肺部彌漫性病變的hrct診斷(網(wǎng)狀型部分)

1、肺部彌漫性病變的HRCT診(網(wǎng)狀型部分）,河南省桐柏縣人民醫(yī)院 韓禮良,肺大體解剖,肺實(shí)質(zhì)：肺內(nèi)支氣管各級(jí)分支及其終端的大量肺泡。 氣管→左右主支氣管→葉支氣管→段支氣管→小支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→呼吸細(xì)支氣管→肺泡管→肺泡囊→肺泡⑴ 導(dǎo)氣部：葉支氣管→終末細(xì)支氣管 小氣道：臨床指管徑<2mm的小支氣管和細(xì)支氣管⑵ 呼吸部：呼吸性細(xì)支氣管→肺泡,肺組織結(jié)構(gòu),導(dǎo)氣部隨分支其管徑變小，壁變薄。

2、壁結(jié)構(gòu)改變 ● 上皮：假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮→單層纖毛柱狀 杯狀細(xì)胞漸少→消失 ● 腺體及軟骨減少→消失（終末細(xì)支氣管） ● 平滑肌漸多→完整環(huán)行肌層（終末細(xì)支氣管）,肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ),肺間質(zhì)是疏松結(jié)締組織，位于氣道與血管的外圍，包繞靜脈和淋巴管，并位于毛細(xì)血管與肺泡上皮之間。正常肺間質(zhì)一般分為三部分：中軸間質(zhì)，又稱(chēng)軸心間質(zhì)。所有的氣道，從主支氣管到呼吸性細(xì)支氣管，及其伴隨的肺動(dòng)脈分支，均被軸心間

3、質(zhì)圍繞。這些結(jié)締組織，可從肺門(mén)部沿支氣管分支，到小葉內(nèi)支氣管周?chē)?，甚至連向肺泡導(dǎo)管及肺泡囊。,肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ),外圍間質(zhì)，又稱(chēng)胸膜下間質(zhì)：外圍間質(zhì)分布在肺臟表面，與臟層胸膜有關(guān)，并伸入肺內(nèi)構(gòu)成小葉間隔。小葉間隔的結(jié)締組織內(nèi)含有肺靜脈和淋巴管。在肺臟的前、側(cè)和膈面小葉間隔最厚，在肺臟的外圍部比中心部較厚。上葉比下葉明顯，小兒比成人顯著。正常成人小葉間隔最厚之處為0.1mm。間隔間質(zhì)，又稱(chēng)小葉內(nèi)間質(zhì)、肺泡間質(zhì)。肺泡壁含有毛細(xì)血管、膠原纖維、

4、彈力纖維及各種細(xì)胞。 正常肺的HRCT僅能顯示軸心間質(zhì)，偶見(jiàn)小葉間隔，而間隔間質(zhì)不能顯示。,肺間質(zhì)纖維網(wǎng),三大類(lèi) 中軸間質(zhì)纖維系統(tǒng)：支氣管和肺動(dòng)脈分支外結(jié)締組織（肺門(mén)－肺泡管和肺泡囊）；周?chē)g質(zhì)纖維系統(tǒng)：延伸于臟層胸膜下的肺表面；間隔間質(zhì)維系統(tǒng)：肺泡間隔內(nèi)的細(xì)纖維網(wǎng),肺小葉結(jié)構(gòu),肺小葉又稱(chēng)次級(jí)肺小葉，是肺結(jié)構(gòu)和功能的最基本解剖單位。肺小葉呈大小不等的錐體形，其尖朝肺門(mén)、底向肺表面，相鄰肺小葉之間有少量結(jié)締組織分隔。兩肺各有5

5、0一80個(gè)肺小葉。肺小葉由細(xì)支氣管(或3一5個(gè)終末細(xì)支氣管)連同它的各級(jí)分支及其末端的肺泡所構(gòu)成。包括：細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小葉大小約1-2cm，由5-15個(gè)肺腺泡組成，腺泡由進(jìn)行氣體交換的肺泡組成。,肺小葉結(jié)構(gòu),正常肺小葉都可以分為小葉核心結(jié)構(gòu)和小葉實(shí)質(zhì)、小葉間隔兩部分。小葉核心由終末支氣管及伴隨的血管、淋巴管組成，小葉中心和周?chē)Y(jié)構(gòu)之間及小葉實(shí)質(zhì)由肺泡管、肺泡囊及肺泡構(gòu)成。小葉間隔含有小

6、靜脈和淋巴管。肺小葉兩套淋巴系統(tǒng)：中央網(wǎng)沿氣管血管束走行至小葉中央；外周網(wǎng)位于小葉間隔內(nèi)或沿臟層胸膜走行。,肺小葉結(jié)構(gòu),肺腺泡是肺小葉內(nèi)的Ⅰ級(jí)呼吸細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端所屬的肺組織構(gòu)成，是肺的基本功能單位。 HRCT可以顯示次級(jí)肺小葉的形態(tài)特征，而多數(shù)肺彌漫性間質(zhì)性疾病可導(dǎo)致次級(jí)肺小葉形態(tài)的特征性改變。,次級(jí)肺小葉：中央的終末細(xì)支氣管分支成呼吸性細(xì)支氣管和由肺泡組成的腺泡，淋巴管和靜脈走行在小葉間隔內(nèi),肺小葉分區(qū)示意圖,次級(jí)肺小葉分區(qū),小

7、葉中央?yún)^(qū)是次級(jí)肺小葉的中心部分。它是病變的常見(jiàn)部位，病變通過(guò)氣道到達(dá)肺(如過(guò)敏性肺炎、呼吸性細(xì)支氣管炎、小葉中央型肺氣腫)。淋巴周?chē)鷧^(qū)是次級(jí)肺小葉的外周部分。也是病變的常見(jiàn)部位，病變位于小葉間隔內(nèi)的淋巴管內(nèi)(如結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、肺水腫)。這些病變也常發(fā)生于包繞氣管血管束的淋巴管的中央網(wǎng)。,肺小葉分區(qū)示意圖,小葉中央?yún)^(qū)(左側(cè) 藍(lán))，小葉周?chē)鷧^(qū)(右側(cè) 黃),CT掃描技術(shù),常規(guī)掃描和薄層掃描：常規(guī)掃描層厚為10 mm；薄層掃描

8、層厚為1 mm，可清晰顯示肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是目前診斷肺彌漫性病變的首選方法。 平掃和增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)可顯示病變的血供以及明確有無(wú)淋巴結(jié)腫大等。吸氣相和呼氣相掃描：常規(guī)CT檢查為吸氣相；呼氣時(shí)肺含氣量明顯減少，正常肺野的透光度應(yīng)均勻或階梯性降低；合并小氣道管腔狹窄或閉塞時(shí)，相應(yīng)肺泡內(nèi)的氣體不能呼出而呈片狀低密度，稱(chēng)之為“空氣潴留征”。呼氣相CT主要判斷有無(wú)小氣道的病變，一定程度上反應(yīng)了肺的局部通氣功能。,HRCT臨床應(yīng)用,

9、HRCT在DLD中的運(yùn)用價(jià)值直接診斷或縮小鑒別診斷范圍顯示不易發(fā)現(xiàn)的輕微異常表現(xiàn)評(píng)價(jià)病變活動(dòng)性 毛玻璃影－感染、出血及水腫（病理可逆病變）隨訪及療效評(píng)價(jià),HRCT臨床應(yīng)用,預(yù)后提供信息指導(dǎo)活檢：支氣管周?chē)∽儭?jīng)氣管活檢；胸膜下病變— 經(jīng)皮活檢；開(kāi)胸活檢定位－避免活檢纖維病變前瞻性HRCT研究幫助臨床了解肺內(nèi)病變的發(fā)展及組織特點(diǎn),HRCT掃描技術(shù),小視野，大矩陣：減小體素體積，增加空間分辨率。薄層：薄的準(zhǔn)直（1~2mm

10、層厚)減少部分容積效應(yīng)提高了空間分辨率。骨算法：高分辨率的算法增加了病變邊緣銳利度（增加了圖像噪聲）。高KV，高M(jìn)A：減少圖像噪聲，改善圖像質(zhì)量?，F(xiàn)在臨床常用的掃描方式是在主A弓平面、氣管隆突平面、隔上肺底部各掃2~3層共6~8層即可。為消除背部血管墜積效應(yīng)，部分需加做俯臥位掃描。,HRCT掃描技術(shù),當(dāng)仰臥位顯示肺部背側(cè)邊緣模糊稍高密度影無(wú)法肯定為病變或正常肺血容積墜積效應(yīng)時(shí)，需加掃俯臥位。,肺彌漫性病變的HRCT基本類(lèi)型,網(wǎng)狀陰

11、影：病理上主要為支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚、小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間間質(zhì)增厚、小葉核心增厚、胸膜下線影及蜂窩肺等改變?？梢?jiàn)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉積、感染性疾病等。,肺彌漫性病變的HRCT基本類(lèi)型,多發(fā)結(jié)節(jié)影：根據(jù)分布分為：（1）間質(zhì)性結(jié)節(jié)：指位于肺門(mén)旁支氣管血管束周?chē)?、小葉內(nèi)中軸間質(zhì)和周?chē)g質(zhì)旁（如胸膜下、葉間裂旁和小葉間隔壁上）的結(jié)節(jié)，邊緣多清楚，血管紋理被掩蓋而模糊不清。以 結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎為常見(jiàn)

12、。（2）氣腔結(jié)節(jié)：為直徑幾毫米至1cm的邊緣模糊、密度均勻的結(jié)節(jié)影，發(fā)生于終末和呼吸性細(xì)支氣管周?chē)ㄎ挥谛∪~中心，血管紋理多清晰。常見(jiàn)于塵肺或外源性過(guò)敏性肺泡炎等。（3）隨機(jī)性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)無(wú)規(guī)律或隨機(jī)性分布，以粟粒性肺結(jié)核和血行轉(zhuǎn)移瘤為常見(jiàn)。,肺彌漫性病變的HRCT基本類(lèi)型,高密度影：指肺泡內(nèi)氣體被病理性組織（如滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤、出血）取代或阻塞性、外壓性肺不張。根據(jù)病變的密度分為三種：（1）氣腔實(shí)變：呈肺段或肺葉分布，密度均勻

13、增加，血管紋理消失，內(nèi)可見(jiàn)“支氣管充氣征”、“支氣管黏液征”或“CT血管造影征”等，多見(jiàn)于階段性或大葉性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺不張。（2）磨玻璃影：肺密度輕度增加呈霧狀，內(nèi)可見(jiàn)血管紋理。病理改變?yōu)榉闻荼谠龊窕蚍闻萸徊糠殖溆蛲耆溆^低密度的物質(zhì)（如粘蛋白或磷脂蛋白等）。提示病變活動(dòng)，正確治療可消失。多見(jiàn)于急性肺出血、炎癥早期、肺泡癌、淋巴瘤肺浸潤(rùn)等。,肺彌漫性病變的HRCT基本類(lèi)型,高密度影：（3）碎石路樣表現(xiàn)（CPA）：指在

14、磨玻璃影的背景下同時(shí)伴有小葉間隔或小葉內(nèi)間隔網(wǎng)格狀增厚，多呈斑片狀或地圖樣分布于肺野中央?yún)^(qū)和外圍區(qū)。多見(jiàn)于肺泡蛋白沉積癥、肺泡癌、卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎等。（4）肉芽腫樣病變：肉芽腫樣病變的形態(tài)學(xué)介于實(shí)變和腫塊之間，呈非段非葉性分布的邊緣模糊或不規(guī)則的斑片狀陰影。病變中央密度較高，內(nèi)可有支氣管充氣象或空洞，外圍密度較低或邊緣模糊呈“月暈征”。常為多發(fā)病灶，分布于兩肺外圍或支氣管血管束周?chē)?。多?jiàn)于Wegener肉芽腫、霉菌感染、

15、嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)、肺結(jié)核等。,肺彌漫性病變的HRCT基本類(lèi)型,低密度影：提示肺內(nèi)含氣量過(guò)多、肺結(jié)構(gòu)破壞、肺內(nèi)潛在腔隙擴(kuò)大以及纖維化等。根據(jù)有無(wú)囊壁分為：（1）有壁低密度病變或含氣囊腔：常見(jiàn)病變?yōu)榉文夷[、支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺、肺淋巴管平滑肌瘤病等 。（2）無(wú)壁低密度病變或含氣囊腔：主要見(jiàn)于肺氣腫、肺大泡、空氣潴留征和馬賽克灌注。,肺彌漫性病變的分布特征,分布特征：（1）雙肺或單肺：雙肺網(wǎng)狀陰影多見(jiàn)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)病等

16、 ，單側(cè)以癌性淋巴管炎和放射性肺炎為主；雙肺實(shí)變影多見(jiàn)于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、肺出血等，單側(cè)以大葉性肺炎、肺結(jié)核實(shí)變和局灶性肺出血等為主；雙肺粟粒結(jié)節(jié)影多見(jiàn)于血行性轉(zhuǎn)移瘤、粟粒性肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、塵肺、過(guò)敏性肺泡炎等，而單肺多發(fā)結(jié)節(jié)影可見(jiàn)于支氣管播散性肺結(jié)核、局灶性細(xì)支氣管炎等；雙肺肉芽腫樣病變多見(jiàn)于wegener肉芽腫、霉菌感染、過(guò)敏性肉芽腫和結(jié)節(jié)病等，單側(cè)多為肺梗死和肺結(jié)核。,肺彌漫性病變的分布特征,雙肺低密度影見(jiàn)

17、于肺淋巴管平滑肌瘤病（有壁）、支氣管擴(kuò)張（有壁）、肺氣腫 （無(wú)壁）等，單側(cè)可見(jiàn)于支氣管肺囊腫、蜂窩肺、支氣管擴(kuò)張等。（2）上肺或下肺：肺間質(zhì)肺炎、wegener肉芽腫、蜂窩肺以下肺多見(jiàn)，而結(jié)核、嗜酸性肺炎、結(jié)節(jié)病等以上肺為主 。（3）間質(zhì)、實(shí)質(zhì)或隨機(jī)性：間質(zhì)性粟粒結(jié)節(jié)多為結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和細(xì)支氣管炎等，實(shí)質(zhì)性多見(jiàn)于塵肺和過(guò)敏性肺泡炎，隨機(jī)性以粟粒性肺結(jié)核和血行性轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)。,肺彌漫性病變的分布特征,（4）肺外圍、中央或彌

18、漫均勻分布：如磨玻璃影分布于肺野中央時(shí)首先考慮為肺泡出血和肺水腫，分布于外圍者多為間質(zhì)性肺炎的急性期或急性間質(zhì)性肺炎或結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)，均勻分布者可見(jiàn)于間質(zhì)性肺炎和淋巴瘤浸潤(rùn)等；粟粒結(jié)節(jié)均勻分布常見(jiàn)于粟粒結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、塵肺和肺泡炎等，不均勻者以肺結(jié)核支氣管播散、局灶性細(xì)支氣管炎和癌性淋巴管炎等為主。支氣管擴(kuò)張主要分布于中央?yún)^(qū)，而蜂窩肺以外周為主,肺彌漫性病變本身的特征,病變本身的特征：（1）內(nèi)部密度：肺炎性實(shí)變密度均勻，內(nèi)可

19、見(jiàn)支氣管氣像；肺不張性實(shí)變密度均勻，內(nèi)無(wú)支氣管氣像；腫瘤性實(shí)變（如淋巴瘤和肺泡癌）密度不均勻，內(nèi)可見(jiàn)壞死和空洞等。轉(zhuǎn)移瘤和粟粒結(jié)核的結(jié)節(jié)內(nèi)密度均勻，而彌漫性泛細(xì)支氣管炎的結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)低密度空腔影（狹窄或擴(kuò)張的細(xì)支氣管管腔）。結(jié)核性和wegener肉芽腫多有空洞，局灶型肺泡癌多有“小泡征”，過(guò)敏性和霉菌性肉芽腫少有空洞。,肺彌漫性病變本身的特征,（2）病灶邊緣：肺泡蛋白沉積癥的碎石路征邊緣多清楚，呈地圖樣，而肺泡癌的碎石路征則邊緣模糊呈“月

20、暈征”。轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核的結(jié)節(jié)影邊緣光滑，而過(guò)敏性肺泡炎結(jié)節(jié)影邊緣模糊不清。（3）鈣化影：肺泡微石癥的粟粒結(jié)節(jié)多有鈣化影，而粟粒結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、肺泡炎則無(wú)鈣化。矽肺樣結(jié)節(jié)或肉芽腫多有不規(guī)則或爆米花樣鈣化，而其它肉芽腫鈣化極少。（4）氣腔有壁或無(wú)壁：無(wú)壁氣囊為肺氣腫或肺大泡，有壁氣囊見(jiàn)于肺囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺淋巴管平滑肌瘤病等。,常見(jiàn)的特殊征象,“樹(shù)芽征”：系細(xì)支氣管管腔粘液栓形成或肉芽組織增生以及管壁增厚所致，多見(jiàn)于彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺

21、結(jié)核支氣管播散等。 “碎石路征”：指斑片狀磨玻璃影和網(wǎng)格狀小葉間隔或小葉內(nèi)間隔增厚共存。多見(jiàn)于肺泡蛋白沉積癥、肺炎型肺泡癌、肺出血、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、特發(fā)性間質(zhì)纖維化等。,常見(jiàn)的特殊征象,“月暈征”：指在結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣病灶周?chē)虱h(huán)形的磨玻璃影，使病變邊緣模糊。見(jiàn)于局灶型肺泡癌、嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)、霉菌感染等。 “小泡征”：指結(jié)節(jié)狀、肉芽腫樣或?qū)嵶儏^(qū)內(nèi)出現(xiàn)的較小的低密度含氣影，提示為小空洞、開(kāi)放的細(xì)支氣管影或殘存肺組織等，見(jiàn)于肺泡癌、霉菌

22、感染、肺結(jié)核等。,常見(jiàn)的特殊征象,“支氣管袖口征”：支氣管軸位投影可見(jiàn)管壁環(huán)形增厚，邊緣模糊，稱(chēng)為袖口征。多見(jiàn)于間質(zhì)性肺水腫。 “支氣管血管束征”：指中軸支氣管血管束周?chē)g質(zhì)增厚呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形，多見(jiàn)于結(jié)節(jié)病和癌性淋巴管炎。 “支氣管充氣征”：在實(shí)變的肺葉和肺段內(nèi)可見(jiàn)到充氣的支氣管影，常見(jiàn)于肺泡性炎性病變，可除外肺不張。 “支氣管黏液征”：在實(shí)變的肺葉或肺段內(nèi)可見(jiàn)到密度低于實(shí)變的分支狀或條帶狀影。提示為肺不張，不張的遠(yuǎn)段支氣管腔

23、內(nèi)被黏液樣物質(zhì)充填所致。,常見(jiàn)的特殊征象,“CT血管造影征”：指增強(qiáng)掃描顯示肺實(shí)變區(qū)內(nèi)高密度的肺血管影，呈分支狀或圓點(diǎn)狀影。提示實(shí)變的肺組織密度較低，常提示肺泡癌和肺不張。 “空氣潴留征”：呼氣相HRCT圖像上，雙肺或單側(cè)肺野內(nèi)可見(jiàn)到沿肺段或肺葉分布的低密度影。提示該區(qū)域的細(xì)支氣管管腔狹窄，是診斷小氣道病變的主要方法。,HRCT征象基本解釋,主要病變的高分辨類(lèi)型是什么？ ⊙網(wǎng)狀影； ⊙小結(jié)節(jié)影； ⊙斑片狀高密度影(毛玻璃密

24、度、 實(shí)變)； ⊙低密度影(囊狀改變、肺氣腫、小氣道改變)病變宏觀分布：上肺野還是下肺野，中央還是外周，腹側(cè)還是背側(cè)為著？病變微觀分布：位于次級(jí)肺小葉的什么部位？(小葉中央型、淋巴周?chē)汀㈦S機(jī)型)伴隨征象：胸腔積液、淋巴結(jié)腫大、牽拉性支氣管擴(kuò)張等,HRCT征象基本解釋,這些形態(tài)學(xué)所見(jiàn)必須與病史和重要的臨床所見(jiàn)相結(jié)合。許多疾病如結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、癌性淋巴管炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和很多其他疾病要常規(guī)行

25、HRCT檢查診斷。,肺動(dòng)脈常分為兩個(gè)直徑相當(dāng)?shù)姆种?支氣管與相鄰肺動(dòng)脈直徑大致相等,肺動(dòng)脈,中央肺動(dòng)脈,小葉中央動(dòng)脈,小葉中心動(dòng)脈,肺靜脈,肺靜脈常分成許多細(xì)小的分支，分支與主支構(gòu)成直角,小葉間隔,葉間裂,小葉間隔及葉間裂,常見(jiàn)偽影,呼吸及心跳所致血管雙重偽影,小葉間隔增厚病理基礎(chǔ),病理基礎(chǔ)為間質(zhì)增生及淋巴管擴(kuò)張，與胸膜相垂直的纖細(xì)狀致密線，可勾劃出肺小葉的輪廓， HRCT表現(xiàn)為胸膜下及肺底（靠近橫膈），增厚的小葉間隔約為1.0mm，長(zhǎng)

26、度在25~40mm范圍，直達(dá)胸膜面；肺部中央?yún)^(qū)，增厚的小葉間隔能顯示呈多邊形結(jié)構(gòu)的肺小葉，形態(tài)多樣。肺水腫時(shí)為小葉間隔均勻增厚，肺間質(zhì)纖維化時(shí)為不規(guī)則增厚，而結(jié)節(jié)病則為結(jié)節(jié)狀的小葉增厚 。,小葉內(nèi)間質(zhì)異常病理基礎(chǔ),病理基礎(chǔ)為小葉內(nèi)細(xì)支氣管、小動(dòng)脈周?chē)g質(zhì)增生，小葉實(shí)質(zhì)內(nèi)的隔纖維常與鄰近支氣管及肺實(shí)質(zhì)互相牽拉收縮，導(dǎo)致肺小葉多邊形輪廓消失，代之為不規(guī)則形，肺組織密度增加，肺野透亮度下降 。HRCT上表現(xiàn)為不同程度細(xì)線狀致密影，呈不規(guī)則狀，

27、它是肺纖維化的特征性表現(xiàn) 。,蜂窩征,病理上各種原因的纖維化破壞肺小葉或肺泡結(jié)構(gòu)。HRCT表現(xiàn)為散在的聚集小囊腔，好發(fā)肺下葉、緊貼胸膜下及下肺基底段，囊腔大小不一，壁厚薄不均 。蜂窩肺的出現(xiàn)提示肺纖維化嚴(yán)重 。,肺纖維條索影,CT 表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)帶為一線狀影，厚1～3 mm，長(zhǎng)可達(dá)5 cm，常延伸至臟層胸膜面（在連接處常有增厚和收縮）。這反映了胸膜實(shí)質(zhì)的纖維化，并常伴有肺結(jié)構(gòu)的扭曲。實(shí)質(zhì)帶最常見(jiàn)于曾有石棉接觸史的個(gè)體中。,肺實(shí)質(zhì)帶,魚(yú)尾紋征

28、,胸膜斑,胸膜斑：是指發(fā)生于壁層胸膜上分散存在的凸出的局限性纖維瘢痕斑塊，形狀奇特呈不規(guī)則型但邊界清淅，質(zhì)硬，呈灰白色，半透明，狀似軟骨。常位于兩側(cè)中、下胸壁，呈對(duì)稱(chēng)性分布。本征象常見(jiàn)于石棉肺，,假胸膜斑,假胸膜斑是與臟層胸膜相連的肺內(nèi)高密度影，是小結(jié)節(jié)相互融合形成的。本征常見(jiàn)于結(jié)節(jié)病、矽肺等。外觀與胸膜斑類(lèi)似。,網(wǎng)狀影常見(jiàn)疾病,癌性淋巴管炎、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)；肺水腫；結(jié)節(jié)病；肺結(jié)締組織?。侯?lèi)風(fēng)濕性肺疾病、系統(tǒng)性紅斑

29、狼瘡肺部表現(xiàn)、硬皮病、混合結(jié)締組織病；藥物反應(yīng)性肺損害；過(guò)敏性肺炎伴纖維化；特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；石棉肺。,肺癌性淋巴管炎 (PLC),肺癌性淋巴管炎(PCL)是肺轉(zhuǎn)移瘤的一種，指惡性腫瘤細(xì)胞在肺內(nèi)的的淋巴道轉(zhuǎn)移，主要累及肺間質(zhì)。常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤為肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤及卵巢癌、腎癌等。HRCT表現(xiàn)為小葉間隔、胸膜下及支氣管血管束結(jié)節(jié)樣增厚，伴有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大。小葉間隔呈串珠形增厚有一定的特征。在50%的肺癌性淋巴管炎病

30、例有局灶性或一側(cè)性小葉間隔增厚。這一所見(jiàn)有利于將由癌性淋巴管炎造成的小葉間隔增厚和其它原因如結(jié)節(jié)病或心源性水腫造成的小葉間隔增厚區(qū)別開(kāi)來(lái)。,肺癌性淋巴管炎 (PLC),以軸心增厚為突出表現(xiàn)或還呈結(jié)節(jié)狀邊緣的，需與結(jié)節(jié)病鑒別。結(jié)節(jié)病的肺部改變以軸心間質(zhì)增厚為主，小葉間隔增厚相對(duì)較少；細(xì)小的肺內(nèi)結(jié)節(jié)多成簇狀分布于周?chē)我暗姆渭y理附近。 小葉間隔均勻增厚為主者需要與間質(zhì)性肺水腫鑒別。肺水腫往往起病比較急，有促發(fā)肺水腫的基礎(chǔ)疾病或近期致病因素

31、，以身體低垂部位較明顯，對(duì)癥治療后間質(zhì)性肺水腫能很快消退；但癌性淋巴管炎患者往往療效不佳，且呈逐漸惡化趨勢(shì)，小葉間隔增厚現(xiàn)象不消退而呈緩慢發(fā)展。,肺癌性淋巴管炎讀片程序,小葉間隔增厚？小葉間隔光滑增厚還是結(jié)節(jié)狀增厚？胸膜下間質(zhì)是增厚的？光滑增厚還是結(jié)節(jié)狀增厚？支氣管血管間質(zhì)是增厚的？可能診斷；伴隨征象；最終診斷。,癌性淋巴管炎,女，60歲。乳腺癌術(shù)后，現(xiàn)呼吸困難,小葉間隔增厚,分析,支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚,斜裂增厚,大結(jié)節(jié)影,

32、解析,HRCT掃描示雙肺小葉間隔顯著光滑增厚及 “支氣管袖套征”，右側(cè)為主。較低層面，可見(jiàn)增厚的左側(cè)葉裂，并可見(jiàn)較大的結(jié)節(jié)樣改變。右肺前方局限性氣胸為活檢所致。在乳腺癌并有呼吸困難病人，HRCT發(fā)現(xiàn)平滑的小葉間隔增厚，診斷考慮典型的癌性淋巴管炎。癌性淋巴管炎一般會(huì)有周?chē)g質(zhì)及中心間質(zhì)增厚、結(jié)節(jié)病灶及胸腔積液，一般雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)。臨床工作中，這樣的病例一般不會(huì)活檢。本例經(jīng)活檢病理證實(shí)。診斷：乳腺癌淋巴道播散并小葉間隔增厚。,癌性淋巴管炎,

33、男，73歲。咳嗽、氣促。肺癌,右側(cè)肺小葉間隔光滑增厚,支氣管袖口癥,斜裂增厚,右肺門(mén)腫塊，縱隔淋巴結(jié)腫大,分析,解析,HRCT示右肺側(cè)顯著增厚的小葉間隔，邊緣光滑，中央可見(jiàn)小葉核心肺動(dòng)脈分支，未見(jiàn)明顯的結(jié)節(jié)狀影像，小葉間隔局限性輕微厚度改變?yōu)檎７戊o脈影像；另可見(jiàn)右側(cè)支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚即“支氣管周?chē)涮渍鳌奔坝覀?cè)斜裂增厚。左肺未見(jiàn)異常?？v隔窗示右側(cè)中央型肺癌征象：右肺門(mén)腫塊，隆突下淋巴結(jié)增大及右側(cè)胸腔積液。診斷：右肺癌、癌性淋

34、巴管炎并小葉間隔增厚。,解析,癌性淋巴管炎可由血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移或間質(zhì)直接蔓延，肺內(nèi)不存在種植性轉(zhuǎn)移，但可由氣道播散。本例癌性淋巴管炎由肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)或腫瘤直接蔓延而來(lái)。氣促癥狀常早于影像學(xué)表現(xiàn)。HRCT上，癌性淋巴管炎通常表現(xiàn)為小葉間隔增厚、葉間裂增厚及支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚。增厚的小葉間隔平滑，但有時(shí)可呈結(jié)節(jié)狀。由于肺構(gòu)架保存，間隔增厚的小葉輪廓保持正常。,解析,HRCT上PLC的間質(zhì)增厚有以下四個(gè)因素：1、腫瘤填充肺的血管和

35、淋巴管；2、近端血管和淋巴管瘤栓栓塞，遠(yuǎn)端擴(kuò)張；3、間質(zhì)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)； 4、腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)繼發(fā)水腫或纖維化。約半數(shù)病例，PLC表現(xiàn)為局限性或單側(cè)性，這有助于區(qū)別其它原因所致的小葉間隔增厚；約半數(shù)患者可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)增大。雙肺間質(zhì)增厚影多見(jiàn)于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)病等。單側(cè)以癌性淋巴管炎和放射性肺炎為主。,解析,由于支氣管血管周?chē)g質(zhì)無(wú)法和支氣管壁和血管壁分辨開(kāi)來(lái)，HRCT上支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚通常這樣判斷：1、支氣

36、管壁增厚；2、血管直徑增大；3、支氣管壁增厚較血管增粗。HRCT上支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚在不同的病例可平滑、不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。平滑的氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚最常見(jiàn)于PLC和間質(zhì)性肺水腫。結(jié)節(jié)狀增厚最常見(jiàn)于結(jié)節(jié)病、韋格氏肉芽腫和PLC.,癌性淋巴管炎,男， 79歲。淋巴瘤病史,雙側(cè)對(duì)稱(chēng)分布光滑增厚的小葉間隔,增厚的支氣管血管間質(zhì),斜裂增厚,中央間質(zhì)及周?chē)g質(zhì)增厚,分析,解析,HRCT示雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性的小葉間隔、葉間裂及支氣管血管周?chē)g質(zhì)均勻顯著

37、增厚。此為典型的淋巴瘤癌性淋巴道播散。診斷：淋巴瘤淋巴道播散，并小葉間隔增厚。肺部的PLC亦可見(jiàn)于淋巴瘤肺部播散，影像學(xué)包括小葉間隔、葉間裂及支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚。病灶可呈斑片狀不均勻分布，亦可像本例一樣呈均勻彌漫性分布。某些良性的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性病變?nèi)缌馨图?xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP），也可出現(xiàn)此種表現(xiàn)。,癌性淋巴管炎（均勻分布）,已知有惡性病變患者，右上葉局部不規(guī)則小葉間隔增厚，這一表現(xiàn)是癌性淋巴管炎的典型表現(xiàn)。還有其它所見(jiàn)支持這

38、一診斷，如縱隔淋巴結(jié)和左肺結(jié)節(jié)病變，可能是轉(zhuǎn)移病變。,癌性淋巴管炎（不均勻分布）,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia，LIP)是一種慢性、進(jìn)行性、間質(zhì)性肺炎，是指肺間質(zhì)（肺泡間隔、血管壁及支氣管壁）內(nèi)有成熟的小淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，夾雜少量漿細(xì)胞和組織細(xì)胞的一種慢性良性疾病，無(wú)肺內(nèi)淋巴結(jié)病變和壞死。多伴AIDS 發(fā)生。LIP 和肺淋巴細(xì)胞樣增生(pulmonary

39、lymphoidhyperplasia，PLH)可見(jiàn)于各種免疫紊亂情況。,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎,LIP、肺淋巴細(xì)胞樣增生（PLH）和濾泡性毛細(xì)支氣管炎是支氣管相關(guān)性淋巴樣組織(bronchusassociated lymphoid tissue，BALT)增生不同類(lèi)型的表現(xiàn)，分別代表了肺臟對(duì)慢性抗原刺激的不同反應(yīng)，二者臨床和病理均相似且重疊。LIP 和PLH 可能是LIP 發(fā)展中的不同時(shí)期。LIP 是一系列肺臟淋巴細(xì)胞樣增生疾病之一，這

40、一類(lèi)疾病包括濾泡性毛細(xì)支氣管炎、肺淋巴細(xì)胞增生、氣道內(nèi)的淋巴細(xì)胞增生及低度惡性淋巴瘤。這些類(lèi)型之間較難鑒別，LIP 有時(shí)會(huì)進(jìn)展為淋巴瘤，低度惡性的淋巴瘤與LIP 非常類(lèi)似。,淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP),肺水腫,冠心病引起的左心功能不全、風(fēng)心病二尖瓣病變及腎功能不全均可引起間質(zhì)性肺水腫。 間質(zhì)性肺水腫的HRCT表現(xiàn)為：小葉間隔均勻光滑增厚，支氣管血管束增粗，光滑；肺內(nèi)有毛玻璃密度影像。當(dāng)病變進(jìn)展為肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺內(nèi)有肺泡實(shí)變陰影

41、，呈小片狀、大片融合狀影像，有空氣支氣管征。受重力影響在肺臟下背側(cè)、兩肺下野的病變改變較為顯著。幾天后復(fù)查，隨著心臟功能的改善，肺內(nèi)的影像明顯吸收。,肺水腫,男，58歲。心臟病史。,雙側(cè)小葉間隔光滑增厚,雙側(cè)小葉間隔增厚,支氣管血管間質(zhì)增厚,分析,解析,HRCT示雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性的小葉間隔、葉間裂及支氣管血管周?chē)g質(zhì)均勻顯著增厚，下垂部位肺野的小葉間隔增厚最明顯。由于有心臟病史，且特征性對(duì)稱(chēng)性下垂部位小葉間隔增厚更明顯，考慮肺水腫。診斷：

42、肺水腫并小葉間隔增厚。流體靜力性肺水腫可致小葉間隔增厚和磨玻璃陰影同時(shí)出現(xiàn)，但可以一種占優(yōu)勢(shì)。流體靜力性肺水腫常趨于肺門(mén)旁區(qū)和重力性分布，但肺門(mén)旁區(qū)支氣管血管周?chē)g質(zhì)及葉間裂增厚很常見(jiàn)。肺水腫行HRCT并不常見(jiàn)，診斷需結(jié)合臨床和胸片表現(xiàn)。,心源性肺水腫,光滑型小葉間隔增厚和按重力分布的毛玻璃樣高密度影,結(jié)節(jié)病,結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)是一種原因不明的多系統(tǒng)非干酪性肉芽腫性疾病?？汕址溉砀髌鞴?，肺部最常受累(95~100%)

43、，呼吸衰竭為直接死因。雙側(cè)肺門(mén)對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大和（或）多組縱隔淋巴結(jié)腫大及沿支氣管血管束分布的結(jié)節(jié)影是胸部結(jié)節(jié)病的特征性表現(xiàn)。支氣管血管間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)結(jié)節(jié)狀改變—對(duì)結(jié)節(jié)病有特征性的診斷價(jià)值。結(jié)節(jié)病伴隨征象：小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚、肺結(jié)構(gòu)扭曲、牽拉性支擴(kuò)、蜂窩肺等。,結(jié)節(jié)病,女，53歲。輕微氣短。胸片異常,結(jié)節(jié)病 （2-2）,增厚的小葉間隔,分析,小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚,胸膜下間質(zhì)結(jié)節(jié)影,周?chē)g質(zhì)（小葉間隔及胸膜下間質(zhì)）結(jié)節(jié)狀增厚,分析,

44、肺間質(zhì)（中央間質(zhì)及周?chē)g質(zhì)）結(jié)節(jié)狀增厚,支氣管“袖口癥”,胸膜下間質(zhì)結(jié)節(jié)影,分析,解析,HRCT示小葉間隔及葉間裂增厚，部分增厚的小葉間隔及葉間裂呈結(jié)節(jié)狀，肺底部較明顯，亦可見(jiàn)支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚。診斷：結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)狀增厚的小葉間隔和葉間裂可見(jiàn)于結(jié)節(jié)病和癌性淋巴管炎。討論：結(jié)節(jié)狀小葉間隔增厚可見(jiàn)于PLC、結(jié)節(jié)病和硅肺。結(jié)節(jié)病的小葉間隔增厚是間質(zhì)肉芽腫的表現(xiàn)。大部分的結(jié)節(jié)病可見(jiàn)此表現(xiàn)，但一般沒(méi)本例所見(jiàn)范圍那么大。結(jié)節(jié)病在HRCT上

45、常見(jiàn)到支氣管血管周?chē)g質(zhì)結(jié)節(jié)狀增厚，此征象高度提示結(jié)節(jié)病。胸膜下結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)于典型的結(jié)節(jié)病。,結(jié)節(jié)病,男，42歲。輕微氣短數(shù)年。,肺結(jié)構(gòu)扭曲,葉間裂、小葉間隔扭曲,分析,解析,HRCT可見(jiàn)雙肺的小葉間隔增厚，并肺結(jié)構(gòu)變形。葉間裂的扭曲提示肺結(jié)構(gòu)改變。此例的小葉間隔增厚為肺纖維化所致。診斷：終末期結(jié)節(jié)病并纖維化、小葉間隔增厚。討論：雖然小葉間隔增厚常為纖維化所致，但大部分結(jié)節(jié)病以其他表現(xiàn)為主。小葉間隔纖維化的特征性改變?yōu)檩喞灰?guī)則增厚及

46、顯著的肺結(jié)構(gòu)改變。結(jié)節(jié)病纖維化的其他表現(xiàn)包括牽引性支氣管擴(kuò)張、纖維結(jié)節(jié)、小囊狀及蜂窩狀改變。這些表現(xiàn)?？珊托∪~間隔增厚同時(shí)出現(xiàn)。,終末期結(jié)節(jié)病,結(jié)節(jié)病進(jìn)展往往導(dǎo)致支氣管血管束聚集成不規(guī)則纖維組織腫塊，常伴牽引性支氣管擴(kuò)張并向背側(cè)移位，可出現(xiàn)蜂窩肺或肺囊腫性改變。病變主要累及中上肺野，肺的基底部相對(duì)正常。其它征象包括不規(guī)則小葉間隔增厚、葉裂扭曲、肺大泡等。上部支氣管扭曲并向后移位提示上葉后段的肺組織毀損，是一種常見(jiàn)的較敏感的結(jié)節(jié)病纖維

47、化影像學(xué)表現(xiàn)。其他疾病導(dǎo)致這種表現(xiàn)的有特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、矽肺、肺結(jié)核和滑石肺。,終末期結(jié)節(jié)病, 牽拉性支擴(kuò)、蜂窩肺,女，57歲。多年呼吸困難,扭曲的肺結(jié)構(gòu),蜂窩肺,支氣管血管束聚集成纖維塊,牽拉性支擴(kuò),分析,解析,本例肺纖維化征象包括：不規(guī)則網(wǎng)狀影、牽引性支擴(kuò)、肺結(jié)構(gòu)變形、除肺外周蜂窩狀改變外，纖維化缺乏IPF典型表現(xiàn)，病變不在外圍、胸膜下。這是結(jié)節(jié)病終末期典型表現(xiàn)。診斷：終末期結(jié)節(jié)病, 牽拉性支擴(kuò)、蜂窩肺。討論：結(jié)節(jié)病患者進(jìn)行性肺

48、纖維化往往導(dǎo)致纖維組織在支氣管血管束周?chē)蹟n呈團(tuán)塊狀，典型者上葉為主。由于支氣管和血管的收縮聚攏，出現(xiàn)牽引性支氣管擴(kuò)張。導(dǎo)致這種表現(xiàn)的其他疾病有矽肺、肺結(jié)核和滑石肺。上葉支氣管扭曲后移提示上葉后段的肺組織毀損，是一種常見(jiàn)的早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病終末期影像學(xué)表現(xiàn)。,解析,結(jié)節(jié)病患者可出現(xiàn)蜂窩肺或肺囊腫性改變，但這種征象是較其他肺纖維化疾病如特發(fā)性肺纖維化少見(jiàn)。結(jié)節(jié)病的蜂窩狀改變常局限于嚴(yán)重的肺纖維灶及支氣管聚攏部位，且主要分布于上中肺野而下野少見(jiàn)

49、。但有時(shí)可酷似IPF。,末期結(jié)節(jié)病合并囊狀支擴(kuò),35歲大學(xué)生。干咳，輕度氣短,管狀分支,支擴(kuò),葉裂結(jié)節(jié)狀,解析,牽引性支擴(kuò)：本例這個(gè)支擴(kuò)的診斷是比較困難的?？涨唤Y(jié)構(gòu)形成多囊狀但壁厚，周?chē)鸁o(wú)顯著的肺氣腫證據(jù)。蜂窩狀空腔以上葉后部分布為主與組織細(xì)胞增多癥相似，但管狀分支結(jié)構(gòu)仍然支持支擴(kuò)的診斷。其它層面更支持診斷支擴(kuò)。這種影像學(xué)表現(xiàn)為典型的末期結(jié)節(jié)病。由于纖維化造成支擴(kuò)，牽引性支氣管擴(kuò)張和囊腫是很常見(jiàn)的，且以上葉后分布為主。注意葉裂結(jié)節(jié)樣

50、增厚，此為結(jié)節(jié)病常見(jiàn)征象。 診斷：末期結(jié)節(jié)病合并囊狀支擴(kuò)。,終末期結(jié)節(jié)病，牽拉性支擴(kuò)、空腔內(nèi)曲菌球,男，46歲。呼吸困難伴咯血。,不規(guī)則的小葉間隔增厚,葉裂扭曲,肺大泡,牽拉性支擴(kuò),分析,上葉中心：支氣管血管束纖維塊,分析,咳血為肺霉菌常見(jiàn)臨床表現(xiàn),分析,解析,本例有許多的肺纖維化征象，包括：牽拉性支擴(kuò)、支氣管血管束纖維組織塊、不規(guī)則小葉間隔增厚、葉裂扭曲、肺大泡有時(shí)被稱(chēng)為“瘢痕性肺氣腫”、病變以上葉為主，肺底部相對(duì)正常。能否診斷

51、特發(fā)性間質(zhì)纖維化？不能：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化以外圍和肺底部明顯，呈網(wǎng)狀、蜂窩狀改變，病變向心性減輕。診斷：典型的終末期結(jié)節(jié)病，牽拉性支擴(kuò)、空腔內(nèi)曲菌球。,解析,上葉中心纖維化支持結(jié)節(jié)病。 20-25%結(jié)節(jié)病患者纖維化來(lái)源于肉芽腫的治療。隨著纖維化進(jìn)一步發(fā)展，小葉間隔及小葉內(nèi)間隔不規(guī)則網(wǎng)狀增厚，往往成為一個(gè)突出的特征。進(jìn)行性纖維化還可導(dǎo)致肺門(mén)支氣管血管束異常聚集形成纖維組織腫塊，通常合并支氣管擴(kuò)張，典型者上葉多見(jiàn)。上葉支氣管扭曲變形向

52、后位移提示中上肺野后部肺組織毀損。可導(dǎo)致這種改變的其他疾病包括矽肺、肺結(jié)核和滑石肺等。盡管結(jié)節(jié)病很少見(jiàn)真性空洞，但有時(shí)可有肺大泡的假性空洞及廣泛纖維化形成的支氣管擴(kuò)張。并發(fā)的細(xì)菌或霉菌感染易于為CT顯示。,結(jié)締組織病肺部HRCT表現(xiàn),結(jié)締組織?。╟onnective tissue diseases , CTD）是一種主要侵犯全身結(jié)締組織和血管的自身免疫性疾病，多器官受累是其臨床最主要特征之一。呼吸系統(tǒng)的各個(gè)器官，尤其是肺和胸膜含有豐

53、富的膠原、血管等結(jié)締組織，因此，CTD常會(huì)侵犯肺及胸膜，甚至在部分患者，呼吸系統(tǒng)的受累可發(fā)生在其他系統(tǒng)之前。結(jié)締組織病包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化（SS）、原發(fā)性干燥綜合征（pSS）、多發(fā)性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）及混合性結(jié)締組織病（MCTD）。,結(jié)締組織病肺部HRCT表現(xiàn),HRCT表現(xiàn)為：①磨玻璃影：主要分布在雙肺的外圍，部分呈彌漫性分布在雙肺；②小葉間隔增厚：主要分布在肺部外圍；③蜂窩狀影及條索狀影

54、：主要位于中、下肺野的外帶；④胸腔積液；⑤胸膜肥厚：均雙側(cè)分布；⑥支氣管擴(kuò)張：與蜂窩狀影相伴行；⑦肺氣腫：亦與蜂窩狀影相伴行；⑧心胸比例增大、肺動(dòng)脈高壓；⑨肺不張。磨玻璃影的病理基礎(chǔ)主要是肺泡壁及肺間質(zhì)的輕度增厚或肺泡腔內(nèi)被液體、細(xì)胞等充盈；蜂窩狀影及條索狀影則主要為肺間質(zhì)的纖維組織增生及單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，隨后肺泡結(jié)構(gòu)受到破壞，細(xì)支氣管不同程度的被動(dòng)擴(kuò)張等。,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺HRCT,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的HRCT表現(xiàn)分為肺實(shí)質(zhì)、氣道與胸膜

55、病變。最常見(jiàn)的肺纖維化HRCT表現(xiàn)為蜂窩狀影及網(wǎng)狀影。病理上常為普通型間質(zhì)性肺炎與非特異性間質(zhì)性肺炎。普通型間質(zhì)性肺炎較非特異性間質(zhì)性肺炎發(fā)生率高。典型的普通型間質(zhì)性肺炎在HRCT上特征是胸膜下、基底部的蜂窩狀表現(xiàn)，而非特異性間質(zhì)性肺炎的特征主要為磨玻璃樣影，外周有細(xì)纖維。有時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)從微小結(jié)節(jié)到大團(tuán)塊不同大小的壞死性結(jié)節(jié)。,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺HRCT,氣道病變：支氣管擴(kuò)張尤其在纖維化部位相關(guān)的“牽引性支氣管擴(kuò)張” ；小氣道疾?。ㄩ]塞性

56、細(xì)支氣管炎），閉塞性細(xì)支氣管炎在CT上的特征為馬賽克樣淡薄影（斑片狀影增加與下肺野影淡?。┘昂魵庀鄽怏w潴留； “樹(shù)芽征” 。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及胸膜，尤其是胸膜增厚多于胸膜腔積液。,結(jié)締組織?。侯?lèi)風(fēng)濕性肺疾病輕度肺纖維化、小葉間質(zhì)增厚,女，65歲。輕度呼吸困難。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。,胸膜下線,牽拉性支擴(kuò),小葉間質(zhì)增厚,分析,解析,本例肺纖維化征象包括：小葉間隔增厚、胸膜下線及牽引性支氣管擴(kuò)張。診斷：肺結(jié)締組織病，輕度肺纖維化、小葉

57、間質(zhì)增厚。討論：大部分膠原血管病會(huì)出現(xiàn)慢性間質(zhì)性肺炎，無(wú)論平片、CT甚至HRCT均無(wú)法與IPF鑒別。常合并胸腔積液及胸膜增厚。合并間質(zhì)性肺炎臨床最常見(jiàn)的是類(lèi)風(fēng)濕和硬皮病。類(lèi)風(fēng)濕常發(fā)生肺纖維化。據(jù)報(bào)道類(lèi)風(fēng)濕大約40%出現(xiàn)肺功能障礙。但影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺纖維化征象的概率僅約10%。,結(jié)締組織病：類(lèi)風(fēng)濕性肺疾病繼發(fā)肺纖維化、蜂窩肺,女，68歲。進(jìn)行性氣促兩年余。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史,蜂窩肺占優(yōu)勢(shì),蜂窩肺,部分層面小葉間隔增厚,分析,解析,HRC

58、T示雙肺外帶胸膜下蜂窩狀改變及少許小葉間隔增厚。蜂窩肺是顯著肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)。診斷：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺疾病，并蜂窩狀肺纖維化。討論：廣泛的肺間質(zhì)纖維化特征性表現(xiàn)為蜂窩狀改變，即蜂窩肺。蜂窩狀改變是第二種網(wǎng)格狀改變（第一種為小葉間隔增厚）。HRCT表現(xiàn)為散在的聚集小囊腔，好發(fā)肺下葉、緊貼胸膜下及下肺基底段。囊腔大小不一，壁厚薄不均 ，相鄰的囊泡共用一壁，壁厚0.8-1MM，胸膜下3-4cm范圍或近葉裂處；早期囊腔小而少；囊壁為折疊破

59、壞的肺泡壁及氣道壁。,解析,蜂窩肺為終末期肺部改變，幾乎可見(jiàn)于上野嚴(yán)重的分布纖維化病變，它的出現(xiàn)提示肺纖維化嚴(yán)重。蜂窩肺可見(jiàn)于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織病、石棉肺、終末期過(guò)敏性肺炎、藥物反應(yīng)性纖維化，有時(shí)也見(jiàn)于終末期結(jié)節(jié)病。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部HRCT,胸膜炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床最常見(jiàn)的表現(xiàn)，然而，HRCT僅在1/4患者發(fā)現(xiàn)胸膜病變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡危及生命的并發(fā)癥是急性狼瘡肺炎與肺出血較少見(jiàn)。影像學(xué)均表現(xiàn)為實(shí)變及磨玻璃樣影，當(dāng)發(fā)

60、現(xiàn)雙側(cè)肺泡病變且快速吸收支持肺出血，而急性狼瘡肺炎可伴隨胸腔積液。在肺出血中，HRCT可發(fā)現(xiàn)更多特異表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)與“碎石征”。 肺部感染及肺梗塞。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部HRCT,在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中間質(zhì)性肺疾病的生病率及嚴(yán)重性低于其他的結(jié)締組織病。最常見(jiàn)為小葉間隔增厚，晚期肺纖維化征像—蜂窩狀影較少見(jiàn)。支氣管擴(kuò)張。肺膨脹不全。,結(jié)締組織?。悍尾肯到y(tǒng)性紅斑狼瘡伴纖維化及蜂窩狀改變,女，34歲。進(jìn)行性肺功能異常。紅斑狼瘡及間質(zhì)性肺炎病史

61、。,輕度蜂窩肺,牽拉性支擴(kuò),小葉間質(zhì)增厚,小葉間隔增厚,分析,解析,仰臥和俯臥位示纖維化征象 ：輕度蜂窩肺、牽拉性支擴(kuò)、小葉間質(zhì)增厚、小葉間隔增厚，并以胸膜下分布為主。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部表現(xiàn)， 伴肺纖維化及蜂窩肺。討論：SLE合并肺及胸膜異常。尸檢可見(jiàn)85%的SLE有胸膜炎及胸膜纖維化，影像學(xué)可見(jiàn)少量胸腔積液。超過(guò)一半的SLE有不同程度的肺部病變，但因發(fā)現(xiàn)率低而較其它結(jié)締組織病少見(jiàn)。其影像學(xué)表現(xiàn)與IPF難以鑒別。,解析,蜂窩征

62、：病理上各種原因的纖維化破壞肺小葉或肺泡結(jié)構(gòu)。HRCT表現(xiàn)為散在的聚集小囊腔，好發(fā)肺下葉、緊貼胸膜下及下肺基底段，囊腔大小不一，壁厚薄不均 。蜂窩肺的出現(xiàn)提示肺纖維化嚴(yán)重 。小葉內(nèi)間質(zhì)異常：病理基礎(chǔ)為小葉內(nèi)細(xì)支氣管、小動(dòng)脈周?chē)g質(zhì)增生，小葉實(shí)質(zhì)內(nèi)的隔纖維常與鄰近支氣管及肺實(shí)質(zhì)互相牽拉收縮，導(dǎo)致肺小葉多邊形輪廓消失，代之以不規(guī)則形，肺組織密度增加，肺野透亮度下降 。HRCT上表現(xiàn)為不同程度細(xì)線狀致密影，呈不規(guī)則狀，它是肺纖維化的特征性表

63、現(xiàn) 。,解析,小葉間隔增厚：病理基礎(chǔ)為間質(zhì)增生及淋巴管擴(kuò)張，與胸膜相垂直的纖細(xì)狀致密線，可勾劃出肺小葉的輪廓， HRCT表現(xiàn)為胸膜下及肺底（靠近橫膈），增厚的小葉間隔約為1.0mm，長(zhǎng)度在25~40mm范圍，直達(dá)胸膜面；肺部中央?yún)^(qū)，增厚的小葉間隔能顯示呈多邊形結(jié)構(gòu)的肺小葉，形態(tài)多樣。肺水腫時(shí)為小葉間隔均勻增厚，肺間質(zhì)纖維化時(shí)為不規(guī)則增厚，而結(jié)節(jié)病則為結(jié)節(jié)狀的小葉增厚 。,系統(tǒng)性硬化征肺部HRCT,HRCT顯示系統(tǒng)性硬化征的肺部表現(xiàn)與非特

64、異性間質(zhì)性肺更相似——典型的磨玻璃樣及細(xì)網(wǎng)狀影為主要表現(xiàn)，不過(guò)有時(shí)與普通型間質(zhì)性肺炎相似。磨玻璃影可進(jìn)展為明顯的纖維化與蜂窩狀影。任何結(jié)締組織病可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，尤其在系統(tǒng)性硬化征中常見(jiàn)，其預(yù)后較特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓差。 系統(tǒng)性硬化征灶性肺實(shí)變提示可能并存感染，可能繼發(fā)于食管動(dòng)力障礙與吸入性（這極少見(jiàn)）。,干燥綜合征肺部HRCT,HRCT的干燥綜合征表現(xiàn)有間質(zhì)病變及氣道異常。最常見(jiàn)的征像是磨玻璃樣影、 結(jié)節(jié)、薄壁囊腫。 磨玻璃影與實(shí)

65、變是其主要形式。蜂窩影及肺纖維化是干燥綜合征的不大常見(jiàn)的表現(xiàn)。 氣道疾病在干燥綜合征不常見(jiàn)。支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚與馬賽克影（提示小氣道疾?。?。 干燥綜合征患者發(fā)生淋巴瘤尤其是黏膜相關(guān)性淋巴組織樣淋巴瘤的危險(xiǎn)性增加。與肺部感染影像學(xué)均以部位實(shí)變?yōu)樘卣鳌?多發(fā)性肌炎/皮肌炎肺部HRCT,HRCT表現(xiàn)：不規(guī)則線狀影；實(shí)變影；磨玻璃樣影；胸腔積液；沒(méi)有蜂窩狀影。多發(fā)性肌炎/皮肌炎的一個(gè)臨床表現(xiàn)是突發(fā)呼吸困難。其放射學(xué)表現(xiàn)為廣泛磨玻璃樣

66、影與實(shí)變影而缺乏明顯胸膜下病變。其它放射學(xué)表現(xiàn)包括因咽肌肉衰弱而導(dǎo)致的吸入性肺炎與支氣管源性腫瘤——與多發(fā)性肌炎/皮肌炎有關(guān)的惡性腫瘤。,硬皮病肺部HRCT,硬皮病(scleroderma)又稱(chēng)系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)，是一種原因不明的系統(tǒng)性自身免疫病，主要病理改變?yōu)槠つw及內(nèi)臟器官的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生炎癥、纖維化，以及小動(dòng)脈、微血管變性、閉塞。肺部是最常受累的器官之一，其功能衰竭也是本病的主要死亡原

67、因之一。HRCT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、蜂窩影和胸膜下線。小葉間隔增厚：病理上肺纖維組織炎性浸潤(rùn)、淋巴管水腫等；牽拉致細(xì)支氣管擴(kuò)張：常見(jiàn)于蜂窩肺，為收縮性支擴(kuò)，特點(diǎn)是位置靠近肺內(nèi)中野，管壁相對(duì)增厚。,結(jié)締組織病：硬皮病—肺纖維化,男，63歲。進(jìn)行性喘呼吸困難。硬皮病病史。,牽拉性支擴(kuò),斜裂扭曲,胸膜下蜂窩肺,小葉間隔增厚,分析,解析,影像學(xué)表現(xiàn)：小葉間隔增厚、牽拉性支擴(kuò)、胸膜下蜂窩肺、葉裂扭曲變形。小葉間隔增厚：病理上肺纖維組織炎性浸潤(rùn)、淋

68、巴管水腫等；牽拉致細(xì)支氣管擴(kuò)張：常見(jiàn)于蜂窩肺，為收縮性支擴(kuò)，HRCT特點(diǎn)是位置靠近肺內(nèi)中野，管壁相對(duì)增厚。蜂窩肺的存在足以診斷肺纖維化；牽拉性支氣管擴(kuò)張也強(qiáng)烈提示肺纖維化。小葉間隔增厚和葉裂扭曲變形沒(méi)有特異性，不足以證明有纖維化。診斷：硬皮病，伴肺纖維化，蜂窩肺、牽拉性支擴(kuò)。,解析,討論：幾乎所有的硬皮病都有不同程度的肺纖維化。約75%的硬皮病患者尸檢發(fā)現(xiàn)存在肺組織病變，但只有1%出現(xiàn)癥狀。和類(lèi)風(fēng)關(guān)相似，肺功能檢查顯示異?？稍缬谛仄?/p>