徑的即刻手術(shù)成功率分別為????和???

13、??總成功率為????。器械成功率為????。???術(shù)后??死亡率??年?????公布的術(shù)后??內(nèi)死亡率為????????在??????????雜志發(fā)表的報(bào)道指出術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累可使術(shù)后??內(nèi)的死亡率由?????下降至????而另一組置人???????系統(tǒng)的臨床結(jié)果??死亡率為巧???。毫無(wú)疑義經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是一項(xiàng)有廣泛應(yīng)用適應(yīng)證與前景的新技術(shù)近?萬(wàn)例臨床患者的應(yīng)用結(jié)果證實(shí)該置換術(shù)的手術(shù)成功率高相關(guān)合并癥正在逐漸降低隨著術(shù)者技術(shù)的嫻熟

14、隨著置換裝置與技術(shù)的改進(jìn)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的成功率還會(huì)提高合并癥有望進(jìn)一步降低。但口前因使用壽命尚未肯定因此該技術(shù)暫不適合用于年輕且病情較輕的主動(dòng)脈瓣狹窄的患者尚不能隨意擴(kuò)大治療的指征。除此術(shù)后還需對(duì)患者進(jìn)行密切的長(zhǎng)期隨訪減少合并癥的發(fā)生而對(duì)患者造成損害并有利于這項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累?？傊?jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)這項(xiàng)新技術(shù)臨床應(yīng)用已經(jīng)?年當(dāng)今這項(xiàng)技術(shù)仍在快速發(fā)展中這將使治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大成功率不斷提高使更多的退行性主動(dòng)脈瓣狹窄的患者從