2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、護(hù)理疑難病例討論,,,,病例討論,,4,護(hù)理小結(jié),,,1,討論的目的,,,3,術(shù)后潛在的并發(fā)癥,,,2,病史匯報,討論的目的,主動脈瓣疾病術(shù)前合并癥較多,術(shù)后并發(fā)癥多,為了提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量,就患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,如何進(jìn)行觀察、護(hù)理展開討論。,,,心臟疾病,先天性心臟病,風(fēng)濕性心臟病,,主動脈瓣膜疾?。ń陙硎嗬?二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病,病史匯報,1.簡要病史: 一般資料: 床號:11床 患者:章根生 性別:男

2、年齡:63歲 住院號:1122991,系反復(fù)胸悶氣喘約4年予2015年4月2日入我院心內(nèi)科治療,經(jīng)我科會診后于4月9日轉(zhuǎn)入我科。 入科診斷:老年退行性心臟瓣膜病,主動脈瓣重度關(guān)閉不全,房顫,心功能3級,先天性心臟病房間隔缺損,高血壓病,高尿酸血癥 2.查體:T:36.1℃ P:88次/分 R:20次/分 BP:130/70mmHg,病史匯報,3.一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,慢性面容,神志

3、清楚能夠配合檢查。病程中活動耐力明顯減低,間有陣發(fā)性呼吸困難,夜間需高枕臥位,無明顯咳嗽、咳痰癥狀,4.既往史:患者一般情況較差,有高血壓疾病史約一年有高尿酸血癥 病史。無傳染病史,無手術(shù)外傷史無輸血及藥物過敏史5輔助檢查:2015年4月4日心臟彩超示:主動脈瓣中重度關(guān)閉不全,二尖瓣輕度返流,三尖瓣輕度返流伴輕度肺動脈高壓。超聲心動圖示心房顫動,左心室肥大。胸片示:心影增大。2014年4月8日在我院冠狀動脈造影顯示前降支及對

4、角支輕度肌橋。,治療經(jīng)過,4月9日入住我科后予強心、利尿、營養(yǎng)心肌、心理護(hù)理等對癥治療4月18日在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予呼吸機輔助呼吸,模式:SIMV,血管活性藥調(diào)節(jié)血壓,抑酸化痰抗感染等對癥治療T:36.5℃ P:78次/分 R:12次/分 BP:125/80mmHg患者4月19日09:30呼吸機脫機,于4月20日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。治療上仍以護(hù)胃抑酸,抗感染、強心、利尿抗血凝等對癥

5、治療?;颊?月21日拔除心包縱膈引流管,4月24日停心電監(jiān)護(hù)。患者目前病情平穩(wěn),恢復(fù)良好,精神狀況等一般情況良好。,病 因,包括風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷等。 可以引起單個瓣膜病變,也可以引起多個瓣膜病變。 瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全,便會妨礙正常的血液流動,增加心臟負(fù)擔(dān),從而引起心臟功能損害,導(dǎo)致心力衰竭。,,,,解剖生理,心臟瓣膜,瓣膜:

6、心臟共有四個瓣膜,右心房室之間的瓣膜是三尖瓣,左心房室之間為二尖瓣。主動脈瓣和肺動脈瓣,分別位于和隔離與主動脈、肺動脈相連的左心室和右心室。 單向閥門作用,保證血流單方向流動,在保證心臟的正常功能中起重要作用,術(shù)后潛在的并發(fā)癥,,,,早期并發(fā)癥,后期并發(fā)癥,,換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎,抗凝的不足與過量,圍術(shù)期污染和康復(fù)后的菌血癥,抗凝不足致栓塞,過量致出血,,,,出血,心率失常,低心排血量綜合征,,心包填塞,,腎功能不全,,,,,

7、觀察引流的量、顏色、性質(zhì),皮膚蒼白、濕冷、脈搏加快、血壓下降,尿量減少、血容量不足的表現(xiàn),出血防治措施,引流量多無血凝塊:魚精蛋白 中和肝素不夠,引流量多有血塊:注意有無發(fā)生心包填塞,,開胸止血指征:引流管量≥4ml/(kg.h),連續(xù)三小時,用止血藥無效,,,,,手術(shù)室返回ICU取低半臥位,抬高床頭30°,擠捏引流管的兩種方法:交替法和沖激法,心包引流瓶放再右側(cè),心包/縱膈引流管接低負(fù)壓吸引(20-40mmHg),引流瓶擺

8、放位置,擠捏引流管的方法,負(fù)壓吸引,體位,防治措施,,,交替法: 站在病人術(shù)側(cè),雙手握住排管液距插管處10-15cm,太近易使引流管牽拉引起疼痛,太長則影響擠壓效果。左右手交替緊捏引流管,從上循序而下使管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓。,,沖激法: 擠壓時兩手前后握管,食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管,使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊,頻率要快,這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口,防止血凝塊形成而堵塞管口,然后兩手

9、松開,由于重力作用胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出,反復(fù)操作。遇到特殊情況時,如病人發(fā)生活動性內(nèi)出血,應(yīng)不停的擠壓引流管,出血防治措施,,,,心律失常最常見,手術(shù)后由于缺氧、出血、水、電解質(zhì)酸堿失衡、麻醉藥物等可引起心律失常,心電圖異常,脈搏的頻率、節(jié)律異常,心慌、心悸、氣促spo2下降等,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)異常及時處理,應(yīng)用抗心律失常的藥物,觀察心率、心律、血壓、電解質(zhì)的變化,嚴(yán)格掌握藥物的劑量、濃度及給藥的速度,觀察藥物的療效,,誘因,

10、,臨床表現(xiàn),,護(hù)理與觀察,,,,,各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減,重要臟器的供血不足,周圍血管收縮,血壓下降,尿量減少,血壓下降、尿量減少、中心靜脈壓升高、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱、低氧血癥、煩躁不安,嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓、每小時尿量,輸液輸血維持有效循環(huán)血量,應(yīng)用正性肌力藥、擴血管藥、利尿藥觀察療效,充分供氧,防止缺氧,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,給予藥物鎮(zhèn)靜,減少心肌耗氧量,必要時使用輔助循環(huán)(IABP),,,,低心排血

11、量綜合征 主要死亡原因,原因,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,,,,,心包內(nèi)大量積血(大于150ml),導(dǎo)致心臟機械性的受壓,心功能下降的嚴(yán)重并發(fā)癥,Beck三聯(lián)征:靜脈壓升高,>12cmH2O,頸靜脈擴張;動脈壓降低,脈壓減小;叩診心界擴大,聽診心音遙遠(yuǎn),出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、呼吸困難X線檢查:縱膈增

12、寬,心影增大,B超:心包積液,急性心包填塞時,緊急床邊剖胸探查,備齊急救藥品、除顫器及人工呼吸器等,保持引流通暢,定時或持續(xù)使用負(fù)壓吸引,配合醫(yī)生進(jìn)行胸管內(nèi)吸引,以排除積血、積液。,,,,心包壓塞   最危急,原因,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,心臟功能受損,心包積液↑,心包腔壓力↑,心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻,舒張末期容量↓,每搏量↓,動脈壓↓,

13、冠狀A(yù)受壓,冠脈血流↓,心肌供血不足,心輸出量↓,血壓↓↓,,,,,,,,,,,,,,,,,體外循環(huán)的低流量和低灌注壓、紅細(xì)胞破壞二導(dǎo)致的血漿游離血紅蛋白的增多、低心排出量或低血壓、縮血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用等,少尿、無尿、高血鉀、尿素氮和血清肌酐升高等,1)保持尿量在1ml/(Kg.h),觀察尿色變化、有無血紅蛋白尿 2)發(fā)生血紅蛋白尿時給予高滲性利尿劑或靜脈滴注4%碳酸氫鈉來堿化尿, 防止血紅蛋白沉積堵塞腎

14、小管導(dǎo)致腎功能損害。 3)尿量減少時應(yīng)及時查找原因,及時處理。 4)懷疑腎衰竭時,限制水和電解質(zhì)的攝入,控制攝入高鉀食物。 5)慎用腎毒性藥物,確診衰竭使用人工腎或 透析治療。,,,,腎功能不全,原因,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,發(fā)熱:見于95%以上患者,為馳張熱 體溫升高的特點:午后和晚上高熱,不超過39℃ 伴隨癥狀:疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛,癥狀,換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎

15、,心臟雜音:見于90%患者,且雜音易變周圍體征:瘀點、指(趾)甲下線狀出血動脈栓塞:約5%-30%,見于任何器官組織感染的非特異體征脾大:30%患者,與病程有關(guān)貧血:為輕、中度,體征,,觀察體溫及皮膚粘膜變化正確采集血標(biāo)本 飲食護(hù)理發(fā)熱護(hù)理應(yīng)用抗生素護(hù)理,防范措施,嚴(yán)密觀察,出血,栓塞,抗凝的不足與過量,,抗凝影響因素,防范措施,避免檢查結(jié)果的異常1抽去血液劑量正確2充分搖勻3扎止血帶時間不宜過長4.及時送檢,

16、,,,,定時,,自我檢測,,定量,,防范措施,,,材料來源人民出版社 《心臟外科護(hù)理學(xué)》上海胸科醫(yī)院 《胸科護(hù)理常規(guī)》 王靜砉 《心臟瓣膜置換術(shù)后心律失常的相關(guān)因素與處理》 醫(yī)學(xué)研究與教育 肖燕紅 《心臟瓣膜置換術(shù)后低心排血量綜合征的臨床研究 》 內(nèi)科急危重癥雜志,,,護(hù)理小結(jié),今天我們第一次嘗試運用新的模式進(jìn)行護(hù)理疑難病例討論,通過此次病歷討論,使我們在實際護(hù)理工作,提

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