醫(yī)學(xué)2019年內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)講義腎內(nèi)科

1、腎內(nèi)科腎內(nèi)科急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎—、概念及診斷依據(jù)、概念及診斷依據(jù)急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭少尿性急性腎衰竭為臨床特征，病理類型為新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎的一組疾病。二、常見病因二、常見病因由多種原因所致的一組疾病，包括:①原發(fā)性原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎；②繼發(fā)于繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎）的急進(jìn)性腎小球腎炎

2、；③在原發(fā)性腎小球病在原發(fā)性腎小球?。ㄈ缦的っ?xì)血管性腎小球腎炎）的基礎(chǔ)上形成廣泛新月體。RPGN根據(jù)免疫病理可分為三型：①I型：又稱抗腎小球基底膜（型：又稱抗腎小球基底膜（GBMGBM）型）型腎小球腎炎免疫熒光IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線條樣沉積。Ⅰ型好發(fā)于青、中年多見。②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致病。免疫熒光為免疫熒光為IgGIgG及C3C3呈顆粒樣

3、沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁。呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁。我國II型常見。③IIIIII型：少免疫復(fù)合物型型：少免疫復(fù)合物型④血脂升高。④血脂升高。其中①②兩項①②兩項為診斷所必需。二、繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因及其特點二、繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因及其特點（一）青少年青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點1.過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎好發(fā)于青少年。有典型的皮膚紫癜膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便。腎活檢免疫病理檢查以IgAIgA沉積沉積

4、為主。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎好發(fā)于青壯年女性。有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚損害、關(guān)節(jié)痛、血液系統(tǒng)及腎臟等異常。免疫學(xué)檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈抗核抗體、抗雙鏈DNADNA抗體、抗抗體、抗SmSm抗體抗體等陽性及滴度增高，補(bǔ)體C3降低等有診斷意義。3.乙肝病毒相關(guān)腎炎乙肝病毒相關(guān)腎炎可發(fā)生在任何年齡，但在年輕人中多見。乙型肝炎病人同時有腎炎表現(xiàn)，腎活檢有乙肝病毒抗原沉積腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診

5、者可確診。（二）中、老年中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點1.糖尿病腎病糖尿病腎病臨床上糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病病人，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿，從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷及特征性眼底改變可助診斷。2.腎淀粉樣變是一種全身性疾病。腎臟受累進(jìn)展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，大部分表現(xiàn)

6、為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變病人可有巨舌、消化道及心臟受累巨舌、消化道及心臟受累。3.骨髓瘤性腎病系好發(fā)于中老年男性的一種漿細(xì)胞惡性增生漿細(xì)胞惡性增生并合成異常的單株細(xì)胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。病人有骨痛、扁骨X線片?？梢娙芄潜憩F(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性尿本周蛋白可陽性，骨髓片中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的15%以上。三、糖皮質(zhì)激素的使用

7、三、糖皮質(zhì)激素的使用（一）使用原則1.開始用量要足開始用量要足：藥物潑尼松潑尼松1mg1mg（kgkgd），常用量每日4040～60mg60mg清晨頓服。2.足量用藥時間，一般為一般為6～8周，必要時可延長到12周。3.緩慢減藥緩慢減藥，用藥時間夠長夠長且病情穩(wěn)定病人，可每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%～20%。當(dāng)減到每日用藥量為20mg左右時應(yīng)更加緩慢減少每日的用藥量，每次減少半片即2.5mg。（二）用藥后可出現(xiàn)三種不同結(jié)果：